TRAUMA MEDULA SPINALIS I.

PENDAHULUAN Trauma medulla spinalis dapat terjadi bersamaan dengan trauma pada t u l a n g b e l a k a n g ya i t u t e r j a d i n ya f r a k t u r p a d a t u yl a n g b e l a k a n g p a d a t u l a n g belakang ,ligamentum longitudainalis posterior dan duramater bisarobek,bahkan dapat menusuk kekanalis vertebralis serta arteri dan vena -venayang mengalirkan darah kemedula spinalis dapat ikut terputus .Cedera sumsum tulang belakang merupakan kelainan yang pada masakini yang banyak memberikan tantangan karena perubahan dan pola traumaserta kemajuan dibidang penatalaksanaannya.kalau dimasa lalu cedera tersebutlebih banyak disebabkan oleh jatuh dari ketionggian seperti pohon kelapa , padam a s a k i n i p e n y e b a b n y a l e b i h b e r a n e k a r a g a m s e p e r t i l k e c e l a k a a n l a l u lintas,jatuh dari tempat ketinggian dan kecelakaan olah raga.P a d a m a s a l a l u k e m a t i a n p e n d e r i t a d e n g a n c e d e r a s u m s u m t u l a n g belakang terutama disebabkan oleh terjadinya penyulit berupa infeksi salurankemih gagalginjal,pneumoni/decubitus. II. ANATOMI FISIOLOGI C o l u m n a V e r t e b r a l i s a d a l a h p i l a r u t a m a t u b u h ya n g b e r f u n g s i melindungim e d u l a s p i n a l i s d a n m e n u n j a n g b e r a t k e p a l a s e r t a b a t a n g t u b u h , y a n g diteruskannya ke lubang-lubang paha dan tungkai bawah. Masing masingtulang dipisahkan oleh disitus intervertebralis.Vertebralis dikelompokkan sebagai berikut : A. Vetebrata Thoracalis (atlas)Vetebrata Thoracalis mempunyai ciri yaitu tidak memiliki corpus tetapihanya berupa cincin tulang. Vertebrata cervikalis kedua (axis) ini memilikid e n s , ya n g m i r i p d e n g a n p a s a k . V e t e r b r a t a c e r v i t a l i s k e t u j u h d i s e b u t prominan karena mempunyai prosesus spinasus paling panjang. B. Vertebrata ThoracalisU k u r a n n ya s e m a k i n b e s a r m u l a i d a r i a t a s k e b a w a h . C o r p u s b e r b e n t u k jantung, berjumlah 12 buah yang membentuk bagian belakang thorax. C. Vertebrata LumbalisC o r p u s s e t i a p v e r t e b r a l u m b a l i s b e r s i f a t m a s i f d a n b e r b e n t u k g i n j a l , berjumlah 5 buah yang membentuk daerah pinggang, memiliki corpusvertebra yang besar ukurnanya sehingga pergerakannya lebih luas kearahfleksi.d. Os. SacrumT e r d i r i d a r i 5 s a c r u m ya n g m e m b e n t u k s a k r u m a t a u t u l a n g k e n g k a n g dimana ke 5 vertebral ini rudimenter yang bergabung yang membentuk tulang bayi.e. Os. CoccygisT e r d i r i d a r i 4 t u l a n g ya n g j u g a d i s e b u t e k o r p a d a m a n u s i a , m e n g a l a m i rudimenter.L e n g k u n g k o l u m a vertebralis.kalau dilihat dari samping maka kolumnavertebralis memperlihatkan empat kurva atau lengkung antero -pesterior :lengkung vertikal pada daerah leher melengkung kedepan daerah torakalm e l e n g k u n g k e b e l a k a n g , d a e r a h l u m b a l k e d e p a n d a n d a e r a h p e l v i s melengkung kebelakang. Kedua lengkung yang menghadap pasterior, yaitutorakal dan pelvis, disebut promer karena mereka mempertahankan lengkungaslinya kebelakang dari hidung tulang belakang, yaitu bentuk (sewaktu janindengna kepala membengkak ke bawah sampai batas dada dan

gelang pangguldimiringkan keatas kearah depan badan. Kedua lengkung yang menghadap keanterior adalah sekunder lengkung servikal berkembang ketika kanak -kanak mengangkat kepalanya untuk melihat sekelilingnya sambil menyelidiki,dan lengkung lumbal di bentuk ketika ia merangkak, berdiri dan berjalan sertamempertahankan tegak. (lihat gambar A1)Fungsi dari kolumna vertebralis. Sebagai pendukung badan yang kokoh dan s e k a l i g u s b e k e r j a s e b a g a i p e n ya n g g a k e d e n g a n p r a n t a r a a n t u l a n g r a w a n c a k r a m i n t e r v e r t e b r a l i s ya n g l e n g k u n g n ya m e m b e r i k a n f l e k s i b i l i t a s d a n m e m u n g k i n k a n m e m b o n k o k t a n p a p a t a h . C a k r a m n ya j u g a b e r g u n a u n t u k m e n ye r a p g o n c a n g a n ya n g t e r j a d i b i l a m e n g g e r a k k a n b e r a t b a d a n s e p e r t i waktu berlari dan meloncat, dan dengan demikian otak dan sumsum belkang t e r l i n d u n g t e r h a d a p g o n c a n g a n . D i s a m p i n g i t u j u g a u n t u k m e m i k u l b e r a t badan, menyediakan permukaan untuk kartan otot dan membentuk tapal batas pasterior yang kukuh untuk rongga-rongga badan dan memberi kaitan padaiga.(Eveltan. C. Pearah, 1997 ; 56 62)Medulla spinalis atau sumsum tulang belakang bermula ada medula ablonata,m e n j u l u r k e a r a h k a u d a l m e l a l u foramen magnum dan berakhir diantaravertebra -lumbalis pertama dan kedua. Disini medula spinalis meruncingsebagai konus medularis, dna k e m u d i a n s e b u a h s a m b u n g a n t i p i s d a s r i p i a m e t e r ya n g d i s e b u t f i l u m t e r m i n a l e , ya n g m e n e m b u s k a n t o n g d u r a m e t e r , bergerak menuju koksigis. Sumsum tulang belakang yang berukuran panjangsekitar 45 cm ini, pada bagian depannya dibelah oleh figura anterior yang dalam, sementara bagian belakang dibelah oleh sebuah figura sempit.Pada sumsum tulang belakang terdapat dua penebalan, servikal dan lumbal.Dari penebalan ini, plexus-plexus saraf bergerak guna melayani anggota badana t a s d a n b a w a h : d a n p l e x u s d a r i d a e r a h t h o r a x m e m b e n t u k s a r a f - s a r a f interkostalis. Fungsi sumsum tulang belakang : a. Mengadakan komunikasiantara otak dan semua bagian tubuh dan bergerak refleks.Untuk terjadinya geraka refleks, dibutuhkan struktur sebagai berikut :1. Organ sensorik : menerima impuls, misalnya kulit2. Serabut saraf sensorik ; mengantarkan im puls-impuls tersebut menuju sel-s e l d a l a m g a n g l i o n r a d i x p a s t e r i o r d a n s e l a n j u t n ya m e n u j u s u b s t a n s i kelabu pada karnu pasterior mendula spinalis.3 . S u m s u m t u l a n g b e l a k a n g , d i m a n a s e r a b u t - s e r a b u t s a r a f p e n g h u b u n g menghantarkan impuls-impuls menuju karnu anterior medula spinalis.4. sel saraf motorik ; dalam karnu anterior medula spinalis yang menerima danmengalihkan impuls tersebut melalui serabut sarag motorik.5. Organ motorik yang melaksanakan gerakan karena dirangsang oleh impulssaraf motorik.6. Kerusakan pada sumsum tulang belakang khususnya apabila terputus padadaerah torakal dan lumbal mengakibatkan (pada daerah torakal) paralisis beberapa otot interkostal, paralisis pada otot abdomen dan otot-otot padakedua anggota gerak bawah, serta paralisis sfinker pada uretra dan rektum. III. PENGERTIAN Cidera medula spinalis adalah suatu kerusakan fungsi neurologis yangdisebabkan oleh benturan pada daerah medulla spinalis (Brunner & Suddarth,2001)Cidera medulla spinalis adalah buatan kerusakan tulang dan sumsumyang mengakibatkan gangguan sistem

persyarafan didalam tubuh manusia yang diklasifikasikan sebagai :- komplet (kehilangan sensasi dan fungsi motorik total)- tidak komplet (campuran kehilagan sensori dan fungsi motorik)C i d e r a m e d u l l a n s p i n a l i s a d a l a h s u a t u k e r u s a k a n f u n g s i n e u r o l o g i s yang disebabkan sering kali oleh kecelakaan lalu lintas. Apabila cedera itu mengenai daerah servikal pada lengan, badan dan tungkai mata penderita itu t i d a k tertolong. Dan apabila saraf frenitus itu terserang maka d i b u t u h k a n pernafasan buatan, sebelum alat pernafasan mekanik dapat digunakan. IV. ETIOLOGI Penyebab dari cidera medulla spinalis yaitu :- kecelakaan otomobil, industri- terjatuh, olah-raga, menyelam- luka tusuk, tembak - tumor. V. PENYEBAB DAN BENTUK Cedera sumsum tulang belakang terjadi akibat patah tulang belakang danterbanyak mengenai daerah servikal dan lumbal.cedera terjadi akibat hiperfleksi,hiperekstensi, kompressi, atau rotasi tulang belakang.didaerah torakal tidak banyak terjadi karena terlindung dengan struktur toraks.Fraktur dapat berupa patah tulang sederhana, kompressi, kominutif, dandislokasi, sedangkan kerusakan pada sumsum tulanmg belakang dapat beruypamemar, contusio, kerusakan melintang, laserasi dengan atau tanpa gangguan peredaran darah, atau perdarahan.K e l a i n a n s e k u n d e r p a d a s u m s u m b e l a k a n g d a p a t d o i s e b a b k a n hipoksemia dana iskemia.iskamia disebabkan h i p o t e n s i , o e d e m a , a t a u kompressi.P e r l u d i s a d a r b a h w a k e r u s a k a n p a d a s u m s u m b e l a k a n g m e r u p a k a n k e r u s a k a n ya n g p e r m a n e n k a r e n a t i d a k a k a n t e r j a d i r e g e n e r a s i d a r i j a r i n g a n saraf. Pada fase awal setelah trauma tidak dapat dipastikan apakah gangguanf u n g s i d i s e b a b k a n o l e h k e r u s a k a n s e b e n a r n y a d a r i j a r i n g a n s a r a f a t a u disebabkan oleh tekanan, memar, atau oedema. VI. PATOFISIOLOGI Tulang belakang yang mengalami gangguan trauma dapat menyebabkank e r u s a k a n p a d a medulla spinalis, tetapi lesi traumatic pada medulla spinalis t i d a k s e l a l u terjadi karena fraktur dan dislokasi. Efek trauma yang t i d a k langsung bersangkutan tetapi dapat menimbulkan lesi pada medulla spinalis disebut whiplash/trauma indirek. Whiplash adalah gerakan dorsapleksi dananterofleksi berlebihan dari tulang belakang secara cepat dan mendadak.Trauma whiplash terjadi pada tulang belakang bagian servikalis bawahmaupun torakalis bawah misal; pada waktu duduk dikendaraan yang sedang cepat berjalan kemudian berhenti secara mendadak. Atau pada waktu terjun dari jarak tinggi menyelam dan masuk air yang dapat mengakibatkan paraplegia.T r a u m a t i d a k l a n g s u n g d a r i t u l a n g b e l a k a n g b e r u p a h i p e r e k s t e n s i , hiperfleksi, tekanan vertical (terutama pada T.12sampai L.2), rotasi. Kerusakany a n g d i a l a m i m e d u l l a s p i n a l i s d a p a t b e r s i f a t s e m e n t a r a a t a u m e n e t a p . a k i b a t trauma terhadap tulang belakang, medula spinalis dapat tidak berfungsi untuk s e m e n t a r a ( k o m o s i o m e d u l l a s p i n a l i s ) , t e t a p i d a p a t s e m b u h

k e m b a l i d a l a m beberapa hari. Gejala yang ditimbulkan adalah berupa oedema, perdarahan perivaskuler dan infark disekitar pembuluh darah. Pada kerusakan medulla spinalisyang menetap, secara makroskopis kelainannya dapat terlihat dan terjadi lesi, contusio, laserasio dan pembengkakan daerah tertentu di medulla spinalis.L a s e r a s i m e d u l l a s p i n a l i s m e r u p a k a n l e s i b e r a t a k i b a t t r a u m a t u l a n g belakang secara langsung karena tertutup atau peluru yang dapatmematahkan /menggeserkan ruas tulang belakang (fraktur dan dislokasi).lesit r a n s v e r s a m e d u l l a s p i n a l i s t e r g a n t u n g p a d a s e g m e n ya n g t e r k e n a ( s e g m e n transversa, hemitransversa, kuadran transversa).hematomielia adalah perdarahand l a m m e d u l l a s p i n a l i s y a n g b e r b e n t u k l o n j o n g d a n b e r t e m p a t d i s u b s t a n s i a grisea.trauma ini bersifat whiplash yaitu jatuh dari jarak tinggi dengan sifat badan berdiri, jatuh terduduk, terdampar eksplosi atau fraktur dislokasio.kompresi medulla spinalis terja di karena dislokasi, medulla spinalisdapat terjepit oleh penyempitan kanalis vertebralis.S u a t u s e g m e n m e d u l l a s p i n a l i s d a p a t t e r t e k a n o l e h h e m a t o m a e k s t r a meduler traumatic dan dapat juga tertekan oleh kepingan tulang yang patah yangterselip diantara duramater dan kolumna vertebralis.gejala yang didapat samad e n g a n s i n d r o m a k o m p r e s i m e d u l l a s p i n a l i s a k i b a t t u m o r , k i s t a d a n a b s e s didalam kanalis vertebralis.Akibat hiperekstensi dislokasio, fraktur dan whislap radiks saraf spinalisdapat tertarik dan mengalami jejas/reksis.pada trauma whislap, radiks colmna 5-7 dapat mengalami hal demikian, dan gejala yang terjadi adalah nyeri radikuler spontan yang bersifat hiperpatia, gambaran tersbut disebut hematorasis atauneuralgia radikularis traumatik yang reversible.jika radiks terputus akibat traumatulang belakang, maka gejala defisit sensorik dan motorik yang terlihat adalahradikuler dengan terputusnya arteri radikuler terutama radiks T.8 atau T.9 yangakan menimbulkan defisit sensorik motorik pada dermatoma dan miotoma yang bersangkutan dan sindroma sistema aaanastomosis anterial anterior spinal.Kerusakan medulla spinalis berkisar dari kamosio sementara (pasien sembuh sempurna) sampai kontusio, laserasi dan kompresi substansi medulla,(lebih salah satu atau dalam kombinasi) sampai transaksi lengkap medulla(membuat pasien paralisis). Bila hemoragi terjadi pada daerah medulla spinalis, darah d a p a t merembes ke ekstradul subdural atau daerah suaranoid pada kanal s p i n a l , segera sebelum terjadi kontusio atau robekan pada cedera, ser abutserabuts a r a f m u l a i m e m b e n g k a k d a n h a n c u r . S i r k u l a s i d a r a h k e m e d u l l a s p i n a l i s menjadi terganggu, tidak hanya ini saja tetapi proses patogenik menyebabkankerusakan yang terjadi pada cidera medulla spinalis akut.Suatu rantai sekunder kejadian-kejadian yang menimbulakn iskemia, hipoksia,edema, lesi, hemorargi.Cidera medulla spinalis dapat terjadi pada lumbal 1-5- Lesi 11 15 : kehilangan sensorik yaitu sama menyebar sampai lipat pahadan bagian dari bokong.- Lesi L2 : ekstremitas bagian bawah kecuali 1/3 atas dari anterior paha.- Lesi L3 : Ekstremitas bagian bawah.- Lesi L4 : Ekstremitas bagian bawah kecuali anterior paha.- Lesi L5 : Bagian luar kaki dan pergelangan kaki. VII. GAMBARAN KLINIK Gambaran klinik tergantung pada lokasi dan besarnya kerusakan yangterjadi.kerusakan meningitis;lintang memberikan gambaran berupa

hilangnyafungsi motorik maupun sensorik kaudal dari tempat kerusakan disertai shock spinal.shock spinal terjadi pada kerusakan mendadak sumsum tulang belakangk a r e n a h i l a n g n ya r a n g s a n g ya n g b e r a s a l d a r i p u s a t . p e r i s t i w a i n i u m u m n ya berlangsung selama 1-6 minggu, kadang lebih lama.tandanya adalahkelumpuhan flasid, anastesia, refleksi, hilangnya fersfirasi, gangguan fungsi rectum dan kandung kemih, triafismus, bradikardia dan hipotensi.setelah shock s p i n a l p u l i h k e m b a l i , a k a n terdapat hiperrefleksi terlihat pula pada tandagangguan fungsi otonom, berupa kulit kering karena tidak berkeringat danhipotensi ortostatik serta g a n g g u a n f u n g s i k a n d u n g k e m i h d a n g a n g g u a n defekasi.Sindrom sumsum belakang bagian depan menunjukkan kelumpuhan ototlurik dibawah tempat kerusakan disertai hilangnya rasa nyeri dan suhu padakedua sisinya, sedangkan rasa raba dan posisi tidak terganggu.C e d e r a s u m s u m b e l a k a n g s e n t r a l j a r a n g d i t e m u k a n . k e a d a a n i n i padau m u m n n ya t e r j a d i a k i b a t c e d e r a d i d a e r a h s e r v i k a l d a n d i s e b a b k a n o l e h hiperekstensi mendadak sehinnga sumsum belakang terdesak dari dorsal olehligamentum flavum yang terlipat.cedera tersebut dapat terjadi pada orang yangmemikul barang berat diatas kepala, kemudian terjadi gangguan keseimbanganyang mendadak sehingga beban jatuh dsan tulang belakang sekonyong-konyong dihiper ekstensi.gambaran klinik berupa tetraparese parsial.gangguan padaekstremitas atas lebih ringa n daripada ekstremitas atas sedangkan d a e r a h perianal tidak terganggu.Kerusaka tulang belakang setinggi vertebra lumbal 1&2 mengakibatkananaestesia perianal, gangguan fungsi defekasi, miksi, impotensi serta hilangnyarefleks anal dan refleks bulbokafernosa. VIII. PEMERIKSAN DIAGNOSTIK Sinar X spinal Menentukan lokasi dan jenis cedera tulan (fraktur, dislokasi), u n u t k kesejajaran, reduksi setelah dilakukan traksi atau operasiSkan ct Menentukan tempat luka / jejas, mengevaluasi ganggaun strukturalMRI Mengidentifikasi adanya kerusakan saraf spinal, edema dan kompresiMielografi. Untuk memperlihatkan kolumna spinalis (kanal vertebral) jika f a k t o r putologisnya tidak jelas atau dicurigai adannya dilusi pada ruang suba n a k h n o i d m e d u l l a s p i n a l i s ( b i a s a n y a t i d a k a k a n d i l a k u k a n s e t e l a h mengalami luka penetrasi).- Foto ronsen torak, memperlihatkan keadan paru (contoh : perubahan padadiafragma, atelektasis)- Pemeriksaan fungsi paru (kapasitas vita, volume tidal) : mengukur volumei n s p i r a s i m a k s i m a l k h u s u s n ya p a d a p a s i e n d e n g a n t r a u m a s e r v i k a t b a g i a n b a w a h a t a u p a d a t r a u m a torakal dengan gangguan pada s a r a f f r e n i k u s / o t o t interkostal).- GDA : Menunjukan kefektifan penukaran gas atau upaya ventilasi(Marilyn E. Doengoes, 1999 ; 339 340)

IX. PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Perhatian utama pada penderita cedera tulang belakang ditujukan pada u s a h a mencegah terjadinya kerusakan yang lebih parah atau c e d e r a sekunder.untuk maksud tersebut dilakukan immobilisasi ditempat k e j a d i a n dengan memanfaatkan alas yang keras.pengangkutan penderita tidak dibenarkantanpa menggunakan tandu atau sarana papun yang beralas keras.selalu harusdiperhatikan jalan nafas dan sirkulasi.bila dicurigai cedera didaerah servikalh a r u s d i u s a h a k a n a g a r k e p [ a l a t i d a k m e n u n d u k d a n t e t a p d i t e n g a h d e n g a n menggunakan bantal kecil untuk menyanngga leher pada saat pengangkutan.P e r a w a t a n p e n d e r i t a m e m e g a n g p e r a n a n p e n t i n g u n t u k m e n c e g a h timbulnya penyakit.perawatn ditujukan pada pencegahan : Kulit : agar tidak timbul dekubitus karena daerah yang anaestesi. Anggota gerak : agar tiadak timbul kontraktur. Traktus urinarius : menjamin pengeluaran air kemih. Traktus digestivus : menjamin kelancaran bab. Traktus respiratorius : apabila yang terkena daerah servikal sehingga terjadi pentaplegi. KULIT P e r a w a t a n p o s i s i b e r g a n t i d a p a t m e n c e g a h t i m b u l n ya d e c u b i t u s ya i t u dengan cara miring kanan kiri telentang dan telungkup. ANGGOTA GERAK Karena kelainan saraf maka timbul pula posisi sendi akibat i n b a l a n c e kekuatan otot.pencegahan ditujukan terhadap timbulnya kontraktur sendi denganmelakukan fisioterapi, latihan dan pergerakan sendi serta meletakkan anggotadalam posisi netral. TRAKTUS URINARIUS U n t u k i n i p e r l u a p a k a h g a n g g u a s a r a f m e n i m b u l k a n g e j a l a U M N d a n LMN terhadap buli-buli, karenanya maka kateterisasi perlu dikerjakan dengan baik , agar tidak menimbulkan infeksi. TRAKTUS DIGESTIVUS Menjamin kelancaran defekasi dapat dikerjkaka secara manual . TRAKTUS RESPIRATORIUS Apabila lesi cukup tinggi (daerah servikal dimana terdapat p u l a kelumpuhan pernapasan pentaplegia), maka resusitasi dan kontrol r e s p r a s i o n diperlukan. X. KOMPLIKASI - Neurogenik shock.- Hipoksia.- Gangguan paru-paru- Instabilitas spinal- Orthostatic HipotensiIleus Paralitik - Infeksi saluran kemih- Kontraktur - Dekubitus- Inkontinensia blader - Konstipasi XI. PENATALAKSANAAN CEDERA MEDULA SPINALIS (FASE AKUT )Tujuan penatalaksanaan adalah untuk mencegah cedera medula spinalis lebihl a n j u t d a n untuk mengobservasi gejala perkembangan defisit neurologis. L a k u k a n

r e s u s i t a s i s e s u a i k e b u t u h a n d a n p e r t a h a n k a n o k s i g e n a s i d a n kestabilan kardiovaskuler.FarmakoterapiBerikan steroid dosis tinggi (metilpredisolon) untuk melawan edema medela.Tindakan Respiratori1. Berikan oksigen untuk mempertahankan PO 2 arterial yang tinggi.2. Terapkan perawatan yang sangat berhati-hati untuk menghindari fleksi ataueksistensi leher bila diperlukan inkubasi endrotakeal.3. Pertimbangan alat pacu diafragma (stimulasi listrik saraf frenikus) untuk pasien dengan lesi servikal yang tinggi.Reduksi dan Fraksi skeletal 1. Cedera medulla spinalis membutuhkan immobilisasi, reduksi, dislokasi, danstabilisasi koluma vertebrata. 2. Kurangi fraktur servikal dan luruskan spinal servikal dengan suatu bentuk traksi skeletal, yaitu teknik tong /capiller skeletal atau halo vest. 3. Gantung pemberat dengan batas sehinga tidak menggangu traksiIntervensi bedah = LaminektomiDilakukan Bila :1. Deformitas tidak dapat dikurangi dengan fraksi2. Terdapat ketidakstabilan signifikan dari spinal servikal3. Cedera terjadi pada region lumbar atau torakal4 . S t a t u s N e u r o l o g i s m e n g a l a m i p e n yi m p a n a n u n t u k m e n g u r a n g i f r a k t u r spinal atau dislokasi atau dekompres medulla.(Diane C. Braughman, 2000 ; 88-89)