Nama : Ny. TM
Umur : 26 tahun
Status : Belum Menikah
Alamat : Oesapa
MRS : 02/03/19
Pukul : 23.30 WITA
No. MR : 506383
ANAMNESIS
• Pasien datang dengan membawa rujukan dari PKM Pasir
Panjang dengan diagnosa Ascites + Kista dd Tumor dengan
terpasang NACl 0.9% 10 tpm
• Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati dan sesak nafas
dirasakan sejak kemarin siang, disertai kepal terasa pusing,
mual (+), muntah (+) 1 kali dan perut yang membesar.
Sebelumnya pasien sempat berobat ke RS W. Z. Johannes
dengan diagnosa STGO, rencana operasi tanggal 5 maret
2019.
• Perut membesar dirasakan sejak bulan Agustus 2018, keluar
darah sedikit. BAB keras, BAK baik.
• RPD: HT (-) DM (-) Jantung (-) Asma (-)
• RPK: HT (-) DM (-) Jantung (-) Asma (-)
ANAMNESIS
• Riwayat Kontrasepsi: -
• Riwayat Imunisasi: -
• Menarche: Usia 14 tahun, siklus 28 hari, lamanya 3 hari
• Riwayat Persalinan:
1. 9 bulan/rumah/dukun/spt/P/BB?/1983/Sehat
2. 9 bulan/rumah/dukun/spt/P/BB?/1988/Sehat
3. 9 bulan/rumah/dukun/spt/P/BB?/1995/Sehat
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum: Baik
• Kesadaran: Compos mentis (GCS E4V5M6)
• TTV:
– TD: 150/100 mmHg
– N : 90 x/menit
– RR: 23 x/menit
– S : 36,5 °C
• Kulit: Pucat (-), sianosis (-), ikterik (-)
• Mata: Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
• Leher: Pembesaran KGB -/-, pembesaran kel. tiroid (-)
• Thoraks:
– Cor : S1S2 T/R, gallop (-), murmur (-)
– Pulmo : Vesikuler+/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
• Abdomen
– Inspeksi: Tampak cembung
– Auskultasi: BU (+) kesan normal
– Palpasi : kecang, distensi (+), NTE (+)
– Perkusi : Pekak diseluruh lapangan abdomen
• Ekstremitas
– Akral hangat (+/+), CRT < 2”, Edema (-/-)
• Genitalia
– Perdarahan pervaginam (+) sedikit
Status Obstetri:
• VT: Vulva vagina tidak ada kelainan, benjolan (-), portio
licin, nyeri goyang (-), adnexa sde, cavum douglasi
dalam batas normal.
06.00 - Nyeri perut (+) sdh berkurang, keluar darah dari jalan lahir sedikit-
sedikit
-TD : 130/70, N: 104, RR 20x, S:36,7
F.U 04/03/19 | Jam 06.00 (Edelweis)
Nyeri perut (+) sdh berkurang, keluar darah dari jalan lahir sedikit-sedikit
S
O • KU : baik • Mata: KA (-/-), SI (-/-) pembesaran kel. tiroid
• Kesadaran : CM (+)
• TD = 130/70 mmHg • Thorax : simetris, Paru : vesikuler (+/+),
• S = 36,7 C Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) Cor : S1S2 T/R, m
• N = 104 x/m (-), g (-)
• RR = 20 x/m • Abdomen : cembung, BU (+) nyeri tekan
perub bag. bawah
• Ekstremitas :Akral hangat (+/+), Edema
esktremitas inferior -/- , CRT < 2”
• PPV (+)