HARRISON’S NEUROLOGY IN CLINICAL MEDICINE

CHAPTER 48 : Muscular Dystrophies and Other Muscle Disease :

Clinical Features & Laboratory Evaluation

Presentan : Andri Ardhany

Moderator : dr. Irbab Hawari
PENDAHULUAN

• Penyakit otot skelet atau miopati adalah gangguan dimana terjadi perubahan
struktural atau gangguan fungsional pada otot.
• Kondisi-kondisi tersebut dapat dibedakan dari penyakit motor unit lain (Lower
motor neuron atau patologi neuromuskular junction) dengan melihat gejala klinis
dan temuan laboratorium.

2
GEJALA KLINIS

• Sebagian besar miopati memiliki gejala kelemahan pada ekstremitas proksimal

dan simetris dengan refleks dan sensorik yang normal.
• Namun, kelemahan distal dan asimetrik dapat terjadi pada beberapa miopati.
• Gangguan sensoris menunjukkan lesi di sistem saraf perifer atau saraf pusat
dibanding suatu miopati.
• Terkadang, penyakit yang melibatkan badan sel saraf motorik di medulla spinalis
(anterior horn cell disease), neuromuskular junction dan saraf perifer dapat
menyerupai gejala miopati.

3
GEJALA KLINIS – KELEMAHAN OTOT (1)

• Kelemahan otot dapat bersifat intermitten atau persisten. (Gambar 1&2)

• Intermiten → myasthenia gravis, periodik paralisis dan beberapa miopati
mitokondrial.
• Persisten → Distrofi muskular, polimyositis, dermatomyositis → otot proksimal
lebih lemah dari distal dan simetris → otot wajah tidak terganggu (pola limb-girdle)
• Diferensial diagnosis bergantung dari pola kelemahan.
• Kelemahan wajah (kelemahan menutup mata/tersenyum) & skapular winging →
fascioscapulohumeral distrofi (FSHD)

4
GEJALA KLINIS – KELEMAHAN OTOT (2)
• Kelemahan fasial dan eks.distal disertai myotonia
genggaman tangan → myotonik distrofi tipe 1.
• Ketika otot-otot N.Cranial mengalami kelemahan
(ptosis / gangguan otot ekstraokular) → akibat
gangguan neuromuskular junction ,mitokondrial
myopati dan beberapa myopati kongenital (Tabel
1).
• Pola patognomik inclusion body myositis → atrofi
dan kelemahan pd lengan bawah (wrist dan finger
flexor) dan m.quadriceps yg terkadang asimetris.
• Dropped head → myasthenia gravis, amyotrophic
lateral sclerosis, focal myositis, and beberapa
inclusion body myopathy.
TABEL 1. PENYEBAB NEUROMUSKULAR
PTOSIS DAN OPHTALMOPLEGI

5
GEJALA KLINIS – KELEMAHAN OTOT (3)

Gambar 1. Evaluasi Diagnostik Kelemahan Intermitten

AChRAB, acetylcholine receptor antibody; CPT, carnitine palmitoyl,
transferase; EOMs, extraocular muscles; MG, myasthenia gravis; PP, periodic paralysis. MuSK: Muscle Spesific Kinase 6
GEJALA KLINIS – KELEMAHAN OTOT (4)

Gambar 2. Evaluasi Diagnostik Kelemahan Persisten

EOMs, extraocular muscles; OPMD, oculopharyngeal muscular dystrophy; FSHD, facioscapulohumeral dystrophy; IBM, inclusion body myositis; DM,
dermatomyositis; PM, polymyositis; MG, myasthenia gravis; ALS, amyotrophic lateral sclerosis; CK, creatine kinase; 7
EMG, electromyography
GEJALA KLINIS – KELEMAHAN OTOT (5)

• Penting memeriksa kemampuan fungsional untuk

melihat pola kelemahan tertentu (Tabel 2).
• Gower sign cukup membantu secara klinis.
• Memeriksa gait dapat menemukan postur lordotik
akibat kombinasi kelemahan badan dan pinggul.
• Waddling gait → ketidakmampuan otot panggul
untuk mencegah penurunan panggul (hip drop).
• Hiperekstensi kaki (genu recurvatum) →
kelemahan m.quadricep
• Steppage gait → akibat footdrop disertai
kelemahan distal
TABEL 1. PEMERIKSAAN KELEMAHAN OTOT

8
 GEJALA KLINIS – KELEMAHAN OTOT (6)

Gambar 3. Waddling gait

Gambar 1. Gower Sign Gambar 2. Lordotic posture

9
GEJALA KLINIS – KELEMAHAN OTOT (7)

Gambar 4. Genu Recurvatum Gambar 5. Steppage gait

10
GEJALA KLINIS – NYERI OTOT, KRAM DAN KEKAKUAN (1)

• Nyeri otot (myalgia) dapat disertai kram,

spasme, kontraktur dan kekakuan otot.
• Ada beberapa obat yg juga dapat
menyebabkan myalgia (tabel 1).
• Terdapat 2 kondisi nyeri otot yg cukup
penting, tanpa disertai kelemahan :
Fibromyalgia dan polymyalgia rheumatica.
• Nyeri otot terlokalisir → dapat disebabkan
trauma (ruptur tendon rawan pada biceps
dan achilles)

Tabel 1. Obat-obat yg menyebabkan myalgia

11
GEJALA KLINIS – NYERI OTOT, KRAM DAN KEKAKUAN (2)

• Kram otot/spasme → kondisi nyeri, involunter, terlokalisir, kontraksi otot yg dapat

terlihat maupun dipalpasi → onset tiba-tiba,durasi pendek, dpt menyebabkan
postur abnormal sendi → dapat terjadi pd motor neuron disease, radikulopati dan
polineuropati.
• Kontraktur otot → otot mengeras berkaitan kegagalan glikolisis energi → otot
gagal relaksasi setelah fase kontraksi → pd kondisi emery-deifuss muscular
distrofi dan bethlem myopati terjadi kontraktur pd fase awal.

12
GEJALA KLINIS – NYERI OTOT, KRAM DAN KEKAKUAN (3)

• Kekakuan otot → muatan spontan dari motor neuron medula spinalis kontraksi otot
terutama otot badan dan otot proksimal ext. bawah → gait menjadi kaku dan sulit
dgn hiperlordosis lumbar.
• Myotonia → kondisi kontraksi otot prolong diikuti relaksasi otot lambat →
menyebabkan sulit melepas objek yg setelah digenggam kuat → myotonic
muscluar distrofi tipe 1 (kelemahan distal) dan tipe 2 (kelemahan proksimal).

13
GEJALA KLINIS – PEMBESARAN OTOT DAN ATROFI (1)

• Sebagian besar myopati → jaringan otot diganti dengan jar. lemak dan jar.ikat,
namun ukuran otot tidak terpengaruh.
• Namun sebagian limb-girdle mucluar distrofi → terjadi pembesaran otot betis →
hipertorif otot (bukan pseudohipertrofi)
• Atrofi otot → karakteristik pd myopati lain → dysferlinopati (LGMD2B) atrofi pd
m.gastrocnemius. Atrofi otot humerus → facioscapulohumeral distrofi (FSHD).

14
EVALUASI LABORATORIUM – ENZIM SERUM

• CK → enzim otot yg dipilih untuk evaluasi miopati.

• Kerusakan pd otot → CK keluar dari serabut otot ke serum.
• MM isoenzym dominan pada otot skelet, sementara CK-MB merupakan marker
otot jantung.
• CK dpt meningkat pd kondisi normal → genetik, aktivitas berat, trauma minor
(jarum EMG), kram otot berkepanjangan, atau kejang general.
• Aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), aldolase, dan
lactic dehydrogenase (LDH) → enzym pada otot dan hepar sementara γ-glutamyl
transferase (GGT) → hanya pada hepar

15
EVALUASI LABORATORIUM – ELEKTRODIAGNOSTIK (1)

• EMG, repetitive nerve stimulation, dan nerve conduction studies → metode

esensial untuk evaluasi gangguan otot → mendiferensiasi antara myopati,
neuropati dan gangguan neuromuscular junction.
• Otot atrofi → NCS menunjukkan penurunan amplitudo pd potensial aksi otot.
• Peletakkan jarum EMG → Iritabilitas menunjukkan necrotizing myopati
(inflammatory myopathies, dystrophies, toxic myopathies, myotonic myopathies) &
tidak iritabilitas menunjukkan myopati jangka panjang (muscular dystrophies,
endocrine myopathies, disuse atrophy, and metabolik myopati)

16
EVALUASI LABORATORIUM – ELEKTRODIAGNOSTIK (2)

• Durasi-pendek, amplitudo-kecil, polyphasic motor unit action potentials (MUAPs)

→ ditemukan pd gangguan myopatik (cetusan MUAP lebih awal dengan
kecepatan normal) dan neuropatik (cetusan MUAP lebih cepat).
• EMG normal pd steroid atau disuse myopati.

17
EVALUASI LABORATORIUM – ANALISIS DNA

• Diagnosis definitif pd berbagai kelainan otot.

• Masih ada beberapa limitasi yang tersedia.
• Duchenne dan Becker distofi → 2/3 pasien memiliki delesi dan duplikasi mutasi yg
mudah dideteksi, namun sisanya memiliki mutasi yg sulit ditemukan.
• Pada pasien tanpa adanya defek genetik → Biopsi otot merupakan alat diagnostik
utama.

18
EVALUASI LABORATORIUM – BIOPSI OTOT

• Tahap penting untuk menegakkan dugaan myopati.

• Biopsi umumnya diambil pd otot quadriceps atau biceps brachii dan terkadang otot
deltoid.
• Evaluasi meliputi pemeriksaan mikroskopi, histokimia, imunositokimia, mikroskopi
elektron.
• Polymyositis → sel endomysial inflamatory yg mengelilingi dan menginvasi serabut
otot.
• Inclusion body myositis → infiltrasi endomysial dengan serabut otot mengandung
vakuola yg mengelilingi , deposit amiloid dan inklusi TDP-43.

19
EVALUASI LABORATORIUM – BIOPSI OTOT (2)

• Dermatomyositis → Inflamasi perivaskular dan perimysial dengan atrofi

perifasikular.
• Myopati kongenital → ciri khas yg berbeda pada pemeriksaan mikroskopi cahaya
dan elektron.
• Myopati mitokondrial dan metabolik → temuan berbeda pd pemeriksaan histokimia
dan mikroskopik elektron.
• Jaringan biopsi → dapat diperiksa analisa enzim metabolik dan DNA mitokondrial.
• Western blot analisis → menentukan protein otot spesifik yg abnormal/berkurang.

20
TERIMA KASIH

21