PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN

DINAS KESEHATAN PUSKESMAS KALIREJO

Jl. Branti Raya - Negeri Katon

Kepada Yth. Sekjen Kementerian Kesehatan UPT Biro Kepegawaian di Jakarta

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan NIP Agama Alamat : Dr. Metra Adi Pratama : Dokter Pelaksana Puskesmas Kalirejo Kec. Negerikaton : 1985 03 02 2011 01 1 006 : Islam : Jl.Dewi Ratih II No 130 Gadingrejo Pringsewu

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Program Pemberian Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis tahun 2011. Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan: 1. Surat rekomendasi dari Bupati Kabupaten Pesawaran 2. Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Pesawaran 3. Surat rekomendasi Ikatan Dokter Indonesia cabang Pesawaran 4. Surat pernyataan bersedia memenuhi ketentuan Program Pemberian Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis 5. Fotocopy Ijazah Dokter yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang 6. Fotocopy transkrip Akademik yang dilegalisasi asli 7. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) 8. Pas photo ukuran 4x6 cm sebanyak 6 (enam) lembar 9. Daftar Riwayat Hidup 10. Surat Keterangan Sehat 11. Fotocopy Surat Keputusan CPNS 12. Fotocopy DP3 terakhir Demikianlah surat permohonan saya, atas bantuan dan persetujuannya saya sampaikan terimakasih. Gadingrejo, 10 Agustus 2011 Pemohon

Dr. Metra Adi Pratama NIP.1985 03 02 2011 01 1 006