KANKER PARU

K 1
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI Dr. Abdul Rohman, SpP

DEFINISI

Semua penyakit keganasan di paru, mencakup baik yang berasal dari paru sendiri maupun dari luar paru

Kanker paru primer : tumor ganas yang berasal dari epitel bronkus atau karsinoma bronkus (bronchogenic carcinoma)

Etiologi

Rokok :

80-90 % pasien Ca paru adalah perokok aktif, resiko juga meningkat pada perokok pasif

Polusi udara : asbestosis, debu arsen, nikel,

chrom, batubara, tar, aldehida, semua asap

TB paru yang lama + Asap ROKOK Radiasi ion Predisposisi genetika

Kanker Paru

Penyakit keganasan paru Tumor primer Tumor metastasis Angka kematian karena kanker menurut SKRT 1972 : 1.02% meningkat menjadi 4.5% pada tahun 1990 Prognosis penyakit buruk

Klasifikasi & Epidemiologi

Primer metastase ke otak/tulang/hati Sekunder berasal dari Ca mammae/ cervix & korpus uteri/testis/hati/usus/tulang/ tiroid

Terbanyak pada pria (pria : wanita = 4 : 1 9 : 1) Penyebab kematian tertinggi Konsumsi rokok Usia > 45 tahun Stadium lanjut Dekade 1980 : Kampanye anti rokok giat kekerapan Indonesia cenderung meningkat

ETIOLOGI

Pajanan zat karsinogenik

Paparan polusi genetik

FAKTOR RESIKO
Jenis kelamin Ras Unmodifiable Predisposisi genetik risk factor

Modifiable risk factor

Kebiasaan merokok Lingkungan perokok Exposure dr lingkungan pekerjaan Bahan-bahan karsinogenik : arsenic, asbestos, dll

Konsep Masa Kini

Kanker adalah penyakit gen Ketidak seimbangan fungsi onkogen dengan gen tumor supresor Mutasi gen Multistep karsinogenesis Onkogen yang berperan dalam karsinogenesis gen myc, gen k-ras Gen tumor supressor: p53, gen rb

Klasifikasi (1)
Lama:

Ca paru epidermoid (squamous cell lung cancer): sel kanker mirip epitel saluran penapasan atas Ca paru adeno-karsinoma (adeno-carcinoma of the lung): sel kanker mirip sel kelenjar mukus paru Ca paru dengan sel-sel berdiferensiasi rendah - Ca paru dengan sel-sel besar (large cell lung cancer) - Ca paru dengan sel-sel kecil (small cell lung cancer)

Baru:

Ca Paru jenis Sel Kecil (=Small Cell Lung Cancer / SCLC) Ca Paru Bukan Sel Kecil (=Non Small Cell Lung Ca/NSCLC)

Klasifikasi (2)
Kanker paru yang khas

Carsinoma insitu = Ca yg msh terbatas pd mukosa bronkus, blm menembus membrana basalis Pancoasts Tumor = Semua Ca di apex paru d/s: - nyeri bahu lengan ipsilateral - invasi kejaringan sekitar (iga, plexus brakhialis, kel getah bening, tr. symphaticus)

Small Cell Lung Cancer

Adeno Carcinoma

JENIS TUMOR
Carcinoma Bronkoalveolar

Non Small Cell Lung Cancer

Carcinoma Sel Besar

Kanker Paru

NSCLC SCLC Staging pada NSCLC TNM SCLC extensive dan limited disease

Deteksi Dini Kanker Paru

Keluhan dan gejala penyakit tidak spesifik Penemuan dini berdasarkan keluhan jarang terjadi Keluhan yang ringan bila stage II atau stage III Negara berkembang : diagnosis ditegakkan sudah advanced stage

Sasaran Deteksi Dini

Laki-laki

Perempuan

Usia> 40 tahun Perokok Paparan industri Gejala klinik: batuk darah, batuk kronik sesak nafas, nyeri dada dan berat badan menurun Riwayat keluarga

Perokok pasif Batuk darah, batuk kronik, sakit dada, penurunan berat badan tanpa penyakit yang jelas Riwayat keluarga

Prosedur diagnostik
GAMBARAN KLINIK A. ANAMNESIS a. Keluhan Utama

Batuk, dengan/tanpa dahak (putih/purulen) Batuk darah Sesak nafas suara serak Sakit dada Sulit / sulit menelan Benjolan di pangkal leher Sembab muka & leher, kdg disertai sembab lengan + nyeri yang hebat

b. Keluhan akibat metastase di luar paru

- Kompresi hebat di otak - Pembesaran hepar - Patah tulang c. Gejala & keluhan tidak khas Berat badan menurun Nafsu makan hilang Demam hilang timbul Sindroma paraneoplastik : - hypertrophic pulmonary osteoarthropathy - trombosis vena perifer - neuropatia

B. PEMERIKSAAN JASMANI:

Kecil dan Perifer normal

Besar - atelektasis ok kompresi bronkus - efusi pleura - penekanan vena kava Staging penyakit : - pembesaran KGB - tumor luar paru - metastasis hepar otak tulang

Jenis Pemeriksaan untuk Deteksi Dini Kanker Paru

GRT (Golongan Resiko Tinggi) Foto toraks PA/Lateral Sputum sitologi induksi CT SCAN Toraks

WASPADA CARCINOMA

Golongan risiko tinggi dengan follow up yang teliti Pengobatan pnemonia tidak ada perbaikan OAT 1 bulan tidak membaik/memburuk

SITOLOGI SPUTUM

Paling mudah & murah Kekurangan : - tumor perifer (Adeno Ca)

- batuk kering - tehnik & cara ambil sputum Bantuan inhalasi NaCl 3 % ke + an

Cairan fiksasi (-) PA (sito/histologi) (+) dgn alkohol absolut/90 % : sediaan apus Jaringan fiksasi formalin 4 %

Gambaran radiologis (Foto Toraks)

PA/Lateral : tumor > 1 cm Tanda ganas : - tepi iregular + - identasi pleura, - tumor satelit, dll Juga : invasi dinding dada, efusi pleura,

efusi perikard & metastase intrapulmo Keterlibatan KGB tentukan N agak sulit

Lung Cancer Radiography

Skema Foto Toraks dan Sitologi Sputum.

CXR sputum (+) (-)

(+)

(-)

ALUR DETEKSI DINI KANKER PARU

Deteksi dini kanker paru (skrining)

Golongan Resiko Tinggi (GRT)

Bukan GRT

Foto toraks & sitologis sputum

Dx & Tx penyakit paru non kanker

Semua hasil (-)

Ada hasil (+) (b,c,atau d, lihat skema)

Curiga ca paru

Re skrining 4-6 bulan

Teruskan prosedur Dx ca paru

Teruskan prosedur Dx ca paru

Diagnosis Cepat Kanker Paru

Memerlukan penanganan dan tindakan cepat dan terarah Ketrampilan dan sarana Multidisiplin ilmu kedokteran Pulmonologi, radiologi diagnostik, patologi anatomi, radio terapi, bedah toraks, rehabmedik, psikologi dsbnya Staging dini kualitas hidup baik tidak menyembuhkan

Gambaran Radiologis
1. 2. 3.

Toraks foto CT-scan Pemeriksaan radiologi lain : brain-CT, bone scan / bone survey, USG abdomen (untuk mendeteksi metastasis)

Pemeriksaan khusus
1. 2.

3.
4. 5. 6. 7.

Bronkoskopi Biopsi aspirasi jarum Transbronchial middle aspiration (TBNA) Transbronchial Lung Biopsy (TBLB) Biopsi trans thorakal (Transthoraxic, TTB) Torakoskopi medik Sitologi sputum

Pemeriksaan invasif lain

Torakoskopi mediastinoskopi, torakotomi eksplorasi biopsi paru terbuka

Pemeriksaan lain

CEA, Cyfra 21-1, NSE Biologi molekuler

Diagnosis dan Penderajatan Histopatologi kanker Staging T N M Tampilan (Performance status)

Penatalaksanaan Terapi

CT Scan Toraks

Mendeteksi tumor < 1 cm Tanda tanda proses keganasan Penekanan thd bronkus,tumor intra bronkial,atelektasis,efusi pleura minimal,invasi ke mediastinum atau dinding dada. KGB

Jenis Histologis

Klasifikasi histologis WHO 1999 Untuk keperluan klinis cukup :

Karsinoma skuamosa/epidermoid Karsinoma sel kecil Adenokarsinoma Karsinoma sel besar

Kanker Paru Jenis Karsinoma Sel Kecil (KPKSK)=SCLC Kanker Paru Jenis Ka. Bukan Sel Kecil (KBKBSK)=NSCLC

Kanker Paru

NSCLC SCLC

Staging pd NSCLC TNM SCLC extensive dan limited disease

Penderajatan Kanker Paru

NSCLC international staging system for
Lung Cancer 1997 TNM system T: Tx, To T4 N: Nx, N1 N3 M: Mo M1

Penentuan STADIUM NSCLC

Stage Stage Stage Stage Stage Stage Stage Stage

0: Ca in situ 1A: T1N0M0 1B: T2N0M0 2A: T1N1M0 2B: T2N1M0 / T3N0M0 3A: T3N1M0 / T1N2M0 / T2N2M0 / T3N2M0 3B: T4N0M0 / T1N2M0 / T2N2M0 / T3N2M0 4: M1 with any T or N

Penderajatan Internasional Kanker Paru Berdasarkan Sistem TNM

Stage Occult Carcinoma 0 IA IB IIA IIB IIIA TX N0 M0 Tis N0 M0 T1 N0 M0 T2 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 Sembarang T N3 M0 T4 Sembarang N M0 Sembarang T Sembarang N M1 TNM

IIIB IV

Tampilan

Keluhan subjektif dan objektif yang dinilai Skala tampilan Karnofsky (Indonesia) Skala tampilan WHO Pertimbangan terapi kemo radio

Tampilan Menurut Skala Karnofsky & WHO

Nilai Skala : Nilai Skala Karnofsky : WHO
90-100 70-80 50-60 30-40 10-20 0-10 0 1 2 3 4 5

Keterangan :

Aktif Normal Ada keluhan ttp msh aktif & dpt mengurus diri sendiri Cukup aktif, namun kadang memerlukan bantuan Kurang aktif, perlu rawatan Tidak dpt menginggalkan tempat tidur, perlu rawat di rumah sakit Tidak sadar

KPKBSK = NSCLC
Combined modality Pembedahan Kemoterapi Radioterapi Imunoterapi Hormon terapi Terapi gen Penatalaksanaan: adjuvant, neoadjuvant, sekwensial

Lobektomi

KPKSK = SCLC

Limited disease: kemoterapi, radioterapi, PCI Extensive disease: kemoterapi dan radioterapi SCLC = non operable

Evaluasi Pengobatan
Complete response/no evidence of disease Partial response No Change/Stable disease Progressive disease

Prognosis
NSCLC:

Stage Stage Stage Stage Stage

1: 80-90% 5 year survival 2: 40-50% 5 year survival 3a: 30-40% 5 year survival 3b: 9-12% 5 year survival 4: 6-9 months median survival

SCLC: jelek!

Kanker Paru Pada Keadaan Khusus

Efusi pleura ganas ( EPG ) Sindrom Vena Kava Superior Obstruksi bronkus Invasi dinding toraks Hemoptisis Kompresi esofagus Metastasis

Kemoterapi

Standard: etoposide, cyclophosphamide, cisplatin, carboplatin, doxurubicin Novel: paclitaxel, gemcitabine, docetaxel, veneralbine, Alimta, Iressa

Penutup

Pencatatan kanker paru Data epidemiologi Data upaya diagnostik Data histologi/sitologi

Alur tindakan diagnosis kanker paru Alur penatalaksanaan NSCLC+SCLC EPG SVKS

Bronchogenic carcinoma

Terimakasih

Terimakasih

Gejala klinis

K.U.: kemunduran progresif

(nafsu makan<, BB <, 9L, pucat)

Paru: spt TB paru ttp jauh lebih cepat

(batuk ringanberat/b.d./nyeri dada ipsilat/sesak*) F.D.: tanda2 massa padat unilat/bilat (tertinggal pd
pernapasan, fremitus <<, pekak, suara napas << -)

Lymphadenopathy leher/axilla (single/multipel) Manifestasi Ca primer ATAU Manifestasi Ca paru (fraktur patologis, benjolan di tlg dg/tanpa nyeri,
ikterus, kelainan neurologis, dll)

Alur Deteksi Dini Kanker Paru

Deteksi dini CA Paru GRT CXR+SPUTUM Hasil (+) D/+Th/ non CA Suspect CA BUKAN GRT

Protap D/
Hasil (-) Reskrining 4-6 bulan

Protap D/

Diagnosis
Non-invasif

Invasif

Klinis Foto Ro Paru

CT scan dg kontras Sitologi sputum Tumor markers: - NSE SCLC - Cyfra-21 NSCLC Whole body scintigraphy

(PA/lateral/lordotik)

Biopsi transtorakal Bronkoskopi dengan biopsi/sitologi sikatan dan bilasan bronkus Biopsi kelenjar

Gambaran Radiologis

Foto toraks P/A dan lateral Massa > 1 cm Tidak bisa menentukan KGB Efusi pleura

Golongan risiko tinggi dengan follow up yang teliti Pengobatan pnemonia tidak ada perbaikan OAT 1 bulan tidak membaik/memburuk

Lung Cancer Radiography

Pemeriksaan Radiologik Lain

Menilai metastasis jauh Brain CT Bone scan Bone survey USG abdomen

LUNG CANCER
Bone scintigraphy

Pemeriksaan Khusus

Bronkoskopi Biopsi aspirasi jarum TBNA TBLB PET Scan Biopsi lain Torakoskopi medik Sitologi sputum

Pemeriksaan Invasif

Torakoskopi Mediastinoskopi Torakotomi eksplorasi Biopsi paru terbuka

Pemeriksaan Lain

Petanda tumor: CEA, cyfra 21-1, NSE bukan sebagai diagnosis tetapi evaluasi terapi Biologi molekuler: menilai ekspressi beberapa gen atau produk gen yang terkait dengan kanker paru

NON-SMALL CELL LUNG CANCER

Stage I
T1 Ia N0
2 cm

M0

T2

Ib N0

M0

Any of the following:

T >3 cm T 3 cm T= main bronchial involvement 2 cm distal to carina

No lobar bronchus involvement

T + visceral pleural involvement

N0: no lymph node involvement M0: no distant metastasis

T + distal atelectasis

LUNG CANCER
Bronchoscopy