Pengantar

Terima kasih atas kepercayaan yang diberikan kepada kami, PT Commonwealth Life (CommLife) untuk mengelola program Asuransi Kesehatan Perorangan COMM Health yang dirancang khusus untuk perlindungan kesehatan bagi Anda maupun anggota keluarga yang Anda ikut sertakan. Program Asuransi Kesehatan COMM Health memberikan manfaat penggantian biaya perawatan rawat inap di Rumah Sakit, biaya sebelum dan sesudah rawat inap, biaya pembedahan karena sakit atau kecelakaan dan manfaat tambahan lainnya dengan masa perlindungan sampai dengan usia 75 tahun. Penjelasan lengkap mengenai program asuransi kesehatan ini dapat Anda peroleh dalam Buku Panduan asuransi kesehatan COMM Health ini. Apabila terdapat perbedaan antara Buku Panduan ini dengan polis, maka yang berlaku adalah ketentuan yang terdapat dalam ketentuan khusus polis asuransi COMM Health. Dengan adanya Buku Panduan Asuransi Kesehatan COMM Heatlh ini diharapkan Anda dapat memahami dan mengikuti prosedur maupun ketentuan-ketentuan lain yang telah ditetapkan, sehingga program ini dapat bermanfaat sesuai dengan harapan kami. PT Commonwealth Life senantiasa memberikan pelayanan yang sebaik-baiknya kepada Anda. Apabila masih ada yang kurang dimengerti mengenai program ini dapat menghubungi nomor telepon: (021) 2997 6336 (24 jam). Terima Kasih, PT Commonwealth Life

Buku Panduan COMM Health |

Daftar Isi
Pengantar Daftar Isi i ii

Hal-hal Penting Asuransi Kesehatan ................................................1 Manfaat Program .............................................................................3 Persyaratan Kepesertaan ..................................................................9 Masa Tunggu (Waiting Period) .......................................................11 Pre Existing Condition ...................................................................12 Prosedur Fasilitas Cashless ...........................................................13 Prosedur Persetujuan Fasilitas Cashless Rawat Inap.....................14 Prosedur Fasilitas Cashless di Rumah Sakit Jaringan ...................15 Prosedur Klaim Reimbursemen ......................................................16 Dokumen Pengajuan Klaim Reimbursemen ..................................18 Proses Klaim Reimbursemen ........................................................20 Pengecualian .................................................................................21 Kelebihan Tagihan Klaim (Excess Claim) .......................................26 Layanan Informasi ..........................................................................27 Tanya Jawab COMM Health ...........................................................28 Penutup ..........................................................................................32 Lampiran ........................................................................................32

Tabel Manfaat COMM Health Formulir Perawatan Medis Daftar Rumah Sakit Jaringan

ii | Buku Panduan COMM Health

Hal-hal Penting Pada Asuransi Kesehatan

1. Biaya yang Wajar dan Biasa Biaya yang dibebankan untuk Pelayanan Medis yang dianggap wajar dan umum dalam batas, tidak melebihi tingkat umum biaya yang dibebankan pihak lain (Rumah Sakit atau Dokter lain), sebanding untuk Penyakit atau Cedera yang serupa dan yang sesuai dengan standar kedokteran yang berlaku. 2. Dibutuhkan Secara Medis Pelayanan Medis wajib memenuhi ketentuan sebagai berikut : - Sesuai atau konsisten dengan diagnosa dan pengobatan yang umumnya dilakukan untuk Penyakit atau Cedera yang diderita Tertanggung, - Sesuai dengan standar praktek kedokteran, konsisten dengan standar Pelayanan Medis yang berlaku di Indonesia termasuk Pelayanan Medis yang dilakukan di luar negeri, dan memiliki manfaat medis yang sesuai, - Tidak untuk mencari keuntungan bagi Tertanggung dan/atau Pemegang Polis dan/atau Dokter dan/atau Rumah Sakit, dan - Tidak bersifat percobaan, investigasi atau penelitian, pencegahan atau penyaringan. Fakta bahwa Dokter menganjurkan suatu Pelayanan Medis termasuk obat-obatan dan tes pendukungnya, tidak secara otomatis berarti anjuran tersebut diklasifikasikan sebagai Diperlukan Secara Medis. 3. Penyakit/Luka yang telah ada sebelumnya (Pre Existing Condition), yaitu : Kondisi Penyakit atau Cedera baik yang disadari maupun yang tidak disadari atau dalam kondisi dimana Tertanggung telah mendapat

Buku Panduan COMM Health |

perawatan medis atau nasihat atau saran dari seorang Dokter sebelum masa pertanggungan dimulai dan/atau dimulai kembali (pemulihan Polis). 4. Penyakit-penyakit Khusus adalah penyakit-penyakit yang akan ditanggung setelah 12 bulan pertanggungan Polis. 5. Pengecualian Polis adalah hal-hal yang tidak ditanggung di dalam Polis. 6. Konsep Produk Indemnity pada COMM Health: mengganti biaya pelayanan medis sesuai dengan kuitansi dengan maksimal penggantian sesuai dengan hak Peserta yang tercantum pada Tabel Manfaat.

2 | Buku Panduan COMM Health

Manfaat Program
1. Manfaat Kamar Penggantian biaya Kamar yang dikenakan oleh Rumah Sakit sesuai dengan kuitansi dan maksimal sesuai Tabel Manfaat, dengan jumlah hari perawatan maksimal 180 (seratus delapan puluh) hari per tahun. 2. Manfaat Kamar ICU Penggantian biaya perawatan di ruang Unit Perawatan Intensif sesuai dengan kuitansi dan maksimal sesuai Tabel Manfaat, dengan jumlah hari perawatan maksimal 45 (empat puluh lima) hari per tahun. Bila jumlah hari perawatan di ruang Unit Perawatan Intensif lebih dari 45 (empat puluh lima) hari, maka akan ditanggung sebesar manfaat biaya Kamar. 3. Manfaat Biaya Kunjungan Dokter Di Rumah Sakit Penggantian biaya kunjungan Dokter yang merawat selama perawatan di Rumah Sakit sesuai dengan kuitansi dan maksimal sesuai dengan Tabel Manfaat, dengan batasan manfaat maksimal 180 (seratus delapan puluh) hari per tahun. 4. Manfaat Biaya Kunjungan Dokter Spesialis Di Rumah Sakit Penggantian biaya konsultasi dengan Dokter Spesialis selama perawatan di Rumah Sakit sesuai dengan kuitansi dan maksimal sesuai dengan Tabel Manfaat, dengan batasan manfaat maksimal 180 (seratus delapan puluh) hari per tahun. Dalam hal Dokter Spesialis yang awalnya sebagai Dokter konsulen menjadi Dokter yang merawat, maka akan diperhitungkan sebagai Biaya Kunjungan Dokter di Rumah Sakit

Buku Panduan COMM Health |

5. Manfaat Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit Penggantian biaya perawatan lain-lain terdiri dari obat-obatan, transfusi darah, pemeriksaan penunjang termasuk namun tidak terbatas pada pemeriksaan laboratorium, rontgen dan USG, peralatan medis yang dibutuhkan untuk pengobatan langsung kepada Penyakit/Cedera, dan/atau Biaya Administrasi Rumah Sakit dan lainnya yang dibutuhkan secara medis yang berhubungan dengan rawat inapnya selama rawat inap berlangsung. Penggantian biaya sesuai dengan kuitansi dan maksimal sesuai Tabel Manfaat dengan batasan manfaat untuk 1 periode rawat inap. 6. Manfaat Biaya Pembedahan Penggantian biaya pembedahan meliputi biaya Dokter bedah, biaya anestesi, biaya kamar bedah, biaya kamar pemulihan, alatalat dan obat-obatan yang diberikan baik pada saat pembedahaan maupun di kamar pemulihan. Pembedahan diklasifikasikan dengan jenisnya yaitu kompleks, besar, sedang dan kecil. Manfaat Pembedahan maksimal sesuai pada Tabel Manfaat. Penting : Bila ada perbedaan klasifikasi bedah antara Commonwealth Life dengan Dokter/Rumah Sakit, maka yang berlaku adalah ketentuan Commonwealth Life yang terdapat di Polis. 7. Manfaat Perawatan Sebelum Rawat Inap Penggantian biaya pemeriksaan sebelum dirawat inap di Rumah Sakit, terdiri dari Konsultasi Dokter, obat-obatan, dan Pemeriksaan Diagnostik yang diminta oleh Dokter dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sebelum dirawat inap di Rumah Sakit, maksimal sesuai Tabel Manfaat.

4 | Buku Panduan COMM Health

8. Manfaat Perawatan Setelah Rawat Inap Penggantian biaya pemeriksaan setelah dirawat inap di Rumah Sakit, terdiri dari Konsultasi Dokter, obat-obatan, dan Pemeriksaan Diagnostik yang diminta oleh Dokter dalam waktu 30 (tiga puluh) hari setelah dirawat inap di Rumah Sakit, maksimal sesuai Tabel Manfaat. 9. Manfaat Rawat Jalan & Rawat Gigi Darurat Karena Kecelakaan Penggantian biaya pengobatan Rawat Jalan & Rawat Gigi karena kecelakaan yang dilakukan dengan rawat jalan. Peserta berhak mendapatkan penggantian manfaat ini bila pengobatan dilakukan dalam waktu 48 (empat puluh delapan) jam sejak kecelakaan terjadi, termasuk pengobatan lanjutan berhubungan dengan kecelakaan tersebut dalam waktu 14 (empat belas) hari setelah kejadian, maksimal sesuai Tabel Manfaat. Pengobatan untuk Rawat Gigi darurat, tidak termasuk mengganti pemasangan mahkota gigi/crown dan bridge. 10.Manfaat Ambulan Penggantian biaya yang dikenakan atas pelayanan Ambulan dari/ke Rumah Sakit yang jumlahnya tidak melebihi batas maksimal Manfaat Biaya Ambulan sesuai Tabel Manfaat. Penggantian biaya ambulan berlaku dengan sistem reimbursemen. Manfaat ini tidak mendapat penggantian jika kemudian tidak dirawat inap di Rumah Sakit. Penting : Jasa ambulan tidak menanggung peserta yang tidak dirawat inap atau membawa jenazah dari rumah sakit pulang ke rumah/pemakaman.

Buku Panduan COMM Health |

11.Manfaat Perawatan Fisioterapi Setelah Rawat Inap Penggantian biaya perawatan Fisioterapi setelah Rawat Inap, di mana perawatan fisioterapi direkomendasikan & disetujui tertulis oleh Dokter yang merawat dan dilakukan maksimal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah selesai menjalani Rawat Inap. Batas manfaat maksimal 10 (sepuluh) kali terapi untuk 1 (satu) periode Rawat Inap, maksimal sesuai Tabel Manfaat. Penting : Fisioterapi harus direkomendasikan dan disetujui oleh Dokter yang merawat dan dilakukan maksimal dalam waktu 30 hari setelah keluar rumah sakit. 12.Manfaat Perawatan Kanker (Kemoterapi Dan Radioterapi) Penggantian biaya perawatan kanker sebagai perawatan lanjutan setelah menjalani Rawat Inap sebelumnya karena kanker, dengan batas maksimal tidak melebihi manfaat Perawatan kanker sesuai Tabel Manfaat. Kanker yang tidak termasuk dalam pertanggungan ini antara lain: a. Semua carcinoma in situ termasuk carcinoma atau Kanker yang terdapat pada leher rahim. b. Ductal carcinoma in situ pada payudara. c. Papillary carcinoma pada kantung kemih dan Kanker prostat stadium 1 (satu). d. Semua Kanker kulit, kecuali melanoma maligna. e. Penyakit Hodgin stadium 1 (satu). f. Semua tumor yang diakibatkan oleh komplikasi atas penyakit AIDS. Penting : Kanker yang ditanggung adalah penyakit kanker yang didiagnosa pertama kali setelah tanggal efektif pertanggungan.

6 | Buku Panduan COMM Health

13.Manfaat Cuci Darah (Hemodialisa) Penggantian biaya perawatan rawat jalan cuci darah (hemodialisa) yang besarnya tidak melebihi batas maksimal sesuai Tabel Manfaat. Penting : Gagal ginjal yang ditanggung adalah gagal ginjal yang didiagnosa pertama kali setelah tanggal efektif pertanggungan. 14.Fasilitas Deposit Untuk Ekses Klaim Manfaat yang diberikan kepada Tertanggung jika setelah perawatan rawat inap di Rumah Sakit Jaringan timbul Ekses Klaim, maka Ekses Klaim tersebut akan ditanggung yang besarnya maksimal tidak melebihi manfaat Fasilitas Deposit Ekses Klaim sesuai dengan Tabel Manfaat. Penting : Deposit Ekses Klaim tidak berlaku bila Ekses Klaim timbul karena pelayanan medis tidak sesuai Polis (contoh : pelayanan medis termasuk pengecualian Polis atau tidak sesuai ketentuan Polis) 15.Santunan Meninggal Dunia Santunan yang dibayarkan kepada ahli waris Tertanggung jika Tertanggung meninggal dunia baik karena sakit atau kecelakaan dengan nilai santunan sesuai Tabel Manfaat dan penyebabnya tidak termasuk pengecualian Polis. 16.Manfaat No Claim Bonus Jika setiap 24 bulan bulan berturut-turut Tertanggung tidak pernah klaim, maka akan mendapatkan pengembalian 25% biaya asuransi yang telah dibayarkan dalam bentuk unit, yang akan ditambahkan ke dalam nilai investasi dengan menggunakan

Buku Panduan COMM Health |

harga unit yang ditentukan oleh Penanggung. Pembayaran manfaat No Claim Bonus akan dilakukan dalam waktu 60 (enam puluh) hari kalender terhitung dari tanggal terakhir tiap bulan ke 24 (dua puluh empat). Manfaat No Claim Bonus akan berlaku untuk setiap Tertanggung. 17.Batasan Tahunan Batasan maksimum Manfaat Asuransi dalam 1 (satu) tahun pertanggungan Polis.

8 | Buku Panduan COMM Health

Persyaratan Kepesertaan
A. Persyaratan Menjadi Tertanggung Yang berhak diikutsertakan dalam program Asuransi Tambahan COMM Health adalah Tertanggung yang didaftarkan dalam polis dengan ketentuan sebagai berikut: (a) Tertanggung Utama (Main Insured) yang berusia 15 hari s/d 64 tahun. (b) Tertanggung Tambahan yang terdiri dari: - Pasangan adalah Isteri atau Suami yang sah menurut hukum yang berlaku dari Tertanggung Utama yang berusia tidak lebih dari 64 (enam puluh empat) tahun. - Anak adalah anak yang sah (termasuk anak adopsi) dari Tertanggung Utama yang berusia 15 hari - 16 tahun. (c) Bila Tertanggung Utama adalah anak maka polis tidak dapat ditambahkan anggota keluarga lain. B. Tanggal Mulai Berlakunya Kepersertaan Persyaratan untuk memperoleh santunan Asuransi Kesehatan COMM Health dimulai sejak tanggal mulai berlakunya polis yang tercantum dalam ketentuan khusus Polis atau Endorsemen yang didaftarkan sebagai kepesertaan Asuransi Kesehatan COMM Health dan premi asuransi telah diterima oleh Commonwealth Life. C. Berakhirnya Kepesertaan Asuransi Kesehatan COMM Health akan berakhir secara otomatis, apabila salah satu atau lebih kondisi dibawah ini terjadi : a. Masa berlaku Asuransi Dasar berakhir; b. Asuransi Dasar ditebus; c. Masa berlaku Asuransi Kesehatan COMM Health berakhir;

Buku Panduan COMM Health |

d. Tertanggung Utama meninggal dunia; atau e. Tertanggung Utama telah mencapai usia 75 (tujuh puluh lima) tahun. Pertanggungan atas diri Tertanggung Tambahan berakhir pada saat Tertanggung Tambahan : a. Mencapai usia 75 (tujuh puluh lima) tahun; atau b. Meninggal dunia.

10 | Buku Panduan COMM Health

Masa Tunggu (Waiting Period)

Periode selama 28 (dua puluh delapan) hari kalender terus menerus sejak tanggal mulai berlakunya pertanggungan Asuransi Tambahan COMM Health atau tanggal pemulihan Polis, di mana tidak ada Manfaat Asuransi apapun yang akan dibayarkan apabila Tertanggung harus menjalani Rawat Inap karena Penyakit kecuali apabila Rawat Inap disebabkan karena Kecelakaan, di mana Kecelakaan terjadi setelah tanggal efektif Polis. Masa Tunggu untuk Penyakit Khusus adalah 12 (dua belas) bulan sejak tanggal mulai berlakunya asuransi tambahan COMM Health atau tanggal pemulihan Polis COMM Health.

Buku Panduan COMM Health |

11

Pre Existing Condition

Adalah Kondisi Penyakit atau Cedera atau Keadaan baik yang disadari maupun yang tidak disadari atau dalam kondisi dimana Tertanggung telah mendapat perawatan medis atau nasihat atau saran dari seorang Dokter sebelum masa pertanggungan dimulai dan/atau dimulai kembali (pemulihan Polis). Penyakit/Cedera atau kondisi yang Telah Ada Sebelumnya (Pre-Existing Condition), kecuali pertanggungan telah berjalan setelah 24 (dua puluh empat) bulan terhitung sejak tanggal mulai pertanggungan Asuransi Tambahan COMM Health atau tanggal pemulihan Polis.

12 | Buku Panduan COMM Health

Prosedur Fasilitas Cashless

Fasilitas cashless adalah fasilitas yang diberikan untuk perawatan dan/atau pengobatan dengan menggunakan Rumah Sakit Jaringan dimana Peserta tidak perlu membayar saat mendapatkan pelayanan kesehatan tersebut dengan ketentuan: 1. Commonwealth Life hanya menanggung biaya pelayanan kesehatan tersebut sesuai Manfaat Asuransi yang menjadi hak Peserta. 2. Hanya berlaku untuk program Rawat Inap. 3. Bila biaya rawat inap dan pembedahan yang timbul melebihi batas maksimal manfaat yang ditetapkan dan juga telah melebihi Fasilitas Deposit untuk Ekses Klaim, maka Peserta harus melunasi kelebihan biaya tersebut sebelum meninggalkan Rumah Sakit. Rumah Sakit Jaringan yang dapat memberikan fasilitas cashless adalah yang memiliki logo :

Buku Panduan COMM Health |

13

Proses Persetujuan Fasilitas Cashless Rawat Inap

1. Pihak Rumah Sakit menghubungi GAMI sebelum pelayanan rawat inap/perawatan yang memerlukan Surat Persetujuan Rawat Inap. 2. Apabila disetujui, GAMI akan mengeluarkan Surat Persetujuan Rawat Inap dan membayarkan terlebih dahulu biaya pelayanan medis yang terjadi. Pelayanan medis yang dibayarkan terlebih dahulu, bila memenuhi ketentuan: a. Tertanggung menunjukkan Kartu Peserta yang berlaku. b. Dibutuhkan Secara Medis. c. Wajar dan Biasa. d. Pelayanan tidak termasuk kategori pengecualian. e. Data medis peserta untuk pre-otorisasi sesuai dan lengkap.

14 | Buku Panduan COMM Health

Prosedur Fasilitas Cashless di Rumah Sakit Jaringan

Peserta

RS Jaringan

HARUS menunjukan Kartu Peserta

Bagian Pendaftaran RS

Petugas RS akan hubungi GAMI untuk jaminan rumah sakit

Biaya Pelayanan Kesehatan melebihi Manfaat Asuransi yang menjadi hak peserta maka Peserta harus membayar di RS

Sebelum pulang, RS akan mengirimkan tagihanke GAMI untuk perhitungan manfaat dan ekses klaim (bila ada) Bila data sesuai dan perawatan sesuai polis, maka peserta akan mendapatkan pelayanan medis

Biaya Pelayanan Kesehatan sesuai Manfaat Asuransi yang menjadi hak peserta maka Peserta dapat pulang tanpa perlu melakukan pembayaran apapun

Buku Panduan COMM Health |

15

Prosedur Klaim Reimbursemen

Jika perawatan dilakukan di luar Rumah Sakit Jaringan maupun klaim untuk pelayanan medis dengan rawat jalan, maka akan berlaku sistem reimbursemen. Sistem Reimbursemen adalah pembayaran kembali kepada Peserta untuk jumlah yang diajukan sebagai klaim karena terjadinya suatu Penyakit / Kecelakaan. Prosedur Pengajuan Klaim Reimbursemen: a. Masa kadaluarsa pengajuan klaim reimbursemen adalah 60 (enam puluh) hari sejak tanggal kuitansi pembayaran biaya Rumah sakit sampai dengan diterima oleh PT Global Asistensi Manajemen Indonesia (GAMI)*. b. Pengajuan klaim tidak akan dibayarkan bila persyaratan dokumen pengajuan klaim tidak dilengkapi dan/atau diajukan lebih dari 60 (enam puluh) hari kalender setelah Peserta selesai menjalani Rawat Inap dan/ atau Rawat Jalan. Bila pengajuan dokumen klaim tidak lengkap maka pengajuan dianggap sebagai belum mengajukan. c. Commonwealth Life melalui GAMI berhak untuk mendapatkan segala keterangan/catatan medis dari Rumah Sakit dan/atau pihak lain sehubungan dengan diagnosa dan/atau pelayanan kesehatan yang diberikan. d. Seluruh dokumen pengajuan klaim yang berhubungan dengan perawatan yang telah diterima oleh Penanggung tidak dapat diubah atau diganti. e. Jika Pelayanan Medis dilakukan di luar Indonesia, maka dokumendokumen harus diterjemahkan ke dalam Bahasa Indonesia atau

16 | Buku Panduan COMM Health

Bahasa Inggris yang dilakukan oleh penerjemah di bawah sumpah (sworn translator). f. Jika adanya penolakan klaim oleh Penanggung dan kemudian ada perbaikan/ralat informasi terhadap diagnosa atau keterangan lainnya yang sudah diinformasikan tertulis oleh Dokter yang merawat ke Commonwealth Life, maka perbaikan/ralat informasi terhadap diagnosa atau keterangan lainnya tersebut dinyatakan tidak berlaku. g. Bila Tertanggung telah mendapatkan perlindungan dari penanggung lainnya untuk Manfaat Asuransi, maka Penanggung hanya berkewajiban untuk membayar biaya-biaya yang tidak dibayarkan oleh penanggung lain tersebut dan harus dibuktikan dengan: Salinan dokumen klaim lengkap yang telah dilegalisir oleh penanggung lain tersebut, dan Bukti pembayaran asli dari penanggung lain tersebut.

*GAMI adalah perusahaan penyedia jasa pelayanan administrasi Rumah Sakit

Buku Panduan COMM Health |

17

Dokumen Pengajuan Klaim Reimbursemen

a. Formulir asli, terdiri dari: Formulir Pengajuan Klaim yang dilengkapi dan ditandatangani oleh Pemegang Polis (M1), dan Formulir Keterangan Kesehatan Klaim yang dilengkapi oleh Dokter (M2); b. Fotokopi kartu identitas Tertanggung dan Pemegang Polis; c. Resume medis asli yang ditandatangani oleh Dokter, jika Tertanggung menjalani Perawatan di Rumah Sakit; d. Seluruh hasil pemeriksaan penunjang diagnostik (laboratorium, radiologi, dan lain-lain) asli, jika Tertanggung menjalani Perawatan di Rumah Sakit; e. Kuitansi asli dan perincian asli atas tagihan Rumah Sakit dan/atau Dokter yang merawat, jika Tertanggung menjalani Perawatan di Rumah Sakit; f. Surat Berita Acara asli dari Kepolisian dalam hal Rawat Inap atau meninggal dunia tidak wajar atau karena Kecelakaan; dan g. Surat keterangan asli dari Kedutaan Besar Republik Indonesia (KBRI) setempat dalam hal Kecelakaan di luar negeri.

18 | Buku Panduan COMM Health

Hal-hal yang harus diperhatikan sebagai berikut: a. Penanggung berhak meminta keterangan lebih lanjut ke pihak Rumah Sakit/ klinik/ Dokter atas suatu klaim, bilamana klaim tersebut dianggap tidak jelas atau tidak lengkap. b. Kuitansi harus dibubuhi materai sesuai dengan ketentuan pemerintah. c. Formulir perawatan medis harus diisi lengkap dan jelas oleh Dokter yang memeriksa, apabila pasien memerlukan pengobatan rawat jalan. d. Formulir perawatan medis harus diisi lengkap dan jelas oleh Dokter yang merawat di Rumah Sakit, apabila pasien memerlukan pengobatan Rawat Inap.

Dokumen Klaim diajukan ke : PT. Global Asistensi Manajemen Indonesia (GAMI) Plaza PP 4th floor Jl. TB Simatupang No.57 Pasar Rebo Jakarta 13760 UP: Individual Policy Claim Department Tuliskan subjek: Dokumen Klaim

Buku Panduan COMM Health |

19

Proses Klaim Reimbursemen

Tertanggung

Bebas memilih RS/Klinik mana saja dan jangan lupa bawa formulir klaim

Membayar biaya pengobatan terlebih dahulu

Lengkapi Formulir Klaim dan lampirkan dukumendokumen Rumah Sakit

Bila ya, maka klaim reimbursemen dibayarkan langsung ke rekening Pemegang Polis/Tertanggung

Bila ditolak, maka akan diinformasikan kepada Pemegang Polis/Tertanggung

Kirim dokumen klaim ke Global Asistensi Manajemen Indonesia (GAMI)

20 | Buku Panduan COMM Health

Pengecualian
Penanggung tidak akan membayarkan atas Pelayanan Medis yang terkait dengan hal-hal di bawah ini: 1. Penyakit/Cedera atau kondisi yang Telah Ada Sebelumnya (Pre-Existing Condition), kecuali pertanggungan telah berjalan setelah 24 (dua empat) bulan terhitung sejak tanggal mulai pertanggungan Asuransi Tambahan ini atau tanggal Pemulihan Polis Asuransi Tambahan ini, mana yang lebih akhir; 2. Penyakit Khusus, kecuali pertanggungan telah berjalan setelah 12 (dua belas) bulan pertama sejak tanggal mulai pertanggungan atau tanggal Pemulihan Polis Asuransi Tambahan ini, mana yang terakhir; 3. Pelayanan Medis yang dilakukan dalam Masa Tunggu; 4. Cedera atau Penyakit yang timbul langsung atau tidak langsung akibat : a. Segala tindakan percobaan bunuh diri dalam keadaan sadar maupun tidak sadar atau Cedera akibat tindakan yang dilakukan oleh diri sendiri dan/atau oleh orang lain atas perintah yang berkepentingan dalam pertanggungan; b. Peperangan, keadaan bahaya perang atau darurat perang, baik dinyatakan atau tidak, sedang bertugas sebagai anggota angkatan bersenjata atau kepolisian, sedang melaksanakan tugas operasi militer, pemulihan keamanan dan ketertiban umum; c. Melakukan dan/atau berpartisipasi dalam demonstrasi, pemogokan, kerusuhan, huru-hara, pemberontakan, pengambilalihan kekuasaan, dan perbuatan melanggar hukum;

Buku Panduan COMM Health |

21

d. Segala tindakan yang berhubungan dengan pemakaian alkohol, narkotik, obat bius, zat terlarang, racun, gas, radiasi nuklir dan sejenisnya yang dilakukan secara sengaja, kecuali yang diakibatkan oleh pekerjaan Tertanggung itu sendiri; e. Melakukan aktifitas berbahaya seperti terjun payung, menyelam, terbang layang, balap mobil, balap perahu motor, balap motor, dan sejenisnya, bungy jumping, arung jeram, olah raga kontak fisik, panjat tebing, penelusuran gua, dan jenis olah raga berisiko lainnya; f. Pekerjaan/ jabatan Tertanggung yang mengandung risiko (occupational risk) sebagai pilot pesawat terbang non komersial, buruh tambang, dan pekerjaan/jabatan lainnya yang berisiko tinggi, kecuali telah dinyatakan secara tertulis oleh Tertanggung dan disetujui oleh Penanggung; atau g. Cedera atau Penyakit akibat reaksi nuklir, radiasi dan kontaminasinya. 5. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kosmetik, termasuk bedah plastik kecuali untuk bedah plastik rekonstruksi fungsional akibat kecelakaan yang dilakukan maksimal 30 (tiga puluh) hari kalender setelah kecelakaan; 6. Tertanggung turut serta dalam suatu penerbangan udara selain sebagai penumpang resmi atau awak pesawat dari maskapai penerbangan sipil komersial yang berlisensi dan beroperasi dalam penerbangan rutin; 7. Biaya yang tidak sesuai dengan kenyataan dan keperluan, dan bukan Biaya Wajar Yang Biasa Dibebankan pada Perawatan suatu Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan, atau merupakan pilihan Pembedahan atau Perawatan yang tidak Diperlukan Secara Medis;

22 | Buku Panduan COMM Health

8. Biaya yang dikenakan untuk mendonorkan organ tubuh yang dilakukan oleh Tertanggung dan biaya perolehan organ tubuh dan semua biaya yang dikenakan oleh penyumbang organ tubuh tersebut; 9. Perawatan untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan atau menambah berat badan, bulimia, anoreksia nervosa; 10.Pemeriksaan refraksi, koreksi refraksi mata termasuk rabun jauh (myopia), pembelian/ penyewaan kacamata/lensa; 11.Perawatan atau Pembedahan untuk mengubah jenis kelamin, kelainan perilaku seksual, penyakit menular seksual; 12.Perawatan yang berhubungan dengan kehamilan/upaya untuk hamil, termasuk melahirkan, diagnosis dan Perawatan ketidaksuburan, keguguran, aborsi, sterilisasi (vasektomi/MOP dan Tubektomi/MOW) dan kontrasepsi, metode-metode pengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan impotensi, termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya; 13.Sunat dengan segala konsekuensinya selain sunat yang dilaksanakan sehubungan dengan Kecelakaan atau Penyakit yang diderita oleh Tertanggung; 14.Perawatan/pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh Kelainan Bawaan, baik diketahui ataupun tidak; 15. Rawat Inap Rumah Sakit yang bertujuan hanya untuk diagnostik, pemeriksaan sinar X, pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up);

Buku Panduan COMM Health |

23

16. Perawatan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit atau Klinik, perawatan di spa/sauna/salon; 17.Semua perawatan dan pengobatan sehubungan dengan stress, depresi, neurosis, manifestasi psikosomatis, kondisi geriatrik, psiko-geriatrik, atau kelainan dan gangguan jiwa lainnya; 18.Biaya Perawatan yang disebabkan oleh salah satu atau berhubungan dengan: a. Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS); b. Human Immunodeficiency Virus (HIV); atau c. Penyakit lainnya yang disebabkan oleh atau komplikasi di atas. 19.Perawatan dan/atau pengobatan eksperimental, tradisional dan/atau alternatif yang di luar ilmu kedokteran barat yang tidak terbatas pada akupuntur (kecuali dilakukan oleh Dokter), sinshe, dukun patah tulang, paranormal, chiropractor, naturopath, Orthotik, holistik, kosmetika dan sejenisnya beserta komplikasinya; 20.Rawat Jalan yang tidak terkait dengan Rawat Inap, kecuali yang disebabkan karena Kecelakaan; 21.Biaya pemeriksaan atau pengobatan yang tidak berhubungan dengan diagnosis/alasan Rawat Inap, biaya rehabilitasi tanpa rekomendasi Dokter, biaya preventif (pencegahan Penyakit), termasuk imunisasi dan vaksinasi, semua jenis supplement, biaya istirahat, biaya telekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin, termasuk isinya, dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan Perawatan medis;

24 | Buku Panduan COMM Health

22.Semua alat penunjang atau alat bantu buatan atau bahan sintetis baik yang di luar atau melekat pada tubuh, termasuk namun tidak terbatas pada kursi roda, kruk, anggota tubuh palsu, alat bantu dengar, alat bantu penglihatan, kecuali yang ditanamkan di dalam tubuh pada saat pembedahan di kamar operasi seperti alat pacu jantung, stent, pen, plate, screw, K-wire, lensa intra okular, dan sejenisnya. Penanggung tidak akan membayarkan klaim manfaat meninggal dunia apabila disebabkan oleh salah satu di bawah ini: 1. Tindakan bunuh diri, percobaan bunuh diri atau pencederaan diri oleh Tertanggung dalam waktu kurang dari 13 (tiga belas) bulan dari Tanggal Mulai Berlaku Asuransi Tambahan ini, baik yang dilakukan dalam keadaan sadar atau tidak sadar, waras atau tidak waras; 2. Hukuman mati berdasarkan putusan badan pengadilan; atau 3. Tindak kejahatan yang dilakukan oleh Tertanggung dan/atau pihak yang berkepentingan dalam Pertanggungan.

Buku Panduan COMM Health |

25

Kelebihan Tagihan Klaim (Excess Claim)

Bila biaya rawat inap dan pembedahan yang timbul melebihi batas maksimum manfaat yang ditetapkan dan juga telah melebihi Fasilitas Deposit untuk Ekses Klaim, maka Peserta harus melunasi kelebihan biaya tersebut sebelum meninggalkan Rumah Sakit.

26 | Buku Panduan COMM Health

Layanan Informasi
Untuk layanan informasi lebih lengkap, peserta dapat menghubungi: Call Centre-24 jam Telepon : (021) 2997 6336 (24 jam) atau ditujukan langsung ke : PT. Global Asistensi Manajemen Indonesia (GAMI) Plaza PP 4th floor Jl. TB Simatupang No.57 Pasar Rebo Jakarta 13760 Email : customer.services@medilum.com

Buku Panduan COMM Health |

27

Tanya Jawab COMM Health

1. Q: Manfaat apa saja yang tercakup dalam Asuransi Kesehatan COMM Health? A: Anda beserta anggota keluarga yang terdaftar dalam program ini akan memperoleh manfaat penggantian biaya perawatan bila diharuskan di rawat inap atau menjalani pembedahan di Rumah Sakit dengan rincian manfaat sebagai berikut: 1. Manfaat kamar. 2. Manfaat ICU (Unit Perawatan Intensif). 3. Manfaat biaya kunjungan Dokter. 4. Manfaat biaya konsultasi Dokter Spesialis. 5. Manfaat aneka biaya Rumah Sakit lainnya, seperti: Obatobatan, transfusi darah, Pemeriksaan penunjang termasuk pemeriksaan laboratorium, rontgen, USG, Peralatan medis yang dibutuhkan untuk pengobatan langsung kepada Penyakit/Cedera; dan/atau Biaya administrasi Rumah Sakit. 6. Manfaat pembedahan. 7. Manfaat Perawatan Sebelum Rawat Inap (Konsultasi Dokter, Obat-obatan, Pemeriksaan Diagnostik). 8. Manfaat Perawatan Setelah Rawat Inap (Konsultasi Dokter, Obat-obatan, Pemeriksaan Diagnostik). 9. Manfaat perawatan Biaya Rawat Jalan & Rawat Gigi Darurat karena Kecelakaan. 10.Manfaat Biaya Ambulan. 11.Manfaat Fisioterapi setelah Rawat Inap. 12.Manfaat Perawatan Kanker (Kemoterapi & Radioterapi) setelah rawat inap. 13.Manfaat Hemodialisa (cuci darah) setelah rawat inap. 14.Manfaat Fasilitas Deposit untuk Ekses Klaim. 15.Manfaat santunan duka. 16.Manfaat No Claim Bonus.

28 | Buku Panduan COMM Health

2. Q: Usia berapakah yang bisa ikut dalam program ini? A: Persyaratan untuk dapat mengikuti produk COMM Health adalah usia Tertanggung mulai dari 15 hari sampai dengan usia 64 tahun. 3. Q: Berapa lamakah jangka waktu COMM Health? A: Jangka waktu perlindungan produk COMM Health adalah 1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang setiap tahun (maksimum sampai usia tertanggung 75 tahun). 4. Q: Bagaimana dapat memperoleh produk COMM Health? A: COMM Health adalah produk Perlindungan Finansial untuk Kesehatan Anda dan Keluarga dengan manfaat komprehensif yang dapat diperoleh bersamaan dengan/ sebagai tambahan Program Perlindungan Dasar. 5. Q: Bagaimana saya akan mendapat pelayanan kesehatan dari produk COMM Health? A: Untuk pelayanan medis Rawat Inap, Anda dapat menggunakan fasilitas Cashless (tidak perlu membayar dulu) di Rumah Sakit Jaringan dengan menunjukkan kartu kepesertaan COMM Health, dan Commonwealth Life akan membayarkan dahulu biaya pelayanan kesehatan yang terjadi sesuai manfaat asuransi yang menjadi hak Peserta. Bila terjadi selisih biaya di luar manfaat asuransi Peserta, maka Peserta harus melakukan pembayaran selisih biaya tersebut di Rumah Sakit.

Buku Panduan COMM Health |

29

6. Q: Bagaimana bila biaya Rumah Sakit yang timbul melampaui batas maksimum manfaat yang seharusnya diperoleh? A: Peserta dapat menggunakan Fasilitas Deposit Ekses Klaim untuk menutupi biaya yang timbul. Apabila biaya rumah sakit telah melebihi dari fasilitas Deposit Ekses Klaim maka Tertanggung/Peserta harus membayar kelebihan biaya yang timbul sebelum meninggalkan Rumah Sakit. 7. Q: Bila Peserta sudah mempunyai asuransi kesehatan lain yang sejenis, apakah karyawan tersebut akan mendapatkan ganti rugi dari kedua polis asuransi tersebut? A: Dalam hal pembayaran manfaat asuransi tersebut bersifat penggantian biaya yang timbul maka akan berlaku sistem koordinasi manfaat, dimana total penggantian biaya yang diterima oleh Peserta tidak akan melebihi total manfaat yang telah ditetapkan. 8. Q: Apakah yang dimaksud dengan Masa Tunggu? Apakah terdapat masa tunggu sebelum dapat menggunakan pertanggungan COMM Health? A: Masa tunggu adalah masa dimana Tertanggung belum bisa mengajukan klaim rawat inap. Dalah hal produk ini berlaku masa tunggu selama 28 (dua puluh delapan) hari kalender terus menerus sejak tanggal mulai berlakunya atau tanggal Pemulihan Polis COMM Health. Masa tunggu tidak berlaku apabila Tertanggung harus menjalani Rawat Inap karena Penyakit kecuali apabila Rawat Inap disebabkan oleh Kecelakaan. Untuk masa tunggu penyakit khusus berlaku selama 12 (dua belas) bulan sejak tanggal mulai berlakunya atau tanggal Pemulihan Polis.

30 | Buku Panduan COMM Health

9. Q: Bagaimana cara mengajukan klaim dan kapan saya akan mendapat penggantian biaya pelayanan kesehatan saya? A: Untuk mengajukan klaim, Anda perlu mengisi Formulir Pengajuan Klaim dan Formulir Keterangan Kesehatan Klaim yang dilengkapi oleh Dokter, lampirkan dengan kuitansi asli dan semua dokumendokumen penunjang lainnya. Kirimkan ke Global Asistensi Manajemen Indonesia dalam waktu 60 hari setelah pelayanan kesehatan diterima. Commonwealth Life melalui Global Asistensi Manajemen Indonesia akan membayar klaim Anda dalam waktu 7 (tujuh) hari kerja sejak semua dokumen lengkap diterima. Jumlah yang dibayarkan tidak melebihi dari hak Peserta yang ditentukan di Polis. 10.Q: Apakah klaim saya akan dibayar atau ditanggung? A: Klaim Bapak/Ibu dapat diputuskan ditanggung atau tidak, tergantung dari informasi medis yang disampaikan dokter dalam dokumen resume medis dan data pendukungnya, dan tentunya apakah sesuai dengan ketentuan Polis.

Buku Panduan COMM Health |

31

Penutup
1. Definisi Peserta adalah sama dengan definisi Tertanggung yang terdapat dalam Polis. 2. Hal yang belum diatur dalam Buku Panduan ini akan diatur kemudian berdasarkan Ketentuan Khusus Polis COMM Health. 3. Apabila terdapat perbedaan ataupun hal-hal yang tidak diatur pada buku ini, maka yang berlaku adalah ketentuan khusus yang terdapat dalam Polis COMM Health.

Lampiran
1. Tabel Manfaat COMM Health 2. Formulir Klaim 3. Daftar Rumah Sakit / Klinik Jaringan

32 | Buku Panduan COMM Health

1. Tabel Manfaat COMM Health

Buku Panduan COMM Health |

33

2. Formulir Klaim Diisi oleh Pemegang Polis (M1) - halaman 1

34 | Buku Panduan COMM Health

Diisi oleh Pemegang Polis (M1) - halaman 2

Buku Panduan COMM Health |

35

Diisi oleh Dokter (M2) - halaman 1

36 | Buku Panduan COMM Health

Diisi oleh Dokter (M2) - halaman 2

Buku Panduan COMM Health |

37