PRESENTASI KASUS

SEORANG WANITA 40 TAHUN DENGAN CLOSE FRAKTUR TIBIA FIBULA 1/3 PROXIMAL (D)

Oleh : DEDI FEBRIANDARU NIM. G.99122029

Pembimbing: dr. Udi Herunefi H., Sp.B., Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH ORTHOPEDI FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2013 1

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. RM Masuk RS Pemeriksaan : Ny. M : 40 tahun : Wanita : Islam : Ibu Rumah Tangga : Karanganyar, Jawa Tengah : 01201951 : 17 Juni 2013 : 18 Juni 2013

B. ANAMNESA 1. Keluhan Utama Nyeri pada kaki kanan setelah KLL 2. Riwayat Penyakit Sekarang 3 jam SMRS saat pasien membonceng sepeda motor dengan suami dengan helm standart, di tabrak oleh motor lain dari arah berlawanan. Pasien terjatuh dengan posisi terduduk dengan kaki kanan menapak tanah terlebih dahulu. Pasien mengeluh sakit pada kaki kanannya setelah terjatuh dan oleh penolong dibawa ke RSDM. Pada saat datang di RSDM pasien tidak pingsan, tidak muntah, dan hanya mengeluh pusing ringan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu R. Asma R. Alergi makanan R. Alergi makanan : disangkal : disangkal : disangkal

R. Jatuh sebelumnya R. Mondok

: disangkal : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga R. Sakit jantung R. Hipertensi R. DM R. Asma : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

5. Anamnesa Sistemik Kepala Mata Hidung Telinga : pusing (-) : pandangan kabur (-/-), pucat (-/-), pandangan dobel (-/-) : pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-) :pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan (-/-), berdenging (-/) Mulut : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (-), bibir pecah- pecah (-) Tenggorokan Respirasi : sakit telan (-) : sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)

Cardiovascular : nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak (-), keringat dingin (), lemas (-) Gastrointestinal : mual (-) muntah (-),perut terasa panas (-) kembung (-), sebah (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir darah (-), BAB sulit (-) Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-) Muskuloskeletal: nyeri otot (+), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-) Ekstremitas : Atas : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-), terasa dingin (-/-)

Bawah : pucat (+/-), kebiruan (+/-), bengkak (+/-), luka (+/-) terasa dingin (-/-)

C. PEMERIKSAAN FISIK Primary Survey a. Airway b. Breathing c. Circulation d. Disability e. Exposure : bebas : spontan, thoracoabdominal, pernafasan 20 x/menit : Tekanan darah : 120/70 mmHg, Nadi 96 x/menit : GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3 mm/3 mm) : suhu 36,5 C, kelainan lihat status lokalis

Secondary Survey 1. Keadaan Umum - Keadaan umum : baik

- Derajat kesadaran : compos mentis - Derajat gizi 2. Kulit Kulit putih kecoklatan, kering, ujud kelainan kulit (-), hiperpigmentasi (-) 3. Kepala Bentuk mesosefal, rambut kering (-), rambut warna hitam, sukar dicabut. 4. Wajah Odema (-) 5. Mata Oedema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-), refleks : gizi normal

cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm) 6. Hidung Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-), deviasi(-/-) 7. Mulut

Mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering (-) 8. Telinga Daun telinga dalam batas normal, sekret (-) 9. Tenggorok Uvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil T1 - T1 10. Leher Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak membesar, meningkat 11. Toraks Cor : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : iktus kordis tidak tampak : iktus kordis tidak kuat angkat : batas jantung kesan tidak melebar : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-) : Pengembangan dada kanan = kiri : Fremitus raba dada kanan = kiri : Sonor di seluruh lapang paru : Suara dasar vesikuler (+/+) Suara tambahan (-/-) 12. Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Perut distended (-) : Supel : Timpani : Bising usus (+) normal, kaku kuduk (-), gerak bebas, deviasi trakhea (-), JVP tidak

13. Ekstremitas Akral dingin Oedem + Ikterik -

14. Genital BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-) 15. Status Lokalis Regio Cruris (D) Look : Oedem (+), deformitas (+), angulasi medial (+), hematoma (+), ekskoriasi 0,2 x 0,2 x 0,1 cm Feel : Nyeri tekan (+), NVD (-), krepitasi (+)

Movement: ROM terbatas karena nyeri

D. ASSESMENT I Close fraktur regio cruris (D)

E. PLANNING I IVFD RL 20 tpm Inj Cefazolin 1 gr/12 jam Inj ketorolac 30 mg/8 jam Inj ranitidin 50 mg/12 jam Rontgen Regio Cruris (D) AP/Lateral

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto rontgen regio cruris (D)

Hasil Laboratorium Hb Hct AL AT AE HbsAg : 12,5 g/dl : 37 % : 16,0. 103 UL : 311 103 UL : 4,29 . 106 UL : (-) GDS Klorida Natrium Kalium Albumin Ureum : 89 mg/dL : 101,3 mmol/L : 143,6 mmol/L : 3,22 mmol/L : 2,6 g/dL : 22

Kreatinin : 0,96

G. ASSESMENT II Close fraktur tibia fibula 1/3 proximal (D)

H. PLANNING II Pro ORIF elektif