SUSPAJEMEN RUMKIT MADYA

MANAJEMEN ASURANSI KESEHATAN

Retma Diaryu SKM, MKM

1
2
 Pendahuluan

Perlunya memaham jaminan sosial sebelum mempelajari

manajemenAsuransi Kesehatan meliputi :
Dasar Hukum
Program –program pelaksanaan di Indonesia
Mekanisme Asuransi
Dasar-dasar asuransi

3
4
5
6
7
Prinsip-Prinsip Penyelenggaraan Asuransi Sosial
8

 Program wajib Melalui UU

 Perlindungan dasar
 Kepesertaan anti seleksi (tdk membedakan umur, status kesehatan
, dsb)
 Biaya Iuran/ premi berasal dari ybs (karyawan, pengusaha dan
tenaga mandiri)
 Manfaat merupakan hak yg timbul krn pembayaran premi sesuai
syarat pengusaha dan tenaga mandiri
 Hubungan antara iuran dan manfaat tidak secara paralel ttp
ditekankan pada kecukupan sosial
 Perhitungan kecukupan dana untuk memenuhi kewajiban dilakukan
dgn metode proyeksi (Jumlah penduduk, Jumlah angkatan kerja)
mempengaruhi besarnya premi krn program bersifat wajib.
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Konsep UU Kes No 23/1992
 Pemerintah mendorong pengembangan JPKM yg diambil
dari konsep HMO (Health Maintenance Organization).
 Salah satu bentuk Asuransi Kesehatan komersial
 Para pengembang JPKM di Depkes tdk banyak yg
memahami bahwa HMO dan JPKM sesungguhnya
asuransi komersial yg tdk sesuai dgn tujuan & cita cita
bangsa yaitu mewujudkan sistem kesehatan berkeadilan
(egaliter)
 Akibatnya Askes Sosial tdk berkembang dengan baik s/d
th 2005
 JPKM : suatu sistem manajemen risiko yang mana
peserta ditawarkan kesempatan untuk bersama – sama
menanggung kerugian yang timbul dengan cara
membayar premi pada lembaga/ perusahaan asuransi.

18
 Ilustrasi ......
Di suatu kota terdapat 1 jt penduduk dan setiap tahun 3.000
orang dirawat di RS.
Tidak ada satu orang pendudukpun yang tahu pasti siapa
yang akan masuk RS pada 1 bln/ suatu hari tertentu
Mis. setiap perawatan di RS butuh dana sebesar Rp 1 jt,
maka jika yg sakit adalah klrg tukang becak akan sangat sulit
membayar rs sebesar Rp 1 jt
Apa yg harus dilakukan ??
jawaban siswa
Uncertain ??

19
20
21
 22

To be continued…
 PARADOKS
PEMISKINAN RAKYAT & PESTA MINYAK
23
 Fakta

24

Kutipan dari situs

Pakar Jantung dari Pusat Jantung Nasional harapan dr
Daniel PL Tobing, SpJP :
Pemasangan ring dengan prosedur kateterisasi hanya
merupakan salah satu cara untuk menghilangkan
sumbatan pada pembuluh darah. Selain itu ada
beberapa cara lain, seperti dengan obat pengencer
darah atau operasi bypass.
Biaya pemasangan ring jantung lumayan mahal kurang
lebih sekitar 50 juta tergantung jenis ring yang
dipasang . Jika memakai Askes ditanggung
sepenuhnya. Bagaimana jika tidak memiliki askes.......
 25

Fakta
Beberapa tahun lalu seorang ibu berusia 52 tahun menderita penyakit
astrositoma. Suaminya bekerja di perusahaan asuransi milik BUMN,
tetapi paket jaminannya tidak memadai untuk membayar biaya
berobat. Aneh tapi nyata, dokter yang menanganinya menawarkan
obat kanker , yang memang tidak termasuk yang dijamin oleh
asuransinya. Harga obatnya saja, sekitar Rp 220 juta. Dokter
sebagai profesional sekaligus pedagang obat. Pasien tidak punya
pilihan. Hidupnya bergantung penuh pada sang dokter. Pendapat
pihak lain sangat sulit diterima, karena sudah hampir dua tahun ia
berobat pada dokter tsb, jadi ketika sang dokter menawarkan harga
obat semahal itu, yang dilakukan keluarganya hanyalah pasrah. Ia
membayar obat itu kepada dokter tsb. Menjual apa yang dimilikinya,
meskipun harapan hidup kecil.
 26

Gambaran kasus :
 Rakyat tidak berdaya
 Tidak mendapat perlindungan
 Sebagian ada yang mendapat jaminan dari Pemerintah,
Pemda atau Askes PNS
 Sampai awal tahun 2014….
 Di Indonesia , penilaian …sakit bukan bencana yang harus
digotong atau ditanggung bersama
 Banyak pejabat Pemerintah menilai sakit bukan bencana, shg
pertolongan/pembebasan biaya berobat yg mahal blm
menjadi kebijakan publik.
 •
Jaminan Kesehatan
adalah perlindungan kesehatan agar peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan
dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan
dasar kesehatan, yang diberikan kepada setiap
orang yang telah membayar iuran atau
iurannya dibayar oleh pemerintah.

Jaminan Kesehatan diselenggarakan secara nasional

berdasarkan prinsip Asuransi Sosial dan ekuitas
(Pasal 19, UU No 40 tahun 2004) 27
Biaya kesehatan tidak dapat ditanggung sendiri oleh
individu atau keluarga.
Bergotong-royong agar dapat membiayai pelayanan
kesehatan bersama, sehingga ada kepastian biaya.
Agar terjadi subsidi antara yang sehat dengan yg
sakit, antara yg muda dg yg tua, antar individu, dan
antar daerah.
 Transisi Epidemiologi
• Kematian akibat penyakit tidak menular semakin meningkat
• Tren ini kemungkinan akan berlanjut seiring dengan
perubahan perilaku hidup (pola makan dengan gizi tidak
seimbang, kurang aktifitas fisik, merokok, dll)
Penyebab Utama dari Beban Penyakit, 1990-2015

1990 2000 2010 2015

Sumber : Double Burden of Diseases & WHO NCD Country Profiles (2014)

Keterangan: Pengukuran beban penyakit dengan Disability-adjusted Life Years (DALYs)  hilangnya
hidup dalam tahun akibat kesakitan dan kematian prematur 29
 Perubahan Beban Penyakit
• Tahun 1990: penyakit menular (ISPA, TB, Diare, dll) menjadi
penyebab kematian dan kesakitan terbesar
• Sejak Tahun 2010: PTM menjadi penyebab terbesar kematian dan
kecacatan (stroke, kecelakaan, jantung, kanker, diabetes)
• Tanpa upaya kuat, tren peningkatan PTM ke depan masih terjadi
Peringkat Tahun 1990 Tahun 2010 Tahun 2015
1 ISPA 1 Stroke 1 Stroke
2 Tuberkulosis 2 Tuberkulosis 2 Kecelakaan Lalin
3 Diare 3 Kecelakaan Lalin 3 Jantung Iskemik
4 Stroke 4 Diare 4 Kanker
5 Kecelakaan Lalin 5 Jantung Iskemik 5 Diabetes Melitus
6 Komplikasi Kelahiran 6 Diabetes Melitus 6 Tuberkulosis

7 Anemia Gizi Besi 7 Low Back Pain 7 ISPA

8 Malaria 9 ISPA 8 Depresi

13 Jantung Iskemik 12 Komplikasi Kelahiran 9 Asfiksia dan Trauma Kelahiran

16 Diabetes Melitus 26 Malaria 10 Penyakit Paru Obstruksi Kronis

Sumber data: Global burden of diseases (2010) dan Health Sector Review (2014) 30
1 Januari 2014

31
A. DASAR HUKUM

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL 32
33
 JAMINAN KESEHATAN BAGI SEMUA ORANG
MERUPAKAN HAK AZASI MANUSIA.
Setiap negara perlu
mengembangkan UHC melalui
mekanisme asuransi kesehatan
sosial untuk menjamin
pembiayaan kesehatan yang
yang berkelanjutan.

Deklarasi PBB 1948 Resolusi WHA ke58

2005 di Jenewa
ttg HAM
Pasal 25, Ayat (1) Pancasila
Sila ke 5

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL 34
UUD 1945 PASAL
28HUUD 45 Pasal 28 H :

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL 35
UUD 1945 Pasal 34 :

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL 36
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL 37
Lanjutan ….

 Perpres No 82 tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan

Perpres No 75 tahun 2019 tenyang Perubahan atas Perpres No
82 tahun 2018 tentang jaminan Kesehatan
Perpres No 25 tahun 2020 tentang tata Kelola BPJS
Perpres No 64 tahun 2020 tentang Perubahan kedua atas
Perpres No 82 tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan
Inpres No 1 tahun 2022 tentang Optimalisasi Pelaksanaan
Program JKN
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
 Jaminan Kesehatan bukan Asuransi
 Pemahaman Asuransi sama dengan Judi ?

 JPKM bukan Asuransi Kesehatan

 Perkembangan JPKM sebagai Asuransi sosial

Rasional Asuransi

 Kamus/ perbendaharaan bangsa indonesia tidak dikenal kata asuransi, ttp istilah
jaminan
 Asuransi/insurance memastikan
 Konteks Asuransi kesehatan : Asuransi adalah memastikan seseorang yang
menderita sakit akan mendapatkan yan yang dibutuhkan tanpa mempertimbangkan
keadaan kantongnya yang ditanggung pihak penjamin (insurer/asuradur)
 Asuransi merupakan jawaban atas sifat ketidakpastian (uncertainty) dari kejadian
sakit & kebutuhan yan kes
 .Kebutuhan yankes dapat didanai secara pasti maka seseoarang atau sekelompok
kecil melakukan transfer resiko kpd insurer/asuradur ataupun Badan penyelenggara
jaminan
54
 Perbedaan Asuransi & Judi
1. Judi menciptakan risiko spekulatif baru,
sedangkan asuransi adalah teknik mengelola
risiko murni yg sudah ada  Gambling
creates risk, while Insurance eliminates risk.
2. Judi scr sosial tidak produktif krn keuntungan
pemenang diperoleh dari kerugian yg kalah,
sedangkan pd asuransi kedua pihak (asuradur
& peserta) memiliki kepentingan yg sama
dalam mencegah kerugian  Kedua pihak
menang jika tidak terjadi kerugian.
Judi tidak pernah kembalikan si kalah ke posisi
semula.
55
Sekian…… Terimakasih

56