LAPORAN PENDAHULUAN

--------------------------

Disusun Oleh :
Nama : ----------------------
NIS : ---------------------

SMK TRI BHAKTI AL HUSNA

KOMPETENSI KEAHLIAN ASISTEN KEPERAWATAN
AKREDITASI “A”
YAYASAN TRI BHAKTI ALHUSNA
Alamat : Jl. Raya Way Bungur Desa Tanjung Kesuma Kecamatan Purbolinggo
Kabupaten Lampung Timur
 Laporan Pendahuluan

……………..

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi
2. Etiologi
3. Patofisiologi
4. Manifestasi Klinis
5. Komplikasi
6. Pencegahan
7. Pemeriksaan Diagnostik
8. Penatalaksanaan
1) Penatalaksanaan Medis
2) Penatalaksanaan Keperawatan
B. Konsep Asuhan Keperawatan
C. Diagnosa dan Rencana Keperawatan
1. Diagnosa Keperawatan (Prioritas )
1. Gangguan Rasa Nyaman Nyeri b.d Peningkatan Tekanan darah
2.…………………………………………b.d……………………
3. ………………………………………. b.d ……………………

2. Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Gangguan Rasa Setelah diberikan 1. monitor 1. untuk
Nyaman Nyeri b.d asuhan tanda – tanda mengetahui
Peningkatan keperawatan 3 kali vital kondisi pasien
Tekanan darah 24 jam nyeri 2. berikan 2. …………..
di tandai dengan : berkurang dengan kompres
DS : Klien kriteria : hangat
mengatakan nyeri - Nyeri 3. 3.
kepala hilang ……………… ………………
- Skala nyeri 4. 4.
DO : nyeri pada 0 ……………… ……………..
bagian Kepal 5. kolaborasi 5.
- Skala nyeri dengan dokter ……………..
5 untuk
- ……. pemberian
obat – obatan

2. …………… b.d 1. …………

…………. Setelah diberikan 2. ………… 1.
Di tandai dengan : asuhan 3. …………. …………….
DS : keperawatan 3 kali 4. ………… 2. ……………
5. ……….. 3. ……………
 ………………… 24 jam 4. ……………
…………… 5. …………..
DO : dengan kriteria :
………………… - ……………….
- ……………….
3. - ………………. 1. …………
2. …………
3. …………. 1.
4. ………… …………….
…………… b.d Setelah diberikan 5. ……….. 2. ……………
…………. asuhan 3. ……………
Di tandai dengan : keperawatan 3 kali 4. ……………
DS : 24 jam 5. …………..
………………… ……………
dengan kriteria :
DO : - ……………….
………………… - ……………….
- ……………….

D. Daftar Pustaka
 Laporan Catatan Perkembangan Pada ……….. Dengan ……………

Di Ruang ………………. Rumah Sakit / Puskesmas / Klinik

………………………………………….

Lampung Timur Tahun 2021

Disusun Oleh :
Nama : ----------------------
NIS : ---------------------

SMK TRI BHAKTI AL HUSNA

KOMPETENSI KEAHLIAN ASISTEN KEPERAWATAN
AKREDITASI “A”
YAYASAN TRI BHAKTI ALHUSNA
Alamat : Jl. Raya Way Bungur Desa Tanjung Kesuma Kecamatan Purbolinggo
Kabupaten Lampung Timur
 Laporan Catatan Perkembangan Pada ……….. Dengan ……………

Di Ruang ………………. Rumah Sakit / Puskesmas / Klinik

………………………………………….

Lampung Timur Tahun 2021

Ruangan :
No. MR :
Tanggal Pengkajian :
Pukul :
A. DATA DASAR
1. Data Demografi
a. Identitas Pasien
 Nama :
 Umur :
 Jenis Kelamin :
 Status Perkawinan :
 Pekerjaan :
 Agama :
 Pendidikan :
 Suku :
 Bahasa Yang Digunakan :
 Alamat Rumah :
 Sumber Biaya :
 Tanggal Masuk RS :
 Diagnosa Medis :

b. Sumber Informasi
 Nama :
 Umur :
 Hubungan Dengan Klien :
 Jenis Kelamin :
 Agama :
 Pendidikan :
 Pekerjaan :
 Alamat Rumah :
2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Masuk Rumah Sakit

(menjelaskan semua yang dikeluhkan / dirasakan pasien pada saat datang

kerumah sakit tersebut )…………………………………………………
b. Riwayat Kesehatan Saat Pengkajian

1) Keluhan Utama
(menjelaskan keluhan pasien yang sangat dirasakan, mengganggu
dan mengancam nyawa dengan sesuai P,Q,R,S,T )
2) Keluhan Penyerta
(apa saja yang dikeluhkan pasien selain keluhan utama )

c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

(menjelaskan apakah klien pernah dirawat dengan kasus yang sama atau
klien pernah mengalami penyakit yang sama atau tidak pada saat ini)

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

(menjelaskan apakah didalam keluarga ada yang sakit sama dengan klien,
riwayat penyakit keturunan seperti HT, DM, Asma dan penyakit menular
seperti Hepatitis, TBC )

e. Genogram

Keterangan :

: Laki – laki

: Perempuan

X : Laki – Laki Meninggal

X : Perempuan Meninggal

: Klien

: Yang Tinggal Serumah

Keterangan Genogram :

(menjelaskan tentang silsilah keturunan keluarga yang menderita sakit yang sama
dengan klien)

3. Pengetahuan pasien dan keluarga

(menjelaskan apakah keluarga mengetahui dengan penyakit yang diderita
klien )
4. Pola kebiasaan sehari – hari sebelum dan saat sakit
a) Pola Pemenuhan Nutrisi dan Cairan
 Pola Nutrisi
Sebelum Sakit Saat Sakit
Klien makan 3 kali sehari dengan Klien makan 3 kali sehari dengan
porsi yang cukup dan dihabiskan porsi…… disertai mual dan
klien muntah

 Pola Cairan
Sebelum Sakit Saat Sakit
Klien minum 8 gelas sehari Klien minum ……… gelas
sehari

b) Pola Eliminasi
 BAK

Sebelum Sakit Saat Sakit

Klien BAK 5 – 4 kali sehari Klien BAK …………. Sehari

 BAB

Sebelum Sakit Saat Sakit

Klien BAB 2 kali sehari Klien BAB …………….sehari

c) Personal Higiene
Sebelum Sakit Saat Sakit
Klien mandi 2 kali sehari, ……………………………………
keramas ……. Kali sehari dan
menggosok gigi 2 kali sehari

d) Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum Sakit Saat Sakit
Klien tidur 8 jam sehari Klien sulit untuk tidur dan …..

e) Pola Aktifitas dan Latihan

Sebelum Sakit Saat Sakit
Klien mempu untuk melakukan Klien terbaring ditempat tidur
aktiftas sehari – hari
 f) Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan

Sebelum Sakit Saat Sakit

Klien pada saat sehat sering Klien mengikuti saran dari dokter dan
merokok dan ………… perawat di RS

5. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan Umum
 Tingkat Kesadaran :
 TD : ………………..mmHg
 Nadi : ……………….. X/menit
 Suhu : ……………….. C
 RR : ……………….. x/menit
 TB : ……………….. cm
 BB : ……………….. kg
b. Pemeriksaan Fisik Head To – Toe
 Kulit : …………......
 Kepala : ………………
 Rambut : ………………
 Wajah : ……………..
 Mata : ……………….
 Telinga : ……………..
 Hidung : ……………….
 Mulut : ………………
 Gigi : ……………..
 Lidah : ………………
 Tenggorokan : ……………..
 Leher : ……………..
 Dada : ……………..
 Abdomen : ……………..
 Genitalia : ……………..
 Ekstremitas : ……………..
6. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Radiologi
(hasil radiologi )
 Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi (tanggal ….. mei 2015)
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nila Normal
1. Hb 10 mg/dl 12 – 16 mg/dl
2. Trombosit 155.000/ul 150.000 – 400.000/ul
3. Leukosit 6000/ ul 5000 – 10.000/ul
4. …………………….. ……………….. ……………….
 7. Penatalaksanaan
a. Program Pengobatan
No Tanggal Terapi dosis
1. Paracetamol Oral 3 x 1 tablet
2. Injeksi Ranitidin Injeksi 1 amp / 12 jam

b. Penatalaksanaan Keperawatan
1. Monitor Tanda – Tanda Vital
2. Melakukan Kompres hangat
3. ………………
4. …………….
B. DATA FOKUS
 Data Subjektif
1. klien mengatakan badannya demam
2. klien mengatakan mual dan muntah
3. ……………………………………………
4. …………………………………………..
 Data Objektif
1. suhu 39 C
2. mual dan muntah 5 kali sehari
3. ………………………………
4. ……………………………..
C. ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi
1. Ds : klien mengatakan sakit kepala Gangguan Rasa Peningkatan
Nyaman Nyeri Tekanan Darah
Do : - nyeri pada bagian kepala
- Skala nyeri 5

2.
Ds : ……………………..

Do : ……………………
3.
Ds : ………………….

Do : ………………….

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Prioritas )

1. Gangguan Rasa Nyaman Nyeri b.d Peningkatan Tekanan darah
2.…………………………………………b.d………………………..
3. ………………………………………. b.d ………………………
E. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
No Hari / Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional
Tanggal Keperawatan
1. Kamis / Gangguan Rasa Setelah diberikan 1. monitor 1. untuk
…. Nyaman Nyeri b.d asuhan tanda – tanda mengetahui
desember Peningkatan keperawatan 3 kali vital kondisi pasien
2021 Tekanan darah 24 jam nyeri 2. berikan 2. …………..
di tandai dengan : berkurang dengan kompres
DS : Klien kriteria : hangat
mengatakan nyeri - Nyeri 3. 3.
kepala hilang ……………… ………………
- Skala nyeri 4. 4.
DO : nyeri pada 0 ……………… ……………..
bagian Kepal 5. kolaborasi 5.
- Skala nyeri dengan dokter ……………..
5 untuk
- ……. pemberian
obat – obatan

2. Kamis / …………… b.d 1. …………

… …………. Setelah diberikan 2. ………… 1.
desember Di tandai dengan :
asuhan 3. …………. …………….
2021 DS :
keperawatan 3 kali 4. ………… 2. ……………
………………… 24 jam 5. ……….. 3. ……………
…………… 4. ……………
DO : dengan kriteria : 5. …………..
………………… - ……………….
- ……………….
- ……………….
3. 1. …………
2. …………
Kamis / 3. …………. 1.
… …………… b.d Setelah diberikan 4. ………… …………….
desember …………. asuhan 5. ……….. 2. ……………
2021 Di tandai dengan : keperawatan 3 kali 3. ……………
DS : 24 jam 4. ……………
………………… …………… 5. …………..
dengan kriteria :
DO : - ……………….
………………… - ……………….
- ……………….
 F. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : ……………….

Dx. Medis : ……………….

Ruangan : ………………

No. MR : ……………….

No Tanggal No. Implementasi Paraf Evaluasi (SOAP)

Dx
Kep
1. ….. 1 1. memonitor tanda – tanda vital …….. S : klien mengatakan
desember 2. memberikan kompres hangat nyeri berkurang
2021 3. mengajarkan tehnik relaksasi
Pukul : 4. …………………………………….. O : Skala nyeri 3
08:00 5. …………………………………….. - ………
6. mengkolaborasi dengan dokter - ………..
untuk pemberian obat – obatan
A : gangguan rasa
nyaman nyeri teratasi
sebagian

P : Lanjutkan Intervensi

1. monitor tanda – tanda

vital
2. memberikan kompres
hangat
3.
………………………..,
4.
…………………………
2. ….. 2 1. …….. 5.
desember ……………………………………….. ………………………..
2021 2.
Pukul : ……………………………………….
10:00 3. S :
……………………………………… …………………………
4. …………………………………….
5. …………………………………….. O :
6. ………………………
……………………………………….
A : ……………………
teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
1.
…… ……………………….
2.
3. ….. 3 ……………………….
desember 3. ………………………
2021 1. 4. ………………………
Pukul : ……………………………………….. 5.
12:00 2. ……………………….
……………………………………….
3.
……………………………………… S :
4. ……………………………………. …………………………
5. ……………………………………..
6. O :
………………………………………. ………………………

A : ……………………
teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
1.
……………………….
2.
……………………….
3. ………………………
4. ………………………
5.
……………………….