NO KELUHAN SAAT MASUK NAMA PASIEN DIAGNOSA MASUK KET

1 Pasien rujukan dari poli Ny. DDS (35 th) Pasien G3P2A0 AH2 37-38 minggu PBM
kebidanan dengan diagnosa T/H + Inpartu Kala 2 + TBJ 2945
G4P2A1 AH2 36-37 minggu gram
Gemeli/H/H + PEB . Nyeri perut
(-), Mata kabur (-)
.
 IDENTITAS
Nama : Ny. EL
Umur : 40 tahun
Status : Menikah
Alamat : Alak
MRS : 28/02/2019, Pukul 13.30 WITA
No. MR : 50-66-93
 ANAMNESIS
• Pasien rujukan dari poli kebidanan dengan diagnosa
G4P2A1 AH2 36-37 minggu Gemeli/H/H + PEB . Nyeri
perut (-), Mata kabur (-)
• RPD: HT (-) DM (-) Jantung (-) Asma (-)
• RPK: HT (-) DM (-) Jantung (-) Asma (-)
• ANC: 10x di klinik Aisyiah. Pasien mendapat pengobatan
Tablet Besi, asam folat, kalk dan Vitamin.
 ANAMNESIS
• Riwayat Kontrasepsi: Suntik KB/3 bulan (2000-2002)
• Riwayat Imunisasi: Tidak pernah
• Menarche: Usia 14 tahun, siklus 30 hari, lamanya 7 hari
• Riwayat Persalinan:
1. 9bulan/RS.advent/Dokter/Spt/L/2700 gram/2000/Sehat
2. 9 bulan/RSU/Bidan/Spt/P/3000 gram/2004/Sehat
3. 5 bulan/Rumah/-/Ab complete/-/-/2006/Mati
4. Hamil ini:
• HPHT: 21/06/2018
• TP: 28/03/2019
• UK: 36-37 minggu
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum: Baik
• Kesadaran: Compos mentis (GCS E4V5M6)
• TTV:
– TD: 190/110 mmHg
– N : 95 x/menit
– RR: 20 x/menit
– S : 36.1 °C
• Kulit: Pucat (-), sianosis (-), ikterik (-)
• Mata: Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
• Leher: Pembesaran KGB -/-, pembesaran kel. tiroid (-)
• Thoraks:
– Cor : S1S2 T/R, gallop (-), murmur (-)
– Pulmo : Vesikuler+/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
• Abdomen
– Inspeksi: Tampak cembung
– Auskultasi: BU (+) kesan normal
– Palpasi : Distensi, His (-)
• Ekstremitas
– Akral hangat (+/+), CRT > 2”, Edema tungkai bawah (+/+)
• Genitalia
- PPV (-)
Status Obstetri:
• Leopold I: Lunak, 3 Jari di bawah Proc. Xiphoideus (30
cm)
• Leopold II: Punggung kanan, punggung kiri
• Leopold III: Bulat, keras
• Leopold IV: Belum masuk PAP, 5/5

VT: tidak dilakukan

• PPV: (-)
• DJJ: 147 x/dp, 160 x/dp
• HIS : (-)
 Hasil Pemeriksaan DL - VK PONEK RSWZ
Hb 11,0 g/dl
Hematokrit 33,8 %
Eritrosit 5,01 10^6/uL
MCV 82,1 fL
MCH 26,7 (L) pg
Leukosit 6,53 10^3 /ul
Trombosit 134 10^3 /ul
HBsAg Non Reaktif
HIV Non Reaktif
 Hasil Pemeriksaan UL - VK PONEK RSWZ
warna Kuning keruh kuning
kejernihan Keruh jernih
pH 6,0 4,5 – 8,0
nitrit Negatif negatif
Leukosit 4+ negatif
esterase
protein 3+ negatif
darah negatif negatif
Sedimen urin
eritrosit negatif negatif
leukosit Penuh 0-5
Bakteri Negatif negatif
Asessment :
•G4P2A1 AH2 36-37 minggu Gemeli/H/H + PEB +
TBJ 2247,5/ 2247,5 gram
•Planning :
- Pasang DC
-MgSo4 40% Bolus 4 gr iv dilanjutkan MgSo4 40% 6
gr drip dlm RL 500 cc 28 tpm dalam 6 jam
- Nifedipin 3 x 10 mg P.O bila TD ≥160/110
- Observasi DJJ/jam
F.U Kamis, 28/02/19 | VK, Pukul 15.00
S -
O •• KU: Baik
GCS: Compos Mentis, E4V5M6
• TD: 180/110 mmHg
• N: 88 x/m
• RR: 20 x/m
• S: 36,7 C
• Mata: KA (-/-), SI (-/-), RCL (+/+)
• Thorax : simetris, vesikuler (-/-), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
• Cor : S1S2 T/R, m (-), g (-)
• Abdomen : cembung, TFU :40 cm
• Akral : hangat, CRT>2 detik, edema (+/+) ext inf dext et sin
• DJJ : 124 / 122/ dopp
A G4P2A1 AH2 36/37 minggu Gemeli/H/H + PEB + TBJ 2247,5/
2247,5
P -O2 nasal kanul 4 LPM
-MgSo4 40% Bolus 4 gr iv dilanjutkan MgSo4 40% 6 gr drip dlm
RL 500 cc 28 tpm
Nifedipin 3 x 10 mg P.O bila TD ≥160/110
Observasi 17/2/2019
13 : 30 DJJ I : 147 x/dp,
DJJ II : 160 x/dp HIS (-)
14 : 30 DJJ I : 147 x/dp,
DJJ II : 160 x/dp HIS (-)
15:30 DJJ I : 126-131x/dp,
DJJ II : 112-116 x/dp HIS (-)
F.U Kamis, 28/02/19 | VK, Pukul 16.00
S -
O •• KU: Baik
GCS: Compos Mentis, E4V5M6
• TD: 180/100 mmHg
• N: 90 x/m
• RR: 20 x/m
• S: 36,5 C
• Mata: KA (-/-), SI (-/-), RCL (+/+)
• Thorax : simetris, vesikuler (-/-), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
• Cor : S1S2 T/R, m (-), g (-)
• Abdomen : cembung, TFU = 40 cm
• Akral : hangat, CRT>2 detik, edema (+/+) ext inf dext et sin
• DJJ : 131 / 116/ dopp

A G4P2A1 AH2 36/37 minggu Gemeli/H/H + PEB + Gawat janin +

TBJ 2247,5/ 2247,5
P -O2 nasal kanul 4 LPM
-Pro cito Sc + Mow
Observasi 17/2/2019
13 : 30 DJJ I : 147 x/dp,
DJJ II : 160 x/dp HIS (-)
14 : 30 DJJ I : 147 x/dp,
DJJ II : 160 x/dp HIS (-)
15:30 DJJ I : 126-131x/dp,
DJJ II : 112-116 x/dp HIS (-)
16 : 30 DJJ I : 124-132x/dp,
DJJ II : 113-118 x/dp HIS (-)
17 : 00 DJJ I : 125-130x/dp,
DJJ II : 113-116 x/dp HIS (-)
F.U Kamis, 28/02/19 | VK, Pukul 17.50
O Outcome:
Lahir bayi,
1. Jenis Kelamin: Perempuan , BB: 2300 gram, PB : 46 cm ,
LK/LD/LP: 33/30/31 cm, A/S: 8/9, Ballard Score: 36 minggu
2. Jenis Kelamin: Perempuan , BB: 2200 gram, PB : 45 cm ,
LK/LD/LP: 33/31/29 cm, A/S: 8/9, Ballard Score: 36 minggu
F.U Jumat, 28/02/19 | Sasando, Pukul 05.00
S Nyeri luka operasi
• KU: Baik
O • GCS: Compos Mentis, E4V5M6
• TD: 170/100 mmHg
• N: 88 x/m
• RR: 20 x/m
• S: 36,3 C
• Mata: KA (-/-), SI (-/-), RCL (+/+)
• Thorax : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
• Cor : S1S2 T/R, m (-), g (-)
• Abdomen : cembung,
• Akral : hangat, CRT>2 detik, edema (+/+) ext inf dext et sin

A P4A1 AH4 + Post SC + Mow H-1

P RL : D5 1 : 1 20 tpm
MgSo4 40% 6 gr drip dlm RL 500 cc 28 tpm
Cefotaxime 2 x 1 gr iv
Nifedipine 3 x 10 mg bila TD ≥ 160/110
Ketorolac 3 x 1 amp