LAPORAN JAGA BANGSAL

JUMAT, 30 JULI 2021

{ Pengampu :
Dr. dr. Hj. Elfiani, Sp.PD. FINASIM
Koas Jaga :
1. Ghiyats Alfino
2. Atiqah Khairi M
3. Zulfahmi Tri Wiratmoko
4. Anasthasia Naomi Dewi S
5. Reno Waisyah
 No Pasien baru Diagnosis
1 Tn. P HT Emergency + GEA + CKD on HD

2
The Power of PowerPoint - thepopp.com
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. P
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Sangkati Baru, Mersam, Kota Batang Hari
Masuk RS : 29/07/2021
Pukul : IGD = 29/07/2021
Bangsal = 30/07/2021 (16.55 WIB)

3
 KELUHAN UTAMA
Lemas sejak ±3 hari SMRS

4
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
+ 1 tahun 6 bulan SMRS + 11 bulan SMRS

Pasien mengeluhkan nyeri ulu hati, menjalar ke belakang. Pasien Pasien mengeluh anggota geraknya melemah,
dibawa ke puskesmas dan di berikan obat maag. Namun pasien sehingga menyebabkan pasien sulit beraktivitas
tetap mengalami keluhan yang sama, pasien pergi ke puskesmas secara mandiri. Pasien juga mengeluhkan penurunan
kembali, dan tetap diberikan obat maag. nafsu makan yang disertai mual setiap kali makan
Pasien mengeluhkan tidak ada perubahan, sehingga pasien datang dan frekuensi BAK berkurang,
ke RS.Theresia dan dilakukan pemeriksaan dan didiagnosa CKD,
dan dirawat inap selama 5 hari. Setelahnya, pasien diperbolehkan
pulang.
Setelah 1 minggu dirumah, pasien mengalami keluhan yang sama,
dan datang ke RSUD Raden Mattaher Jambi dan oleh dokter Sp. PD
dianjurkan HD 2x seminggu, dan sudah berjalan sampai sekarang.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
+ 1 bulan SMRS + 3 hari SMRS

Menurut penuturan keluarga, keadaan pasien Pasien masuk IGD dengan keluhan badan lemas dan BAB
semakin lemah dan tidak lagi bisa bangun dari cair dengan frekuensi 8x sehari.
tempat tidur. Nafsu makan pasien juga
semakin menurun dan masih mual setiap kali
makan. Frekuensi BAK tetap sedikit.
Pasien juga mengalami penurunan berat badan
sekitar 8 kg.
 Riwayat penyakit Riwayat penyakit Riwayat sosial
dahulu keluarga ekonomi
• Hipertensi (-) • Hipertensi (-) • Os seorang pegawai swasta
• Diabetes mellitus (-) • Diabetes mellitus (-) namun sudah tidak bekerja
setahun yang lalu
• Os masuk dengan BPJS kelas III

7
 Pemeriksaan Fisik

ICON ICON ICON

Keadaan Umum dan GCS Tekanan Darah Suhu

Tampak Sakit Berat
190/110 mmHg 38,1°C
GCS 9 (E1V3M5)

ICON ICON ICON

Nadi Respiration rate SpO2

84x / menit 20 x / menit 96%

TB : 168 cm
BB : 52 kg
IMT : 18,4 kg/m2
 Kulit
PEMERIKSAAN FISIK Ikterik (-), turgor cepat kembali, jaringan
parut (-)
Mata
Conjungtiva anemis (+/+), Pupil isokor Kepala
Normocephal, muka simetris, rambut tidak
mudah dicabut.
Telinga
Hidung Sekret (-/-) nyeri tekan tragus (-),
Rhinorrhea (-/-) deviasi septum perdarahan (-)
(-) Mulut
Leher
Krusta pada bibir (-), hiperemis (-),
Pembesaran kelenjar getah bening (-) Ulkus pada mukosa cavum oris (-)
Jantung
Paru I: Iktus kordis terlihat ICS V Linea
Inspeksi : Pergerakan dada simetris, midclavicularis sinistra
retraksi dinding dada (-), sikatriks (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus taktil P : Iktus kordis teraba ICS V Linea
kanan = kiri midclavicularis sinistra
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing P : Atas : ICS II Linea parasternalis sinistra
(-/-) ronkhi (-/-) Kanan : ICS IV Linea parasternalis dextra
Kiri : ICS V Linea midclavicularis sinistra

A : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

 Pinggang
Sikatrik (-), nyeri tekan (-)

Abdomen
Inspeksi : Cembung (+), Sikatrik (-), ikterik
(-), strechmark (-),
Ekstremitas superior
Akral hangat (+), Capilary
Auskultasi: Bising usus (+) normal
refill time <2 detik.
Palpasi : Nyeri tekan seluruh kuadran
(+), hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Perkusi :
Ekstremitas inferior
Perkusi timpani
Akral hangat (+), Capilary
refill time <2 detik
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH RUTIN 29/07/2021
Jenis
Pemeriksaan Hasil Normal
Faal Ginjal
RBC 3,19 (4,0-5,0 103/mm3)
Ureum 168 15-39
WBC 17,9 (4,0-10 106/mm3)
Creatinin 19,08 0.55-1.3
HGB 9,29 (13,4-17,1 g/dl)
HCT 28,5 (34,5-54 %)
MCV 89,2 (80-96 fl)
Kesan : LFG = 3,87 %
MCH 29,1 (27-31 pg)
Gangguan Fungsi Ginjal
MCHC 32,6 (32-36 g/dl)
Trombosit 196 (150-450 103/uL)
MPV 6,95 (7,2 – 11,1 fl)
PDW 20,7 (9-13 fl)

Kesan : Leukositosis , Anemia normositik

normokrom,
 DAFTAR MASALAH
1. Penurunan Kesadaran
2. Dehidrasi
3. Hipertensi Emergency
4. Anemia normositik normokrom
DIAGNOSIS PRIMER
Encelopati Uremikum e.c CKD stage 5 on HD

DIAGNOSIS SEKUNDER
1. GEA dengan Dehidrasi Sedang/Ringan e.c Uremia

DIAGNOSIS BANDING
13 1. Imbalance Elektrolit (Hiponatremia) e.c CKD on HD
2. Encelopati Hipertensi e.c Hipertensi Emergency
 14

Tatalaksana
Non Farmakologi Farmakologi
 NaCl 0,9% 500cc/24 jam
 Tirah baring
 Inj. Ceftriaxone 2gr
 Edukasi penyakit, pengobatan, dan k  Inj. Omeprazole 80mg
omplikasi  Po. As.Folat 1200mcg
 Rehidrasi  Po. CaCo3 1500mg
 Po. Bicnat 1500mg
 Po. Domperidon 30mg
 Po. Loperamid 12mg
 15

Pemeriksaan Penunjang

1. Darah Rutin
2. Faal ginjal
 16

Pemeriksaan Anjuran

1. Elektrolit post koreksi cairan

2. Analisa gas darah
3. Rontgen Thoraks
4. EKG
 Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad malam

Quo ad functionam : Malam

Quo ad sanationam : Dubia ad malam

Terima kasih 