Susp. Dyspepsia, Kaki Diabetik Wagner Grade 3 e.

c DM tipe 2,
Anemia Ringan Normositik Normokrom

PEMBIMBING:
DR. ADRY LEONARDY, SP.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HALU OLEO
2021
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. K
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 25.12.1959/ 63 tahun
-40 Agama : Islam
Alamat : BTN pinang kuning
Tanggal Kunjungan : 4 Januari 2022
No. RM : 09-57xx
ANAMNESIS
Keluhan Utama
1. muntah
2. Anamnesis Terpimpin
Seorang Laki-laki datang ke IGD RS Santa Anna dengan keluhan muntah 2x
sehari kurang lebih sejak 3 hari berupa sisa makanan SMRS, nafsu makan
menurun, pasien mengeluh nyeri ulu hati bersamaan dengan mual dan muntah,
perut terasa kembung (+), pasien mengeluh pusing serta demam lebih dari 4 hari
dan hilang bila diberi penurun demam, pasien mengeluh nyeri, bengkak dan
terdapat nanah pada kaki kiri post operasi sejak 4 hari yang lalu SMRS,
BAB(+)BAK(+)DBN, riwayat operasi debridement pada tanggal 21.12. 21.
riwayat penyakit terdahulu seperti DM dan Hipertensi sejak 2013, riwayat
keluarga disangkal. Riwayat konsumsi obat oral & suntik insulin 2x pagi dan
malam namun lupa nama obat.
PEMERIKSAAN
FISIK

Keadaan Umum : Tanda-Tanda Vital

Sakit sedang Nadi : 93 x/menit

Kesadaran : Pernapasan : 21 x/menit

Compos mentis, GCS 15 Suhu : 37,30C/Axillar

(E4V5M6) SpO2 : 96%
Tekanan darah : 130/70 mmHg
 STATUS
GENERALIS Hidung
dbn.
Kepala
Normochepal(+)
Telinga
Otorrhea(-/-), nyeri tekan mastoid(-/-)
Rambut
putih, mudah tercabut
Mulut
Bibir pucat(-), bibir kering(-), perdarahan
gusi(-), lidah kotor(-), tepi hiperemis(-),
Mata tonsil T1/T1
Konjungtiva anemis(+/+), sclera ikterik(-/-),
exopthalmus (-/-), edema palpebra(-/-), gerakan
bola mata dalam batas normal, pupil refleks(+/+) Leher
Pembesaran kelenjar getah bening(-),
pembesaran tiroid(-)

5
 STATUS
GENERALIS
Thoraks-Paru
Inspeksi: Normochest, Pergerakan
hemithorax simetris kiri dan kanan
(+/+), retraksi subcostal (-/-),
retraksi intercostals (-/-)
Palpasi: Nyeri tekan(-/-),
massa(-/-),
Perkusi: Sonor (+/+)
Auskultasi: Suara napas
vesikuler(+/+), Rhonki(-/-),
Wheezing(-/-)
Thoraks-Jantung
Inspeksi: Ictus kordis tidak
tampak
Palpasi: Ictus cordis tidak teraba,
thrill(-)
Perkusi: Batas jantung kanan
pada ICS II linea parasternal
dextra, batas jantung kiri ICS V
linea midclavicularis sinistra
Auskultasi: BJ I dan II regular,
murmur(-)
6
 STATUS
GENERALIS
Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas
Auskultasi: peristaltik usus(+) kesan
meningkat
Palpasi: Nyeri tekan epigastrik (+),
nyeri ketok vertebra (-), nyeri tekan
suprapubic (-), massa(-), pembesaran
hepar (-) pembesaran lien (-),
Perkusi: Tympani(+)
Ekstremitas
-Ekstremitas atas:massa(-/-),
edema(-/-), krepitasi(-/-), dan teraba
hangat(+/+)
-Ekstremitas bawah: Edema
pedis(+/-), kemerahan (-/-) nyeri
tekan(+/-), teraba hangat(+/+), kram
(+/-), ulkus pedis (+/-) wagner grade 3
7
PEMERIKSAAN PENUNJANG (4.1.2022)

1. GDS : 264 mg/dl (5/1/2022)

2. DARAH RUTIN :
• WBC : 10,5 (Meningkat)
• RBC : 3,83(Menurun)
• HGB : 10,4 (Menurun)
• HCT : 31,2 (Menurun)
• MCV : 81,5
• MCH : 27.2
• MCHC : 33.3
• PLT : 355
Diagnosis Kerja: Susp. dyspepsia, kaki diabetik wagner grade 3 ec DM tipe 2, Anemia
Ringan

RENCANA TERAPI

Terapi Medikamentosa
• IVFD NACL 20 TPM
• inj novorapid 3x6 IU / 8 jam
• inj ceftriaxone 1 gr /12 jam/iv
• inj ranitidine 1 amp/12 jam/iv
• inj ketorolac 1 amp/8 jam/iv

SARAN
• diet
• Radiologi
• Debridement
TERIMA
KASIH