1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)

BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website
: www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN KRITIS )
A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Nama
b. Umur
c. Jenis Kelamin
d. Agama
e. Suku / Bangsa
f. Alamat
g. Pekerjaan
h. No. Register
i. Tanggal MRS
j. Tanggal Pengkajian
k. Diagnosa Medis

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

Biodata Penanggungjawab
a. Nama
:
b. Umur
:
c. Jenis Kelamin
:
d. Agama
:
e. Pendidikan
:
f. Pekerjaan
:
g. Status Perkawinan :
h. Suku / Bangsa
:
i. Alamat
:

.
.
.
.
.
.
.
.
.

2. Data Fokus
a. Data Subyektif

S (Simptom)
:

A (Alergi)
:

M (Medikamentosa) :

P (Post History)
:

L (Last Meal)
:

E (Event)
:

b. Data Obyektif
1) Air Way

2) Breathing

3) Circulation

4) Disebelity dan Grug

5) Exposure

6) Full vital Sign

7) Give comfort

8) History

3. Head To toe Assesment

a. Keadaan Umum :

b. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1. Kepala dan rambut

2. Hidung

3. Telinga

4. Mata

5. Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil, dan Pharing

6. Leher dan Tenggorokan

7. Dada / Thorak
a. Pemeriksaan paru
1) Inspeksi

2) Palpasi

3) Perkusi

4) Auskultasi

b. Pemeriksaan Jantung
1) Inspeksi

2) Palpasi

3) Perkusi

4) Auskultasi

c. Pemeriksaan Payudara
1) Inspeksi

2) Palpasi

8. Abdomen
a) Inspeksi

b) Auskultasi

c) Palpasi

d) Perkusi

9. Eksrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot

10.
Genetalia dan anus

11.
Pemeriksaan Neurologi

4. Pemeriksaan Penunjang
.

..
.

..
.
.

5. Penatalaksanaan
.

..
.

..
.
.

6. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

..
.

..
.
.
..

Banyuwangi, , .. 20
Mahasiswa

ANALISA DATA
Nama Pasien
No. Register
NO

:
:
KELOMPOK DATA

MASALAH

ETIOLOGI

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien
No. Register
TANGGAL
MUNCUL

:
:
DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL
TERATASI

TANDA
TANGAN

10

11

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien
No. Register
TG NO
L

:
:
TUJUAN

KRITERIA HASIL

INTERVENSI

RASIONAL

TT

12

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien
No. Register
TG NO
L

:
:
TUJUAN

KRITERIA HASIL

INTERVENSI

RASIONAL

TT

19

CATATAN KEPERAWATAN
Nama Pasien
No. Register
TANGGAL

JAM

:
:
NO
DX

TINDAKAN KEPERAWATAN

CATATAN KEPERAWATAN

T
T

20
Nama Pasien
No. Register
TANGGAL

:
:
NO
DX

JAM

TINDAKAN KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien
No. Register

:
:

T
T

21

NO
DX

TANGGAL

TANGGAL

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien
No. Register

:
:

TANGGAL

22
NO
DX

TANGGAL

TANGGAL

TANGGAL