Anemia Berat Normositik Normokrom+ Melena e.

c Peptic
Ulcer + Hematochezia e.c Ulcerative Colitis

PEMBIMBING:
DR. ADRY LEONARDY TENDEAN, SP.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HALU OLEO
2022
IDENTITAS PASIEN
Nama : NY. A.B
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 85 Tahun
-40 Agama : Islam
Alamat : Kel. Mangga Dua, Kec. Kendari
Tanggal Masuk : 4 Januari 2022
No. RM : 06 57 XX
 ANAMNESIS
Keluhan Utama
1. BAB cair disertai darah berwarna hitam dan merah
2. Anamnesis Terpimpin
Seorang perempuan usia 85 tahun datang ke IGD RS Santa Anna dengan keluhan
BAB cair 4x sehari disertai darah berwarna hitam dan merah setelah meminum coca
cola sejak 4 hari yang lalu. Pasien juga mengalami mual, tetapi tidak muntah beberapa
menit sebelum BAB berdarah sejak 4 hari yang lalu. Pasien juga merasa nyeri diseluruh
perut beberapa menit sebelum BAB berdarah sejak 4 hari yang lalu dan berlangsung
hingga sekarang. Pasien juga merasa lemas sejak 4 hari yang lalu, Batuk (-), Sesak (-),
Nyeri dada (-), BAK (+) DBN. Pasien ada riwayat penyakit jantung dan Operasi Bypass
jantung 11 tahun yang lalu, ada Riwayat pengobatan perdarahan lambung dan usus besar
1 bulan lalu. Pasien tidak ada kontak dengan orang dengan gejala serupa di rumah dan
lingkungannya. Riw. Merokok (-), Riw. Minum alkohol (-), jarang berolahraga.
PEMERIKSAAN
FISIK

Keadaan Umum : Tanda-Tanda Vital

Sakit Berat Nadi : 80x/menit

Kesadaran : Pernapasan : 28x/menit

Compos mentis, GCS 15 Suhu : 35,90C/Axillar

(E4V5M6) SpO2 : 98%
Tekanan darah : 110/70 mmHg
 STATUS
GENERALIS Hidung
dbn.
Kepala
NORMOCHEFAL(+)
Telinga
Otorrhea(-/-), nyeri tekan mastoid(-/-)
Rambut
Hitam dan beruban, sedikit mudah
tercabut Mulut
Bibir pucat(-), bibir kering(-), perdarahan
gusi(-), lidah kotor(-), tepi hiperemis(-),
Mata tonsil T1/T1
Konjungtiva anemis(+/+), sclera ikterik(-/-),
exopthalmus (-/-), edema palpebra(-/-), gerakan
bola mata dalam batas normal, pupil refleks(+/+) Leher
Pembesaran kelenjar getah bening(-),
pembesaran tiroid(-), peningkatan JVP (-)

5
 STATUS
GENERALIS
Thoraks-Paru
Thoraks-Jantung
Inspeksi: Normochest, Pergerakan
hemithorax simetris kiri dan kanan
(+/+), retraksi subcostal (-/-), retraksi Inspeksi: Ictus kordis tidak
intercostals (-/-) tampak
Palpasi: Ictus cordis tidak teraba,
Palpasi: Nyeri tekan(-/-), massa(-/-), thrill(-)
vocal fremitus (+/+) Perkusi: Batas jantung kanan
pada ICS II linea parasternal
Perkusi: Sonor (+/+)
dextra, batas jantung kiri ICS V
Auskultasi: Suara napas
linea midclavicularis sinistra
Bronkovesikuler(+/+), Rhonki(-/+), Auskultasi: BJ I dan II regular,
Wheezing(-/-) murmur(-)
6
 STATUS
GENERALIS
Abdomen
Inspeksi : Cembung, supple, ikut
gerak nafas
Auskultasi: peristaltik usus(+)
kesan Meningkat
Palpasi: Nyeri tekan perut (-) ,
massa (-), pembesaran hepar (-)
pembesaran lien (-)
Perkusi: Tympani(+)
Ekstremitas
-Ekstremitas atas: parese (-/-)sinistra
kemerahan(-) nyeri tekan(-/-),
massa(-/-), edema(-/-), krepitasi(-/-),
dan teraba hangat(+/+)
-Ekstremitas bawah: Edema
pedis(-/-), kemerahan (-/-) nyeri
tekan(-/-), cairan(-/-), krepitasi(-/-),
dan teraba hangat(+/+)
7
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. DARAH RUTIN (4/1/2022) :
• WBC : 5,9 10^3/uL (Normal) 2. EKG (4/1/2022) : Normal
• HGB : 7,2 g/dL (Menurun) 3. Kimia Darah (4/1/2022) :
• HCT : 22,9 % (Menurun) • GDS : 119 mg/dL
• MCV : 96,6 fL (Normal)
• MCH : 30,4 pg (Normal)
• MCHC : 31,4 g/dL (Menurun)
• PLT : 215 10^3/uL (Normal)
Diagnosis Kerja: Anemia Berat Normositik Normokrom + Melena e.c Peptic
Ulcer + Hematochezia e.c Ulcerative Colitis

RENCANA TERAPI

Terapi Medikamentosa
•IVFD NaCl 20 tpm
•INJ. Omeprazole 1 vial/12 jam/IV
•INJ. Asam Traneksamat 1 amp/8 jam/IV
•Antasida Tab 3x1
TERIMA
KASIH
Please keep this slide for attribution