1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

( INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES )

BANYUWANGI

Jl. Letkol Istiqlah No. 40 Telp (0333) 421610 Fax. (0333) 414070 Banyuw angi

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN IBU )
A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Nama
b. Umur
c. Jenis Kelamin
d. Agama
e. Suku/ Bangsa
f. Alamat
g. Pekerjaan
h. Nomor Register
i. Tanggal MRS
j. Tanggal Pengkajian
k. Diagnosa Medis
Biodata
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Penanggungjawab
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Pendidikan
Status Perkawinan
Suku Bangsa
Alamat

:
:
:
:
:
:
:

.
.
.
.
.
.
.
: .
: .
: .
: .

:
:
:
:
:
:
:
:
:

.
.
.
.
.

.
.
.

2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit

a. Keluhan saat MRS

b. Keluhan saat Pengkajian

...
..
.
3. Riwayat Kebidanan Sekarang
a. Riwayat Antenatal/ Kehamilan

....
.

....
.

....
.
.

b. Riwayat Intranatal/ Persalinan

....
.

....
.

....
.
.

c. Riwayat Post Natal

....
.

....
.

....
.

d. Riwayat Bayi Baru Lahir

....
.

....
.

....
.

4. Riwayat Kebidanan Masa Lalu

a. Riwayat Haid

..
.

..
.

b. Riwayat Perkawinan

..
.

..
.

c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas BBL

Riwayat
Anak Ke

Kehamilan

Persalinan

Nifas

BBL

d. Riwayat KB

..
.

..
.
.
.
..
e. Kelainan Sistem Reproduksi

..
.

..
.

5. Riwayat Kesehatan keluarga

...
...

...

6. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual

a. Riwayat Psikologis

..
..
..

5
....
..

b. Aspek Sosial

..
..
..

....
c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan

..
..
..

....
..

..
7. Pola Kebiasaan Sehari hari
a. Pola Nutrisi
1). Sebelum Sakit
.

..
.

..

2). Saat Sakit

.

..

6
.

..
.

b. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit
.

..
.

..
.

b). Saat Sakit

.

..
.

..

..
2). Buang Air Kecil
a). Sebelum Sakit
.

..
.

..

b). Saat Sakit

.

..
.

..
.

c. Pola Kebersihan diri

1). Sebelum Sakit
.

..
.

..
.

2). Saat Sakit

.

..
.

..
.

.
d. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain
1). Sebelum Sakit

8
.

..
.

..
.

2). Saat Sakit

.

..
.

..
.

e. Pola Istirahat dan Tidur

1). Sebelum Sakit
.

..
.

..
.

2). Saat Sakit

.

..
.

9
..
.

8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
.

..
.

..
.

b. Tanda tanda Vital

Tensi
: .
RR
: .
BB
: .
LL
: .

Nadi
Suhu
TB
LK

:
:
:
:

.
.
.
.

c. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1). Kepala dan Rambut
.

..
.

..
.

.
2). Hidung
.

10

..
.

..
.
.

3). Telinga
.

..
.

..
.
.
4). Mata
.

..
.

..
.
.
5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing
.

..
.

11

..
.

.
6). Leher dan Tenggorokan
.

..
.

..
.
.

7). Dada/ Thorak

a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
.

.
(2). Palpasi
.

12
(3). Perkusi
.

.
(4). Auskultasi
.

.
b). Pemeriksaan Jantung
(1). Inspeksi
.

.
(2). Palpasi
.

.
.

.
(3). Perkusi
.

13

.
.

(4). Auskultasi
.

.
.

.
8). Payudara
(a). Inspeksi
.

.
(b). Palpasi
.

.
.

..
9). Pemeriksaan Abdomen
(a). Inspeksi
.

14

.
.

.
(b). Auskultasi
.

.
(c). Palpasi
.

.
(d). Perkusi
.

.
.

.
10). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot
.

..
.

15

..
.
.
11). Genetalia dan Anus
.

..
.

12). Pemeriksaan Neurologi

.

..
.

..

9. Pemeriksaan Penunjang
.

..
.

..
.
.

10. Penatalaksanaan

16
.

..
.

..
.
.

11. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

..
.

..
.
.
..

12. Genogram

17
Banyuwangi, , .. 200
Mahasiswa

ANALISA DATA
Nama Pasien
No. Register
NO

:
:
KELOMPOK DATA

MASALAH

ETIOLOGI

18

DAFTAR MASALAH
Nama Pasien
No. Register
TANGGAL
MUNCUL

:
:
DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL
TERATASI

TANDA
TANGAN

19

20

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien
No. Register
TG NO
L

:
:
TUJUAN

KRITERIA HASIL

INTERVENSI

RASIONAL

TT

21

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien
No. Register
TG NO
L

:
:
TUJUAN

KRITERIA HASIL

INTERVENSI

RASIONAL

TT

19

CATATAN KEPERAWATAN
Nama Pasien
No. Register
TANGGAL

JAM

:
:
NO
DX

TINDAKAN KEPERAWATAN

CATATAN KEPERAWATAN

T
T

20
Nama Pasien
No. Register
TANGGAL

:
:
NO
DX

JAM

TINDAKAN KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien
No. Register

:
:

T
T

21

NO
DX

TANGGAL

TANGGAL

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien
No. Register

:
:

TANGGAL

22
NO
DX

TANGGAL

TANGGAL

TANGGAL