* Ruang retroperitoneal + 150 gr

* 8-12 lobus  PIRAMID

* KORTEKS : Glomerulus, Tub. Proksimal+Distal, Duktus
Koligens
* MEDULA : Tubulus yang lurus, Ansa Henle, Vasa Rekta, D.
Koligens Terminal.
* KOLUMNA BERTILINI
* PELVIS GINJAL  Ureter
* Per Ginjal  + 1 Juta Nefron (GLOMERULUS +
TUBULUS)
* 25% isi sekuncup jantung
NEFRON : Glomerulus + Kapsula Bowman,
Tubulus Proksimal, Ansa Henle, Tubulus
Distal.
1. FUNGSI EKSKRESI
- Sisa metabolisme protein
- Regulasi volume cairan tubuh
- Jaga keseimbangan ASAM + BASA
2. FUNGSI ENDOKRIN
- Partisipasi dalam ERITROPOESIS
- Pengaturan Tekanan Darah
- Keseimbangan Ca++ & Fosfor
*Infeksi saluran kemih ( ISK ) pada anak
sering ditemukan
*Penyebab kedua morbiditas penyakit
infeksi sesudah infeksi saluran nafas.
*Merupakan marker adanya jaringan parut
ginjal penyebab morbiditas jangka panjang,
terutama hipertensi dan gangguan fungsi
ginjal
Epidemiologi
*Wanita lebih sering mengalami periode ISK
daripada pria (uretra wanita lebih pendek)
*Masa neonatus, ISK lebih banyak terdapat
pada bayi laki-laki (2,7%) yang tidak menjalani
sirkumsisi daripada bayi perempuan (0,7%).
*Masa sekolah, anak perempuan 3% sedangkan
anak laki-laki 1,1%.
*Anak remaja perempuan meningkat 3,3%
sampai 5,8%
*Penelitian : rekurensi setiap tahun pada
sekitar 1/3 anak wanita , pada laki-laki lebih
rendah
*8% anak wanita dan 2% anak laki-laki pernah ISK
selama masa anak-anak
*Prevalensi ISK pada anak dipengaruhi umur dan jenis
kelamin
*Masa neonatal laki-laki > wanita
*Setelah neonatal wanita > laki-laki
*Swedia 1999:
♦ Anak usia 2 tahun
2.2% pada anak laki-laki
2.1% pada anak wanita
♦ Anak usia 6 tahun
2.5% pada anak laki-laki
8.0% pada anak wanita
*Angka kejadian terbanyak terjadi pada 0-1
tahun berupa pielonefritis akut
*Angka kekambuhan (Recurrence rate)
cukup tinggi:
anak perempuan 30-50%, anak laki-laki 15-
20%
*14,2% ISK terjadi nosokomial di rumah
sakit
merupakan istilah umum untuk menyatakan adanya
pertumbuhan bakteri didalam saluran kemih, meliputi infeksi
di parenkim ginjal sampai infeksi di kandung kemih.
 Keadaan adanya infeksi (pertumbuhan dan
perkembangbiakan bakteri) dengan jumlah
bakteriuria bermakna, sepanjang saluran
kemih meliputi: uretra, buli-buli, ureter,
piala ginjal sampai jaringan ginjal.
Infeksi ini dapat berupa :
* Pielonefritis akut
* Pielonefritis kronis
* Infeksi saluran kemih berulang
* Bakteriuria bermakna
* Bakteriuria asimptomatis
ISK yang disertai LESI ANATOMIS atau NEUROLOGIS yang
mengakibatkan statis, obstruksi, refluks, parut ginjal dan
lain-lain disebut ISK KOMPLEKS.
* Penyakit ini disebabkan terutama oleh bakteri aerob gram
negatif yang berasal dari usus.
* Pada ISK UNCOMPLICATED (Tanpa kelainan radiologik),
kuman penyebab terbanyak ialah Klebsiella, Proteus,
Enterobakter, Pseudomonas, Stafilokokus dan E. Coli.
* Penderita yang mendapatkan antibiotik berkali-kali, ada
kecenderungan E. Coli lebih jarang sebagai penyebab,
sedang kuman lain menjadi lebih sering.
Etiologi

*E.coli : >80% penyebab infeksi primer dan 75%

penyebab terjadinya recurensi

*Klebsiella, enterobacter, proteus dan pseudomonas

sering menyebabkan komplikasi dan recurensi, dan
hanya 10-15% yang menyebabkan infeksi primer

* Mycobacterium tuberculosis dan jamur bisa juga

*Viruria terjadi pada infeksi-infeksi virus yang umum

seperti measles, mumps, herpes virus, coxsackie virus.
Faktor Predisposisi
1.Bendungan aliran urin
- Anomali kongenital
- Batu saluran kemih
- Oklusi ureter
2. Refluks vesiko ureter
3. Urin sisa buli-buli karena :
- Neurogenic bladder
- Striktur uretra
- Hipertrofi prostat
4. Gangguan metabolik
- Hiperkalsemia
- Hipokalemia
5. Instrumentasi
- Kateter
- Dilatasi uretra
- Sistoskopi
6. Kehamilan
- Faktor stasis dan bendungan
- PH urin yang tinggi sehingga mempermudah
pertumbuhan kuman.
7. Riwayat pemakaian antibiotik yang lama.
8. Konstipasi
Patogenesis
Sangat kompleks (banyak faktor) yang mempengaruhi,
dari faktor kumannya sendiri sebagai agent dan
epitel saluran kemihnya sendiri yang berperan
sebagai Host (penjamu).

Adanya gangguan keseimbangan antara

mikroorganisme penyebab infeksi
(uropatogen) sebagai agent dan
epitel saluran kemih sebagai host.
 Flora usus

Munculnya tipe uropatogenik

Kolonisasi di perineum dan uretra anterior

Barier pertahanan mukosa normal

Sistitis
Virulensi bakteri Faktor pejamu(host)

Pielonefritis akut

Parut ginjal Urosepsis

*Mikroorganisme memasuki saluran kemih
melalui beberapa cara, yaitu:
*Hematogen seperti pada M tubercullosis
dan S aureus
*Ascending
*Limfogen
*Langsung dari organ sekitarnya yang
sebelumnya telah terinfeksi
Mikroorganisme memasuki saluran kemih
melalui uretra – prostat – vas deferens –
testis (pada pria) – buli-buli – ureter, dan
sampai keginjal.
Virulensi bakteri
*Perlekatan bakteri pada sel epitel buli-buli
Penetrasi bakteri ke jaringan, inflamasi,
kerusakan sel
*Strain E. coli uropatogenik sangat virulen
*Faktor virulensi:
*Fimbria (pili): pada ujungnya terdapat adhesin untuk
melekat pada sel uroepitel
*Antigen K: melindungi lisis oleh komplemen dan
fagositosis
*Antigen O: bersifat toksik, menyebabkan demam dan
inflamasi
* Hemolisin: protein sitotoksik yang dapat merusak
sel epitel
* Colisin-V: protein yang dapat membunuh bakteri
* Aerobaktin: protein yang mengikat dan
menumpuk zat besi untuk pertumbuhan kuman
(melawan antibakterisidal host)
* Faktor resistensi kuman: kemampuan
mentransfer plasmid (komponen
extrachromosom DNA) resistensi antibiotik
secara enzimatik
Faktor pejamu (host)
*Urin media yang sangat baik untuk pertumbuhan
bakteri
*99,9% bakteri dalam buli-buli keluar saat miksi
*Buli-buli memiliki sistem pertahanan untuk
mencegah infeksi:
*Eliminasi bakteri
*Aktivitas antibakteri
*Tomm-Horsfall glikoprotein dan IgA sekretori:
mencegah perlekatan bakteri pada uroepitel
*Kemih merupakan media biakan yang ideal,
terlebih dalam suhu 37 derajat celcius
*Kemampuan Host : pertahanan lokal dari host,
dan sistem kekebalan tubuh humoral maupun
selular

Pertahanan lokal :
*Mekanisme pengosongan urine yang teratur
dari buli-buli dan gerakan peristaltik ureter
( wash out mechanism)
*derajat keasaman (pH) urine yang rendah
*adanya ureum dalam urine
* Panjang uretra pada pria
* Osmolalitas urine yang cukup tinggi
* Zat antibakteria PAF ( prostatic antibacterial factor )
prostat yang terdiri atas unsur Zn.
* Uromukoid (protein Tamm-Horsffal) yang menghambat
penempelan bakteri pada urotelium
*Mukosa kandung kemih dilapisi oleh suatu
glicoprotein mucin layer yang berfungsi
sebagai anti bakteri.
ureter dapat melebar atau urin sampai ke ginjal
dan mengakibatkan kerusakan pielum dan
parenkim ginjal (pielonefritis)
*Mekanisme pertahanan buli-buli

E. Coli menempel pada dinding buli-buli

respon sitokin sel uroepitel

Sekresi interleukin-6 & interleikin-8

Demam neutrofil dlm kemih

faktor proinflamasi mengeliminasi kuman

respon imun spesifik thdp infeksi

 Patogenesis parut ginjal
Inokulasi bakteri pada ginjal

Aktivasi komplemen
Respon imun
Kemotaksis-opsonisasi
Bakteri mati agregasi granulosit
Fagositosis bakteri intra vaskuler

Pengeluaran lisozim Pengeluaran superoksid

(oksigen radikal bebas)
iskemia fokal
Kerusakan sel tubulus

Inflamasi intertisial

PARUT GINJAL
*Faktor predisposisi terjadinya ISK:
*Anak perempuan
*Anak laki-laki tidak disirkumsisi
*Disfungsi miksi
*Obstruksi kronik
*Instrumentasi uretra
*Pemasangan kateter jangka panjang
*Infeksi cacing kremi
*Buli-buli neurogenik dan non neurogenik
*Membersihkan feses dari bawah ke atas
*Mandi busa
*Kelainan anatomi saluran kemih
*Batu saluran kemih
Manifestasi klinis
*Sangat bervariasi mulai dari tanpa gejala
hingga menunjukkan gejala yang berat
akibat kerusakan pada organ-organ lain.
*Infeksi akut yang mengenai organ padat
( ginjal, prostat,epididimis, dan testis
memberikan keluhan yang hebat
*Infeksi pada organ berongga ( buli-buli,
ureter, pielum ) memberikan keluhan yang
lebih ringan
0-2 bulan
*BBL sampai umur 1 bulan tidak ada gejala
khusus (biasanya sebagai evaluasi adanya sepsis
pada neonatus).
*Mirip gejala sepsis yaitu : anorexia, muntah dan
diare, kejang, koma, icterus, demam/hipotermi
tanpa sebab
2 bulan-2 tahun
*Dengan pyelonefritis akut menunjukkan gejala :
demam (suhu rectal > 38 derajat) tanpa sebab,
gangguan pertumbuhan, anorexia, muntah,
diare, kejang, koma, kolik (anak menjerit
keras), air kemih berbau/berubah warna,
kadang-kadang disertai nyeri perut/pinggang.
2-6 tahun
*Demam/hipotermi tanpa diketahui sebabnya,
tidak dapat menahan kencing, polakisuria,
aneuresis, air kemih berbau dan berubah
warna, diare, muntah, dan anorexia, dapat
pula disertai nyeri perut dan pinggang.
6-18tahun
Nyeri perut/ pinggang, demam tanpa
sebab,tak dapat menahan kencing,
polakisuria, disuria, eneuresis, air kemih
berbau dan berubah warna.
Diagnosis

a. Anamnesis
* ISK bawah (infeksi terjadi pada buli-buli dan
urethra) berupa disuria, frekuensi, inkontinensia ,
polakisuria, atau urgency
* ISK atas (infeksi terjadi pada parenkim ginjal:
pielonefritis) berupa demam
* Gejala klinik yang sering dikeluhkan : demam,
disuria, anoreksia, sering kencing, polakisuria,
muntah, kencing berbau, kencing keruh, kolik,
diare, eneuresis, dan kejang.
b. Pemeriksaan fisik
* Membantu mengetahui lokasi infeksi pada ginjal (nilainya
kecil dalam penegakan diagnosis ISK)
* Pemeriksaan dilakukan secara cermat mengingat tingginya
angka kelainan saluran kemih yang menyertai, misalnya
adanya fimosis, undecensus testis dsb.
c. Laboratorium

Biakan Kemih
* Penemuan setiap bakteri bermakna (dalam urin dari
kandung kemih atau pelvis ginjal) menunjukkan adanya
infeksi
* Bila kuman mampu bertahan dan berkembangbiak
dalam buli-buli , dalam biakan kemih akan terdapat >
100.000 CFU/ml
CFU ( Colony Forming Unit, unit pembentukan koloni )
Cara pengambilan sampel urin :
- Aspirasi buli-buli suprapubik
- Kateterisasi
- Penampungan air kemih porsi tengah
- Penampungan air kemih (anak tidak dapat mengatur
miksi)
Urinalisis
*Pemeriksaan mikroskop
Urinalisis tidak bisa menggantikan kultur urin
untuk menegakkan diagnosa ISK, namun dapat
membantu untuk mengidentifikasi anak yang
membutuhkan terapi antibiotik selama
menunggu hasil dari kultur urin
Bila ditemukan 3 kuman per lapang pandang
besar dari sampel kemih yang tidak
dipusingkan , biasanya sesuai dengan hitung
koloni pada biakan kemih sebesar 100.000
CFU/ml
*Goldsmith menyatakan pyuria apabila
didapatkan > 5 leukosit/ lapangan pandang
besar
*Hoberman menyatakan pyuria didapatkan
apabila leukosit >10/lapangan pandang besar
*Tes kimiawi untuk menentukan kuman dalam
air kemih :
- Uji carik leukosit
- Uji carik nitrit
- Uji dipstik
- Uji gula kemih
Radiologi
* Foto polos abdomen
* Pielografi intravena
* Micturating Cyctourethrografi (MCU)
* Ultrasonografi
* Scintigraphy ginjal
Komplikasi
1. Parut ginjal
2. Hipertensi
3. Refluks vesikoureter
4. Gagal ginjal kronik
 ISK pertama

(biakan pertama)

Neonatus Anak
bayi

Gejala sistemik Gejala saluran kemih

+ bawah

Rawat inap antibiotik

Rawat jalan antibiotik
Iv(ampisilin+aminoglikosida
oral
/sefotaksim,slm 7-10 hr)
 Biakan urine 48 jam
sesuaikan
antibiotik

USG
NORMAL abnorm
al

Tindak lanjut untuk Pertimbangan PIV,MSU

Mencegah infeksi
* Demam tinggi harus di DD :
1. ISPA
2. Demam (berdarah) Dengue
3. Malaria
4. Pielonefritis
5. ISK
* Nyeri waktu kencing perlu di DD :
1. Batu saluran kencing
2. Infeksi di saluran kemih
3. Obstruksi saluran kencing oleh sebab lain
4. Pada bayi fimosis
* Tidak jarang ISK terdapat bersama-sama dengan Infeksi
lain.
* Radang genitalia eksterna.
* Vulvitis dan vaginitis yang disebabkan oleh ragi.
* Cacing kremi (pinworm )
* Memberantas infeksi.
* Menghilangkan faktor predesposisi.
* Memberantas penyulit
* Penderita baru dengan kemungkinan infeksi saluran
kemih boleh dirawat jalan bilamana:
* Tidak ada gangguan fungsi ginjal
* Hasil pemeriksaan air kemih meragukan / kontaminasi
(yaitu <10.000 koloni/mL)
*Tatalaksana Penderita Rawat Jalan :
1. MEDIKA MENTOSA
 Ampisilin 100 mg/kg BB/hari selama 7-10 hari
2. Dipantau gejala klinis, kemungkinan fungsi ginjal.
3. Kontrol setelah selesai pengobatan, dan diperiksa air kemih
rutin, biakan / sensitivitas / jumlah kuman
*Tatalaksana Penderita Rawat Inap
Penderita baru dirawat inap bilamana terdapat bakteriuria
bermakna, penurunan fungsi ginjal
*Jika sensitif terhadap antibiotik yang di
berikan,tx parenteral dilanjutkan sampai
bebas demam 24-36 jam
*Oral diberikan sampai 10 hari setelah terapi
parenteral
*Analgesic oral dibutuhkan untuk disuria dan
spasme kandung kencing.
*Jadwal kunjungan ulang adalah 5-7 hari,dan
dilakukan reevaluasi pemeriksaan urin
Bedah
*Koreksi bedah sesuai dengan kelainan saluran
kemih untuk menghilangkan faktor
predesposisi
Pada akut pielonefritis : membutuhkan cairan secara oral
maupun parenteral, antipiretik, dan antibiotik
Antibiotik pilihan : cephalosporin generasi tiga ( ceftriaxon,
atau cefotaxim) dapat ditambahkan ampicillin jika pada
sedimen urin ditemukan bakteri gram positif
Pencegahan reinfeksi
*Sering kencing setiap 2-3 jam sekali dan dua kali
kencing sebelum tidur untuk mengurangi residual
urin.
*Intake cairan cukup
*Menghindarkan konstipasi, iritasi vulva
*Memberikan antibiotik profilaksis bila perlu
Pemantauan
Pemeriksaan kultur dan uji resistensi urin ulang 3
hari, setelah 1 bulan dan setiap 3 bulan dalam
waktu 1-2 tahun terlebih jika terdapat kelainan
anatomi pada saluran kemih
Pengobatan profilaksis ini ditujukan pada :
* Berulangnya gejala-gejala klinis yang
mengganggu
* Terlihat adanya refluks vesiko ureter.
* Parut ginjal dan anak cenderung menderita ISK
berulang.
* Anak dengan ISK < 1 tahun
Jenis antibiotik yang umum diberikan adalah
kotrimoksazol,trimetoprim,asam
nalidiksat,atau asam pipemidat. Diberikan
dengan dosis 1/3 penuh pada malam hari
sebelum tidur.Dapat diberikan selama 6 bulan
atau diperpanjang bila diperlukan.
*Refluks vesiko-ureter (10-30%)
kegagalan fungsi valvulus vesiko-ureter bakteri naik ke
ginjal
*Parut ginjal
* faktor resiko: usia muda (<1 th), terlambatnya terapi antibiotik,
infeksi berulang, refluks vesiko-ureter, obstruksi saluran kemih
* 80% pada ISK disertai RVU
*Hipertensi
komplikasi lanjut dari nefropati refluks
*Gagal ginjal kronik
penyebab utama adalah refluks vesiko-ureter
* Identitas
* Pada BBL, baik perempuan atau laki-laki
mempunyai resiko terkena ISK yang sama besar
(3 bulan- 1 tahun). Namun bila sudah besar ,
anak permpuan memiliki resiko lebih tinggi
* untuk terkena infeksi. pada neonates kurang
dari 3 bulan lebih banyak ditemukan dapa bayi
laki-laki. pada usia sekolah jumlah pasien
perempuan 3-4 kali lebih banyak dari pada laki-
laki.
* Keluhan utama
* Keluhan yang sering dirasakan adlah demam. Pada
anak-anak karena gejala yang kurang jelas, ketika
perempuan berusia kurang dari dua tahun atau laki-
laki di kurang dari satu tahun yang belum disunat
mengalami demam,
* bayi mungkin sulit makan, muntah, lebih banyak
tidur, atau tampak kuning. Pada anak yang lebih
besar, dapat timbul gejala baru inkontinensia
(hilangnya kontrol kandung kemih).
* Riwayat kesehatan
* Riwayat kesehatan sekarang
* Awalnya anak-anak biasanya demam, adanya
rasa sakit pada saat buang air kecil. Namun
pada anak yang berusia lebih muda, hal
tersebut tidak begitu terlihat. Jika infeksi
memburuk, anak
* dapat mengeluarkan urin yang keruh maupun
berdarah, bau urin yang menyengat, frekuensi
buang air kecil yang meningkat, dan sakit pada
area pinggang belakang.
* Riwayat Kesehatan Dahulu
* Prenatal Care
* Berisi Pemeriksaan kehamilan , Keluhan selama
hamil ,Riwayat ,Kenaikan BB selama
hamil ,Imunisasi TT , Golongan darah ibu dan ayah.
* natal
* tanyakan pada keluarga pasien : Tempat
melahirkan,Lama dan jenis persalinan
(spontan/SC), Penolong persalinan ,Cara untuk
memudahkan persalinan, Komplikasi waktu lahir
* Postnatal
* Tanyakan Kondisi bayi (BB dan TB), Apakah anak
mengalami penyakit , Problem menyusui, riwayat
penyakit sebelumnya:
* Penyakit yang pernah dialami
* Kecelakaan yang dialami
* Pernah makan obat–obatan ,zat/subtansi kimia
* Komsumsi obat-obatan bebas
* Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya
* Riwayat Penyakit Keluarga
* Adanya riwayat penyakit kongenital, adakah
saudara yang memiliki riwayat ISK, anggota
keluarga yang memiliki riwayat Hipertensi, DM, dan
batu ginjal.
* keadaan umum
* Didapatkan Klien tampak lemah.
* Tingkat Kesadaran
* Normal GCS 4-5-6
* Pernafasan normal yaitu 16-20x/menit
* Terjadi penurunan tekanan darah
* Kulit kering, turgor kulit menurun, rambut agak kusam.
* Bibir kering pecah-pecah, mukosa mulut kering, lidah kotor.
* Klien lemah, terasa lelah tapi tidak didapatkan adanya kelainan.
* Pada palpasi didapatkan adanya nyeri tekan pada ginjal akibat
adanya peradangan akut maupun kronis dari ginjal atau saluran
kemih yang mengenai pelvis ginjal, pielonefritis, cystitis, uretra.
* Diagnosa
* Hipertermi berhubungan dengan dehidrasi
* Infeksi yang berhubungan dengan adanya bakteri pada
saluran kemih
* Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan infeksi
saluran kemih
* Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan
Inflamasi,Kandung Kemih,dan struktur traktus urinarius lain
* Resiko Nutrisi Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan hilangnya nafsu makan.
* Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurangnya
informasi tentang proses penyakit, metode pencegahan, dan
instruksi perawatan di rumah.