Askep Kegawatdaruratan Stroke

Nama Kelompok :
1. Adi Gunawan (17.1289.S)
2. Regina Merdekari R.A (17.1374.S)
3. Uci sukmawati (17.1395.S)
Pengertian
Stroke adalah defisit neurologis yang mempunyai awitan tiba-tiba,
berlangsung lebih 24 jam, dan disebabkan oleh penyakit
serebrovaskular. Stroke terjadi saat terdapat gangguan aliran darah ke
bagian otak. Aliran darah terganggu karena adanya sumbatan
pembuluh darah, karena trombus atau embolus, atau ruptur pembuluh
darah (Ariani, Fruriorina dkk 2011).
Etiologi
1. Trombosis serebri
2. Embol serebri
3. Hemoragi
4. Faktor resiko
Hipertensi
Diabetes
Penyakit kardiovaskuler
Merokok
Patofisiologi
Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas atau
cedera pada otak melalui empat mekanisme, yaitu :
1. Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan
sehingga aliran darah dan suplainya ke sebagian otak tidak adekuat,
selanjutnya akan mengakibatkan perubahan-perubahan iskemik otak.
2. Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah ke
kejaringan (hemorrhage).
3. Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan
jaringan otak.
4. Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang
interstitial jaringan otak.
Manifestasi Klinis
Stroke biasanya ditandai dengan awitan mendadak kerusakan neurologis
fokal. Pasien dapat mengalami tanda seperti kelemahan, mati rasa,
perubahan penglihatan, disartria, disfagia, atau afasia. Manifestasi stroke
bergantung pada lokasi anatomi dari lesi. Jika gejala membaik kurang dari
24 jam, kejadian tersebut digolongkan sebagai serangan iskemik
sementara (Transient Ischemic Attack, TIA). Sebagian besar TIA
berlangsung hanya selama beberapa menit hingga kurang dari satu jam,
yang kemudian menyamarkan pengenalan lanjut dan terapi cepat.
Komplikasi
1. Berhubugan dengan imobilisasi. 3. Berhubungan dengan kerusakan
Infeksi pernafasan. otak.
Nyeri yang berhubungan Epilepsi
dengan daerah yang tertekan. Sakit kepala
Konstipasi. Kranoitomi
Tromboflebitis
2. Berhubungan dengan mobilisasi.
Nyeri pada daerah punggung.
Dislokasi sendi
Pemeriksaan Diagnostik
1. Anglografi serebral
2. Elektro encefalography
3. Sinar X tengkorak
4. Ultrzsonography Doppler
5. Ct-Scan
6. MRI
7. Pemeriksaan foto thorak
8. Pemeriksaan
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan umum
Posisi kepala dan badan atas 20-30
derajat, posisi lateral dekubitus bila
disertai muntah. Boleh di muali
mobilisasi bertahap bila hemodinamik
stabil.
Bebaskan jalan nafas dan usahakan
ventilasi adekuat bila perlu berikan
oksigen 1-2 liter / menit bila ada hasil
gas darah.
Kandung kemih yang penuh di
kososngkan dengan kateter.
Kontrol tekanan darah, dipertahankan
normal.
Suhu tubuh harus di pertahankan
Nutrisi seorang hanya boleh di berikan
setelah tes fungsi menelan baik, bila
terdapat gangguang menelan/pasien
yang kesadaranya menurun, dianjurkan
pipi NGT.
Mobilisasi dan rehabilitasi dini jika
tidak ada kontraindikasi.
Penatalaksanan medis
Trombolitik (steptokinase)
Anti platelet / anti trombolitik
(asetosol, ticlopidin, cilostazol,
dipiridamol)
Antikoagulan (heparin)
Antagonis serotonim (Noftidrofuryl).
Antaginis calsium (nomodipin,
piracetam)
Penatalaksanaan khusus
Atasi kejang (antikonvulsan)
Atasi tekanan intrakalnial yang
meninggi (manitol, gliserol, furosemid,
intubasi streroi dll).
Atasi dekompresi (kraniotomi)
Untuk penatalaksanaan faktor resiko
1) Atasi hipertensi (anti hipertensi)
2) Atasi hiperglikemia (anti
hiperglikemia)
3) Atasi hiperurisemia (anti
hiperurismia)
 ASUHAN KEPERAWATAN
Pengkajian  Intervensi / Implementasi
A. Pengkajian primer a. Buka jalan nafas, gunakan teknik head
1) Airway tilt + chin lift atau jaw trust.
 Keadaan jalan nafas b. Posisikan pasien untuk
a. Benda asing di jalan nafas: Terdapat
memaksimalkan ventilasi.
sumbatan pangkal lidah. c. Identifikasi pasien perlunya
b. Bunyi nafas: Snoring (suaraseperti
pemasangan alat jalan nafas buatan.
ngorok). d. Pasang oro faringeal tube.
 Masalah/diagnosa Keperawatan e. Auskultasi
Ketidak efeftifan bersihan jalan nafas
berhubungan dengan sumbatan
pangkal lidah.
2) Breathing a. Intervensi /
 Fungsi pernafasan : ImplementasiPertahankan jalan
a. Frekwensi Pernafasan : nafas cepat nafas yang paten
(Tachypnea) lebih dari 20 x/menit b. Berikan terapi oksigen
b. Bunyi nafas :suara tambahan nafas c. Monitor aliran oksigen
(ronki, wheezing) d. Pertahankan posisi pasien
c. Retraksi Otot bantu nafas: gerakan e. Observasi adanya tanda – tanda
otot nafas tambahan, retraksi sela hipoventilasi.
iga.a
 Masalah/diagnosa Keperawatan
Gangguan pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan depresi pusat
pernafasan.
3) Circulation
 Keadaan sirkulasi
a. Perdarahan (internal/eksternal) :
pembuluh darah pecah
b. Nadi : > 100 x/menit
c. Akral perifer
 Raba telapak tangan
 Normal : hangat, kering, Merah
Syok : dingin, basah, pucat
 Tekan – lepas ujung kuku/telapak
tangan Merah kembali < 2 detik :
normal
 Merah kembali > 2 detik : syok
 Masalah/diagnosa Keperawatan
Risiko syok berhubungan dengan
ketidak cukupan aliran darah
kejaringan tubuh
 Intervensi / Implementasi
a. Monitoring tanda awal syok
b. Monitor warna kulit, suhu kulit,
denyut jantung, pernafasan dan
nadi.
c. Tempatkan pasien pada posisi
supine, kaki lebih tinggi dari badan
d. Lihat dan pelihara kepatenan
4) Disability
 Pemeriksaan Neurologis:
GCS : E 1 V 2 M 2 : coma
(comatose), yaitu tidak bisa
dibangunkan, tidak ada respon
terhadap rangsangan apapun (tidak
ada respon kornea maupun reflek
muntah, mungkin juga tidak ada
respon pupil terhadap cahaya).
 Masalah/diagnosa Keperawatan
Gangguan perfusi jaringan serebral
berhubungan dengan oedema
serebral.
 Intervensi / Implementasi
a. Monitor adanya daerah tertentu
yang hanya peka terhadap
panas/dingin / tajam / tumpul
b. Pantau tanda-tanda vital terutama
tekanan darah.
c. Pertahankan keadaan tirah baring.
d. Letakkan kepala dengan posisi
agak ditinggikkan dan dalam
posisi anatomis (netral).
e. Berikan obat sesuai indikasi:
contohnya antikoagulan (heparin).
5) Exposure/ kontrol lingkungan:
penderita harus dibuka seluruh
pakaiannya
B. Pengkajian sekunder
1. Pengkajian sekunder adalah pemeriksaan
kepala sampai kaki (head to toe) termasuk
reevaluasi pemeriksaan TTV.
2. Anamnesis
Setiap pemeriksaan yang lengkap
memerlukan anamnesis mengenai riwayat
perlukaan. Riwayat “AMPLE” (alergi,
medikasi, past illness, last meal,
event/environment) perlu diingat.
3. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dimulai dengan
evaluasi kepala akan adanya luka,
kontusio atau fraktuf. Pemeriksaan
maksilofasialis, vertebra sevikalis,
thoraks, abdomen, perineum,
muskuloskeletal dan pemeriksaan
neurologis juga harus dilakukan dalam
secondary survey.
4. Reevaluasi
Monitoring tanda vital dan haliaran urin
penting dilakukan.
5. Tambahan pada secondary survev
Selama secondary survey, mungkin akan
dilakukan pemeriksaan diagnostik yang
lebih spesifik seperti foto tambahan dari
tulang belakang serta ekstremitas, CT-
Scan kepala, dada, abdomen dan prosedur
diagnostik lain.
Diagnosa Keperawatan
1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sumbatan
pangkal lidah.
2. Gangguan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat
pernafasan.
3. Risiko syok berhubungan dengan ketidak cukupan aliran darah
kejaringan tubuh.
4. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan oedema
serebral.
Rencana Asuhan Keperawatan
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
1 Ketidak efeftifan bersihan  Respiratory status : Ventilation
jalan nafas berhubungan Setelah dilakukan tindakan asuhan
dengan sumbatan pangkal keperawatan selama ...x...
lidah. diharapkan bersihan jalan nafas
kembali efektif.
Kriteria Hasil :
1. Menunjukan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas
abnormal).
2. Mampu mengidentifikasikan
dan mencegah factor yang
dapat menghabat jalan nafas.
Intervensi
 Airway Managemen
1. Buka jalan nafas, gunakan
teknik head tilt + chin lift atau
jaw trust.
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi.
3. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan.
4. Pasang oro faringeal tube.
5. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan.
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
2 Gangguan pola nafas tidak  Respiratory status : Airway
efektif berhubungan dengan patency
depresi pusat pernafasan. Setelah dilakukan tindakan asuhan
keperawatan selama ... x...
diharapkan pola nafas kembali
efektif.
Kriteria Hasil :
1. Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada
pursed lips).
2. Menunjukan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas
abnormal).
Intervensi
 Airway Managemen
1. Buka jalan nafas, gunakan
teknik head tilt + chin lift atau
jaw trust.
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi.
3. Pertahankan jalan nafas yang
paten.
4. Berikan terapi oksigen.
5. Monitor aliran oksigen.
6. Pertahankan posisi pasien.
7. Observasi adanya tanda-tanda
hipoventilasi
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
3 Risiko syok Berhubungan  Syok Prevention
dengan ketidak cukupan aliran Setelah dilakukan tindakan asuhan
darah kejaringan tubuh keperawatan selama ... x...
diharapkan syok berkurang.
Kriteria Hasil :
1. Nadi dalam batas yang
diharapkan.
2. Frekuensi nafas dalam batas
yang dihapkan
3. Irama jantung dalam batas
yang diharapkan
Intervensi
 Syok Prevention
1. Monitoring tanda awal syok.
2. Monitor warna kulit, suhu kulit,
denyut jantung, pernafasan dan
nadi.
3. Tempatkan pasien pada posisi
supine, kaki lebih tinggi dari
badan.
4. Lihat dan pelihara kepatenan
jalan nafas.
5. Ajarkan keluarga dan pasien
tentang tanda dan gejala
datangnya syok
NO Diagnosa Keperawatan
4 Gangguan perfusi
jaringan serebral berhubungan
dengan oedema serebral
Tujuan dan Kriteria Hasil
 Circulation status
Setelah dilakukan tindakan asuhan
keperawatan selama ... x...
diharapkan jaringan serebral
kembali normal.
Kriteria Hasil :
1. Tekanan systole dan diastole
dalam rentang yang diharapkan.
2. Tidak ada tanda-tanda
peningkatan tekanan
intracranial.
3. Berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan kemampuan.
Intervensi
 Peripheral sensation managemen
1. Monitor adanya daerah tertentu
yang hanya peka terhadap
panas/dingin / tajam / tumpul.
2. Pantau tanda-tanda vital
terutama tekanan darah.
3. Pertahankan keadaan tirah
baring.
4. Letakkan kepala dengan posisi
agak ditinggikkan dan dalam
posisi anatomis (netral).
5. Berikan obat sesuai indikasi:
contohnya antikoagulan
(heparin).