8U8UNAN DAN BENTUK NA8KAH DNA8 8URAT KUA8A

1. PENGERTIAN :
Surat kuasa adalah naskah dinas sebagai alat pemberitahuan dan tanda bukti yang, berisi pemberian
mandat atas wewenang dari pejabat yang memberikan kuas~ kepadu pejabat yang diberi kuasa
untuk bertindak atas nama pejabat pemberi kuasa.

2. SUSUNAN SURAT KUASA TERDIRI ATAS :
a. Kepala Surat Kuasa, memuat :
1) Tulisan. "Surat Kuasa " ditempatkan di tengah lembar naskah dinas
2) Tulisan " Nomor " Surat, Kuasa ditempatkan di bawah tulisan "Surat Kuasa

b. !si Surat Kuasa memuat :
1) Nama pejabat yang memberi kuasa;
2) Nanla jabatan yang memberi kuasa ; ,
3) Tulisan" memberi kuasa " ;
+) Tulisan" Kepada " ;
5) Nama pejabat yang diberi kuasa ;
6) Nama jabatan yang diberi kuasa ;
7) Tulisan" untuk " ;
8) Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang dikuasakan

c. Bagian akhir Surat Kuasa, memuat :
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun pembuatan ;
2) Nama jabatan pemberi kuasa
3) Tanda tangan pejabat pemberi kuasa;
+) Nama jeias pemberi kuasa (pangkat dan N!P bagi PNS) ;
5) Stempel jabatan f instansi ;
6) Nama, jabatan yang diberi kuasa ;
7) Tandatangan pejabat yang diberi kuasa ;
8) Nama jelas, pangkat dan N!P. yang diberi kuasa.

3. PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN KOP NASKAH DINAS :
a. Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Gubernur f Wakil Gubernur dibuat di atas kertas ukuran
folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Gubernur dengan lambang negara warna hitam.
b. Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah Propinsi atas nama gubernur atau atas
wewenang jabatannya dibuat diatas kertas folio, dengan menggunakan kop naskah dinas
Sekretariat Daerah.
c. Surat Keterangan yang ditandatangani pimpinan perangkat daerah atas wewenang jabatannya
dibuat diatas kertas folio, dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang
bersangkutan.















8U8UNAN DAN BENTUK NA8KAH DNA8 8URAT KUA8A

4. BENTUK NASKAH DINAS SURAT KUASA :


LANBANG NEGARA
GUBERNUR JAWA T!NUR


SURAT KUASA
NONOR : ..... f ..... f ..... f 200+

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : Nmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

b. Jabatan : Nmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm


NENBER! KUASA

Kepada :

a. Nama : Nmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

b. Jabatan : Nmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm


Untuk :

Nmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Surabaya, ............. 200+

Yang diberi kuasa ; Yang memberi kuasa ;
Nama Jabatan GUBERNUR JAWA T!NUR


NANA JELAS NANA JELAS
Pangkat
N!P










8U8UNAN DAN BENTUK NA8KAH DNA8 8URAT KUA8A

KOP NASKAH D!NAS
SEKRETAR!AT DAERAH


SURAT KUASA
NONOR : ..... f ..... f ..... f 200+

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : Nmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

b. Jabatan : Nmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm


NENBER! KUASA

Kepada :

a. Nama : Nmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

b. Jabatan : Nmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm


Untuk :

Nmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Surabaya, ............. 200+

Yang diberi kuasa ; Yang memberi kuasa ;
Nama Jabatan an. GUBERNUR JAWA T!NUR
Sekretaris Daerah



NANA JELAS NANA JELAS
Pangkat Pangkat
N!P N!P











8U8UNAN DAN BENTUK NA8KAH DNA8 8URAT KUA8A


KOP NASKAH D!NAS
SEKRETAR!AT DAERAH


SURAT KUASA
NONOR : ..... f ..... f ..... f 200+

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : Nmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

b. Jabatan : Nmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm


NENBER! KUASA

Kepada :

a. Nama : Nmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

b. Jabatan : Nmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm


Untuk :

Nmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Surabaya, ............. 200+

Yang diberi kuasa ; Yang memberi kuasa ;
Nama Jabatan NANA JABATAN P!NP!NAN
PERANGKAT DAERAH



NANA JELAS NANA JELAS
Pangkat Pangkat
N!P N!P