Susp.

Dyspepsia + Anemia ringan mikrositik hipokrom

PEMBIMBING:
DR. ADRY LEONARDY, SP.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HALU OLEO
2021
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 44 tahun 5 bulan 16 hari
-40 Agama : Islam
Alamat : Desa bokori
Tanggal Kunjungan : 6 Januari 2022
No. RM : 09-68xx
ANAMNESIS
Keluhan Utama
1. Nyeri ulu hati
2. Anamnesis Terpimpin
Seorang perempuan datang ke poli penyakit dalam RS Santa Anna dengan keluhan
nyeri ulu hati seperti rasa terbakar hilang timbul sejak 1 bulan yang lalu, nyeri
kapala, demam, mual dan muntah disangkal, BAB&BAK DBN, riwayat penyakit
terdahulu seperti DM dan Hipertensi disangkal, Riwayat merokok dan minum
alkohol disangkal, riwayat keluarga disangkal. Riwayat konsumsi obat penambah
darah ferrous sulfate tablet 3X1 dan obat asam lambung omeprazole tablet 2X1.
PEMERIKSAAN
FISIK

Keadaan Umum : Tanda-Tanda Vital

Sakit ringan Nadi : 81 x/menit

Kesadaran : Pernapasan : 21 x/menit

Compos mentis, GCS 15 Suhu : 36,80C/Axillar

(E4V5M6) SpO2 : 96%
Tekanan darah : 137/87 mmHg
 STATUS
GENERALIS Hidung
dbn.
Kepala
Normochepal(+)
Telinga
Otorrhea(-/-), nyeri tekan mastoid(-/-)
Rambut
hitam, sulit tercabut
Mulut
Bibir pucat(-), bibir kering(-), perdarahan
gusi(-), lidah kotor(-), tepi hiperemis(-),
Mata tonsil T1/T1
Konjungtiva anemis(+/+), sclera ikterik(-/-),
exopthalmus (-/-), edema palpebra(-/-), gerakan
bola mata dalam batas normal, pupil refleks(+/+) Leher
Pembesaran kelenjar getah bening(-),
pembesaran tiroid(-)

5
 STATUS
GENERALIS
Thoraks-Paru
Inspeksi: Normochest, Pergerakan
hemithorax simetris kiri dan kanan
(+/+), retraksi subcostal (-/-),
retraksi intercostals (-/-)
Palpasi: Nyeri tekan(-/-),
massa(-/-),
Perkusi: Sonor (+/+)
Auskultasi: Suara napas
vesikuler(+/+), Rhonki(-/-),
Wheezing(-/-)
Thoraks-Jantung
Inspeksi: Ictus kordis tidak
tampak
Palpasi: Ictus cordis tidak teraba,
thrill(-)
Perkusi: Batas jantung kanan
pada ICS II linea parasternal
dextra, batas jantung kiri ICS V
linea midclavicularis sinistra
Auskultasi: BJ I dan II regular,
murmur(-)
6
 STATUS
GENERALIS

Abdomen Ekstremitas

Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas -Ekstremitas atas:massa(-/-),

Auskultasi: peristaltik usus(+) kesan
meningkat
Palpasi: Nyeri tekan epigastrik (+),
nyeri ketok vertebra (-), nyeri tekan
suprapubic (-), massa(-), pembesaran
hepar (-) pembesaran lien (-),
Perkusi: Tympani(+)
edema(-/-), krepitasi(-/-), dan teraba
hangat(+/+)
-Ekstremitas bawah:
Edema(-/-), kemerahan (-/-) nyeri
tekan(-/-), teraba hangat(+/+), kram
(-/-),

7
PEMERIKSAAN PENUNJANG (6.1.2022)

1. DARAH RUTIN :
• WBC : 8,7
• RBC : 4,82
• HGB : 11,1 (Menurun)
• HCT : 36,5(Menurun)
• MCV : 75,7(Menurun)
• MCH : 23,0 (Menurun)
• MCHC : 30.4 (Menurun)
• PLT : 305
Diagnosis Kerja: Susp. dyspepsia, Anemia Ringan mikrositik hipokrom

RENCANA TERAPI

Terapi Medikamentosa
• ferrous sulfate 200 mg tab 3x1
•Omeprazol 20 mg tab 2x1

SARAN
• diet
• Radiologi
TERIMA
KASIH