Laporan Kasus

Perdarahan Saluran Cerna, Anemia

Pembimbing : dr. M. Abdul Hakam, Sp. PD
Oleh : Stefany Melinia Karlindo S. Ked
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
 Identitas Pasien
• Nama : Tn. S
• Umur : 72 tahun
• Alamat : Semarang
• Ruang : Nakula 3
 Anamnesis
• Keluhan Utama : BAB merah dan hitam
• Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke IGD RSWN dengan keluhan BAB merah dan hitam sejak 1
minggu terakhir. Awalnya, pasien BAB cair berwarna merah pada 1 minggu yang
lalu sebanyak 2-3x/ hari yang dialami selama 4 hari. Kemudian pada hari ke-5
sampai ke -7 BAB merah bercampur hitam sebanyak 1-3x/ hari. Pada 1 hari setelah
masuk rumah sakit, pasien BAB hitam sebanyak 1x, seperti aspal. Pasien juga
merasa pusing dan lemas sejak 5 hari terakhir, saat ini pasien sehari-hari hanya
berbaring karena pusing dan lemas. Pasien nyeri perut pada bagian ulu hati,
merasa kembung dan terdapat keluhan mual tetapi tidak muntah. Pasien juga
mengalami penurunan nafsu makan sejak sakit dan hanya bisa makan makanan
yang lunak seperti bubur. Pasien memiliki riwayat mengkonsumsi jamu cap tawon
sebelum mengalami BAB merah dan hitam karena merasa badan pegal-pegal.
 Anamnesis
• Riwayat Penyakit Dahulu :
– Riwayat keluhan serupa sebelumnya (-)
– Riwayat penyakit lain seperti diabetes mellitus, hipertensi, asma dan
penyakit jantung disangkal oleh pasien.
• Riwayat Penyakit Keluarga:
– Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan serupa
 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : lemas
• Kesadaran : compos mentis
• TTV:
– TD : 100/60 mmHg
– S : 36,8 C
– N : 78x/ menit, reguler, isi cukup
– RR : 19 x/menit
 Pemeriksaan Fisik
Kepala : normosefal
Mata : konj. anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Kulit : turgor kulit cukup, ikterik (-), ptekiae (-), purpura (-)
Telinga : gangguan pendengaran (-), sekret (-)
Hidung : simetris, nafas cuping hidung (-), discharge (-)
Mulut : faring hiperemis (-), bibir pucat (+)
Leher : deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-), pembesaran KGB
(-), nyeri tengkuk (-)
Ekstremitas: akral hangat, kedua telapak tangan dan kaki pucat
 Pemeriksaan Fisik
Thorax
Paru Paru
 Inspeksi : pergerakan dada simetris, retraksi dinding dada (-)
 Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Ronkhi basah kasar (-/-) , wheezing (-/-)
Abdomen
 Inspeksi : Datar, spider navy (-)
 Auskultasi : BU normal
 Perkusi : normal PA (-), nyeri ketok CVA (-)
 Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrik (-), ballotemen (-) hepar tidak teraba membesar
 Pemeriksaan Fisik
Jantung
– Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
– Palpasi : Pulsasi iktus cordis teraba, kuat angkat (-), thrill (-),
sternal lift (-), pulsasi epigastrial (-), dan pulsasi parasternal (-)
– Perkusi :
• Batas atas : ICS II Parasternal line sinistra
• Batas kanan : ICS IV sternal line dextra
• Batas kiri : ICS V Midclavicular line sinistra
– Auskultasi : BJ I-II reguler, bising (-), gallop (-)
 Ekstremitas Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
CRT < 2”/ < 2” < 2”/ < 2”
Deformitas - -
Petechie -/- -/-

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
 Pemeriksaan Penunjang
Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 4,0 g/dL 11.7-15.5
Hematokrit 17,10 % 35 – 47
Leukosit 5.2 /uL 3,6 – 11,0
Trombosit 514 /uL 150 – 400
ELEKTROLIT DARAH
Natrium 135 Mmol/L 135 - 147
Kalium 4,40 Mmol/L 3.5 - 5.0
Calcium 1,25 Mmol/L 1.12 - 1.32

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
 Pemeriksaan Penunjang
Hasil Satuan Nilai Normal

KIMIA DARAH
Gula Darah Sewaktu 103 mg/dL 70 – 110

Ureum 34,8 mg/dL 17-43

kreatinin 0,9 mg/dL 0,6-1,1

 Daftar Masalah
1. BAB merah dan hitam sejak 1 minggu terakhir
2. Hari ke-1 s/d ke-4 : BAB cair warna merah sebanyak 2-3x/ hari
3. Hari ke-5 s/d ke-7 BAB merah campur hitam sebanyak 1-3x/hari
4. Hari ke-8 (1 hari setelah masuk rumah sakit) BAB hitam seperti aspal sebanyak 1x
5. Pusing dan lemas sejak 5 hari terakhir
6. Sejak sakit, setiap hari pasien hanya berbaring karena pusing dan lemas
7. Nyeri perut pada bagian ulu hati sejak 1 minggu terakhir, terasa kembung dan terdapat keluhan mual tetapi tidak
muntah
8. Penurunan nafsu makan sejak sakit, masih bisa makan makanan yang lunak seperti bubur
9. Riwayat mengkonsumsi jamu cap tawon sebelum mengalami BAB merah dan hitam karena badan terasa pegal-pegal
11. PF mata : konjungtiva anemis
12. PF mulut : bibir pucat
13. PF ekstremitas : telapak tangan dan kaki pucat
14. Hb : 4
15. Ht 17,1
16. Tr : 514
 Daftar Masalah
1. Perdarahan saluran cerna: 1,2,3,4,7,8,9
2. Anemia : 5,6,11,12,13,14,15,16
 Problem 1 : Perdarahan Saluran Cerna
• Assesment : Melena? Hematochezia?
• IP Dx: endoscopy, colonoscopy
• IP Tx : Infus NaCl 0,9% 20 tpm, hentikan konsumsi jamu, puasa
makan hingga 8 jam bebas perdarahan, omeprazole 2x1,
domperidone 3 x 10mg
• IP Mx: Keadaan umum, nadi, tekanan darah
• IP Ex: Menjelaskan mengenai penyakit pasien, tirah baring
 Problem 2 : Anemia
• Assesment: akibat melena? Anemia kronis?
• IP Dx: apusan darah tepi
• IP Tx: transfusi PRC 2 kolf, premedikasi difenhidramin 1 amp
• IP Mx: darah rutin ulang setelah transfusi 2 kolf PRC
• IP Ex: Tirah baring
Terima Kasih