STEP 1 1. Ping pong phenomena : adanya sensasi sprt bola ping pong. 2.

Asimetri wajah : suatu keadaan ketidaksesuaian antara kanan kiri/bentuk ketidaknomalan bentuk wajah

STEP 2 Penatalaksanaan kista odontogen (kista folikuler) Kista odontogen (kista folikuler) dan penatalaksanaannya

STEP 3 A. KISTA FOLIKULER 1. Definisi kista : - Kantung tertutup yg dibatasi membran yg jelas, beisi cairan berada di dlm suatu rongga 2. Klasifikasi 1) Primodial : kista keratin; kista odontogen yg timbul dr pemecahan retikulum stelata ogan enamel sblm terbntknya struktur gigi a. Etiologi - Li b. Sign and symptom : - Li c. Pemeriksaan - Anamnesis, histopatologi, Patologi anatomi, gmbrn klinis, radiografi d. Komplikasi - Parestesi jika smakin membesar e. Pathogenesis tejadinya kista f. Penatalaksanaan - Tindakan enukleasi serta dgn tindakan kuretasi g. Komplikasi pasca penatalaksanaan - Terjadi rekurensi,residive??? h. Prognosis - Baik

i. Epidemiologi - Menurut penelitian dari UI ditemukan 100% pd laki2 umur 27 tahun j. DD - Kista dentigeus, ameloblastoma 2) Dentigerus : terjadi krn pecahnya stelate reticulum selama proses amelogenesis; kista odontegenik yg penyebabnya adlh gigi yg blm erupsi (masih terbenam dlm gusi dan tulang) a. Etiologi - Tumbuh dr dental folikel pd gigi yg sedang erupsi - Berasal dr sisa epitel enamel b. Sign and symptom - Tdk sakit tp bila ada kontaminasi sekunde akn sakit,bila kista kecil akn terihat pd rontgen,bila besa akn tjd bengkak pd wajah dan asimetri, tdk sakit, pd ro lesi telihat radiolusen unilokuler berbatas jelas - Sering tjd pd M3 RB/pd gigi dlm masa erupsi c. Pemeriksaan - Anamnesis, histopatologi, Patologi anatomi (mikoskopis), gmbrn klinis, radiografi, CT scan utk kista dentigerus yg luas utk member info mengenai asal,ukuran dan kandungan kista d. Komplikasi - Ra : dpt menyumbat rongga hidung - Rb : parestesi e. Pathogenesis tejadinya kista - Dr sisa epitel enamel sisa epitel beproliferasimembtk masa padatkista - Ada 3 fase : pemulai, pembentukan,pembesaran f. Penatalaksanaan - Enukleasi dan marsupialisasi g. Komplikasi pasca penatalaksanaan - Rekuren/residive,perdarahan, hematoma pasca eksisi h. Prognosis - baik i. Epidemiologi - Li j. DD - Ameloblastik fiboma dan kista odontogenik keratosis, kista erupsi

B. Pertanyaan scenario 1. Kenapa tdk sakit dan tidak mengganggu aktifitas walaupun sudah terjadi asimetri wajah - Krn tdk ada infeksi 2. Kenapa tdk sembuh walaupun sudah berobat ke drg - Krn penatalaksanaan nya tidak sesuai (kista blm di enukleasi) 3. Diagnosis,jenis foto rontgen dan DD - Diagnosis sementara : tumor mandibula sinistra curiga jinak - Jenis foto Ro : panoramic, CT scan, sialogafi (untuk membedakan edema submandibula dgn limphadenitis) - DD : ameloblastoma, kista dentigerus 4. Knp bisa tjdi pingpong phenomena - Krn di dlm nya terdapat cairan (LI) 5. Knp lipatan mukobukal terangkat - Krn terjadi pembengkakan 6. Knp gigi 35 tdk erupsi - Krn terhalang oleh kista 7. Knp kelenjar limphe tdk ada keluhan (tdk teraba= jk terfiksasi mk sudah berubah mjd tumor, tdk sakit, tdk bengkak). - Krn tdk ada infeksi, krn tdk terjadi metastase

Step 7 A.KISTA FOLIKULER 1. Definisi kista : rongga patologis vang berisi cairan, bahan setengah cair atau gas dan sering kali dibatasi oleh lapisan epitel dan di bagian luarnya dilapisi oleh jaringan ikat dan pembuluh darah. 2. Klasifikasi - Primodial : kista primordial tumbuh sebagai pengganti gigi. Kiranya, bentuk folikel gigi dan sesudah itu berlanjut menjadi degenerasi kista bahkan tanpa odontogenesis yang sempurna a. Etiologi - Li b. Sign and symptom : 1.Kista primordial timbul pada umur dasawarsa kedua lebih kurang pada 40-50 persen kasus. 2.Lebih sering ditemukan pada laki-laki daripada perempuan. 3.Mandibula lebih sering terkena dari pada maksila. 4.Pasien mengeluh nyeri,pembengkakan atau secret. 5.Kadang- kadang mengalami parastesia pada gigi atau bibir bawah. c. Pemeriksaan d. Komplikasi - radiografi Terlihat sebagai daerah radiolusen yang kecil,bundar atau ovoid.Kebanyakan berbatas tegas dengan tepi sclerosis yang nyata seperti yang biasa diperkirakan dari lesi yang membesar perlahan-lahan,tetapi sebahagian tepinya mungkin diffuse.Kista primordial bisa timbul pada regio periapikal gigi yang masih vital yang menggambarkan kista radikular.Kista dapat menghalangi erupsi gigiyang berhubungan dan secara radiologist ia menyebabkan gambaran dentigerous.(forcell1980)mengobservasi hubungan antara kista ini dengan mahkota gigi dalam 41v persen kasus.hubungan lebih sering terjadi pada maksila. Tetapi (melvor 1972) memperlihatkan hubungan ini pada mandibula . lesi ini sering disalah diagnosis sebagai kisata dentigerous. e. Pathogenesis tejadinya kista Umumnya disepakati bahwa kista primordial merupakan kelainan perkembangan yang timbul dari epitel odontogenik. Sebagian besar bukti yang ada menunjukkan adanya bukti tempat asal kista tersebut adalah dari lamina dentalis atau sisa-sisanya Kista primordial dapat tumbuh secara tunggal ataupaun multiple,yang berasal dari organ enamel gigi tunggal pada seri regular ataupun pada banyak benih gigi yang menjadi kistik. f. Penatalaksanaan - Suatu tindakan pengerokan mukosa dinding kista disertai pencabutan gigi yang bersangkutan, pembuangan dinding kista yang menonjol EKSKOKLEASI KISTA RAHANG Bramley(1971,1974),menekankan bahwa usaha usaha serius harus dilakukan untuk mencapai pengobatan yang baik,terutama pada operasi pertama. Hal ini tergantung pada pencapaian kista yang baik pada pembedahan. Biasanya lesi tunggal kecil dengan garis luar sferis teratur bisa dienukleasi sempurna bila cara mencapai kistanya baik. g. Komplikasi pasca penatalaksanaan Hematoma, akan meningkatkan resiko terjadinya infeksi dan dehisensi luka. Kontrol perdarahan yang baik dan pemasangan tampon akan mengurangi resiko terjadinya hematoma Infeksi, diminimalkan dengan menghindari penumpukan cairan, dengan pemasangan tampon. Perencanaan operasi dan teknik pembedahan yang baik juga memegang peranan dalam mengontrol infeksi di samping penggunaan antibiotika profilaksis. h. Prognosis i. Epidemiologi j. DD 2) Dentigerus : merupakan pembesaran ruangan folikuler disekitar gigi yang belum erupsi. melekat pada serviks gigi (Email-

cementurn junction) dan membungkus mahkota dari gigi tidak erupsi a. Etiologi : kista dentigerous berkembang dari proliferasi dari sisa-sisa organ enamel atau epitel enamel. yang berkembang dalam folikel dental yang normal dan mengelilingi gigi yang tidak erupsi. Kista dentigerous berkembang dari epitel folikular dan epitelium folikular b. klasifikasi kista dentigerous berdasarkan hubungannya dengan mahkota dibagi2: Sentral: mahkota gigi diselubungi kista Lateral: kista terutama terletak diseblh mesial/ distal mhkota c. Sign and symptom - dentigerous kista yang paling sering terlihat dalam hubungan dengan molar ketiga dan rahang atas gigi taring, yang merupakan gigi yang paling sering terkena. dengan erupsi tertunda menjadi indikasi paling umum dentigerous pembentukan kista. kista ini mampu mencapai ukuran yang signifikan, kadang-kadang dengan asosiasi kortikal tulang ekspansi tapi jarang untuk ukuran yang predisposes pasien untuk patah tulang patologis 1. terjadi banyak pada usia dewasa yakni usia 30 tahun pada laki-laki dan 10-20 tahun pada wanita 2. Banyak terjadi pada laki-laki dari pada perempuan 3. Banyak melibatkan molar tiga mandibula,caninus tetap maksila premolar mandibula dan molar tiga maksila. 4. Pembengkakan yang terjadi secara perlahan-lahan nyeri jika terjadi infeksi. d. Pemeriksaan a. radiologi kista dentigerous menyajikan sebagai yang jelas, unilocular atau kadang-kadang multilocularradiolusensi dengan margin corticated dalam pergaulan dengan mahkota gigi yang unenipted. Yang tidak erupsi gigi sering mengungsi. Dalam mandibula yang terkait radiolusensi dapat memperpanjang superior dari ketiga situs molar ke ramus atau anterior dan batin sepanjang tubuh mandibula. Dalam maksila dentigerous kista yang melibatkan wilayah taring, ekstensi ke sinus maksilaris atau ke lantai orbital dapat dicatat. Resorpsi akar gigi meletus berdekatan kadang dilihat. -suatu lesi radiolusen yang terdermakasi dengan baik menyerang pada sudut akut dari daerah serfikal suatu gigi yang tidak erupsi. Tepi lesi dapat radiopak Daerah radiolusen unilokular yang berhubungan dengan mahkota gigi yang tidak erupsi. Kista ini mempunyai tepi sklerotik yang berbatas tegas jika tidak terjadi infeksi. Gigi yang tidak erupsi dapat terimpaksi akibat ruangan pada lengkung gigi yang tidak cukup atau sebagai akibat malposisi sedemikian rupa karena molar tiga mandibula terimpaksi secara horizontal. Gigi yang supernumerary dapat menyebabkan kista dentigerous. e. Komplikasi f. Pathogenesis tejadinya kista Sebuah kista dentigerous berkembang dari proliferasi dari sisa-sisa organ enamel atau epitel enamel. Seperti kista lain, perluasan dentigerous kista berkaitan dengan proliferasi epitel, pelepasan tulang-resorbing faktor, dan peningkatan dalam cairan kista osmolalitas. Kista dentigerous timbul di sekeliling gigi yang tidak erupsi yang menyebabkan kegagalan erupsi nantinya. Kista dentigerous bisa berasal dari ekstra folikullar ataupun intra follicular dengan akumulasi diantara epitel enamel yang berkurang dari enamel ataupun di dalam organ enamel itu sendiri. g. Penatalaksanaan kadang2 kista dentigerous mncapai uk yg besar shngga mngakibatkan pergeseran gigi terpendam yg terlibat pengambilan gigi yg bergesr bersamaan dgn enukleasi kista. Jika dikhawatirkan akan terjadi fraktur patologis maka dilakukan rekontruksi graf tulang autolongus dgn segera. Marsupialisasi utk kista yg lbh besar dan agar gigi yg terlibat dpt tumbuh. Kista lateral enukleasi, dgn tetap memperthankan gigi vital jk memungkinkan

Suatu tindakan pengerokan mukosa dinding kista disertai pencabutan gigi yang bersangkutan, pembuangan dinding kista yang menonjol EKSKOKLEASI KISTA RAHANG -Kista dentigerous diobati dengan enukleasi teliti bersama gigi yang terlibat,kecuali jika nampak prospek yang layak bahwa gigi yang terlibat bisa dikembalikan ke posisi normalnya pada lengkungnya. Kista dentigerus yang kecil ditangani dengan enukleasi yg juga dilakukan dengan membuang gigi yang tidak erupsi tersebut. Kista dentigerus yang besar membutuhkan tindakan marsupialisasi. Tindakan ini merupakan prosedur awal sebelum dilakukannya tindakan bedah untuk mengurangi besarnya kista sehingga kerusakan tulang akibat tertekan kista bertambah kecil. Setelah itu kista dapat dibuang dengan tindakan bedah yg minimal h. Komplikasi pasca penatalaksanaan Hematoma, akan meningkatkan resiko terjadinya infeksi dan dehisensi luka. Kontrol perdarahan yang baik dan pemasangan tampon akan mengurangi resiko terjadinya hematoma Infeksi, diminimalkan dengan menghindari penumpukan cairan, dengan pemasangan tampon. Perencanaan operasi dan teknik pembedahan yang baik juga memegang peranan dalam mengontrol infeksi di samping penggunaan antibiotika profilaksis. - transformasi lapisan epitelmenjadi ameloblastoma dan, jarang, carcinomatous transformasi lapisan epitel. Komplikasi yang dapat terjadi pada tindakan marsupialisasi maupun enukleasi adalah perdarahan, parestesi maupun fraktur i. Prognosis - baik j. Epidemiologi - Kejadian tertinggi kista dentigerous terjadi selama kedua dan ketiga dekade. Ada kejadian yang lebih besar dalam laki-laki, dengan rasio 1,6-1 k. DD odontogenik keratocyst, ameloblastoma, dan lainnya odontogeniktumor. Ameloblastic transformasi dentigerouslapisan kista B. Pertanyaan scenario 1. Kenapa tdk sakit dan tidak mengganggu aktifitas walaupun sudah terjadi asimetri wajah - Krn tdk ada infeksi 2. Kenapa tdk sembuh walaupun sudah berobat ke drg - Krn penatalaksanaan nya tidak sesuai (kista blm di enukleasi) 3. Diagnosis,jenis foto rontgen dan DD - Diagnosis sementara : tumor mandibula sinistra curiga jinak - Jenis foto Ro : panoramic, CT scan, sialogafi (untuk membedakan edema submandibula dgn limphadenitis) - DD : ameloblastoma, kista dentigerus 4. Knp bisa tjdi pingpong phenomena - Krn di dlm nya terdapat cairan (LI) 5. Knp lipatan mukobukal terangkat - Krn terjadi pembengkakan 6. Knp gigi 35 tdk erupsi - Krn terhalang oleh kista 7. Knp kelenjar limphe tdk ada keluhan (tdk teraba= jk terfiksasi mk sudah berubah mjd tumor, tdk sakit, tdk bengkak). - Krn tdk ada infeksi, krn tdk terjadi metastase EKSKOKLEASI KISTA RAHANG

Teknik Operasi. Menjelang operasi: Penjelasan kepada penderita dan keluarganya mengenai penyakitnya, tindakan operasi serta resiko komplikasi disertai dengan tandatangan persetujuan dan permohonan dari penderita untuk dilakukan operasi.(informed consent).Memeriksa dan melengkapi persiapan alat dan kelengkapan operasi termasuk benang, drain Redon dilakukan sehari sebelum operasi.

Penderita puasa minimal 6 jam sebelum operasi . Penderita mandi, cuci rambut dan membersihkan badan menggunakan obat antiseptik terutama daerah wajah dan rambut dekat lapangan operasi, cukur rambut dekat lapangan operasi, cambang- kumis . Antibiotika profilaksis Cefazolin atau Clindamycin kombinasi dengan Garamycin, dosis menyesuaikan untuk profilaksis. Tahapan operasi : Narkose, intubasi nasotrakheal, selang intubasi difiksasi ke dahi penderita. Posisi pasien terlentang, dengan bantalan donat di kepala. Insisi bukogingival daerah kista pada daerah prominen. Insisi diperdalam sampai mencapai dinding kista dibuat flap mukosa secukupnya, sebagian dinding kista dieksisi bentuk elips. Mukosa yang melapisi permukaan dalam kista dikerok bersih dan dibuang. Lakukan ekstraksi gigi yang menempel atau masuk dalam kista. Pasang tampon dengan pita kasa kedalam rongga kista, tampon difiksasi pada mukosa menggunakan sutera 3.0, selanjutnya luka operasi mukosa dijahit dengan dexon atau vicryl 3.0 secara simpul. -Pasca perawatan:

Pemberian cairan intravena adekuat. Antibiotik profilaksis diteruskan sampai 3 hari pasca bedah Puasa 2 hari. Kumur dengan larutan antiseptik. Tampon dilepas hari ke 3

Ameloblastoma Ameloblastoma merupakan tumor benign yang berasal dari sel epitel odontogen (ameloblas). Perjalanan tumornya lambat, dapat menyebabkan deformitas pada tulang wajah atau rahang. Seringkali terjadi pada mandibula daripada maksila. Ameloblastoma cenderung mendesak tulang kortikal, namun karena pertumbuhannya lambat maka memberi cukup waktu pada periosteum untuk membentuk selapis tipis tulang di sekitar lesi dan bila dilakukan palpasi pada daerah tersebut seringkali timbul krepitasi. Terdapat tiga tipe ameloblastoma: unikistik, multikistik dan peripheral. PEMERIKSAAN RADIOLOGI Pada pemeriksaan rontgen tampak radiolusen dalam tulang dengan ukuran bervariasi kadang single atau multilokuler (soap bubble appearance), bisa terdapat resorpsi akar pada gigi yang bersangkutan. TERAPI Pada unikistik dan peripheral ameloblastoma dengan ukuran yang cukup kecil, dapat dilakukan enukleasi. Sedangkan pada multikistik ameloblastoma diperlukan eksisi hingga jaringan normal di sekitar lesi.

2.4.1 Enukleasi Merupakan proses pengangkatan seluruh lesi kista tanpa terjadinya perpecahan pada kista. Kista itu sendiri dapat dilakukan enukleasi karena lapisan jaringan ikat antara komponen epitelial (melapisi aspek anterior kista) dan dinding kista yang bertulang pada rongga mulut. Lapisan ini akan lepas dan kista dapat diangkat dari kavitas yang bertulang. Proses enukleasi sama dengan pengangkatan periosteum dari tulang. Enukleasi pada kista seharusnya dilakukan secara hati hati untuk mencegah terjadinya lesi rekuren. Indikasi : Pengangkatan kista pada rahang Ukuran lesi kecil, sehingga tidak banyak melibatkan struktur jaringan yang berdekatan Keuntungan : Pemeriksaan patologi dari seluruh kista dapat dilakukan Pasien tidak dilakukan perawatan untuk kavitas marsupialisasi dengan irigasi konstan Jika akses flap mucoperiosteal sudah sembuh, pasien tidak merasa terganggu lebih lama oleh kavitas kista yang ada Kerugian : Jika beberapa kondisi diindikasikan untuk marsupialisasi, enukleasi bersifat merugikan seperti : Fraktur rahang Devitalisasi pada gigi Impaksi gigi Banyak jaringan normal yang terlibat Teknik : Insisi Flap mucoperiosteal Pembuangan tulang pada aspek labial dari lesi Osseous window untuk membuka bagian lesi Pengangkatan kista dari kavitas menggunakan hemostate & kuret Menjahit daerah pembedahan Penyembuhan mukosa & remodelling tulang, dimana terbentuk jaringan granulasi pada dinding kavitas yang bertulang dalam waktu 3-4 hari. Dan remodelling tulang akan terjadi selama 6 12 bulan. 2.4.2 Marsupialisasi Merupakan metode pembedahan yang menghasilkan surgical window pada dinding kista, mengevakuasi isi kista dan memelihara kontinuitas antara kista dan rongga mulut, sinus maksilary atau rongga nasal. Proses ini mengurangi tekanan inrakista dan meningkatkan pengerutan pada kista. Marsupialisasi dapat digunakan sebaga terapi tunggal atau sebagai tahap preeliminary dalam perawatan dengan enukleasi. Indikasi : Jumlah jaringan yang terluka Dekatnya kista dengan struktur vital berarti keterlibatan jaringan tidak baik jika dilakukan enukleasi. Contoh : jika enuklesi pada kista menyebabkan luka pada struktur neurovaskular mayor atau devitalisasi gigi sehat, sebaiknya diindikasikan metode marsupialisasi. Akses pembedahan Jika akses untuk pengangkatan kista sulit, sebaiknya dilakukan marsupialisasi untuk mencegah lesi rekuren. Bantuan erupsi gigi Jika gigi tidak erupsi (dentigerous cyst), marsupialisasi dapat memberikan jalur erupsi ke rongga mulut. Luas pembedahan Untuk pasien dengan kondisi medik yang kurang baik, marsupialisasi merupakan alternatif yang tepat dibandingkan enukleasi, karena prosedurnya yang sederhana dan sedikit tekanan untuk pasien. Ukuran kista Pada kista yang sangat besar, adanya resiko fraktur rahang selama enukleasi. Ini lebih baik dilakukan marsupialisasi, setelah remodelling tulang dapat dilakukan enukleasi. Keuntungan : Prosedur yang dilakukan sederhana Memisahkan struktur vital dari kerusakan akibat pembedahan Kerugian : Jaringan patologi kemungkinan masih tertinggal di dalam kavitas

 Tidak dapat dilakukan pemeriksaan histologi secara teliti Terselip debris makanan akibat adanya kavitas Pasien harus irigasi kavitas beberapa kali setiap hari Teknik : Diberikan antibiotik sistemik, untuk pasien dengan kondisi yang tidak sehat Pemberian anastesi lokal Aspirasi kista, jika aspirasi dapat memperkuat diagnosis kista, prosedur marsupialisasi dapat dilakukan Insisi awal, biasanya sirkular / ellips dan menghasilkan saluran yang besar (1 cm atau lebih besar) di dalam kavitas kista. Jika lapisan atas tulang tebal, osseous window dibelah secara hati hati dengan round bur atau rongeurs Pengambilan isi kista Menjahit tepi luka hingga membentuk sseperti kantung Irigasi kavitas kista untuk menghilangkan beberapa fragmen residual debris Masukkan iodoform gauze ke dalam kavitas kista Irigasi kavitas rutin selama 2 minggu Menjahit daerah pembedahan 2.4.3 Enukleasi dengan kuretase Dimana setelah dilakukan enukleasi, dilakukan kuretase untuk mengangkat 1 2 mm tulang sekitar periphery kavitas kista. Ini dilakukan untuk membuang beberapa sel epitelial yang tersisa pada dinding kavitas. Indikasi : Jika dokter melakukan pengangkatan keratosis odontogenik, dimana keratosis odontogenik memiliki potensi yang tinggi untuk rekuren. Jika terdapat beberapa kista rekuren setelah dilakukan pengangkatan kista Keuntungan : Jika enukleasi meninggalkan sel sel epitelium, kuretase dapat mengangkat sisa sisa epitelium tersebut, sehingga kemungkinan untuk rekuren minimal. Kerugian : Kuretase lebih merusak tulang dan jaringan yang berdekatan. Pulpa gigi kemungkinan akan hilang suplai neurovaskularnya ketika kuretase dilakukan dekat dengan ujung akar. Kuretase harus dilakukan dengan ketelitian yang baik untuk mencegah terjadinya resiko ini. Teknik : Kista dienukleasi atau diangkat Memeriksa kavitas serta stryktur yang berdekatan dengannya Melakukan kuretase dengan rigasi steril untuk mengangkat lapisan tulang 1 2 mm sekitar kavitas kista Dibersihkan dan ditutup 2.4.4 Marsupialisasi disertai enukleasi Dilakukan jika terjadi penyembuhan awal setelah dilakukan marsupialisasi tetapi ukuran kavitas tidak berkurang. Teknik : Kista pertama kali dimarsupialisasi Menunggu penyembuhan tulang, untuk mencegah terjadinga fraktur rahang saat melakukan enukleasi Terjadi penurunan ukuran kista Dilakukan enukleasi