Dalam rangka tugas stase Radiologi

TRAUMA
PLEKSUS BRAKHIALIS
Akbar Mandala
Eva Lusy Anggreni
Nurmayasari Rauf
Endy Suseno
Pembimbing : dr. Luthfy Attamimi, Sp.Rad
IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. D
• Tanggal lahir : 26 Mei 1991
• Usia : 29 tahun
• Alamat : Morowali
• Pekerjaan : Perawat
• Nomer rekam medis : 910153
• Tanggal Masuk : 5 Februari 2020
• No.telepon : 085395611608

2
ANAMNESIS
• Keluhan utama: Lengan dan tangan kiri tidak dapat
digerakkan
• Anamnesis terpimpin :
Dialami sejak + 3 minggu sebelum masuk Rumah Sakit,
setelah pasien mengalami kecelakaan lalu lintas pasien
terjatuh dari motor. Setelah kecelakaan pasien di rawat di
RS Palopo dan tidak sadar selama + 3 hari, riwayat muntah
tidak diketahui, saat sadar pasien tidak dapat
menggerakkan tangan dan lengan kirinya, tetapi bahu masih
bisa digerakkan. Lengan dan tangan kiri terasa keram dan
kebas. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, sakit jantung,
batuk lama dan pengobatan 6 bulan tidak ada. Riwayat SAH
dirawat di RS Palopo selama 3 minggu membaik, tetapi
kelemahan ekstrimitas atas kiri tidak membaik
3
PEMERIKSAAN FISIK UMUM
Tanda vital:
• Tekanan darah : 130/75 mmHg
• Nadi : 75 x / menit, reguler, kuat angkat
• Respirasi : 20x/menit
• Temperatur : 36,5
• Nyeri : NPRS 5
Kepala : Normosefali, penonjolan pembuluh darah tidak ada
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-).
Leher : Bruit karotis negatif
Thorax : Bunyi jantung I-II reguler, murmur -, gallop -.
Suara nafas Vesikuler, rhonki (-/-)wheezing (-/-)
Abdomen : Bising usus normal, nyeri tekan/lepas tidak ada,
organomegali tidak ada

4
PEMERIKSAAN NEUROLOGI

 GCS : E4M6V5
 Fungsi Kortikal luhur : Normal
 Rangsang meningeal : Kaku kuduk : negatif
Kernig sign : negatif/negatif
 Nervus Kranial : Pupil bundar isokor diameter 2,5mm/2,5mm,
Reflek cahaya langsung +/+,
Reflek cahaya tidak langsung +/+
 Nervus kranial lain : Normal

5
PEMERIKSAAN NEUROLOGI
 Motorik :
P K T RF RP
N 5 0 N +2 +1 NEG NEG
N N 5 5 N N +2 +2 NEG NEG

• Kekuatan :
• M. Trapezius : 5/5
• M. Rhomboideus : 5/2
• M. Deltoideus dan supraspinatus : 5/0
• M. Biceps : 5/0
• M. Brachialis dan Brachioradialis : 5/0
• M. Triceps : 5/0
• Otot-otot Hipotenar : 5/0

6
PEMERIKSAAN NEUROLOGI
 Sensorik :
• Regio nervus dorsalis scapulae (C5) : hipestesi
• Regio nervus thoracicus longus (C5, C6, C7) : hipestesi
• Regio nervus subscapular (C5, C6) : hipestesi
• Regio nervus radialis : hipestesi
• Regio nervus axilaris : hipestesi
• Regio nervus ulnaris : hipestesi
• Regio nervus medialis : hipestesi

 Otonom : BAK normal, BAB normal

7
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (5-2-2020)

Parameter Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 13,1 g/dL 12-16 g/dL

Leukosit 10.390/ mm3 4000-10.000/ mm3

Hematokrit 36,9% 37-48%

Platelet 365.000/mm3 150.000-400.000/ mm3

Gula Darah Sewaktu 123 mg/dL 140 mg/dL

Ureum 28 mg/dL 10-50 m/dL

Creatinin 0,63 mg/dL L(<1,3), P(<1,1) mg/dL

SGOT 111 U/L <38 U/L

SGPT 259 U/L <41 U/L

9
Elektrokardiografi (5-2-2020)

Kesan : Sinus Rhythm, Heart Rate 62 x/menit, Normoaxis.

10
Foto Thoraks (5-2-2020)

Kesan Pemeriksaan :
• Tidak tampak kelainan radiologik pada
foto thorax ini

11
Foto polos shoulder joint
dari RSUD Palopo

Kesan Pemeriksaan :
• Tidak tampak kelainan
radiologis pada foto polos ini

12
 DIAGNOSIS KLINIS
01 Monoparese LMN Ekstremitas Superior
Sinistra

DIAGNOSIS 02
DIAGNOSIS TOPIS

Pleksus Brakhialis

AWAL 03
DIAGNOSIS ETIOLOGI
Suspek Trauma Pleksus Brakhialis 13
 TATALAKSANA
AWAL
• Infus Ringer Laktat 20 tetes/menit
• Gabapentin 300mg/24jam/oral
• Omeprazole 40mg/12jam/intravena
• Ketorolac 30mg/ekstra/intravena

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

- MRI Pleksus Brakhialis tanpa kontras
- EMG

14
FOLLOW UP
Follow Up (7 Februari 2020, Perawatan hari ke 3)

16
Follow Up (10 Februari 2020, Perawatan hari ke 6)

17
Elektromiografi (EMG)

Kesan : Incomplete Brachial Plexus Injury Sinistra (Proses axonotmesis)

18
MRI Pleksus Brakhialis (10-2-2020)

Kesan Pemeriksaan :
• Avulsi pleksus brachialis root CV C5,
C6,C7 dan T1
• Muscular edema musculus scalenus
anterior et musculus levator scapula
sinistra
• Free collection fluid setinggi CV TH1 sisi
sinistra sugestif post trauma
• Intensitas bone marrow menurun pada
level CV C2-3,C3-4,C4-5,C5-6,C6 

19
MRI Pleksus Brakhialis (10-2-2020)

Kesan Pemeriksaan :
• Avulsi pleksus brachialis root CV C5,
C6,C7 dan T1
• Muscular edema musculus scalenus
anterior et musculus levator scapula
sinistra
• Free collection fluid setinggi CV TH1 sisi
sinistra sugestif post trauma
• Intensitas bone marrow menurun pada
level CV C2-3,C3-4,C4-5,C5-6,C6 

20
Follow Up (12 Februari 2020, Perawatan hari ke 8)

23
Follow Up (14 Februari 2020, Perawatan hari ke 10)

24
 DIAGNOSIS KLINIS
01 Monoparese LMN Ekstremitas Superior
Sinistra

DIAGNOSIS 02
DIAGNOSIS TOPIS

Pleksus Brakhialis Radiks C5 C6 C7 dan T1

AKHIR 03
DIAGNOSIS ETIOLOGI
Incomplete Brachial Plexus Injury Sinistra
(Proses aksonotmesis) 25
DISKU
SI
DISKUSI
Pada pasien Tn.D, cedera
terjadi akibat pasien
80,7% akibat mengalami kecelakaan lalu
kecelakaan lalu lintas
lintas
Saat terjadi kecelakaan,
pasien mengendarai sepeda
Epidemiologi motor dengan kecepatan saat
kejadian sekitar 120km/jam

sepeda motor (63,2%)

mobil (23,5%),
sepeda (10,7%)
dan tabrakan pejalan
kaki (3,1%)

27
Penyebab Umum Pleksopati Brachialis
Kategori Patologi Penyebab Spesifik
Inflamasi Neuritis brachial (Parsonage-Turner Syndrom)
Neuropati motor multifokal
Pleksitis radiasi

Neoplasma Karsinoma Metastasis payudara

Trauma Kecelakaan lalu lintas

Jatuh dari ketinggian
Cedera backpackers
Obstetric erb’s palsy
Post-CABG
Kongenital/ Herediter Hereditary neuropathy with liability for pressure
palsies (HNPP)
Hereditary neuralgic amyotrophy
True neurogenic thoracic outlet syndrome

28
Pleksus Brakhialis

29
30
 Klasifikasi
• Berdasarkan lokasi: Pada pasien Tn. D :
- Dari pemeriksaan fisik didapatkan : adanya paralisis
– Radiks
muskulus deltoideus dan supraspinatus (C5,6), paralisis otot
– Trunkus
biceps, brachialis dan brachioradialis (C5,6,7), selain itu
– Korda didapatkan juga adanya defisit sensoris dan motoris di daerah
– Cedera level nervus C8 dan T1, pada pasien fleksor pergelangan tangan dan jari
– Gabungan dari semua serta otot-otot intrinsik tangan menjadi paresis,

• Berdasarkan lokasi akar: - Dari pemeriksaan fisik pasien mengalami gangguan motorik di

- Inkomplit : C5 C6 C7 C8 T1 namun masih ada otot yang dapat di

gerakkan yaitu M. Rhamboideus dan pada pemeriksaan
• Pleksus atas (C5 C6 +/- C7)
sensorik pasien masih bisa merasakan sedikit sensasi
• Pleksus bawah (C8 T1)
(hipestesi), sehingga dapat di klasifikasikan ke Pleksus
- Komplit (C5 C6 C7 C8 T1)
Brakhialis inklomplit.
31
 Klasifikasi
• Berdasarkan lokasi: Pada pasien Tn. D :
– Radiks Dari pemeriksaan penunjang :
– Trunkus • MRI Pleksus Brachialis : Avulsi pleksus brachialis
– Korda root CV C5, C6,C7 dan T1

– Cedera level nervus • EMG : Incomplete Brachial Plexus Injury Sinistra

– Gabungan dari semua

• Berdasarkan lokasi akar:
- Inkomplit :
• Pleksus atas (C5 C6 +/- C7)
• Pleksus bawah (C8 T1)
- Komplit (C5 C6 C7 C8 T1)
32
33
 Derajat Kerusakan

Klasifikasi Sheddon:
• Neuropraksia : kerusakan mielin namun axon intak  blok
konduksi segmental tanpa degenerasi Wallerian
• Aksonotmesis : axon atau serabut saraf ruptur, epineurium
dan perineurium intak
• Neurotmesis : ruptur saraf

34
 Derajat Kerusakan (2)
Klasifikasi Sunderland :
• Tipe I : hambatan dalam konduksi (neuropraksia)
• Tipe II : cedera akson tetapi selubung endoneural tetap intak (aksonotmesis)
• Tipe III : aksonotmesis yang melibatkan selubung endoneural tetapi perineural
dan epineural masih intak.
• Tipe IV : aksonotmesis melibatkan selubung endoneural, perineural, tetapi
epineural masih baik.
• Tipe V : aksonotmesis melibatkan selubung endoneural, perineural dan
epineural (neurotmesis).

35
 Manifestasi Klinis

• Umumnya unilateral; kelainan motorik, sensorik, otonom

pada bahu dan/atau ekstremitas atas
• Tergantung letak dan derajat kerusakan
• Tipe pleksus atas  paralisis Erb-Duchenne
• Tipe pleksus bawah  paralisis Klumpke

36
 Paralisis Erb-Duchenne

• Paling sering
• Kompresi atau robekan
pada radiks servikal
atas (C5 dan C6)
• Waiter’s tip position

37
 Paralisis Erb-Duchenne

Gejala : waiter’s tip position

• Aduksi (kelemahan otot deltoid dan
supraspinatus),
• Rotasi internal bahu (kelemahan otot teres
minor dan infraspinatus), pronasi
(kelemahan otot supinator dan
brachioradialis)
• Pergelangan tangan fleksi (kelemahan otot
ekstensor carpi radialis longus dan brevis)

38
 KLUMPKE

Trauma radiks C8-T1

• Penyebab 
o Bayi baru lahir  penarikan bahu untuk
mengeluarkan kepala
o Orang dewasa  jatuh dari ketinggian tangannya
memegang sesuatu
o Gejala klinis 
• clawhand (kelemahan otot lumbrikalis)
• Kelumpuhan pada otot fleksor carpi ulnaris,
fleksor digitorum, interossei, tenar dan
hipotenar  tangan terlihat atropi.
• Kelainan sensorik berupa hipestesi pada
bagian dalam/sisi ulnar lengan dan tangan.

39
40
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Dilakukan 3-4 minggu setelah cedera - Foto vertebra servikal
- Pseudomeningoceles  avulsi rami - Foto bahu
- Biasa dilakukan pada pasien yang akan - Foto thoraks
melakukan operasi

CT Myelografi X-Ray
12
34
MRI Electromyography (EMG)
Melihat detail struktur anatomi dan - Mengkonfirmasi diagnosa
jaringan lunak saraf perifer, - Menentukan letak lesi dan
deformitas sendi, kapsul yang fungsi inervasi saraf
robek, atrofi otot dan untuk melihat - Mengkur keparahan hilangnya
adanya avulsi saraf. akson
41
 The modified Nagano classification
Zone I : avulsi dari rootlets dari medulla spinalis
Zone IIA: kerusakan ganglion dalam foramen;
Zone IIB: nerve root sebelum trunkus ;
Zone III: pada trunkus
Zone IV: setelah trunkus
CT Spinal merupakan gold standard

MRI dengan sekuen myelografi kualitas tinggi dibandingkan CT spinal, dapat

membedakan CSF dan rootlet secara kontras (sensitivitas 89-96% dan Spesifitas
95-96.6%)
3D Myelografi (MRI)
Preganglion Injury
Bagian-bagian yang perlu diinvestigasi
• Rootlets
• meningeal linings
• Penyengatan kontras pada saraf atau pada
permukaan medulla spinalis
• Paravertebral muscle
 Pemeriksaan rootlet
Biasanya rootlet anterior dan posterior robek bersamaan (total avulsion)
Jarang partial avulsion
 Pemeriksan Meninges
Pseudomeningoceles terjadi pada 80% avulsi, dapat besar atu kecil (sakular/diverticular), kearah
foramen dan dapat eksten kebeberapa level atau perispinal anterior - posterior
Indirect sign
Indirect sign
Post-ganglionic injuries
Lesi: dilihat pada scalenic triangle dan didekat/dibawah
klavikula
• Meningkatnya signal pada saraf, baik diikuti atau
tidak dengan peningkatan volume
• Retraksi saraf pada scalene triangle dengan
penyengatan kontras
• Hiperintensitas pada otot menandakan denervasi
KASUS
 TATALAKSANA

• Terapi konservatif Pada pasien Tn. D :

• Terapi operatif • Terapi konservatif : Gabapentin 300mg/24jam/oral

• Terapi operatif : tidak dilakukan tindakan operatif
• Terapi rehabilitasi medik  cedera baru berlangsung 3 minggu, perlu
evaluasi 3-6 bulan sebelum dilakukan tindakan
operatif  jika ada perbaikan tindakan operatif
tidak dilakukan  dilanjutkan dengan rehabilitasi
medik
• Terapi rehabilitasi medik : Selama perawatan
pasien mendapatkan terapi rehabilitasi medik dan
terapi tetap dilanjutkan saat pasien rawat jalan

42
 PROGNOSIS BERDASARKAN TINGKAT CEDERA

Tipe Trauma Gangguan Fungsi Proses Patologik Prognosis

Seddon Sunderland
Neuropraksia Tipe 1 Blok konduksi saraf Gangguan myelin fokal Baik

Aksonotmesis Tipe 2 Gangguan kecepatan hantar Gangguan akson dan Tergantung pada proses
saraf degenerasi walerian regenerasi akson

Tipe 3 Gangguan kecepatan hantar Gangguan akson dan Buruk. Membutuhkan

saraf lapisan endoneurium tindakan operasi

Tipe 4 Gangguan kecepatan hantar Gangguan akson, Buruk. Membutuhkan

saraf endoneurium, dan tindakan operasi
perineurium
Neurotmesis Tipe 5 Kecepatan hantar Gangguan akson, Buruk. Membutuhkan
saraf nihil endoneurium, tindakan operasi
perineuriumdan epineurium

43
 KONDISI TANGAN PASIEN
1 MINGGU SETELAH PERAWATAN

44
 KONDISI TANGAN PASIEN
2 BULAN SETELAH PERAWATAN

45
Terima Kasih