BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website
: www.stikesbanyuwangi.ac.id
FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN MATERNITAS / OBSTETRI )
A. IDENTITAS KLIEN
Biodata
a. Nama
b. Umur
c. Jenis Kelamin
d. Alamat
e. Status perkawinan
f. Agama
g. Pendidikan
h. Pekerjaan
i. No. Register
j. Tanggal MRS
k. Tanggal Pengkajian
l. Diagnosa Medis
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Biodata Penanggungjawab
a. Nama Suami
:
b. Umur
:
c. Pendidikan
:
d. Pekerjaan
:
e. Alamat
:
.
.
.
.
.
B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
a. Keluhan saat MRS
....
.
....
.
....
.
.
....
.
....
.
....
.
.
....
.
....
.
....
.
....
.
....
.
....
.
..
.
..
.
b. Riwayat Perkawinan
..
.
..
.
Kehamilan
Persalinan
Nifas
BBL
d. Riwayat KB
..
.
..
.
.
.
..
e. Kelainan Sistem Reproduksi
..
.
..
.
..
..
..
..
5. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual
a. Riwayat Psikologis
..
..
..
....
..
b. Aspek Sosial
..
..
..
....
..
..
..
c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan
..
..
..
..
..
..
..
6. Pola Kebiasaan Sehari hari
a. Pola Nutrisi
1). Sebelum Sakit
.
..
.
..
..
.
6
..
.
b. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit
.
..
.
..
.
..
.
..
..
2). Buang Air Kecil
a). Sebelum Sakit
.
..
.
..
7
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
.
..
9
.
7. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
.
..
.
..
.
Nadi
Suhu
TB
LK
:
:
:
:
.
.
.
.
..
.
..
.
.
2). Hidung
.
10
..
.
..
.
.
..
3). Telinga
.
..
.
..
.
.
4). Mata
.
..
.
..
.
.
5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing
.
..
.
..
11
.
.
6). Leher dan Tenggorokan
.
..
.
..
.
.
.
(2). Palpasi
.
.
(3). Perkusi
.
12
.
(4). Auskultasi
.
.
b). Pemeriksaan Jantung
(1). Inspeksi
.
(2). Palpasi
.
.
.
.
(3). Perkusi
.
13
.
.
(4). Auskultasi
.
.
.
.
8). Payudara
(a). Inspeksi
.
.
(b). Palpasi
.
.
.
..
14
.
.
.
.
(b). Auskultasi
.
.
(c). Palpasi
.
.
(d). Perkusi
.
.
.
.
10). Genetalia dan Anus
.
15
..
.
..
.
.
..
.
..
.
..
8. Pemeriksaan Penunjang
.
..
.
..
.
.
16
9. Penatalaksanaan
.
..
.
..
.
.
..
.
..
.
.
..
11. Genogram
17
Banyuwangi, , .. 20
Mahasiswa
ANALISA DATA
Nama Pasien
No. Register
NO
:
:
KELOMPOK DATA
MASALAH
ETIOLOGI
18
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien
No. Register
TANGGAL
MUNCUL
:
:
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL
TERATASI
TANDA
TANGAN
19
20
:
:
TUJUAN
KRITERIA HASIL
INTERVENSI
RASIONAL
TT
21
:
:
TUJUAN
KRITERIA HASIL
INTERVENSI
RASIONAL
TT
19
CATATAN KEPERAWATAN
Nama Pasien
No. Register
TANGGAL
JAM
:
:
NO
DX
TINDAKAN KEPERAWATAN
CATATAN KEPERAWATAN
T
T
20
Nama Pasien
No. Register
TANGGAL
:
:
NO
DX
JAM
TINDAKAN KEPERAWATAN
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien
No. Register
:
:
T
T
21
NO
DX
TANGGAL
TANGGAL
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien
No. Register
:
:
TANGGAL
22
NO
DX
TANGGAL
TANGGAL
TANGGAL