REFLEKSI KASUS

SEORANG WANITA 43 TAHUN DENGAN F20.0 SKIZOFRENIA PARANOID, DIAGNOSIS BANDING: F32.2 EPISODE DEPRESIF BERAT DENGAN GEJALA PSIKOTIK F22.0 GANGGUAN WAHAM MENETAP

Disusun oleh :

Pembimbing :

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RS JIWA DAERAH SURAKARTA SURAKARTA 2013

STATUS PASIEN I. IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Pendidikan Status Perkawinan Agama Suku No RM Tanggal MRS Tanggal periksa : Ny. AC : 43 tahun : Perempuan : Sukoharjo : Ibu rumah tangga : SMA : Cerai : Islam : Jawa : 006479 : 04 November 2013 : 12 November 2013

II.

RIWAYAT PSIKIATRI Riwayat penyakit diperoleh dari autoanamnesa dan alloanamnesa. Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 12 November 2013 jam 09.0009.30 di bangsal srikandi Alloanamnesa dilakukan via telpon pada tanggal 12 November 2013 jam 13.00-13.20 dengan Tn. J, adik pasien yang bekerja sebagai buruh dengan pendidikan terakhir SMK A. KELUHAN UTAMA Sudah 4 hari pasien berjalan mondar-mandir keluar rumah sambil telanjang

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Alloanamnesis Pasien dibawa keluarga ke IGD RSJD Surakarta pada hari Senin, 04 November 2013 karena berjalan keluar rumah dan berjalan-jalan dilingkungan sekitar tanpa mengenakan busana sejak 4 hari sebelum dibawa ke IGD RSJD Surakarta. Sebelumnya jika diajak berbicara oleh keluarga pasien cenderung diam, dan terkadang terjadi salah paham sehingga pasien ngomel-ngomel. Kepada keluarganya, pasien cenderung tidak mau bergaul dan seperti membenci terutama kepada ibunya. Pasien juga sering mengeluhkan sakit disekujur badan dan merasa malas untuk bergerak. Sebelum sakit (tahun 1990), pasien merupakan mahasiswa di sebuah perguruan tinggi di Sukoharjo dan mengikuti kuliah sampai dengan semester dua. Namun karena pasien tidak berniat untuk kuliah, pasien di-drop out oleh pihak kampus. Setelah tidak kuliah, pasien dipaksa menikah dengan laki-laki yang ditentukan oleh orangtuanya. Pada beberapa hari sebelum hari-H pernikahan pasien bersikeras minta untuk dibatalkan, namun oleh orang tua tidak dihiraukan. Sejak saat itu pasien jadi mulai bertingkah aneh, pasien menjadi pendiam dan tidak mau berinteraksi dengan orang lain. Dalam kehidupan rumah tangganya, pasien sering mengalami cek-cok dengan suaminya. Dari pernikahannya pasien dikaruniai 2 orang anak perempuan yang saat ini anak pertama kuliah di Jogjakarta, dan anak yang kedua bekerja di Jambi. Dalam kehidupan sehari-hari, pasien menjadi menurun dalam perannya sebagai istri dan ibu. Pasien hanya mau mencuci dan mengerjakan pekerjaan rumah jika mau saja. Sejak berumah tangga pasien menjadi sering mengurung diri dan bertingkah aneh, seperti memotongi rambutnya sendiri, membuang

baju di almari, dan menebangi pohon pisang dikebun. Oleh keluarga kemudian pasien di bawa ke RS Puri Waluyo untuk mendapat perawatan selama 1 minggu. Setelah dinyatakan sembuh pasien diperbolehkan pulang dan dirumah pasien belum bisa beraktivitas seperti biasa, masih berdiam diri dan tidak mau bergaul. Beberapa tahun setelahnya pasien bercerai dari suaminya dikarenakan suaminya tidak mampu lagi merawat pasien. Setelah bercerai pasien mulai kambuh lagi, dan oleh keluarga dibawa ke sebuah yayasan di Wonogiri namun hanya 1 bulan saja. Setelah pulang dari yayasan tersebut pasien justru hamil anak ke-3 yang tidak diketahui siapa ayahnya, pada saat hamil pasien cenderung tidak mau merawat kandungannya, dan ketika anaknya lahir yang merawat adalah ibu dari pasien. Sejak saat itu pasien sering keluar-masuk RSJD Surakarta dan rajin kontrol namun di RSUD Sukoharjo dan mendapatkan obat yang sama dengan di RSJD Surakarta Menurut keluarga (adik pasien), pasien merupakan orang yang keras kepala dan sulit untuk diatur sejak kecil. Saat remaja pasien menjadi aktifis di karangaruna setempat, dan menjadi pengurus. Dengan keluarga pun pasien cenderung membenci terutama dengan orangtuanya.

Autoanamnesis Pasien mengaku bernama Ny. AC, usia 43 tahun, berasal dari Sukoharjo. Pasien mengaku dibawa oleh adiknya yaitu Tn. J ke rumah sakit jiwa karena merasa ketakutan dan tidak tenang dengan suarasuara yang didengarnya. Saat ditanya pekerjaan pasien menjawab bahwa dirinya ibu rumah tangga dengan 3 anak. Pasien mengakui bahwa dirinya bercerai dengan suaminya tahun 1996 namun tidak tahu

mengapa bercerai dan tidak ingat bagaimana saat berumahtangga. Ketika ditanya mengenai anaknya secara mendetail pasien bisa menjelaskan nama-nama anaknya dan bekerja atau bersekolah dimana. Pasien juga mampu menjelaskan pendidikannya yang kuliah hingga semester dua di perguruan tinggi di Sukoharjo dan kemudian berhenti kuliah karena dipaksa menikah dengan laki-laki yang tidak pasien sukai oleh orangtuanya. Pasien menganggap orang tuanya tidak pernah peduli dengannya, dan hanya menyuruh-nyuruh saja. Pasien merasa sejak saat itu merasa keadaan rumah sudah berubah dan membuat pasien tidak nyaman dirumah sehingga ingin berjalan-jalan keluar rumah. Saat ditanya apakah ada suara-suara yang membisiki, pasien menjawab bahwa sering ada suara-suara yang membicarakan dirinya namun pasien tidak dapat menjelaskan secara rinci kalimat yang didengarnya tersebut. Pasien mengakui bahwa dirinya sering memotong rambut, melempar baju, serta menebangi pohon pisang di kebun karena merasa dikendalikan oleh kekuatan yang membawanya melakukan hal tersebut.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU 1. Riwayat gangguan jiwa sebelumnya : (+), sudah 5 kali

mondok di RSJD Surakarta, terakhir mondok 3 bulan yang lalu dengan kontrol rutin di RSUD Sukoharjo 2. Riwayat gangguan Medis Riwayat cedera kepala Riwayat kejang Riwayat alergi Riwayat sakit gula : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat sakit jantung

: disangkal

3. Riwayat penyalahgunaan obat/zat Riwayat merokok Riwayat alkohol : disangkal :disangkal

Riwayat konsumsi zat psikoaktif : disangkal

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Saat hamil ibu pasien tidak mengalami sakit apapun ataupun mengonsumsi obat tertentu. Pasien lahir normal, cukup bulan, berat badan lahir cukup. 2. Masa anak awal (0-3 tahun) Pasien diasuh oleh ayah dan ibu kandung pasien. Diberi ASI eksklusif. 3. Masa anak pertengahan (3-11 tahun) Pasien bersekolah di Sekolah Dasar dengan nilai yang cukup. Pasien selalu naik kelas. 4. Masa anak akhir (pubertas sampai remaja) Pasien memiliki hubungan baik dengan keluarga dan lingkungan sekitar seperti aktif dalam kepengurusan karangtaruna, meskipun pasien memiliki sifat yang keras kepala dan sulit diatur. 5. Riwayat masa dewasa a. Riwayat pekerjaan Pasien belum pernah bekerja, sejak keluar kuliah pasien menjadi ibu rumah tangga b. Riwayat pekawinan Pasien menikah dan kemudian bercerai c. Riwayat pendidikan

Pendidikan terakhir pasien adalah SMA kemudian melanjutkan ke perguruan tinggi namun mengalami drop out pada semester 2 d. Riwayat agama Pasien beragama Islam. Pasien tidak mengerjakan sholat lima waktu dan mengatakan lebih banyak beramal baik e. Riwayat keluarga Pasien merupakan anak pertama dari enam bersaudara. f. Situasi hidup sekarang Pasien tinggal di rumah dengan anak terakhirnya. g. Riwayat psikoseksual Pasien menyukai lawan jenis. h. Riwayat hukum dan kemiliteran Pasien tidak pernah berurusan dengan hukum dan kemiliteran.

E. RIWAYAT KELUARGA 1. Riwayat gangguan jiwa dikeluarga: (+), paman dan sepupu pasien mengalami gangguan jiwa dan pernah di rawat di RSJD Surakarta 2. Pohon keluarga

Keterangan :

: Laki-laki : Perempuan : Sudah meninggal : Pasien

: Menderita gejala serupa dengan pasien

III.

PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS (12 November 2013) A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Seorang wanita usia 43 tahun, berpenampilan seperti umur, perawatan diri dibantu, mengenakan seragam RSJD, rambut diikat, memakai sandal 2. Pembicaraan Pasien menjawab pertanyaan yang diberikan dengan volume cukup, intonasi dan artikulasi kurang jelas, terkadang berhenti sejenak dan dilanjutkan kembali 3. Psikomotor Pasien tampak normoaktif, tidak ada gerakan berulang pada tangan maupun kaki 4. Sikap terhadap pemeriksa Pasien awalnya bersikap kooperatif, namun setelah + 25 menit pasien menjadi non-kooperatif dan pergi meninggalkan pemeriksa B. KESADARAN 1. Kuantitatif 2. Kualitatif : compos mentis, GCS E4V5M6 : berubah

C. ALAM PERASAN 1. Mood 2. Afek 3. Keserasian 4. Empati : senang, tetapi pasien tidak bisa menjelaskan alasannya : tumpul : tidak serasi : tidak dapat diraba-rasakan

D. GANGGUAN PERSEPSI 1. Halusinasi 2. Ilusi 3. Derealisasi 4. Depersonalisasi E. PROSES PIKIR 1. Bentuk 2. Isi 3. Arus : non realistik : waham (+) delusion of control : inkoheren : (+) auditorik commenting dan commanding : tidak ada : (+) lingkungan di rumah sangat berubah : tidak ada

F. KESADARAN DAN KOGNISI 1. Orientasi o Orang o Tempat o Waktu o Situasi : baik, pasien mengenali dokter dan perawat : baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah sakit : baik, pasien menyebutkan waktu dengan benar (9.45) : baik

2. Daya Ingat o Jangka segera : baik, pasien mampu menyebutkan kembali pulpen-spidol-taplak setelah pemeriksa sebutkan kepada pasien o Jangka pendek : baik, pasien mampu menyebutkan lauk yang pasien makan pada saat sarapan o Jangka panjang : baik, pasien mampu mengingat nama anak-anak pasien beserta dengan pendidikannya

3. Daya Konsentrasi dan Perhatian Konsentrasi Perhatian : baik : baik

4. Kemampuan Abstrak Pasien dapat menyebutkan persamaan dan perbedaan pensil dengan bolpen 5. Kemampuan menolong diri Di rumah sakit pasien dapat tidur, makan, minum, dan mandi sendiri 6. Tilikan Penilaian realita Tilikan 7. Taraf dipercaya Secara keseluruhan informasi dari pasien dapat dipercaya yaitu wahamnya yang memenuhi 5 + 1 kriteria waham : buruk : derajat I

IV.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT A. Status Internus 1. KESAN UMUM 2. TANDA VITAL : baik, kompos mentis, gizi kesan cukup : TD 120/70 mmHg, HR: 84 kali/menit, RR: 16 : kali/menit, T: 36,5 3. KEPALA, LEHER,THORAX, ABDOMEN, EKSTREMITAS dalam batas normal (dbn) B. Status Neurologis 1. FUNGSI KESADARAN 2. FUNGSI LUHUR 3. FUNGSI KOGNITIF 4. FUNGSI SENSORIS : composmentis, GCS E4V5M6 : baik : dalam batas normal : dalam batas normal

10

5. FUNGSI MOTORIS :

motorik +5 +5 +5 +5

tonus otot N N N N

r.fisiologis +2 +2 +2 +2

r.patologis -

C. Pemeriksaan Laboratorium Penunjang Dilakukan pada tanggal 07 November 2013, dengan hasil: Gula darah sewaktu Cholesterol total Trigliserida Ureum Creatinin SGOT SGPT : 80 mg/dl

: 109 mg/dl : 73 : 15 : 0,9 : 14 : 16 mg/dl mg/dl mg/dl U/L U/L

V.

IKTISAR PENEMUAN BERMAKNA Dari riwayat penyakit sekarang didapatkan seorang pasien wanita usia 43 tahun yang dikeluhkan keluarganya karena empat hari terakhir sering berjalan mondar-mandir keluar rumah dengan telanjang. Menurut keluarga, sejak lama pasien mengalami gangguan kejiwaan seperti memotongi rambut sendiri, melempar baju-baju di lemari, dan menebangi pohon pisang di kebun belakang rumah. Perubahan ini terjadi sejak pasien menikah sekitar tahun 1990, dimana pasien sebenarnya tidak mau menikah dengan pilihan orang tuanya namun tetap dipaksakan sehingga pasien mengalami perubahan sikap dan sering mengalami pertengkaran dalam rumah tangga dengan suaminya. Hal tersebut bertambah parah ketika pasien bercerai dari suaminya pada tahun

11

1996 dan kemudian pasien hamil tanpa diketahui siapa ayahnya saat rehabilitasi di sebuah yayasan di Wonogiri. Menurut keluarga, sejak kecil pasien adalah orang yang keras kepala dan susah diatur. Dalam kehidupannya saat remaja, pasien ikut aktif menjadi pengurus karangtaruna. Pasien bersekolah sampai dengan kuliah namun pada semeter dua terhenti karena didrop out oleh pihak kampus. Pasien merasa dirinya dibawa ke RSJ karena saat itu mengalami ketakutan dan perasaan tidak tenang dari suara-suara yang didengarnya. Pasien mengatakan sering ada suara-suara yang tidak jelas didengarnya namun pasien hanya merasakan suara tersebut membicarakannya dan terkadang menyuruhnya untuk menebang pohon di kebun tanpa mengetahui dengan jelas suara tersebut. Pasien masih dapat mengingat jumlah anaknya, lengkap dengan nama, pendidikannya saat ini, dan dimana anaknya tinggal. Dari status mental didapatkan psikomotor yang normoaktif, dengan pembicaraan yang cenderung kurang jelas, sikap kepada pemeriksa yang awalnya kooperatif menjadi non-kooperatif, mood pasien merasa senang tanpa bisa menjelaskan penyebabnya dengan afek yang tumpul sehingga tidak ada keserasian antara afek dan mood, serta empati yang tidak dapat dirabarasakan. Pasien mengalami gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik commenting dan commanding, serta derealisasi. Proses pikir pasien non-realistik dengan waham dikendalikan (delusion of control) dan arus yang inkoheren. Penilaian realita pasien buruk dengan tilikan derajat I. Untuk status interna dan neurologis serta pemeriksaan penunjang tidak didapatkan kelainan.

VI.

FORMULASI DIAGNOSIS Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu disabilitas dalam melakukan aktivitas sehari-hari dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa. 12

Diagnosis Axis I Pada pemeriksaan internus dan neurologis tidak ditemukan kelainan. Tidak kecurigaan penyalahgunaan obat/zat. Sehingga diagnosis gangguan mental organik (F 00-09) dan gangguan perilaku akibat psikoaktif (F 10-19) dapat disingkirkan. Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan suatu gejala yang jelas dan bermakna yaitu kesadaran kualitatif berubah dan volume yang pelan. Mood pasien senang, dengan afek tumpul sehingga tidak didapatkan keserasian antara mood dan afek (inappropriate), empati tidak dapat dirabarasakan. Bentuk pikir non-realistik, arus pikir inkoheren, isi pikir waham dikendalikan (delusion of control). Diagnosis Axis II Ciri kepribadian emosi tidak stabil Diagnosis Axis III Berdasarkan pemeriksaan status interna dan neurologis tidak didapatkan kelainan Diagnosis Axis IV Berdasarkan alloanamnesis pasien mempunyai masalah keluarga yaitu menikah dengan orang yang tidak disukai dan bercerai Diagnosis Axis V Skala GAF saat ini : 60-51 (beberapa gejala sedang dan disabilitas sedang)

VII.

DIAGNOSIS MULTIAXIAL Axis I Axis II Axis III Axis IV Axis V : F 20.0 Skizofrenia Paranoid : Ciri Kepribadian Emosi Tidak Stabil : Tidak ada diagnosis : Masalah keluarga : GAF 60-51 13

VIII. DIAGNOSIS BANDING 1. F 32.2 EPISODE DEPRESIF BERAT DENGAN GEJALA PSIKOTIK 2. F 22.0 GANGGUAN WAHAM MENETAP IX. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP A. NONFARMOKOLOGIS Edukasi keluarga mengenai penyakit, terapi, efek samping

pengobatan, pentingnya control dan minum obat teratur agar mengetahui kondisi pasien serta pentingnya dukungan anggota keluarga menghadapi masalah pasien. Edukasi kepada pasien jika sudah membaik mengenai penyakitnya, terapi dan kepatuhan terapi (minum obat) serta kembali ke fungsi peran di masyarakat. B. FARMAKOLOGIS Chlorpromazin 2 x 100 mg Risperidone 2 x 2 mg Trihexyphenidyl 3 x 2 mg

VIII. PROGNOSIS Good prognosis No. 1 2 3 4 5 6 7 Onset lambat Faktor pencetus jelas Onset akut Riwayat sosial, seksual dan pekerjaan yang baik Premorbid yang baik Gangguan mood Mempunyai pasangan Keterangan Check List X V X X X V X

14

8 9

Sistem pendukung yang baik Gejala positif

X X

Poor prognosis No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Onset muda Faktor pencetus tidak jelas Onset tidak jelas Riwayat sosial, seksual, pekerjaan premorbid jelek Perilaku menarik diri, autistic Tidak menikah, cerai/janda/duda Riwayat keluarga skizofrenia Sistem pendukung yang buruk Gejala negative Tanda dan gejala neurologis Tidak ada remisi dalam 3 tahun Banyak relaps Riwayat trauma perinatal Riwayat penyerangan Keterangan Check List X X V V V V V V V X X V X X

Kesimpulan Prognosis Ad vitam Ad fungsionam Ad sanam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad malam

15