BAB II 1.1 PENGERTIAN.

Penyakit parkinson merupakan suatu gangguan neurologis progresif yang mengenai pusat otak yang bertanggung jawab untuk mengontrol dan mengatur gerakan.Karakteristik yang muncul berupa bradikinesia (perlambatan gerakan),tremor,dan kekakuan otot (Smeltzer dan Bare,2002) 2.2 ETIOLOGI. 1. parkinsonisme primer/idiophatik penyebabnya tak diketahui 2. parkinsonisme sekunder post infeksi post CVA (Arteriosklerotik) obatan (drug induced) reserpin,obat-2 psikiatri keracunan gas CO,Mn neurosyphilis post trauma kapitis

1.2 Gejala Parkinson. Banyak buku yang menjelaskan tentang Parkinson, namun pada prinsipnya dapat disimpulkan tentang gejala-gejala Parkinson sebagai berikut: 1. Gangguan berupa bradikinesia dan akinesia Bradikinesia berarti berkurangnya gerakan sedangkan akinesia berarti suatu keadaan dimana seseorang lambat dalam melakukan gerakan. Kedua hal tersebut merupakan karateristik ketidakmampuan dalam bergerak kaitannya dengan gangguan posturnya. Secara mikroskopi dapat diketahui melalui EMG. 1. Gangguan berupa rigidity yang merupakan gejala khas. Parkinson dengan wujud lead pipe atau Cuogh wheel. Hal ini terjadi karena kerja otot yang tidak seimbang antara agonis dan antagonis yang disebabkan oleh A agamma dan A alpa berada pada level yang sama.

1. Tremor atau resting tremor dengan ritmic 4 7 beat/second yang dilihat pada EMG. 2. Gejala perubahan atau postural alterztion. Patologi dari perubahan postur ini merupakan akibat dari bradikinesia, sehingga perubahan postur semakin jauh dari normal. 3. Gangguan berjalan dan Gait. Hal tersebut di kenal dengan Fasting gait berupa langkah-langkah kecil-kecil, tetapi cepat dan susah untuk di hentikan. 1. Parkinsons postur Akibat timbulnya rigidity, bradikinesia dan akinesia pada penderita Parkinson, maka akan terjadi perubahan postur mulai dari postur pada neek yaitu sedikit antefleksi trunk dan hip juga dalam keadaan antefleksi serta dengan gangguan titik kesimbangan sampai terjadi perubahan kemampuan keseimbangan. 1. Terjadi rigidity dan hipertoni. akibat tonus yang meninggi tadi di sertai dengan gangguan keseimbangan antara agonis dan antagonis sehingga terjadi gerak yang sedikit, sedangkan tremor yang di kenal dengan resting tremor terkait dengan posisi ketika akan bergerak tremornya terutama pada extremitas superior, sedangkan akinesia dan bradikinesia terjadi bila dia melakukan suatu kegiatan yang bersamaan dengan hilangnya gerakan automatis, tersebut. Penderita Parkinson dapat melakukan seluruh aktivitas ADL kasar, dan sebagian ADL halus, karena itu maka prognosis Parkinson dinyatakan apabila otot-otot pernapasannya terserang bradikinesia dan akinesia. Secara grafis besar gejala yang muncul, yaitu berupa :

Gangguan postur atau sikap seperti kyposis, yakni posisi badan membungkuk ke depan, leher ante fleksi dan hip antefleksi. Hilangnya atau berkurangnya keseimbangan Gangguan bentuk pada tubuh

Untuk kondisi Parkinson orang amerika membaginya dalam empat stadium, yaitu : Stadium I : sedikit unilateral mengalami gangguan keseimbangan dan perasa, tetapi seluruh ADL setiap hari dapat di lakukan dengan baik.

Stadium II : bilateral gangguan keseimbangan dan perasa terutama pada badan sehingga mengalami kesulitan melakukan aktivitas sehari-hari terutama dalam menyelesaikan aktivitas tersebut masih dapat dilakukan. Stadium III ; semua gejala Parkinson muncul, sehingga pasien mengalami kesulitan dalam aktivitas sehari-hari terutama dalam berjalan. Stadium IV : pasien tidak bisa lagi berjalan namun masih dapat duduk dan berdiri sehinggga semua semua ADL harus di bantu. Stadium V : Pasien tinggal tidur di tempat tidur. Adapun tanda lain yang Nampak pada penderita Parkinson, yaitu Nampak mimik wajah kaku, pandangan kosong, tangan berputar-putar seperti memilin rokok yang di kenal dengan istilah pill rolling movement. Wajah khas yang terdapat pada penderita Parkinson di kenal dengan nama Parkinsonmask. Fisioterapi penting dalam rangka memilihara ADL, pernapasan, ROM, koordinasi yang ada dalam rangka menghambat progressifitasi yang ada dalam menghambat progressitas gejala patologi atau tanda-tanda Parkinson tersebut, selain itu gangguan patologis Nampak jelas berkaitan dengan keterbatasan ADL, dan tugas sehari-harinya. 2.3 PATOFISIOLOGI. Dopamin memiliki konsentrasi yang tinggi di bagian-bagian otak tertentu,namun pada penyakit parkinson konsentrasi dopamin menipis dalam substansianigra dan korpus striatum.Penipisan kadar dopamin dalam basal ganglia yang berhubungan dengan adanya bradikinesia,kekakuan dan tremor.Parkinsonisme arteriosklerosis terlihat lebih sering terjadi pada kelompok usia lanjut.Kondisi ini menyertai ensefalitis,keracunan,atau toksisitas (mangan,karbon monoksida),hipoksia atau dapat akibat pengaruh obat. 2.4 MANIFESTASI KLINIS. Karakteristik penyakit berupa kelemahan otot ekstrem dan mudah mengalami kelelahan,yang umumnya memburuk setelah aktivitas dan berkurang setelah istirahat. Pasien dengan penyakit ini mengalami kelelahan hanya karena penggunaan tenaga

yang sedikit seperti menyisir rambut, mengunyah dan berbicara, dan harus menghentikan segalanya untuk istirahat. Berbagai gejala yang muncul sesuai dengan otot yang terpengaruh. Otot-otot simestris terkena, umumnya itu dihubungkan dengan syaraf kranil. Karena otot-otot okular terkena, maka gejala awal yang muncul adalah Diplopia (penglihatan ganda) dan Ptosis (jatuhnya kelopak mata). Ekspresi wajah pasien yang sedang tidur terlihat seperti patung, hal ini disebabkan karna otot-otot wajah terkena. Pengaruhnya terhadap laring menyebabkan Disfonia (gangguan suara) dalam membentuk bunyi suara hidung atau kesukaran dalam pengucapan kata-kata. Kelemahan pada otot-otot bulbar menyebabkan masalah mengunyah dan menelan dan adanya bahaya tersedak dan aspirasi. Beberapa pasien sekitar 15% sampai 20% mengeluh lemah pada tangan dan otot-otot lengan, dan biasanya berkurang, pada otot kaki mengalami kelemahan, yang membuat pasien jatuh. Kelemahan diafragma dan otot-otot intrakostal progresif menyebabkan gawat napas, yang merupakan keadaan darurat akut.

Umumnya Penderita Parkinson Mengalami Hal Sebagai Berikut: Bradikinesia (pergerakan lambat), hilang secara spontan. Tremor yang menetap. Tindakan dan pergerakan yang tidak terkontrol. Gangguan saraf otonom (sulit tidur, berkeringat, hipotensi ortostatik). Depresi, demensia. Wajah seperti topeng. Gejala Motorik

a) b) c) d) e) f) 1)

Tremor/Bergetar gejala penyakit Parkinson sering luput dari pandangan awam, dan dianggap sebagai suatu hal yang lumrah terjadi pada orang tua. Salah satu ciri khas dari penyakit parkison adalah tangan tremor (bergetar) jika sedang beristirahat. Namun, jika orang itu diminta melakukan sesuatu,getaran tersebut tidak terlihat lagi.

Itu yang disebut resting tremor, yang hilang juga sewaktu tidur. Tremor terdapat pada jari tangan, tremor kasar pada sendi metakarpofalangis, kadang-kadang tremor seperti menghitung logam atau memulung (pil rolling).pada sendi tanganfleksi-ekstensi atau pronasi-supinasi pada kaki fleksi-ekstensi, kepalafleksi-ekstensi atau menggeleng, mulut membuka menutup, lidah terjulur-tertarik. Tremor ini menghilang waktu istirahat dan menghebat waktuemosi terangsang (resting/ alternating tremor). Tremor tidak hanya terjadi pada tangan atau kaki, tetapi bisa juga terjadi pada kelopak mata dan bolamata, bibir, lidah dan jari tangan (seperti orang menghitung uang). Semuaitu terjadi pada saat istirahat/tanpa sadar. Bahkan, kepala penderita bisa bergoyang-goyang jika tidak sedang melakukan aktivitas (tanpa sadar).Artinya, jika disadari, tremor tersebut bisa berhenti. Pada awalnya tremor hanya terjadi pada satu sisi, namun semakin berat penyakit, tremor bisaterjadi pada kedua belah sisi. 2) Rigiditas/Kekakuan

Tanda yang lain adalah kekakuan (rigiditas).Jika kepalan tangan yang tremor tersebut digerakkan (oleh orang lain) secara perlahan ke atas bertumpu pada pergelangan tangan, terasa ada tahanan seperti melewati suatu roda yang bergigi sehingga gerakkanya menjadi terpatah-patah/putus-putus. Selain di tangan maupun di kaki, kekakuan itu bisa juga terjadi di leher. Akibat kekakuan itu, gerakannya menjadi tidak haluslagi seperti break-dance. Gerakan yang kaku membuat penderita akan berjalan dengan postur yang membungkuk. Untuk mempertahankan pusatgravitasinya agar tidak jatuh, langkahnya menjadi cepat tetapi pendek-pendek. Adanya hipertoni pada otot fleksor ekstensor dan hipertoni seluruh gerakan, hal ini oleh karena meningkatnya aktifitas motorneuronalfa, adanya fenomena roda bergigi (cogwheel phenomenon). 3) Akinesia/Bradikinesia

Kedua gejala di atas biasanya masih kurang mendapat perhatian sehinggatanda akinesia/bradikinesia muncul. Gerakan penderita menjadi serbalambat. Dalam pekerjaan sehari-hari pun bisa terlihat pada tulisan/tandatangan yang semakin mengecil, sulit mengenakan baju, langkah menjadi pendek dan diseret. Kesadaran masih tetap baik sehingga penderita bisa menjadi tertekan (stress) karena penyakit itu. Wajah menjadi ekspresi.

Kedipan dan lirikan mata berkurang, suara menjadi kecil, refleksmenelan berkurang, sehingga sering keluar air liur. Gerakan volunter menjadi lambat sehingga berkurangnya gerak asosiatif, misalnya sulituntuk bangun dari kursi, sulit memulai berjalan, lambat mengambil suatuobyek, bila berbicara gerak lidah dan bibir menjadi lambat. Bradikinesiamengakibatkan berkurangnya ekspresi muka serta mimik dan gerakanspontan yang berkurang, misalnya wajah seperti topeng, kedipan mata berkurang, berkurangnya gerak menelan ludah sehingga ludah suka keluar dari mulut. Disamping itu, kulit muka seperti berminyak dan ludah sukakeluar dari mulut karena berkurangnya gerak menelan ludah. 4) Tiba-tiba Berhenti atau Ragu-ragu untuk Melangkah

Gejala lain adalah, yaitu berhenti di tempat saat mau mulai melangkah, sedang berjalan, atau berputar balik dan start hesitation, yaitu ragu-ragu untuk mulai melangkah. Bisa juga terjadi seringkencing, dan sembelit. Penderita menjadi lambat berpikir dan depresi. Bradikinesia mengakibatkan kurangnya ekspresi muka serta mimic muka. Langkah dan gaya jalan (sikap Parkinson) berjalan dengan langkah kecil menggeser dan makin menjadi cepat (marche a petit pas), stadium lanjut kepala difleksikan ke dada, bahu membongkok ke depan, punggung melengkung bila berjalan. 5) Bicara Monoton

Hal ini karena bradikinesia dan rigiditas otot pernapasan, pita suara, ototlaring, sehingga bila berbicara atau mengucapkan kata-kata yang monotondengan volume suara halus ( suara bisikan ) yang lambat. 6) Dimensia

Adanya perubahan status mental selama perjalanan penyakitnya dengandeficit kognitif. 7) Gangguan Behavioral

Lambat-laun menjadi dependen ( tergantung kepada orang lain ), mudah takut, sikap kurang tegas,depresi. Cara berpikir dan respon terhadap pertanyaan lambat

(bradifrenia) biasanya masih dapat memberikan jawaban yang betul, asal diberi waktu yang cukup. 8) Gejala Lain

Kedua mata berkedip-kedipdengan gencar pada pengetukan diatas pangkal hidungnya (tanda Myerson positif).

Gejala non motorika: Disfungsi Otonom.

1)

2) Keringat berlebihan, air ludah berlebihan, gangguan sfingter terutama inkontinensia dan hipotensi ortostatik. 3) 4) 5) Kulit berminyak dan infeksi kulit seborrheic. Pengeluaran urin yang banyak. Gangguan seksual yang berubah fungsi, ditandai dengan melemahnya hasrat

seksual, perilaku, orgasme. 6) 7) 8) 9) 10) Gangguan Suasana Hati, Penderita Sering Mengalami Depresi. Ganguan Kognitif, Menanggapi Rangsangan Lambat. Gangguan Tidur, Penderita Mengalami Kesulitan Tidur (Insomnia). Gangguan Sensasi. Kepekaan kontras visuil lemah, pemikiran mengenai ruang, pembedaan warna.

11) Penderita sering mengalami pingsan, umumnya disebabkan oleh hypotension orthostatic, suatu kegagaalan system saraf otonom untuk melakukan penyesuaian tekanan darah sebagai jawaban atas perubahan posisi badan.

12) berkurangnya atau hilangnya kepekaan indra perasa bau( microsmia atau anosmia). 13) Genetik

Adanya riwayat penyakit parkinson pada keluarga meningakatkan faktor resikomenderita penyakit parkinson sebesar 8,8 kali pada usia kurang dari 70 tahundan 2,8 kali pada usia lebih dari 70 tahun. Meskipun sangat jarang, jikadisebabkan oleh keturunan, gejala parkinsonisme tampak pada usia relatif muda. 14) Faktor Lingkungan.

Xenobiotik Berhubungan erat dengan paparan pestisida yang dapat menmbulkankerusakan mitokondria. 1. Pekerjaan Lebih banyak pada orang dengan paparan metal yang lebih tinggi dan lama. 1. Infeksi Paparan virus influenza intrautero diduga turut menjadi faktor predesposisi penyakit parkinson melalui kerusakan substansia nigra. Penelitian padahewan menunjukkan adanya kerusakan substansia nigra oleh infeksi Nocardiaastroides. 1. Diet konsumsi lemak dan kalori tinggi meningkatkan stress oksidatif, salah satumekanisme kerusakan neuronal pada penyakit parkinson. Sebaliknya,kopimerupakan neuroprotektif. 2. Trauma kepala Cedera kranio serebral bisa menyebabkan penyakit parkinson, meski peranannya masih belum jelas benar. 3. Stress dan depresi Beberapa penelitian menunjukkan depresi dapat mendahului gejala motorik.Depresi dan stress dihubungkan dengan penyakit parkinson karena padastress dan depresi terjadi peningkatan turnover katekolamin yang memacustress oksidatif. 3

Manajemen Terapi Terapi Obat-Obatan

Beberapa obat yang diberikan pada penderita penyakit parkinson:

1)

Antikolinergik.

Benzotropine ( Cogentin), trihexyphenidyl ( Artane). Berguna untuk mengendalikan gejala dari penyakit parkinson. Untuk mengaluskan pergerakan, mengontrol tremor dan kekakuan. 2) Carbidopa/levodopa.

Merupakan preparat yang paling efektif untuk menghilangkan gejalaDerivat dopaminagonis-ergot berguna jika ditambahkan kedalamlevodopa untuk mempelancar fluktasi klinis. 3) Obat-obat antihistamin untuk menghilangkan tremor.Preparat antivirus, Amantandin hidroklorida,digunakan untuk mengurangikekakuan,tremor dan bradikinestesia. 4) 5) Inhibitor MAO untuk menghambat pemecahan dopamine Obat-obat antidepresan

6) Selain terapi obat yang diberikan, pemberian makanan harus benarbenar diperhatikan, karena kekakuan otot bisa menyebabkan penderitamengalami kesulitan untuk menelan sehingga bisa terjadi kekurangan gizi(malnutrisi) pada penderita. Makanan berserat akan membantu mengurangiganguan pencernaan yang disebabkan kurangnya aktivitas, cairan dan beberapa obat. 7) Amantadin hidroklorida (Symmetrel), agen antivirus yang digunakan padaawal pengobatan penyakit Parkinson untuk menurunkan kekakuan, tremor dan bredikinesia. Agen ini diperkirakan bekerja melalui pelepasan dopamindari daerah psikiatrik (perubahan perasaan hati, konfusi, halusinasi), muntah,adanya tekanan pada epigastrium, pusing, dan gangguan penglihatan.

Terapi Levodopa

1)

Walaupun levodopa bukan untuk pengobatan, saat ini merupakan agen yang paling efektif untuk pengobatan pada penyakit Parkinson. Levodopa diubahdari (MD4)L dan

(MD4)-dopa menjadi dopamin pada basal ganglia. Sepertidisebutkan diatas dopamin dengan konsentrasi normal yang terdapat didalamsel-sel substansia nigra menjadi hilang pada klien dengan penyakit Parkinson.Gejala yang hilang juga dapat terjadi akibat kadar dopamin yang lebih tinggiakibat pemberian levodopa. 2) Derivat Ergoet-Agonis Dopamin

Agen-agen ini (bromokriptin dan pergolid) dianggap sebagai reseptor dopamin; agen ini bermanfaat bila ditambahkan dengan levodopa dan padaklien yang mengalami reaksi on-off terhadap fluktuasi klinis ringan. 3) Inhibitor MAO.Eldepril adalah salah satu perkembangan dalam farmakoterapi penyakitParkinson. Obat ini menghambat pemecahan dopamin; sehingga peningkatan jumlah dopamin tercapai, tidak seperti bentuk terapi lain, agen ini secaranyata memperlambat kemajuan penyakit. 4) Antidepresan

Antidepresan trisiklik dapat diberikan untuk mengurangi depresi yang juga biasa terjadi pada penyakit Parkinson.

Terapi Fisik

Sebagian terbesar penderita Parkinson akan merasa efek baik dari terapi fisik.Pasien akan termotifasi sehingga terapi ini bisa dilakukan di rumah, dengandiberikan petunjuk atau latihan contoh diklinik terapi fisik. Program terapifisik pada penyakit Parkinson merupakan program jangka panjang dan jenisterapi disesuaikan dengan perkembangan atau perburukan penyakit, misalnya perubahan pada rigiditas, tremor dan hambatan lainnya. Latihan fisik yangteratur, termasuk yoga, taichi, ataupun tari dapat bermanfaat dalam menjagadan meningkatkan mobilitas, fleksibilitas keseimbangan, dan range of motion. Latihan dasar selalu dianjurkan, seperti membawa tas, memakai dasi,mengunyah keras, dan memindahkan makanan di dalam mulut.

Terapi Suara

Perawatan yang paling besar untuk kekacauan suara yang diakibatkan oleh penyakit Parkinson adalah dengan Lee Silverman Voice Treatment (LSVT).LSVT fokus untuk meningkatkan volume suara.

Terapi Gen

Penyelidikan telah dilakukan hingga tahap terapi gen yang melibatkan penggunaan virus yang tidak berbahaya yang dikirim ke bagian otak yang disebut subthalamic nucleus (STN). Gen yang digunakan memerintahkan untuk mempoduksi sebuah enzim yang disebut glutamic acid decarboxylase (GAD) yang mempercepat produksi neurotransmitter (GABA). GABA bertindak sebagai penghambat langsung sel yang terlalu aktif di STN. 4 Diagnosis dan Intervensi Keperawatan. 1) Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan bradikinesia, regiditas otot dan tremor ditandai dengan DS: klien mengatakan sulit melakukan kegiatan, DO: tremor saat beraktivitas. Intervensi: Tujuan : meningkatkan mobilitas.

Bantu klien melakukan olah raga setiap hari seperti berjalan, bersepeda, berenang, atau berkebun. Anjurkan klien untuk merentangkan dan olah raga postural sesuai petunjuk terapis. Mandikan klien dengan air hangat dan lakukan pengurutan untuk membantu relaksasi otot. Instruksikan klien untuk istirahat secara teratur agar menghindari kelemahan dan frustasi. Ajarkan untuk melakukan olah raga postural dan teknik berjalan untuk mengurangi kekakuan saat berjalan dan kemungkinan belajar terus. Instruksikan klien berjalan dengan posisi kaki terbuka. Buat klien mengangkat tangan dengan kesadaran, mengangkat kaki saat berjalan, menggunakan sepatu untuk berjalan, dan berjalan dengan langkah memanjang. Beritahu klien berjalan mengikuti irama musik untuk membantu memperbaiki sensorik.

Evaluasi : klien mengikuti sesi terapi fisik, melakukan latihan wajah 10 menit 2 kali sehari.

2) Gangguan pemenuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan kesulitan: menggerakkan makanan, mengunyah, dan menelan, ditandai dengan DS: klien mengatakan sulit makan, berat badan berkurang DO: kurus, berat badan kurang dari 20% berat badan ideal, konjungtiva pucat, dan membran mukosa pucat. Intervensi: Tujuan : mengoptimalkan status nutrisi.

Ajarkan klien untuk berpikir saat menelan-menutup bibir dan gigi bersama-sama, mengangkat lidah dengan makanan di atasnya, kemudian menggerakkan lidah ke belakang dan menelan sambil mengangkat kepala ke belakang. Instruksikan klien untuk mengunyah dan menelan, menggunakan kedua dinding mulut. Beritahu klien untuk mengontrol akumulasi saliva secara sadar dengan memegang kepala dan menelan secara periodik. Berikan rasa aman pada klien, makan dengan stabil dan menggunakan peralatan. Anjurkan makan dalam porsi kecil dan tambahkan makanan selingan (snack). Monitor berat badan.

Evaluasi : klien dapat makan 3 kali dalam porsi kecil dan dua kali snack, tidak ada penurunan berat badan. 3) Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan kemampuan bicara dan kekakuan otot wajah ditandai dengan : DS: klien/keluarga mengatakan adanya kesulitan dalam berbicara DO: kata-kata sulit dipahami, pelo, wajah kaku. Intervensi: Tujuan: memaksimalkan kemampuan berkomunikasi.

Jaga komplikasi pengobatan. Rujuk ke terapi wicara. Ajarkan klien latihan wajah dan menggunakan metoda bernafas untuk memperbaiki katakata, volume, dan intonasi. Nafas dalam sebelum berbicara untuk meningkatkan volume suara dan jumlah kata dalam kalimat setiap bernafas.

Latih berbicara dalam kalimat pendek, membaca keras di depan kaca atau ke dalam perekam suara (tape recorder) untuk memonitor kemajuan.

4) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kekakuan dan kelemahan otot. Tujuan : dalam waktu 2 x 24 jam klien mampu melakukan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya. Kriteria : klien dapat ikut srta dalam program latihan, tidak terjadi kontraktur sendi,bertambahnya kekuatan otot dan klien menunjukkan tidakan untuk meninktkan mobilitas. Intervensi. 1. kaji mobilitas yang ada dan observasi terhadap peningkatan kerusakan 2. lakukan program latihan meningkatkan kekuatan otot. 3. anjurkan mandi hangan dan masase otot 4. bantu klien melakukan latihan ROM,perawatan diri sesuai toleransi 5. kolaborasi ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien. Rasional. 1. Mengetahui tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas. 2. Meningkatkan koordinasi dan ketangkasan,menurunkan kekakuan otot,dan mencegah kontraktur bila otot tidak digunakan. 3. mandi hangan dan masase membantu otot otot rileks pada aktifitas pasif dan aktif mengurangi nyeri otot yang mengakibatkan kekakuan otot 4. untuk memelihara flexsibilitas sendi sesuai kemampuan 5. peningkatan kemampuan dalamn mobilisasi ekstramitas dapat ditingkatkan dengan latihan fisik dari tim fisiotera 6. Defisit parawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskular,menurunya kekuatan,kehilangan kontrol otot/koordinasi.