PENGKAJIAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK – HEAD TO TOE

Tes mendengar Umum
Nervus kranialis Status kesehatan umum
Inspeksi kelenjar getah bening Tanda vital dan berat badan
Inspeksi vena leher Status gizi
Dada Mobilitas dan Perawatan diri
Inspeksi dan palpasi payudara Amati postur
Inspeksi dan auskultasi paru Kaji cara berjalan dan keseimbangan
Auskultasi jantung Evaluasi mobilitas
Abdomen Aktivitas kehidupan sehari-hari
Inspeksi, auskultasi, dan palpasi Kepala wajah dan leher
empat kuadaran abdomen Evaluasi kognisi
Palpasi dan perkusi hati, lambung, dan Tingkat kesadaran
kandung kencing Orientasi
Fungsi eliminasi usus Mood
Fungsi eliminasi urin Kemampuan bahasa dan memori
Fungsi sensorik
Pemeriksaan visus
Inspeksi dan pemeriksaan telinga
 PEMERIKSAAN FISIK – HEAD TO TOE

Ekstremitas
Palpasi denyut arteri Kulit, rambut, dan kuku
Observasi capillary refill Inspeksi kulit kepala, rambut, dan kuku
Evaluasi edema Evaluasi turgor kulit
Kaji mobilitas sendi Observasi lesi kulit
Ukurlah kekuatan Kaji luka
Kaji fungsi sensorik Genitalia
Kaji sirkulasi, pergerakan dan sensasi Inspeksi klien wanita
Refleks dalam tendon Inspeksi klien pria
Inspeksi kulit dan kuku
 PENDEKATAN SISTEM TUBUH

Presentasi umum dari gejala: demam, menggigil, malaise, nyeri,

pola tidur, kelelahan
Diet: nafsu makan, kesukaan dan yang tidak disuka, larangan,
catatan tertulis asupan makanan harian
Kulit, rambut, dan kuku: kemerahan kulit atau erupsi, gatal,
perubahan warna atau tekstur, pengeluaran keringat berlebihan,
pertumbuhan rambut atau kuku yang abnormal
Muskuloskeletal: Kekakuan sendi, nyeri, keterbatasan gerak,
pembengkakan, kemerahan, panas, deformitas
Kepala dan leher:
Mata: Ketajaman visus, pandangan kabur, diplopia, fotofobia, nyeri,
perubahan yang baru dari penglihatan
Telinga: kehilangan pendengaran, nyeri, sekret, tinitus/ berdenging,
vertigo
Hidung: kemampuan menghidu, frekuensi flu, obstruksi, epistaksis, nyeri
sinus, atau sekret postnasal
Tenggorokan dan Mulut: Suara serak atau perubahan suara, nyeri
tenggorokan yang sering, perdarahan atau pembengkakan gusi, abses
atau ekstraksi gigi yang baru terjadi, nyeri pada lidah dan mukosa

“ We are not here to add days to the children’s lives,

but to add life to their remaining days.”
 Endokrin dan genital reproduksi: pembesaran atau nyeri pada tiroid,
intoleransi panas atau dingin, perubahan BB yang tak dapat dijelaskan, poliuria,
polidipsia, perubahan distribusi rambut; Pria: Onset pubertas, kesulitan ereksi,
nyeri testis, libido, infertilitas; Wanita: Haid (onset, keteraturan, durasi dan
banyaknya), Dismenorrhea, periode haid terakhir, frekuensi berhubungan
seksual, usia saat menopause, kehamilan (jumlah, keguguran, aborsi), jenis
kelahiran, komplikasi, penggunaan kontrasepsi, payudara (nyeri,
pembengkakakn, sekret, benjolan)
 Dada dan paru: nyeri yang berhubungan dengan respirasi, sesak nafas,
cyanosis, mengi, batuk, sputum (karakter dan jumlahnya), paparan terhadap
tuberkulosis (TB), Rontgen thoraks terakhir
 Jantung dan pembuluh darah: nyeri dada atau ketidaknyamanan, faktor
pemicu, waktunya dan durasi, faktor yang memperingan, sesak nafas,
orthopnea, edema, hipertensi, dan toleransi olah raga
 Gastrointestinal: nafsu makan, pencernaan, intoleransi makanan,
disfagia, rasa terbakar pada dada, mual atau muntah, keteraturan BAB,
perubahan warna feses atau kontennya, konstipasi atau diare,
flatulensi atau hemoroid.
 Genitourinari: nyeri berkemih, nyeri pinggang atau suprapubik,
urgensi, frekuensi, nokturia, hematuria, poliuria, hesistansi, pancaran
urin menghilang, edema, penyakit menular seksual
 Neurologis: Pingsan, kejang/ bangkitan, kelemahan atau paralisis,
abnormalitas sensasi atau koordinasi, tremor, hilangnya memori
 Psikiatri: Depresi, perubahan mood, kesulitan berkonsentrasi,
ketegangan, gelisah, pikiran bunuh diri, rewel
 Pediatrik: Bersamaan dengan pengkajian sistemik pada kasus
pediatrik, ukurlah pengukuran antropometrik dan pengkajian
neuromuskular
PENGKAJIAN CERMAT MENYELURUH
 PENGKAJIAN

1. Pengertian pengkajian
2. Tujuan pengkajian
3. Prinsip-prinsip pengkajian
4. Area pengkajian
5. Proses pengkajian
6. Tingkat pengkajian

“ We are not here to add days to the children’s lives,

but to add life to their remaining days.”
 PENGERTIAN PENGKAJIAN

“Pengkajian adalah proses pengumpulan, menganalisis dan

mensintesis data.....” (Hepworth & Larson, 1986: 65)

“Potter dan Perry (1997) dalam buku konsep dasar

keperawatan: pengkajian adalah proses sistematis berupa
pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien.

“Carpenito dan Moyet (2007) dalam buku konsep dasar

keperawatan: pengkajian adalah tahap yang sistematis dalam
pengumpulan data tentang individu, keluarga, dan kelompok.

“ We are not here to add days to the children’s lives,

but to add life to their remaining days.”
 TUJUAN PENGKAJIAN

• Untuk memberikan informasi faktual pada pasien dan

keluarga anggota
• Untuk mengeksplorasi ide-ide , keprihatinan dan harapan
pasien dan anggota keluarga
• Untuk mengembangkan daftar masalah yang jelas
• Untuk membahas dan menyetujui rencana pengelolaan yang
jelas

“ We are not here to add days to the children’s lives,

but to add life to their remaining days.”
 PRINSIP PENGKAJIAN
1. Menggunakan keterampilan komunikasi dan teknik:
Hubungan dengan pasien yang paling penting! Tidak dapat
mengumpulkan informasi tanpa membangun hubungan
dengan pasien terlebih dahulu.
2. Berpikir selalu tentang kemitraan, bekerja sebagai bagian
tim multidisiplin
3. Penilaian adalah proses yang berkelanjutan - 2 jam, 2 hari,
2 minggu
4. Perlu diingat kesejahteraan dan energi fisik tingkat pasien.
Selalu evaluasi apa yang pasien raskaan, terutama jika itu
adalah seorang pasien yang sangat sakit.
5. Mendengarkan dan mengamati terus-menerus dan selalu
memperjelas informasi untuk memastikan bahwa Anda
memahami apa yang benar-benar berarti bagi pasien.
“ We are not here to add days to the children’s lives,
but to add life to their remaining days.”
 PROSES PENGKAJIAN
(Amery, 2009: 84-88)
Langkah 1 - Membuat kesan yang baik
Langkah 2 - Jelaskan proses
Langkah 3 - Libatkan pasien
Langkah 4 - Mengidentifikasi situasi keluarga, struktur dan
dinamika
Langkah 5 - Membangun “hari-hari biasa"
Langkah 6 - Membangun kemampuan fungsional
Langkah 7 - Penilaian klinis
Langkah 8 - Meneliti pasien
Langkah 9 - Investigasi khusus (klinis dan emosional)

“ We are not here to add days to the children’s lives,

but to add life to their remaining days.”
 TINGKAT PENGKAJIAN –
EMOSIONAL DAN SOSIAL

1. Level 1 – Pengkajian observasi

Mengunakan mata, telingga, sentuhan, mencium, untuk
mengamati kondisi pasien dan sekitarnya

2. Level 2 – Pengkajian mendalam

Mengunakan keahlian berkomunikasi, bermain teknik untuk
mengkaji dan evaluasi.

3. Level 3 - Pengkajian lebih mendalam

“ We are not here to add days to the children’s lives,

but to add life to their remaining days.”
 RINGKASAN

1. Pengkajian secara menyeluruh adalah bagian penting dalam

asuhan paliatif
2. Pengkajian adalah suatu proses yang terus-menerus
3. Pengkajian membutuhkan waktu dan kesabaran
4. Tujuannya lebih spesifik, prinsip dan area itu harus di
fokuskan pada saat mengkaji pasien
5. Dalam mengkaji Anda dapat mengunakan alat dan teknik
yang berbeda

“ We are not here to add days to the children’s lives,

but to add life to their remaining days.”
DOKUMENTASI
 DOKUMENTASI

PENTING

1.Sebagai informasi lengkap yang berisikan status kesehatan

pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan dan
respon terhadap asuhan yang diterima pasien

2.Bukti asuhan yang sudah diberikan kepada pasien

3.Bagian integral dari asuhan keperawatan yang dilaksanakan

“ We are not here to add days to the children’s lives,

but to add life to their remaining days.”
 TUJUAN DOKUMENTASI

1. Mengidentifikasi status kesehatan pasien, merencanakan,

melaksanakan dan mengevaluasi tindakan
2. Untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika
3. Sebagai bukti kualitas asuhan
4. Bukti legal sebagai pertanggungjawaban kepada pasien
5. Informasi sebagai perlindungan individu
6. Alat komunikasi bagi asuhan multidisiplin

“ We are not here to add days to the children’s lives,

but to add life to their remaining days.”
 MANFAAT DOKUMENTASI

1. Hukum
2. Jaminan mutu
3. Komunikasi
4. Pendidikan
5. Keuangan
6. Penelitian
7. Akreditasi

“ We are not here to add days to the children’s lives,

but to add life to their remaining days.”
 ISI DOKUMENTASI

1. Identitas pasien dan data demografi pasien

2. Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
3. Formulir persetujuan
4. Diagnosa medis dan keperawatan
5. Pengobatan
6. Catatan perkembangan dan kemajuan
7. Catatan secara berkesinambungan (flow sheet)
8. Hasil diagnostik
9. Ringkasan pasien pulang

“ We are not here to add days to the children’s lives,

but to add life to their remaining days.”
PENGKAJIAN CERMAT MENYELURUH
PADA ANAK
(IMPECCABLE ASSESSMENT)
 PENGKAJIAN PALIATIF PADA ANAK

Pengkajian Awal:
Habiskan waktu bersama si anak dan orangtuanya.
Sertakan terapi bermain
Anjurkan dan motivasi orangtua agar menemani anak saat
pemeriksaan fisik
Lakukanlah dengan lemah lembut, baik hati, dan
pengertian
Bila terdapat nyeri ataupun gejala yang membuatnya menderita:
Responlah dengan cepat untuk mengkaji dan meredakannya.

“ We are not here to add days to the children’s lives,

but to add life to their remaining days.”
 PENGKAJIAN PERTAMA – ANAK DAN KELUARGA

Observasi, Komunikasi, Pemeriksaan, Penjelasan, dan Dokumentasi

Anak:Riwayat: - Masalah sebelumnya dan saat ini – dokumentasikan

- Sertakan detail-detail Rujukan pada Pengkajian Pertama
- Pemeriksaan Fisik : Nyeri – Respon dengan cepat
- Dokumentasikan hasil pemeriksaan
Keluarga:
–Mengerti keadaan dari anak tersebut
–Genogram keluarga – Anggota keluarga mana saja yang terlibat
–Kemampuan untuk menyediakan perhatian dan dukungan
–Ekspektasi dari perawatan anda

Kembangkan dan terapkan perencanaan perawatan yang terkoordinasi

dengan anak dan keluarganya.

“ We are not here to add days to the children’s lives,

but to add life to their remaining days.”
 PERAWATAN PALIATIF ANAK

• Selesaikan masalah fisik yang segera dari anak bila memungkinkan dan dapat

ditangani

• Rujuklah ke Institusi medis untuk konsultasi segera bila diperlukan

• Berikan asuhan keperawatan yang terbaik untuk si anak dan berikan dukungan

kepada keluarganya

• Bekerjasamalah dengan anak dan keluarganya – buatlah sebuah rencana perawatan –

dokumentasikan dalam Dokumen

• Jelaskan secara berhati-hati rencana perawatan tersebut. Instruksi tertulis!

• Pengobatan: Penjelasan untuk tiap pengobatan. Instruksi tertulis!

“ We are not here to add days to the children’s lives,

but to add life to their remaining days.”
 PENGKAJIAN FISIK

Bayi yang sedang merasakan NYERI

1.Observasi perilaku, denyut jantung, tekanan darah, dan kadar oksigen
bila memungkinkan.
Alat Pengkajian Nyeri:
2.Anak usia < 4 tahun atau tak dapat melaporkan sendiri : Skala FLACC
3.Anak usia > 3 tahun: Skala Nyeri Wajah
4.Anak usia >7 tahun : Numerical Rating Scale

“ We are not here to add days to the children’s lives,

but to add life to their remaining days.”
 FLACCScale: Children < 4 yrs or unable to self report
Scoring
Category
0 1 2
Face No particular Occasional grimace or Frequent to constant
expression or smile frown, withdrawn, quivering chin,
disinterested clenched jaw
Legs Normal position or Uneasy, restless, Kicking or legs drawn
relaxed tense up
Arms Lying quietly, normal Squirming, shifting Arched, rigid, or
position, moves easily back and forth, tense jerking
Cry No cry (awake or Moans or whimpers, Crying steadily,
asleep) occasional complaint screams or sobs,
frequent complaints
Consolability Content and relaxed Reassured by touch, Difficult to console or
hugging, voice or comfort
distraction
Each of the five categories (face, legs, arms, cry, consolability) is scored from zero to 2,
which results in a total score between zero and 10

Faces Pain Scale-Revised: > 3 yrs

Say to the child, “These faces show how much something can hurt, this face (point to 0
face) shows no pain, the faces show more and more pain, up to this one (point to 10 face)
which shows very much pain. Point to the face that shows how much you hurt night now”

Numerical Rating Scale: > 7 yrs

Use zero (no pain) to 10 (worst pain you can imagine) scale
 FLACCScale : Childre n < 4 yrs or unable to se lf re port
Scoring
Category
0 1 2
Face No particular Occasional grimace or Frequent to constant
expression or smile frown, withdrawn, quivering chin,
disinterested clenched jaw
Legs Normal position or Uneasy, restless, Kicking or legs drawn
relaxed tense up
Arms Lying quietly, normal Squirming, shifting Arched, rigid, or
position, moves easily back and forth, tense jerking
Cry No cry (awake or Moans or whimpers, Crying steadily,
asleep) occasional complaint screams or sobs,
frequent complaints
Consolability Content and relaxed Reassured by touch, Difficult to console or
hugging, voice or comfort
distraction
Each of the five categories (face, legs, arms, cry, consolability) is scored from zero to 2,
which results in a total score between zero and 10

Faces Pain Scale -Re vise d: > 3 yrs

Say to the child, “These faces show how much something can hurt, this face (point to 0
face) shows no pain, the faces show more and more pain, up to this one (point to 10 face)
which shows very much pain. Point to the face that shows how much you hurt night now”

Numerical Rating Scale: > 7 yrs

Use zero (no pain) to 10 (worst pain you can imagine) scale
 FLACCScale : Childre n < 4 yrs or unable to se lf re port
Scoring
Cate gory
0 1 2
Face No particular Occasional grimace or Frequent to constant
expression or smile frown, withdrawn, quivering chin,
disinterested clenched jaw
Legs Normal position or Uneasy, restless, Kicking or legs drawn
relaxed tense up
Arms Lying quietly, normal Squirming, shifting Arched, rigid, or
position, moves easily back and forth, tense jerking
Cry No cry (awake or Moans or whimpers, Crying steadily,
asleep) occasional complaint screams or sobs,
frequent complaints
Consolability Content and relaxed Reassured by touch, Difficult to console or
hugging, voice or comfort
distraction
Each of the five categories (face, legs, arms, cry, consolability) is scored from zero to 2,
which results in a total score between zero and 10

Face s Pain Scale -Re vise d: > 3 yrs

Say to the child, “These faces show how much something can hurt, this face (point to 0
face) shows no pain, the faces show more and more pain, up to this one (point to 10 face)
which shows very much pain. Point to the face that shows how much you hurt night now”

Nume rical Rating Scale : > 7 yrs

Use zero (no pain) to 10 (worst pain you can imagine) scale
 TEKNIK PENGKAJIAN PADA ANAK

• Menggambar dan Melukis – Diri sendiri dan

keluarga
• Peta Dunia
• Rencana rumah dan komunitas
• Lilin bermain
• Penyelesaian kalimat dan pesan-pesan
• Wajah-wajah
 Gambar-gambar

–Gambar diri sendiri dan keluarganya–Tanyakan tentang

orang yang berada dalam gambar
–Membuat anak santai
–Buatlah anak membagikan pengalamannya melalui
gambar
–Pada tingkat yang lebih dalam, dukunglah penemuan diri
yang lebih jauh dari anak
–Dapat memperoleh informasi yang berharga dari anak –
janganlah berasumsi, klarifikasilah dengan bertanya
–Perhatikan ukuran, warna, ruang kosong,
penekanan atau penghilangan, bayangan,
konten, lingkungan, dsb.
 TIPS

–Klarifikasi, klarifikasi, dan klarifikasi. Pastikan bahwa

anda mengerti secara jelas apa maksud dari anak
tersebut
–Janganlah menggunakan teknik yang dangkal namun
gabungkan masing-masing teknik tersebut untuk
mengeksplorasi lebih jauh dan mengkorelasikan informasi
–Janganlah membuat asumsi!!
–Lakukan wawancara!
–Selalu buat catatan kecil dan jagalah dokumen anda agar
tetap up to date
–Janganlah takut untuk merujuk bila diperlukan
–Mata yang berbinar-binar