ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian

1. Pengumpulan Data

a. Identias

IDENTITAS PASIEN

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Suku Bangsa :

Status perkawinan` :

Golongan darah :

No. CM :

Tanggal masuk :

Tanggal pengkajian :

Diagnosa medis :

Alamat :

2) IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Agama :
Pendidikan :

Pekerjaan :

Suku Bangsa :

Hubungan dg Klien :

Alamat :

b. RIWAYAT KESEHATAN

1) Keluhan Utama

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

…..

2) Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)

...............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

3) Riwayat Penyakit Dahulu

...............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

4) Riwayat Penyakit Keluarga

...............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

c. PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan Umum

Kesadaran :

Penampilan : Lemah
Tanda-Tanda Vital : T =

P=

R=

S=

2) KEPALA

Bentuk :

Warna :

Tekstur :

Penyebaran :

Keadaan :

Nyeri tekan :

Benjolan :

Kebersihan :

3) MATA

Kesimetrisan :

Sclera :

Konjunctia :

Sekret :

Bengkak :

Benjolan :

Lesi :

Nyeri tekanan :

Fungsi penglihatan :

Reflk pupil :

Kebersihan :

4) Telinga
Kesimetrisan :

Warna :

Sekret :

Bengkak :

Benjolan :

Lesi :

Nyeri tekanan :

Fungsi Pendengaran :

Kebersihan :

5) Hidung

Kesimetrisan :

Sekret :

Bengkak :

Benjolan :

Lesi :

Nyeri tekanan :

Fungsi Penciuman :

Kebersihan :

6) Mulut

a) Bibir

Kesimetrisan :

Warna :

Tekstur :

Mukosa :

Sekret :

Bengkak :
Benjolan :

Lesi :

Nyeri tekanan :

Kebersihan :

b) Gigi

Warna :

Caries :

Jumlah :

Kebersihan :

c) Lidah

Warna :

Fungsi Penegecapan :

Tekstur :

Kebersihan :

7) Leher

Bentuk :

JVP :

Thyroid :

Bengkak :

Benjolan :

Lesi :

Nyeri tekanan :

Kebersihan :

8) Dada

Bentuk :

Bunyi jantung :
Bunyi Paru :

Frekuensi napas :

Frekuensi jantung :

Otot-otot bantuan pernapasan :

Bengkak :

Sekret :

Benjolan :

Lesi :

Nyeri tekanan :

Perkusi jantung dan paru-paru :

Kebersihan :

9) Abdomen

Bentuk :

Tekstur :

Bengkak :

Benjolan :

Lesi :

Nyeri tekanan :

Bising Usus :

Distensi abdomen :

Bunyi perkusi lambung :

Kebersihan :

10) Ekstremitas

Bentuk :

. Warna :

Tekstur :
Kelembaban :

Turgor :

Bengkak :

Benjolan :

Lesi :

Nyeri tekanan :

Jumlah :

Ekstremitas atas :

Ekstremitas bawah :

Kekutan otot :

Kebersihan :

11) Genetalia

d. Pola Aktiitas Sehari-Hari