LEUKEMIA LIMFOSITIK AKUT PADA ANAK Tabita Jane Ayudia Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Abstrak Leukemia Limfositik Akut (LLA) adalah suatu penyakit yang berakibat fatal, dimana sel-sel yang dalam keadaan normal berkembang menjadi limfosit berubah menjadi ganas dan dengan segera akan menggantikan sel-sel normal di dalam sumsum tulang. LLA merupakan leukemia yang paling sering terjadi pada anak-anak. Leukemia jenis ini merupakan 25% dari semua jenis kanker yang mengenai anakanak di bawah umur 15 tahun. Paling sering terjadi pada anak usia antara 3-5 tahun, tetapi kadang terjadi pada usia remaja dan dewasa. Sel-sel yang belum matang, yang dalam keadaan normal berkembang menjadi limfosit, berubah menjadi ganas. Sel leukemik ini tertimbun di sumsum tulang, lalu menghancurkan dan menggantikan sel-sel yang menghasilkan sel darah yang normal. Sel kanker ini kemudian dilepaskan ke dalam aliran darah dan berpindah ke hati, limpa, kelenjar getah bening, otak, ginjal dan organ reproduksi; dimana mereka melanjutkan pertumbuhannya dan membelah diri. Sel kanker bisa mengiritasi selaput otak, menyebabkan meningitis dan bisa menyebabkan anemia, gagal hati, gagal ginjal dan kerusakan organ lainnya.

PENDAHULUAN Leukemia limfoblastik Akut (LLA) adalah keganasan klonal dari sumsum tulang dimana prekursor limfoid berproliferasi dan mendesak sel-sel hemapoetik di susum tulang. Leukemia limfoblastik akut mungkin sulit dibedakan dengan keganasanlimfoid lainnya. Pemeriksaan immunokimia, sitokimia, dan sitogenetik dapatmembedakan kategori dari keganasan limfoid.1,2,3,4,5 LLA adalah jenis leukemia yang biasa terjadi pada anak, insiden puncaknya pada usia 3-5 tahun, lebih banyak terjadi pada anak laki-laki daripada anak perempuan. Pada orang dewasa, insidensi LLA lebih sedikit daripada LMA (Leukemia Mielogenik Akut). Di Amerika Serikat, angka kejadiannya mendekati 1000 kasusbaru

muncul setiap tahunnya. Insidensi LLA tertinggi di negara Italia, Amerika Serikat, Swiss, dan Costa Rica. Sekitar 20-40% kasus dari LLA adalah orangdewasa.2,3 ETIOLOGI Sebagian besar kasus tampaknya tidak memiliki penyebab yang pasti. Radiasi, bahan racun (misalnya benzena) dan beberapa obat kemoterapi diduga berperan dalam terjadinya leukemia. Kelainan kromosom juga memegang peranan dalam terjadinya leukemia akut. Faktor resiko untuk leukemia akut adalah: - sindroma Down - memiliki kakak/adik yang menderita leukemia - pemaparan oleh radiasi (penyinaran), bahan kimia dan obat. Hanya sedikit etiologi LLA yang dapat diketahui, bila dibandingkan dengan LMA.Kebanyakan LLA yang lerjadi pada orang dewasa tidak memiliki faktor resiko. Prevalensi LLA meningkat ketika terjadi serangan bom atom ke Hiroshima danNagasaki. Kebanyakan etiologinya disebabkan oleh adanya radiasi, LLA juga bisadicetuskan pada mereka yang sebelumnya memiliki Sindrom Mielodisplastik. Meningkatnya kasus LLA juga berkaitan dengan kelainan kromosom (11q23) sebanyak 80 90 % kasus dari LLA. LLA juga bisa terjadi secara sekunder, dimanaterjadi pada pasien yang telah menjalani kemoterapi untuk jenis leukemia yangberbeda.2 EPIDEMIOLOGI LLA adalah jenis leukemia yang biasa terjadi pada anak, insiden puncaknya padausia 3-5 tahun, lebih banyak terjadi pada anak laki-laki daripada anak perempuan.Pada orang dewasa, insidensi LLA lebih sedikit daripada LMA (Leukemia Mielogenik Akut). Di Amerika Serikat, angka kejadiannya mendekati 1000 kasusbaru muncul setiap tahunnya. Insidensi LLA tertinggi di negara Italia, AmerikaSerikat, Swiss, dan Costa Rica. Sekitar 20-40% kasus dari LLA adalah orangdewasa.2,3 Pada lebih dari 80% kasus, sel-sel ganas berasal dari limfosit B dan sisanya merupakan leukemia sel T. Leukemia ini merupakan bentuk leukemia yang paling banyak pada anak-anak. Walaupun demikian, 20% kasus adalah dewasa.

Insidens di Indonesia mencapai 1/60.000 orang per tahun dengan 75%nya berusia < 15 tahun dengan puncak insidens pada usia 3-5 tahun dan lebih banyak terjadi pada pria. PATOFISOLOGI Leukemia ditandai oleh proliferasi dari sel hematopoitik yang imatur. Setelah transformasi maligna dari sebuah progenitor hematopoitik akan diikuti oleh replikasi sel dan ekspansi klon yang mengalami transformasi tersebut. Pada LLA karakteristiknya ditandai dengan defek pematangan sel limfoblast. Sel leukemia yang berproliferasi menumpuk di sumsum tulang, menekasen hematopoisis normal dan menyebabkan unsur normal tersingkir. Berkurangnya unsur normal menyebabkan terjadinya anemia, infeksi, dan penyulit perdarahan karena eritrosit, leukosit dan faktor pembekuan darah menurun. Sel leukemia yan secara primer berproliferasi di sumsung tulang, beredar dalam darah sehingga terjadi depresi sumsum tulang, infiltrasi ekstramedular dan infiltrasi pada susunan saraf pusat (SSP) serta gangguan pada metabolisme sel. Sel-sel limfoblast juga berproliferasi di organlain selain sumsum tulang, seperti hepar, lien, dan kelenjar getah bening.3 GEJALA Gejala pertama biasanya terjadi karena sumsum tulang gagal menghasilkan sel darah merah dalam jumlah yang memadai, yaitu berupa: - lemah dan sesak nafas, karena anemia (sel darah merah terlalu sedikit) - infeksi dan demam karena, berkurangnya jumlah sel darah putih - perdarahan, karena jumlah trombosit yang terlalu sedikit. Pada beberapa penderita, infeksi yang berat merupakan pertanda awal dari leukemia; sedangkan pada penderita lain gejalanya lebih ringan, berupa lemah, lelah dan tampak pucat. Perdarahan yang terjadi biasanya berupa perdarahan hidung, perdarahan gusi, mudah memar dan bercak-bercak keunguan di kulit. Sel-sel leukemia dalam otak bisa menyebabkan sakit kepala, muntah dan gelisah sedangkan di dalam sumsum tulang menyebabkan nyeri tulang dan sendi. Gejala klinis antara lain:

Anemia: mudah lelah, letargi, pusing, sesak, nyeri dada Anoreksia Nyeri tulang dan sendi (infiltrasi sumsum tulang) Demam, banyak berkeringat (gejala hipermetabolisme) Infeksi mulut, saluran napas atas dan bawah, selulitis, atau sepsis Perdarahan kulit (petechiae, atraumatic ecchymosis), perdarahan gusi, hematuria, perdarahan saluran cerna, perdarahan otak Organomegali (hepatomegali, splenomegali, limfadenopati) Massa di mediastinum (sering pada LLA sel T) Leukemia sistem saraf pusat: nyeri kepala, muntah (gejala tekanan intrakranial), perubahan status mental, kelumpuhan saraf otak terutama saraf VI dan VII, kelainan neurologik fokal

Keterlibatan organ lain: testis, retina, kulit, pleura, perikardium, tonsil.

PEMERIKSAAN Pemeriksaan Fisik Dari pemeriksaan fisik, kita bisa menemukan pasien nampak pucat dan lemah, dapat ditemukan adanya murmur karena terjadinya anemia. Dapat ditemukan tanda-tanda infeksi dan demam. Demam harus diinterpretasikan adanya infeksi karena pasien mengalami trombositopenia, maka dapat ditemukan adanya ptekia, terutama pada ekstrimitas bawah. Adanya ekirnosis yang luas merupakan indikasi terjadinya DIC. Juga ditemukan hepatosplenomegali dan limfadenopati karena infiltrasi sel leukemia. Pada beberapa keadaan, juga bisa ditemukan adanya kemerahan (rash) pada kulit pasien. karena infiltrasi sel leukemia ke kulit. Pada pemeriksaan foto thorax, mungkin menandakan adanya pneumonia dengan atau tanpa disertai adanya massa mediastinal (pada beberapa kasus LLA sub tipe sel T). Gambaran laboratorium Pada pemeriksaan laboratorium hematotogi, ditemukan anemia dan trombositopeni dalam berbagai derajat. Pasien LLA jumlah sel darah putihnya bisa meningkat,normal, atau rendah, tetapi biasanya neutropenia. Peningkatan dari protlirombintime / activated partial thromboplastin time dan penurunan fibrinogen

atau fibrin degradation products menandakan terjadinya DIC. Pada pemeriksaan sel darah tepi akan ditemukan adanya sel blas. Pada pemeriksaan kimia darah akan ditemukan peningkatan kadar laktat dehidrogenase (LDH) dan peningkatan kadar asam urat. Pemeriksaan fungsi liver dan fungsi ginjal (BUN/ kreatinin) diperlukan pada awal terapi. Pemeriksaan kultur darah harus dilakukan pada pasien yang mengalami demam, atau pada pasien yang mengalami tanda-tanda infeksi yang lain tanpa disertai demam.

Pemeriksaan darah lengkap, dijumpai anemia normokromik normositer, trombositopenia, leukosit dapat menurun, normal atau meningkat. Hiperleukositosis (>100.000/mm3) terjadi pada kira-kira 15% pasien dan dapat melebihi 200.000/mm3. Proporsi sel blas pada hitung leukosit bervariasi dari 0 sampai 100%. Kira-kira sepertiga pasien mempunyai trombosit kurang dari 25.000/mm3.

Apusan darah tepi, khas menunjukkan adanya sel muda yang melebihi 5% dari sel berinti pada darah tepi. Aspirasi dan biopsi sumsum tulang, pemeriksaan ini sangat penting untuk konfirmasi diagnosis dan klasifikasi, sehingga semua pasien LLA harus menjalani prosedur ini. Spesimen yang didapat harus diperiksa untuk analisis histologi, sitogenetik dan immunophenotyping. Apus sumsum tulang tampak hiperselular dengan limfoblas yang sangat banyak, lebih dari 90% sel berinti pada LLA dewasa. Jika sumsum tulang seluruhnya digantikan oleh sel-sel leukemia, maka aspirasi sumsum tulang dapat tidak berhasil, sehingga touch imprint dari jaringan biopsi penting untuk evaluasi gambaran sitologi.

Sitokimia, gambaran morfologi se blas pada apus darah tepi atau sumsum tulang kadang-kadang tidak dapat membedakan LLA dari LMA. Pada LLA, pewarnaan sudan black dan mieloperoksidase adalah enzim sitoplasmik yang ditemukan pada granula primer dari prekursor granulositik, yang dapat dideteksi pada sel blas LMA. Sitokimia juga berguna untuk membedakan precursor B da B-ALL dan T-ALL. Pewarnaan fosfatase asam akan positif pada limfosit T yang ganas, sedangkan sel B dapat memberikan hasil yang positif pada pewarnaan periodic acid schiff (PAS). TdT yang diekspresikan oleh limfoblas dapat dideteksi dengan pewarnaan imunoperoksidase atau flow cytometry.

Imunofenotip (dengan sitometri arus/flow cytometry), pemeriksaan ini berguna dalam diagnosis dan klasifikasi LLA. Reagen yang dipakai untuk diagnosis dan identifikasi subtipe imunologi adalah antibodi terhadap :

1. Untuk sel prekursor B : CD10 (common ALL antigen), CD19, CD79A, CD22, cytoplasmic m-heavy chain, dan TdT. 2. Untuk sel T : CDIa, CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8 dan TdT. 3. Untuk sel B : kappa atau lambda, CD19, CD20, dan CD22. Pada sekitar 15-54% LLA dewasa didapatkan ekspresi antigen mieloid. Antigen mieloid yang biasa dideteksi adalah CD13, CD15, dan CD33. Ekspresi yang bersamaan dari antigen limfoid dan mieloid dapat ditemukan pada leukemia bifenotip akut. Kasus ini jarang, dan perjalanan penyakitnya buruk.

Sitogenetik, analisis sitogenetik sangat berguna karena beberapa kelainan sitogenetik berhubungan dengan subtipe LLA tertentu dan dapat memberikan informasi prognostik. Translokasi t (8;14), t (2;8), dan t (8;22) hanya ditemukan pada LLA sel B, dan kelainan kromosom ini menyebabkan disregulasi dan ekspresi yang berlebihan dari gen c-myc pada kromosom 8. Beberapa kelainan sitogenetik dapat ditemukan pada LLA atau LMA, misalnya kromosom philadelphia, t (9;22) (q34;q11) yang khas untuk leukemia mielositik kronik dapat juga ditemukan pada <5% LMA dewasa dan 20%-30% LLA dewasa.

Biologi molekular, teknik molekular dikerjakan bila analisis sitogenetik rutin gagal, dan untuk mendeteksi t (12;21) yang tidak terdeteksi dengan sitogenetik standar. Teknik ini juga harus dilakukan untuk mendeteksi gen BCR-ABL yang mempunyai prognosis buruk.

Pemeriksaan lainnya, parameter koagulasi biasanya normal dan koagulasi intravaskular diseminata jarang terjadi. Kelainan metabolik seperti hiperurikemia dapat terjadi terutama pada pasien dengan sel-sel leukemia yang cepat membelah dan tumor burden yang tinggi. Pungsi lumbal dilakukan pada saat diagnosis untuk memeriksa cairan serebrospinal. Perlu atau tidaknya tindakan ini dilakukan pada pasien dengan banyaknya sel blas yang bersirkulasi masih kontroversi. Definisi keterlibatan susunan saraf pusat (SSP)

adalah bila ditemukan >5 leukosit/mL cairan serebrospinal dengan morfologi sel blas pada spesimen sel yang disentrifugasi.

DIAGNOSIS Pendekatan diagnosis: 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan fisik 3. Pemeriksaan laboratorium: Hitung darah lengkap Apusan darah tepi Pemeriksaan koagulasi Kadar fibrinogen Kimia darah Golongan darah ABO dan Rh Penentuan HLA 4. Foto toraks atau CT 5. Pungsi lumbal 6. Aspisrasi dan biopsi sumsum tulang: pewarnaan sitokimia, analisis sitogenetik, analisis imunofenotip, analisis molekuler BCR-ABL Tahap-tahap diagnosis leukemia akut: 1. Klinis Adanya gejala gagal sumsum tulang: anemia, perdarahan, dan infeksi, sering disertai gejala hiperkatabolik Sering dijumpai organomegali: limfadenopati, hepatomegali, atau splenomegali 2. Darah tepi dan sumsum tulang Blast dalam darah tepi > 5% Blast dalam sumsum tulang > 30%

Dari kesua pemeriksaan di atas kita dapat membuat diagnosis klinis leukemia akut. Langkah berikutnya adalah menentukan jenis leukemia akut yang dihadapi 3. Tentukan jenisnya: dengan pengecatan sitokimia ditentukan klasifikasi FAB. Jika terdapat fasilitas, lakukan: Immunophenotyping Pemeriksaan sitogenetika (kromosom) Klasifikasi FAB Berikut ini adalah klasifikasi menurut FAB (French-American-British):2,3 1. LI: sel-sel kecil dengan kromatin homogen, bentuk nukleus reguler, Nukleoluskecil atau bahkan tidak ada, dan sitoplasmanya sedikit. 2. L2 ; sel berukuran besar dan heterogen, kromatin heterogen, bentuk nuklear irreguler, dan nukleolusnya berukuran besar. 3. L3 : sel besar dan homogen dengan nukleolus multipel, sitoplasma Berwarnakebiruan, dan terdapat vakuol sitoplasmik. Klasifikasi WHO mengelompokkan subtipe LI dan L2 sebagai leukemia limfoblastik prekursor B atau leukemia limfoblastik prekursor T. Sedangkan subtipe L3 termasuk dalam keganasan sel B matur, termasuk subtipe limfoma Burkitt. Sampel dari sumsum tulang sebaiknya diperiksa sitogenetik dan flow sitometri.. Pada orang dewasa, setidaknya terdapat keabnormalan sitogenetik sebanyak 70%dari seluruh kasus LLA. Sedikitnya 15% dari pasien LLA mengalami translokasikromosom t (9;22), namun bisa juga terjadi ketidaknormalan kromosom yang lain,seperti t (4;ll), t (2;8),dan t (8;14) TATA LAKSANA Tujuan pengobatan adalah mencapai kesembuhan total dengan menghancurkan sel-sel leukemik sehingga sel noramal bisa tumbuh kembali di dalam sumsum tulang. Penderita yang menjalani kemoterapi perlu dirawat di rumah sakit selama beberapa hari atau beberapa minggu, tergantung kepada respon yang ditunjukkan oleh sumsum tulang. Sebelum sumsum tulang kembali berfungsi normal, penderita mungkin memerlukan: - transfusi sel darah merah untuk mengatasi anemia - transfusi trombosit untuk mengatasi perdarahan

- antibiotik untuk mengatasi infeksi. Beberapa kombinasi dari obat kemoterapi sering digunakan dan dosisnya diulang selama beberapa hari atau beberapa minggu. Suatu kombinasi terdiri dari prednison per-oral (ditelan) dan dosis mingguan dari vinkristin dengan antrasiklin atau asparaginase intravena. Untuk mengatasi sel leukemik di otak, biasanya diberikan suntikan metotreksat langsung ke dalam cairan spinal dan terapi penyinaran ke otak.6 Beberapa minggu atau beberapa bulan setelah pengobatan awal yang intensif untuk menghancurkan sel leukemik, diberikan pengobatan tambahan (kemoterapi konsolidasi) untuk menghancurkan sisa-sisa sel leukemik. Pengobatan bisa berlangsung selama 2-3 tahun. Sel-sel leukemik bisa kembali muncul, seringkali di sumsum tulang, otak atau buah zakar. Pemunculan kembali sel leukemik di sumsum tulang merupakan masalah yang sangat serius. Penderita harus kembali menjalani kemoterapi. Pencangkokan sumsum tulang menjanjikan kesempatan untuk sembuh pada penderita ini. Jika sel leukemik kembali muncul di otak, maka obat kemoterapi disuntikkan ke dalam cairan spinal sebanyak 1-2 kali/minggu. Pemunculan kembali sel leukemik di buah zakar, biasanya diatasi dengan kemoterapi dan terapi penyinaran. Penanganan leukemia meliputi kuratif dan suportif. Penanganan suportif meliputi pengobatan penyakit lain yang menyertai leukemia dan pengobatan komplikasi, antara lain berupa pemberian transfusi darah atau trombosit, pemberian antibiotik, pemberian obat untuk meningkatkan granulosit, obat anti jamur, pemberian nutrisiyang baik, dan pendekatan aspek psikososial. Transfusi PRC baru diberikan bilakadar Hb pasien dibawah 7-8 g/dL atau lebih tinggi bila pasien memiliki penyakit pernafasan dan kardiovaskular Transfusi trombosit diberikan bila jumlah trombosit 10.00020.000/ul. Pasien dengan perdarahan gastrointestinal mendapatkan transfusitrombosit dan dipertahankan kadar trombosit dia atas 50.000/ul. Pasien dengan perdarahan saraf pusat mendapatkan transfusi trombosit untuk mencapai kadar trombosit 100.000/ul. Fresh frozen plasma diberikan pada pasien dengan PT memanjang, dan kryopresipitat diberikan bila kada fibrinogen kurang dari 100gr/dL.2

Ada

empat

komponen

dari

terapi

LLA,

meliputi

terapi

induksi,

intensifikasi,profilaksis sistem saraf pusat dan rumatan. Klasifikasi resiko normal atau resikotinggi menentukan protokot kemoterapi. Saat ini di Indonesia sudah ada 2 protokol pengobatan yang lazim digunakan untuk pasien LLA, yaitu protokol nasional (Jakarta) dan protokol WK-ALL 2000.2,3 Terapi induksi berlangsung 4-6 minggu dengan dasar 3-4 obat yang berbeda (deksametason, vinkristin, L-Asparaginase, atau antrasiklin). Kemungkinan hasil yang dapat dicapai remisi komplit, remisi parsial, atau gagal. Intetisifikasi merupakan kemoterapi intensif tambalian setelah remisi komplit dan untuk profilaksis leukemia pada susunan saraf pusat. Hasil yang diharapkan adalah tercapainya perpanjangan remisi dan meningkatkan kesembuhan. Pada pasien resiko sedang dan tinggi, induksi diintensifkan guna memperbaiki kualitas remisi. Lebihdari 95% pasien akan mendapatkan remisi pada fase ini. Terapi profilaksis SSP yaitu secara langsung diberikan melalui injeksi intratekal dengan obat metotreksat ,sering dikombinasi dengan infus benilang metotreksat dosis sedang (500mg/m2)atau dosis tinggi (3-5 gr/m2). Di beberapa pasien resiko tinggi dengan umur >5 tahun mungktn lebih efektif dengan memberikan radiasi kranial (18-24Gy) disamping pemakaian kemoterapi sistemik dosis tinggi.2 Penelitian tentang penggunaan terapi konsolidasi dimulai pada tahun 1987. Fieremeneliti terapi konsolidasi dengan menggunakan daunorubisin dan cystosinearabinoside (Ara-C) dengan tanpa menggunakan terapi konsolidasi untuk LLA. Dalam 3 tahun, rata-rata angka harapan hidup sebesar 38% bagi mereka yangmendapat terapi konsolidasi. Penelitian oleh cancer and leukemia GroupB (CALG) tidak menunjukkan manfaat dari terapi konsolidasi karena kebanyak penelitian menunjukkan manfaat dengan terapi konsolidasi, maka digunakan regimen standar terdiri dari 4 sampai 5 obat induksi, biasanya Ara-C dikombinasikan dengan antrasiklin atau epiodophyllotoxin.3 Terapi lanjutan rumatan dengan menggunakan obat merkaptopurin tiap hari dan metotreksat sekali seminggu, secara oral dengan sitostatika lain selama perawatan tahun pertama. Lama kebanyakan terapi rumatan ini adalah 2-2.5 tahun dan tidak ada keuntungan jika perawatan sampai dengan 3 tahun. Dosis sitostatika secara individual

dipantau dengan melihat leukosit dari monitor konsentrasi obat selamaterapi rumatan.2 Efektifitas dari terapi kemoterapi rumatan pada orang dewasa dengan LLA tidak pernah diteliti. Penelitian dari CALGB menggunakan induksi daunorubisin ataumttoxantron, vincristine, prednison, dan melhotrexat dilanjutkan dengan 4 intensifikasi tanpa maintenance menunjukkan durasi remisi yang lebih pendek dibandingkan penelitian yang sebelumnya. Meskipun lerapi rumatan sangat penting, penggunaan regimen yang tebih intensif atau yang kurang intensif tidaklah bermanfaat. Terapi maintenance intensifikasiselama 12 bulan menggunakan 4 regimen obat dibandingkan dengan 14 bulanpengobatan menggunakan 7 regimen obat, tidaklah menunjukkan perbedaan angkaharapan hidup antara kedua kelompok tersebut.Berbeda dengan pasien LMA, pasien dengan LLA dapat mengalami leukemia meningeal pada saat relaps. Sebagian kecil dari pasien mengalami leukemiameningeal pada saat awa diagnosis. Maka, kemoterapi profllaksis untuk sistem saraf pusat sangatlah penting.3 Terapi suportif dengan antibiotik diberikan pada pasien demam, menggunakan generasi ketiga cephalosporin, biasanya disertai aminoglikosida. Pasien yang demam setelah 3-5 hari, selain diberi antibiotik, juga diberikan antifiingal. Penggunaan antibiotik profilaksis pada pasien neutropeni yang tidak mengalami demam masih merupakan kontroversial. Kebanyakan dokter memberikan antibiotik profilaksis. Biasanya digunakan ciprofloxacin (500 mg 2 x sehari), fluconazole (200mg/hari) atau itraconazole (200 mg s x hari), asiclovir (200 mg 5 x sehari) atauvaltrx (500 mg/hari). Pada leukemia yang mendapatkan pengobatan sitostatik dapat mengakibatkan kerusakan sel yang diikuti keluarnya materi intraseluler ke sistem sirkulasi. Keluarnya interseluler ini melebihi kemampuan mekanisme buffer seluler dan kemampuan ekstraksi ginjal, sehinga timbul kekacauan metabolisme. Pada leukemiaterjadi lisis sel tumor menghasilkan purin dan dimetabolisme menjadi asam urat,menyebabkan hiperurisemia. Allopurinol 300 mg sebanyak 1-3 kali per hari direkomendasikan selama terapi induksi sampai sel blas hilang dan hiperurisemiatidak ada lagi. Allopurinol sangat bermanfaat bagi kelompok high risk (LDH yangsangat tinggi atau infiltrasi sel leukemia ke ginjal). Penggunaan natrium bicarbonatisotonis pada

leukemia dapat mendorong diuresis alkali, sehingga meningkatkankelarutan asam urat dan mengurangi penngendapan asam urat intratubuler.6,7 PROGNOSIS Sebelum adanya pengobatan untuk leukemia, penderita akan meninggal dalam waktu 4 bulan setelah penyakitnya terdiagnosis. Lebih dari 90% penderita penyakitnya bisa dikendalikan setelah menjalani kemoterapi awal. Banyak penderita yang mengalami kekambuhan, tetapi 50% anak-anak tidak memperlihatkan tanda-tanda leukemia dalam 5 tahun setelah pengobatan. Anak berusia 3-7 tahun memiliki prognosis paling baik. Anak-anak atau dewasa yang jumlah sel darah putih awalnya kurang dari 25.000 sel/mikroL darah cenderung memiliki prognosis yang lebih baik daripada penderita yang memiliki jumlah sel darah putih lebih banyak. DIAGNOSA BANDING Leukimia Limfositik Kronik 1,7 Leukemia Limfositik Kronik (LLK) ditandai dengan adanya sejumlah besar limfosit (salah satu jenis sel darah putih) matang yang bersifat ganas dan pembesaran kelenjar getah bening. Lebih dari 3/4 penderita berumur lebih dari 60 tahun, dan 2-3 kali lebih sering menyerang pria. Pada awalnya penambahan jumlah limfosit matang yang ganas terjadi di kelenjar getah bening. Kemudian menyebar ke hati dan limpa, dan keduanya mulai membesar. Masuknya limfosit ini ke dalam sumsum tulang akan menggeser sel-sel yang normal, sehingga terjadi anemia dan penurunan jumlah sel darah putih dan trombosit di dalam darah. Kadar dan aktivitas antibodi (protein untuk melawan infeksi) juga berkurang. Sistem kekebalan yang biasanya melindungi tubuh terhadap serangan dari luar, seringkali menjadi salah arah dan menghancurkan jaringan tubuh yang normal. Hal ini bisa menyebabkan: penghancuran sel darah merah dan trombosit peradangan pembuluh darah peradangan sendi (artritis rematoid)

peradangan kelenjar tiroid (tiroiditis).

Beberapa jenis leukemia limfositik kronik dikelompokkan berdasarkan jenis limfosit yang terkena. Leukemia sel B (leukemia limfosit B) merupakan jenis yang paling sering ditemukan, hampir mencapai 3/4 kasus LLK. Leukemia sel T (leukemia limfosit T) lebih jarang ditemukan. Jenis yang lainnya adalah: Sindroma Szary (fase leukemik dari mikosis fungoides) leukemia sel berambut adalah jenis leukemia yang jarang, yang menghasilkan sejumlah besar sel darah putih yang memiliki tonjolan khas (dapat dilihat dibawah mikroskop). Pada stadium awal, sebagian besar penderita tidak memiliki gejala selain pembesaran kelenjar - lelah - hilang nafsu makan - penurunan berat badan - sesak nafas pada saat melakukan aktivitas - perut terasa penuh karena pembesaran limpa. Pada stadium awal, leukemia sel T bisa menyusup ke dalam kulit dan menyebabkan ruam kulit yang tidak biasa, seperti yang terlihat pada sindroma Szary. Lama-lama penderita akan tampak pucat dan mudah memar. Infeksi bakteri, virus dan jamur biasanya baru akan terjadi pada stadium lanjut. Kadang-kadang penyakit ini diketahui secara tidak sengaja pada pemeriksaan hitung jenis darah untuk alasan lain. Jumlah limfosit meningkat sampai lebih dari 5.000 sel/mikroL. Biasanya dilakukan biopsi sumsum tulang. Hasilnya akan menunjukkan sejumlah besar limfosit di dalam sumsum tulang. Pemeriksaan darah juga bisa menunjukkan adanya: - anemia - berkurangnya jumlah trombosit getah bening. Gejala yang timbul kemudian bisa berupa:

- berkurangnya kadar antibodi. Leukimia Granulositik Kronik (LGK) Chronic granulocytic leukemia dikenal juga dengan nama leukemia myeloid kronik (chronic myeloid leukemia) merupakan suatu jenis kanker dari leukosit. LGK adalah bentuk leukemia yang ditandai dengan peningkatan dan pertumbuhan yang tak terkendali dari sel myeloid pada sum-sum tulang, dan akumulasi dari sel-sel ini di sirkulasi darah. LGK merupakan gangguan stem sel sum-sum tulang klonal, dimana ditemukan proliferasi dari granulosit matang (neutrofil, eosinofil, dan basofil) dan prekursornya. Keadaan ini merupakan jenis penyakit myeloproliferatif dengan translokasi kromosom yang disebut dengan kromosom Philadelphia. Pasien biasanya asimptomatik saat diagnosis, dengan kenaikan jumlah leukosit pada pemeriksaan laboratorium rutin. Gejala klinis dari LGK dapat berupa: malaise, demam yang tidak terlalu signifikan, gout, kenaikan rerata infeksi, anemia, dan trombositopenia dengan memar yang ringan (meskipun kenaikan jumlah trombosit (trombositosis) juga dapat terjadi dalam keadaan LGK). Splenomegali seringkali terjadi. Diagnosis LGK seringkali ditetapkan berdasarkan pemeriksaan darah lengkap, yang memperlihatkan kenaikan seluruh tipe granulosit, dan termasuk sel-sel myeloid dewasa. Basofil dan eosinofil hampir selalu mengalami kenaikan yang signifikan; halini membantu membedakan LGK dari reaksi leukemoid. Biopsi sum-sum tulang biasanya dilakukan sebagai pemeriksaan penunjang dignosis LGK, tetapi morfologi sum-sum tulang saja tidak cukup untuk menetapkan diagnosis LGK. Lebih jauh lagi, LGK didiagnosis dengan mendeteksi kromosom Philadelphia. Karakteristik abnormalitas kromosomal ini dapat dideteksi dengan pemeriksaan sitogenetik rutin, mengguanakan hibridisasi fluorescent in situ, atau dengan PCR untuk gen bcr-abl. Anemia Aplastik

Anemia aplastik adalah suatu kelainan yang ditandai oleh pansitopenia pada darah tepi dan penurunan selularitas sumsum tulang. 1. Defek sel induk hematopoetik 2. Defek lingkungan mikro sumsum tulang 3. Proses imunologi Kurang lebih 70% penderita anemia aplastik mempunyai penyebab yang tidak jelas, dinamakan idiopatik. Defek sel induk yang didapat (acquired) diduga disebabkan oleh obat-obat: busulfan, kloramfenikol, asetaminofen, klorpromazina, benzenebenzol, metildopa, penisilin, streptomisin, sulfonamid dan lain-lain. Pengaruh obat-obat pada sumsum tulang diduga sebagai berikut : Kelainan microenvironmet memegang peranan terjadinya anemia aplastik. Akibat radiasi, pemakaian kemoterapi yang lama atau dosis tinggi, dapat menyebabkan microarchitecture mengalami sembab yang fibrinus dan infiltrasi sel. Faktor humoral misalnya eritropoitin, ternyata tidak mengalami penurunan. Pada beberapa penderita anemia aplastik, dapat dibuktikan adanya T-limfosit yang menghambat pertumbuhan sel-sel sumsum tulang pada biakan. Gejala-gejala timbul sebagai akibat dari : Anemia : pucat, lemah, mudah lelah, dan berdebar-debar. Leukopenia ataupun granulositopenia : infeksi bakteri, virus, jamur, dan kuman patogen lain. Trombositopenia : perdarahan seperti petekia, ekimosa, epistaksis, perdarahan gusi dan lain-lain. Hepatosplenomegali dan limfadenopati tidak lazim ditemukan pada anemia aplastik. Kriteria anemia aplastik yang berat Darah tepi : Granulosit Trombosit Retikulosit < 500/mm3 < 20.000/mm3 < 1,0%

Sumsum tulang :

Hiposeluler PENUTUP

< 25%

Leukemia adalah neoplasma akut atau kronis dari sel-sel pembentuk darah dalam sumsum tulang dan limfa. Sifat khas leukemia adalah proliferasi tidak teratur atau akumulasi sel darah putih dalam sumsum tulang, menggantikan elemen sumsum tulang normal yang meyebabkan kerkurangnya pembentukan sel darah normal darah. Leukimia limfositik akut pada anak dapat berakibat fatal jika tidak ditangani dengan segera karena infasinya yang cepat. Namun jika ditangani secara cepat dan tepat didapati prognosisnya baik terutama jika ditemukan pada stadium-stadium awal.

DAFTAR PUSTAKA
1. M.C William. Leukemia. Dalam: Samik Wahab. Ilmu Kesehatan Anak Nelson, Edisi 15. Jakarta. EGC. 2000. h. 1772-7.2. 2. Permono B. Leukemia akut. Dalam: Permono, Sutaryo, Ugrasena, Endang, Maria,penyunting. Buku Ajar Hematologi Onkologi Anak. Edisi 2. Jakarta. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2006. h. 236-45.3. 3. Seiter 2011. 4. Maloney K, Foreman K N, Giller R H, Greffe B S, Graham K D, et all. Neoplasticdisease. Dalam. Hay W W, Levin M J, Sondheimer J M, Deterding R R , penyuting. Current diagnosis & treatment pediatrics. 19nd ed. United State of America. McGraw Hill. 2009. h 853-8 5. Permono B, Ugrasena I, Ratwita M. Hiperleukositosis. Karen. Acute Lymphoblastic Leukemia. Diunduh dari

http://www.emedicine.com/med/topic3146.htm. Diakses pada tanggal 21 April

http://www/pediatrik.com/v5/isi03.php. Diakses tanggal 22 April 2011

6. Seriabudy, Rahajuningsih D. Hemostatis dan Trombosis edisi ketiga. Jakarta. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2007 7. Rotty, Linda W. A. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam : Leukimia Limfositik Kronik jilid II edisi 4. Penerbit PAPDI FKUI. 2007