KISTA Kista adalah rongga patologis yang berisi cairan bahan setengah cair atau gas biasanya berdinding

jaringan ikat dan berisi cairan kental atau semi likuid, dapat berada dalam jaringan lunak ataupun keras seperti tulang. Rongga kista di dalam rongga mulut selalu dibatasi oleh lapisan epitel dan dibagian luarnya dilapisi oleh jaringan ikat dan pembuluh darah. Kista radikuler disebut juga kista periapikal. Kista ini merupakan jenis kista yang paling sering ditemukan. Kista radikuler terbentuk oleh karena iritasi kronis gigi yang sudah tidak vital. Kista ini tumbuh dari epitel rest of Malassez yang mengalami proliferasi oleh karena respon terhadap proses radang yang terpicu oleh karena infeksi bakteri pada pulpa yang nekrosis Kista periapikal adalah kista yang terbentuk pada ujung apeks (akar) gigi yang jaringan pulpanya sudah nonvital/mati. Kista ini merupakan lanjutan dari pulpitis (peradangan pulpa). Oleh karenanya, kista tidak ditemui pada gigi yang masih vital. Dapat terjadi di ujung gigi manapun, dan dapat terjadi pada semua umur. Ukurannya berkisar antara 0.5-2 cm, tapi bisa juga lebih. Bila kista mencapai ukuran diameter yang besar, ia dapat menyebabkan wajah menjadi tidak simetri karena adanya benjolan dan bahkan dapat menyebabkan parestesi karena tertekannya syaraf oleh kista tersebut. Dalam pemeriksaan rontgen kista radikuler akan terlihat gambaran radiolusen berbatas jelas. 2.2 Macam-macam kista di rongga mulut Berikut akan dijelaskan mengenai macam kista yang terdapat pada rongga mulut: 2.2.1 Kista dengan dinding epitel A. Kista odontogen 1. Berhubungan dengan mahkota gigi a. Eruption cyst b. Dentigerous cyst i. Pericoronal

ii. Lateral iii. Residual

c. Extra follicular dentigerous cyst

2. Berhubungan dengan akar gigi a. Periodontal atau radicular cyst i. ii. iii. Apikal Lateral Residual

b. Developmental periodontal cyst 3. Tidak berhubungan dengan gigi a. Primordial cyst b. Keadaan yang langka i. Interdental papilla cyst ii. Gingival cyst 4. Cystic neoplasma a. Ameloblastoma b. Adeno-ameloblastoma c. Ameloblastic odontoma

B. Kista non-odontogen 1. Maksila a. Nasopalatinal i. Incisive canal cyst ii. Incisive papilla cyst b. Globullomaxillary cyst

c. Median palatine cyst d. Nasolabial cyst 2. Mandibular Median mandibular cyst

2.2.2 Kista tanpa dinding epithelial (kista non-epitelial/kista semu) a. Bone cyst (hemorrhagic cyst) b. Stromal Cyst in neoplasma

2.3 Klasifikasi Kista 2.3.1 Congenital cyst 1. Ductus thyroglosus cyst 2. Branchiogenic cyst 3. Dermoid cyst (dermal dan epidermal cyst) 4. Hidromacolly cyst (cervical cystic hygroma) 2.3.2 Developmental cyst 1. Kista odontogen a. Periodontal cyst : Radicular cyst, lateral periodontal cyst, residual cyst b. Follicular cyst : Primordial cyst, dentigerous cyst, multilocular cyst 2. Kista non-odontogen a. Non retention cyst (kista jaringan keras) i. ii. Fissural cyst : Nasoalveolar cyst, median cyst, globular cyst Ductus nasopaltinus cyst : nasopapilla palatinal cyst, canalis incisivus cyst

b. Retention cyst : ranulla cyst dan mucolele 2.4 Kista odontogenik 2.4.1 Kista radikular

Kista odontogenik yang paling sering terjadi adalah kista radikular, yang berhubungan dengan gigi non-vital atau frakmen akar gigi. Kista merupakan akibat dari keradangan dan nekrosis pulpa yang biasanya diawali dengan invasi bakterial. Penentuan vitalitas gigi yang berkaitan dengan lesi yang diduga kista periapikal sangatlah penting, karena terapi endodontik atau bedah periradikular masih sering dipakai sebagai alternatif konservatif daripada pencabutan. Lesi yang umum terjadi relatif kecil (diameter kurang dari 1cm), dan mudah dienukleasi melalui alveolus pada waktu ekstraksi. Apabila ditemukan setelah ukurannya bertambah besar (2-3cm) dan melibatkan gigi atau struktural penting disekitarnya biasanya sudah terinfeksi. Penatalaksanaannya menjadi kompleks dan sering memerlukan tindakan kontrol infeksi, marsupialisasi dengan biopsi dan proses penyembuhan yang lama. Gambaran klinis dari kista radikuler ini adalah: a. Banyak kasus terjadi pada dasawarsa ketiga b. Dapat terjadi pada seluruh rahang yang mempunyai gigi c. Fluktuasi ada jika kista telah mengerosi tulang secara sempurna d. Adanya rasa nyeri dan infeksi. Pada gambaran patologis didapat sediaan makroskopis bisa berupa massa kistik sferis atau atau ovoid yang utuh tetapi sering tidak teratur dan kolaps, dindingnya bervariasi dari yang tipis hingga tebalnya sampai 5mm, permukaan dalam bisa licin dan berombak, nodulus kolesterol bisa menonjol kedalam rongga, biasanya isi cairan berwarna coklat karena pemecahan darah dan terdapat Kristal kolesterol maka dapat memberikan warna berkilauan, hampir semua kista radikuler dilapisi oleh epitel berlapis gepeng. Secara mikroskopis, kista radikuler dibentuk oleh dinding jaringan ikat kolagen matang. Jaringan ikat ini menjadi kerangka dasar atau stroma dari kebanyakan kista yang lokasinya ada di rongga mulut. di bagian dalam dinding kista dapat ditemukan banyak fibroblas yang merupakan sel dasar dari jaringan ikat. Kista mengandung sel radang dalam jumlah yang bervariasi. Sel di dalam infiltrat yang paling banyak dijumpai adalah limfosit, dengan ciri khas inti yang berwarna gelap. Sel plasma juga banyak terdapat di dalam dinding kista, dan kebanyakan dijumpai pada kista yang kronik. Selain itu, ditemukan juga eritrosit, giant cell, dan kristal kolesterol.

Kista residual lateral biasanya terdapat pada regio anterio mandibula dan perawatannya sama dengan kista periapikal. Kista residual bisa timbul dari sisa-sisa granuloma periapikal, kista periapikal dan kista dentigerous yang tertinggal pada waktu operasi. Lesi-lesi ini terlihat pada pemeriksaan radiografis pada rahang yang tidak bergigi. Lesi dirawat dengan enukleasi kecuali kalau ukurannya besar maka bisa dengan marsupialisasi.

Gambar. 2.2 : Rontgen foto kista radikuler

Gambar 2.3 : gambaran mikroskopis kista radikuler

2.4.2 Kista Dentigerus Kista dentigerus merupakan salah satu kista yang menutupi mahkota gigi yang belum erupsi dan melekat pada leher gigi. Kista dentigerus merupakan pembesaran ruangan

folikuler di sekitar gigi yang belum erupsi. Lesi ini umumnya berkaitan dengan gigi molar ketiga bawah atau kaninus atas yang terpendam dan sering terdiagnosis dengan pemeriksaan rontgen apabila gigi yang terlibat tidak erupsi atau bila ada erupsi atau bila ada infeksi pada kista tersebut. Kista dentigerus berdasarkan pada hubungannya dengan mahkota, dibagi dua yaitu sentral dan lateral. Pada kondisi sentral, mahkota gigi diselubungi kista. Sedangkan pada tipe lateral, kista terutama terletak disebelah mesial atau distal mahkota. Apabila suatu kista dentigerus terjadi pada waktu erupsi, biasanya menghalangi proses erupsi dan disebut kista erupsi. Gambaran klinis dari kista ini adalah: a. Biasanya banyak terjadi pada usia dewasa yakni usia 30 tahun pada laki-laki, dan 10-20 tahun pada perempuan. b. Banyak melibatkan premolar, molar tiga mandibular, serta pada kaninus, premolar, molar tiga maksila. c. Dapat terjadi pembekakan secara perlahan-lahan d. Nyeri bisa terjadi jika terdapat adanya infeksi. Ukuran kista dentigerus biasanya bisa mencapai ukuran yang besar, sehingga mengakibatkan pergeseran gigi terpendam yang terlibat. Perpindahan dari gigi yang terlibat bisa suborbital atau ke dalam proccessus coronoideus atau proccessus condyloideus. Apabila hal ini terjadi pengambilan yang tergeser tersebut dilakukan bersamaan dengan enukleasi kista. Apabila dikhawatirkan akan terjadi fraktur patologis maka terkadang dapat diatasi dengan rekonstruksi graff tulang autologis dengan segera. Marsupialisasi biasanya dipilih untuk kasus kista yang lebih besar dan untuk menanngani kista erupsi sehingga gigi yang terlibat (biasanya gigi molar pertama atau kedua) bisa erupsi. Kista lateral (periodontal) dienukleasi dengan tetap mempertahankan gigi vital didekatnya apabila memungkinkan. Dengan perkecualian pada kista erupsi dan kista lateral, enukleasi dengan pengambilan gigi yang terlibat biasanya merupakan pilihan untuk kista dentigerus yang lebih kecil (kurang dari 2cm). Apabila dengan perlakuan enukleasi akan membahayakan struktur penting disekitarnya maka alternatif lainnya dengan eksternalisasi atau fenetrasi untuk mengurangi ukuran kista, kemudian dilakukan enukleasi.

Gambar 2.4: Rontgen foto kista dentigerus

Gambar 2.5: Gambaran mikroskopis kista dentigerus

2.4.3 Kista Erupsi Merupakan kista dentigerus yang terjadi pada jaringan lunak, dan biasanya terjadi pada sekeliling gigi yang erupsi dan terletak didalam jaringan lunak yang terjadi diatas tulang. Gambaran klinis kista erupsi didapatkan adanya pembekakan yang licin diatas gigi yang sedang erupsi dan bisa mempuyai warna gingival yang normal atau kebiruan, tanpa diikuti rasa nyeri kecuali jika terinfeksi, lunak dan fluktuatif, dan terkadang terdapat lebih dari satu kista. Pada gambaran radiografis didapatkan bayangan lunak yang tidak melibatkan tulang kecuali kripta terbuka yang terdilatasi. Patogenesa kista erupsi mungkin sangat serupa dengan kista dentigerus, perbedaannya bahwa gigi pada kasus kista erupsi lebih terpendam didalam jaringan lunak gingival daripada didalam tulang. Belum diketahui faktor-faktor yang sebenarnya menghalangi erupsi ke dalam

jaringan lunak ini, tetapi adanya jaringan fibrosa yang sangat padat dapat bertanggung jawab. Pada daerah yang tidak meradang dinding epitel khas berasal dari epitel enamel yang berkurang yang terutama terdiri dari 2-3 lapisan epitel gepeng dengan beberapa fokus. Terapi untuk kista erupsi dapat dilakukan marsupialisasi, dimana kubah kista di eksisi disertai pemaparan mahkota gigi sehingga memungkinkan gigi tersebut dapat erupsi.

Gambar 2.6: Kista erupsi pada regio insisiv kanan maksila

2.4.4 Kista Primordial Kista primordial bisa tumbuh besar sebelum bermanifestasi secara klinis dan berbeda dari kista rahang lainnya. terbentuk dari degenerasi kistik pada reticulum stelate sejak embrional (dalam organ enamel). Gambaran klinis : a. Kista primordial timbul pada umur dasawarsa kedua pada 40-50 persen kasus, b. Lebih sering ditemukan pada laki-laki daripada perempuan, c. Mandibula lebih sering terkena daripada maksila d. Pasien mengeluh nyeri, pembekakan atau secret e. Terkadang mengalami parastesia pada gigi atau bibir bawah

f. Gigi penyebab selalu tidak erupsi atau tidak ada

Pada gambaran radiologis didapatkan: a. Terlihat sebagai daerah radiolusen yang kecil, bundar atau ovoid b. Kebanyakan berbatas tegas dengan tepi sklerosis yang nyata c. Sebagian tepi kemungkinan difuse.

Patogenesa kista primordial merupakan kelainan perkembangan yang timbul dari epitel odontogenik. Sebagian besar yang ada menunjukkan adanya bukti tempat asal kista tersebut ada dan lamina dentalis atau sisa-sisanya. Kista ini dapat tumbuh secara tunggal ataupun multipel yang berasal dari organ enamel gigi tunggal pada seri regular ataupun pada benih gigi yang menjadi kistik. Kista primordial dapat timbul pada regio periapikal gigi yang masih vital yang menggambarkan kista radikuler. Kista ini dapat dapat menghalangi erupsi gigi yang berhubungan dan secara radiologis menyebabkan gambaran dentigerus. Didalam laboratorium, dinding kista primordial jarang diterima utuh kecuali bila kistanya kecil. Biasanya dindingnya tipis, kolaps. Kista dilapisi oleh epitel berlapis gepeng berkeratinisasi teratur yang berlapis 5-8 lapisan. Pengobatan kista primordial dengan bentukan lesi tunggal dengan garis luar sferis bisa dilakukan enukleasi sempurna bila letak kista dapat dicapai secara keseluruhan.

Gambar 2.7: Rontgen foto yang menunjukkan kista primordial

Gambar 2.8 : Gambaran mikroskopis dari kista primordial

2.4.5 Odontogenic keratocyst Kista pada rahang yang dentigerus ataupun primordial dengan terbentuknya epitel yang berkeratin, mempunyai sifat-sifat kistik dan neiplastik. Seperti pada kista yang lain, kista keratotik tidak dapat dideteksi pada pemeriksaan intraoral. Meskipun demikian, kista ini dapat menjadi besar dalam periode waktu yang relative cepat dibandingkan non-keratotik. Kebanyakan kista keratotik adalah kista dentigerus, karena biasanya kista dentigerus berlokasi pada mandibula yaitu pada regio gigi molar ketiga. Kista keratotik pada gambaran radiologis tampak adanya daerah radiolusen satu atau dua area, disekitar mahkota gigi yang tidak erupsi atau pada tulang alveolar yang tidak berhubungan dengan gigi. Kista ini bisa menunjukkan gambaran yang cukup besar hingga didapat bentukan soap bubble, dan multilokuler. Pemeriksaan mikroskopis didapatkan:

a. Epithelium yang berkeratin b. Epitelium proliferasi aktif c. Adanya aktifitas mitotik dari sel d. Terdapat kantung epetelial, kuldesak, kista satelit Kista keratotik ini cenderung untuk terus tumbuh dan meluas, oleh karena itu perawatan dengan mengambil keseluruhan kista harus dilakukan dengan bersih, enukleasi bisa diterapkan untuk pengambilan kista keratotik ini.

Gambar 2.9: Foto rontgen pada kista keratotik

Gambar 2.10: gambaran mikroskopis kista keratotik

2.5 Kista Non-Odontogen 2.5.1 Kista Nasoalveolar Kista alveolar timbul pada tempat pertemuan prosesus globilaris embrionik, prosesus nasalis lateralis, dan prosesus maksilaris. Kista pada jaringan lunak yang terjadi ini mempunyai penampakan sebagai suatu massa yang biasanya mengangkat ala nasi. Lesi ini asimtometik komplet, tidak ada rasa sakit, kemerahan, demam, atau pada keadaan lain adanya tanda inflamasi, terdapat produk abses dan terjadi pembekakan. Kista nasoalveolar dibatasi oleh nonkeratotik skuamous stratifikasi epithelium, dan tidak ditemukan akan mengarah ke neoplastik transformasi atau keratinisasi. Kista ini dirawat dengan pendekatan peroral menggunakan flap semilunar yang basisnya superior. Pertimbangan utama untuk melakukan perawatan kista nasoalveolar adalah mempertahankan keutuhan dinding kista selama enukleasi, karena apabila robek akan mengkibatkan kolaps sehingga sulit mengenali membran kista.

Gambar 2.11 : Penderita kista nasoalveolar dan rontgen foto dari bentukan kista alveolar 2.5.2 Kista globulomaksilaris Kista ini digambarkan sebagai kista fissural yang ditemui dalam tulang antara insisivus dan kaninus maksila. Klinis didapat benjolan pada palatum, sehingga menyebabkan palatumm akanb lebih dangkal, diastema antara gigi 2-3 rahang atas oleh karena distomi.

Gambaran radiologis didapat radiolusen berbatas tegas, yang sering menyebabkan akar berdekatan divergen. Seperti buah pear terbalik, bagian lancip pada bagian dekat mahkota. Pada bagian bawah berbentuk V dan dapat meluas ketulang interdental dan dapat mencapai alveolar crest gigi tetangga yaitu insisiv dan kaninus tetap vital. Ini merupakan gejala klinis yang spesifik utnuk menegakkan diagnosa dari kista tersebut. Pertumbuhan kista globulomaksilaris ini cenderung lambat sekali, Mikroskopis, ditemukan epitel respiratori, limposit, dan sel plasma. Perawatan pada kista ini adalah enukleasi dan penutupan primer. Enukleasi ini mutlak karena pada perawatan dengan marsupialisasi kista ini tidak mau mengecil, atau bila reaksi pertumbuhan tulang pada mulanya baik, tapi pada suatu saat regenerasi tulang akan berhenti dan rongga kista tidak mengecil lagi. Bila lesi sangat besar, ada baiknya dilakukan marsupialisasi dulu untuk mengurangi tekanan kista dan memacu pertumbuhan tulang. Kemudian bila regenerasi berhenti dilanjutkan dengan enukleasi.

Gambar 2.12 : Foto rontgen kista globulomaksilaris 2.5.3 Kista ekstravasasi (traumatic bone cyst/ solitary bone cyst) Etiologi dari kista ini tidak jelas dan mempunyai tendensi untuk semakin membesar. Biasanya oleh karena trauma atau proses lisis atau keluarnya gumpalan darah dari pembuluh darah, atau adanya metabolism kalsium yang menyebabkan resorbsi pada tulang. Kista ini tidak berdinding epitel dan sering tidak berisi dan terkadang berisi cairan jernih dan

bercampur darah, bisa berisi pus bila terkena radang pada kista. Kista ini lebih banyak diderita pada penderita usia muda. Pada foto rontgen didapat radiolusen berbatas jelas yang mendesak korteks. Perawatan yang dilakukan untuk menghilangkan kista ini adalah dengan melakukan eksplorasi kedalam rongga, ini dapat menentukan diagnosa dan membuat pendarahan dan memacu penyembuhan dengan pembentukan tulang baru.

Gambar 2.13 : Foto rontgen kista ekstravasasi