REFLEKSI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 23 TAHUN DENGAN F 07.0 GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU AKIBAT PENYAKIT, KERUSAKAN, DAN DISFUNGSI OTAK, DENGAN DIAGNOSIS BANDING: F 07.2 SINDROM PASCA-KONTUSIO F 06.0 HALUSINOSIS ORGANIK

Disusun oleh :

Pembimbing :

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RS JIWA DAERAH SURAKARTA SURAKARTA 2013

STATUS PASIEN I. IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Pendidikan Status Perkawinan Agama Suku No RM Tanggal MRS Tanggal periksa : Sdr. DA : 23 tahun : Laki-laki : Wonogiri : Buruh : SMP : Belum Menikah : Islam : Jawa : : 06 November 2013 : 12 November 2013

II.

RIWAYAT PSIKIATRI Riwayat penyakit diperoleh dari autoanamnesa dan alloanamnesa. Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 12 November 2013 jam 11.0011.50 di bangsal ayodya Alloanamnesa dilakukan via telpon pada tanggal 13 November 2013 jam 08.00-08.20 dengan Tn. DB dan Ny. S, kakak tiri dan ibu kandung pasien yang tinggal satu rumah dan bekerja sebagai buruh dengan pendidikan terakhir SMA dan ibu kandung pasien adalah ibu rumah tangga dengan pendidikan terakhir SD

A. KELUHAN UTAMA Sudah 3 hari pasien marah-marah, berbicara kasar, dan melempari benda-benda yang ada dirumah.

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Alloanamnesis Pasien dibawa keluarga ke IGD RSJD Surakarta pada hari Rabu, 06 November 2013 karena marah-marah, berbicara kasar, dan melempar benda-benda yang ada dirumahnya sejak 3 hari sebelum dibawa ke IGD RSJD Surakarta. Sebelumnya jika diajak berbicara oleh keluarga pasien cenderung diam dan suka menyendiri di kamarnya. Beberapa hari sebelum masuk ke RSJD Surakarta, pasien mengutarakan keinginannya untuk bekerja kembali di pabrik genteng di dekat rumahnya, namun diurungkan karena pasien merasa lelah. Menurut kakak tiri, terakhir pasien kambuh pada bulan Juli 2013 namun tidak separah kekambuhan saat ini. Pada saat masuk RSJD bulan Juli 2013 pasien dirawat selama 15 hari dan kemudian diperbolehkan pulang. Setelah pulang pasien disarankan kontrol di RSUD Wonogiri dengan surat pengantar dari RSJD, oleh keluarga pasien diantar kontrol dan diberikan obat namun tidak diminum secara rutin karena merasa sudah enakan hingga akhirnya kambuh lagi pada bulan November 2013. Tn. DB juga mengatakan bahwa pasien pertama kali kambuh dengan gejala demikian pada 3 tahun yang lalu, dan sejak saat itu pasien sudah mondok di RSJD sebanyak 3 kali. Menurut Ny. S yang juga ibu kandung pasien, 3 tahun yang lalu sebelum ada perubahan sikap, pasien pernah terpeleset saat bermain di sungai. Pada saat terpeleset kepala bagian belakang pasien membentur batu namun tidak mengeluarkan darah dan sempat tidak sadarkan diri selama 3 menit. Setelah sadar, pasien diajak berobat ibunya ke rumah sakit namun pasien menolaknya. Beberapa bulan setelah kejadian tersebut pasien berubah sikap menjadi lebih pendiam dan mudah marah sampai mengamuk, dan akhirnya dibawa keluarga ke RSJD

Surakarta. Setelah dirawat selama kurang lebih 20 hari, pasien diperbolehkan pulang. Dirumah pasien dapat beraktivitas seperti biasa membantu pekerjaan rumah dan mulai bekerja lagi di tempat kerjanya dengan hasil pekerjaan yang rapi dan baik. Setelah merasa kondisinya membaik, pasien meminta ibunya untuk melamar kekasihnya. Namun karena kondisi pasien yang pernah mengalami gangguan jiwa dan pernah mondok di RSJ, keluarga kekasihnya menolak lamaran pasien. Setelah itu, pasien menjadi kambuh dan mengamuk karena merasa dirinya disakiti. Menurut ibu dan kakak tiri pasien, sebelum sakit pasien merupakan seorang anak yang pendiam, dan cenderung berbicara seperlunya. Dalam pergaulan, pasien dikenal ramah dan memiliki banyak teman.

Autoanamnesis Pasien mengaku bernama DA, usia 23 tahun, berasal dari Wonogiri. Pasien mengaku dibawa oleh enam orang yaitu kakak tiri, ibu, paman, adik sepupu, teman, dan sopir ke rumah sakit jiwa karena mengamuk dan merusak barang-barang yang ada dirumah serta tidak dapat tidur jika malam hari namun tidak dapat menjelaskan mengapa pasien mengamuk dan merusak barang. Saat ditanya pekerjaan pasien menjawab bahwa dirinya bekerja serabutan di pabrik. Pasien mengaku belum menikah dan mengatakan pernah dikecewakan oleh kekasihnya karena pada saat akan melamar, ayah kekasihnya menolak lamarannya. Pasien mengatakan pertama kali mengamuk karena dirinya kecewa terhadap hasil pemilu 2009 yang menurutnya menghasilkan orang-orang yang tidak dapat dipercaya. Pasien juga mengakui pernah jatuh terpeleset di sungai hingga kepalanya

membentur batu, namun pasien tidak mengingat lagi apakah pasien pingsan atau tidak. Pada saat sekolah pasien mengatakan selalu lulus dalam setiap ujian, dan menjadi incaran beberapa wanita ketika kelas 3 SMP. Pasien mengatakan dirinya beberapa kali kerap melihat bayangan berwarna putih yang bila pasien dekati bayangan tersbut menghilang. Pasien sampai saat ini mengaku masih merasa sakit hati dengan kejadian yang pernah menimpanya ketika akan menjalin cinta. Pasien juga merasa berhutang budi kepada ibunya atas jasa-jasanya membesarkan pasien, dan hal tersebut diakui pasien menjadi beban dalam hidupnya.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU 1. Riwayat gangguan jiwa sebelumnya : (+), sudah 3 kali

mondok di RSJD Surakarta, terakhir mondok 5 bulan yang lalu dengan kontrol rutin di RSUD Wonogiri namun tidak rutin minum obat 2. Riwayat gangguan Medis Riwayat cedera kepala Riwayat kejang Riwayat alergi Riwayat sakit gula Riwayat sakit jantung : (+) 3 tahun yang lalu jatuh disungai : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

3. Riwayat penyalahgunaan obat/zat Riwayat merokok Riwayat alkohol : (+) sehari 1-3 batang rokok :disangkal

Riwayat konsumsi zat psikoaktif : disangkal

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Saat hamil ibu pasien tidak mengalami sakit apapun ataupun mengonsumsi obat tertentu. Pasien lahir normal, cukup bulan, berat badan lahir cukup ditolong oleh bidan desa setempat. 2. Masa anak awal (0-3 tahun) Pasien diasuh oleh ayah dan ibu kandung pasien. Diberi ASI eksklusif. 3. Masa anak pertengahan (3-11 tahun) Pasien bersekolah di Sekolah Dasar dengan nilai yang cukup. Pasien selalu naik kelas dan lulus SD. 4. Masa anak akhir (pubertas sampai remaja) Pasien memiliki hubungan baik dengan keluarga dan lingkungan sekitar. serta dapat bersosialisasi meskipun pasien merupakan pribadi yang pendiam dan tidak banyak berbicara 5. Riwayat masa dewasa a. Riwayat pekerjaan Pasien pernah bekerja sebagai buruh serabutan di pabrik genteng b. Riwayat pekawinan Pasien belum menikah c. Riwayat pendidikan Pendidikan terakhir pasien adalah SMP, tidak melanjutkan sekolah karena pasien ingin bekerja d. Riwayat agama Pasien beragama Islam. Pasien rajin mengerjakan sholat lima waktu dan menghafal surat-surat pendek Al-Quran e. Riwayat keluarga Pasien merupakan anak pertama dari enam bersaudara. f. Situasi hidup sekarang Pasien tinggal di rumah dengan kakak tiri dan ibunya 6

g. Riwayat psikoseksual Pasien menyukai lawan jenis. h. Riwayat hukum dan kemiliteran Pasien tidak pernah berurusan dengan hukum dan kemiliteran.

E. RIWAYAT KELUARGA 1. Riwayat gangguan jiwa dikeluarga: (+), adik kandung ibunya di pernah di rawat di RSJD Surakarta 2. Pohon keluarga

Keterangan :

: Laki-laki : Perempuan : Sudah meninggal : Pasien

: Menderita gejala serupa dengan pasien

III.

PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS (12 November 2013) A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Seorang laki-laki usia 23 tahun, berpenampilan seperti umur, perawatan diri baik, mengenakan seragam RSJD, rambut dipotong habis, tidak memakai sandal 2. Pembicaraan Pasien menjawab pertanyaan yang diberikan dengan volume keras, intonasi dan artikulasi jelas 3. Psikomotor Pasien tampak normoaktif, tidak ada gerakan berulang pada tangan maupun kaki 4. Sikap terhadap pemeriksa Pasien awalnya bersikap kooperatif, mejawab setiap pertanyaan yang diajukan pemeriksa, kontak mata (+) adekuat B. KESADARAN 1. Kuantitatif 2. Kualitatif C. ALAM PERASAN 1. Mood 2. Afek 3. Keserasian 4. Empati : sedih, karena pasien merasa disakiti hatinya : meluas : tidak serasi : tidak dapat diraba-rasakan : compos mentis, GCS E4V5M6 : berubah

D. GANGGUAN PERSEPSI 1. Halusinasi 2. Ilusi 3. Derealisasi 4. Depersonalisasi : (+) visual melihat bayangan putih berjalan : tidak ada : tidak ada : tidak ada

E. PROSES PIKIR 1. Bentuk 2. Isi 3. Arus : realistik : waham (-), preokupasi (-), fantasi (-) : logorrhea

F. KESADARAN DAN KOGNISI 1. Orientasi o Orang o Tempat o Waktu o Situasi : baik, pasien mengenali dokter dan perawat : baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah sakit : baik, pasien menyebutkan waktu dengan benar (10.30) : baik

2. Daya Ingat o Jangka segera : baik, pasien mampu menyebutkan kembali lampu-kursi-meja setelah pemeriksa sebutkan kepada pasien o Jangka pendek : baik, pasien mampu menyebutkan lauk yang pasien makan pada saat sarapan o Jangka panjang : baik, pasien mampu menginat kejadian saat pasien terjatuh di sungai 3 tahun silam 3. Daya Konsentrasi dan Perhatian Konsentrasi Perhatian : baik : baik

4. Kemampuan Abstrak Pasien dapat menyebutkan persamaan dan perbedaan pulpen dengan spidol 5. Kemampuan menolong diri Di rumah sakit pasien dapat tidur, makan, minum, dan mandi sendiri 6. Tilikan Penilaian realita Tilikan : baik : derajat IV

7. Taraf dipercaya Secara keseluruhan informasi dari pasien dapat dipercaya

IV.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT A. Status Internus 1. KESAN UMUM 2. TANDA VITAL : baik, kompos mentis, gizi kesan cukup : TD 120/80 mmHg, HR: 87 kali/menit, RR: 20 : kali/menit, T: 36,4 3. KEPALA, LEHER,THORAX, ABDOMEN, EKSTREMITAS dalam batas normal (dbn) B. Status Neurologis 1. FUNGSI KESADARAN 2. FUNGSI LUHUR 3. FUNGSI KOGNITIF 4. FUNGSI SENSORIS 5. FUNGSI MOTORIS : : composmentis, GCS E4V5M6 : baik : dalam batas normal : dalam batas normal motorik +5 +5 +5 +5 tonus otot N N N N

r.fisiologis +2 +2 +2 +2

r.patologis -

C. Pemeriksaan Laboratorium Penunjang Dilakukan pada tanggal 09 November 2013, dengan hasil: Gula darah sewaktu Cholesterol total Trigliserida Ureum : 92 mg/dl

: 110 mg/dl : 80 : 14 mg/dl mg/dl

10

Creatinin SGOT SGPT

: 0,7 : 20 : 19

mg/dl U/L U/L

V.

IKTISAR PENEMUAN BERMAKNA Dari riwayat penyakit sekarang didapatkan seorang pasien laki-laki usia 23 tahun dikeluhkan keluarganya karena mengamuk, marah-marah, berbicara kasar dan melempar barang-barang dirumah. Menurut keluarga, pasien sudah sejak 3 tahun mengalami gangguan jiwa seperti ini. Kejadian berawal ketika pasien terpeleset jatuh di sungai dan kepalanya terbentur batu kemudian sempat tidak sadarkan diri sejenak. Setelah sadar pasien menolak dibawa berobat, dan selang satu bulan setelah itu pasien menjadi berubah menjadi lebih pendiam dan mudah marah sampai mengamuk. Sejak saat itu pasien dibawa ke RSJD dan mondok. Kondisi pasien semakin parah dan mudah kumat sejak pasien melamar kekasihnya namun ditolak oleh keluarga kekasihnya karena pasien pernah mengalami gangguan jiwa. Sejak saat itu pasien mengamuk lagi dan dibawa ke RSJ. Pasien setelah pulang dari RSJ kontrol rutin di RSUD Wonogiri namun tidak rutin minum obat. Pasien tidak mau melanjutkan minum obat karena merasa dirinya sudah merasa enak. Dari keterangan pasien, didapat bahwa pasien sering melihat bayangan putih yang ketika pasien kejar bayangan tersebut menghilang. Pasien juga menyadari bahwa dirinya mengamuk dan di bawa ke RSJ. Pasien juga mengakui bahwa cintanya pernah hancur karena saat melamar ditolak keluarga kekasihnya, karena itu pasien merasa disakiti sampai saat ini sehingga merasa sedih. Menurut pasien dirinya menjadi seperti saat ini karena kecewa pada hasil pemilu 2009 yang menghasilkan orang-orang yang tidak dapat dipercaya.

11

Berdasarkan

pemeriksaan

status

mentalis

didapatkan

pasien

psikomotor normoaktif, dengan pembicaraan yang jelas artikulasi dan intonasi, volume keras, serta bersikap kooperatif terhadap pemeriksa. Mood pasien pada saat diperksa adalah sedih karena merasa sakit hati, afek pasien saat diperksa tampak meluas, sehingga tidak ada keserasian antara mood dan afek. Pasien mengalami gangguan persepsi berupa halusinasi visual. Untuk proses pikir pasien realistik, arus pikir pasien adalah logorrhea, pasien banyak bercerita tentang kisahnya tanpa dapat disela. Untuk penilaian realita pasien baik dengan tilikan derajat IV. Untuk status interna dan neurologis serta pemeriksaan penunjang tidak didapatkan kelainan.

VI.

FORMULASI DIAGNOSIS Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu disabilitas dalam melakukan aktivitas sehari-hari dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa. Diagnosis Axis I Pada pemeriksaan internus dan neurologis tidak ditemukan kelainan. Tidak kecurigaan penyalahgunaan obat/zat. Namun berdasarkan

autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan adanya riwayat trauma pada kepala pasien 3 tahun silam. Sehingga diagnosis gangguan mental organik (F 00-09) belum dapat disingkirkan dan gangguan perilaku akibat psikoaktif (F 10-19) dapat disingkirkan. Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan suatu gejala yang jelas dan bermakna yaitu kesadaran kualitatif berubah. Mood pasien sedih, dengan afek meluas sehingga tidak didapatkan keserasian antara mood dan afek (inappropriate), empati tidak dapat dirabarasakan. Gangguan persepsi didapatkan adanya halusinasi visual. Adanya halusinasi visual menguatkan diagnosis Axis I ke arah gangguan organik yang didukung adanya riwayat 12

trauma kepala pada pasien. Bentuk pikir realistik, arus pikir logorrhea, isi pikir waham, preokupasi, dan fantasi tidak didapatkan. Diagnosis Axis II Ciri kepribadian skizoid, didapat dari alloanamnesis berupa

kepribadian pasien sebelum sakit yang cenderung pendiam dan berbicara bila perlu saja Diagnosis Axis III Berdasarkan pemeriksaan status interna, neurologis, dan pemeriksaan laboratorium tidak didapatkan kelainan Diagnosis Axis IV Berdasarkan alloanamnesis pasien mempunyai masalah keluarga yaitu pasien gagal menikahi kekasihnya karena keluarga kekasihnya menolak lamarannya Diagnosis Axis V Skala GAF saat ini : 60 - 51 (beberapa gejala sedang dan disabilitas sedang)

VII.

DIAGNOSIS MULTIAXIAL Axis I : F.07.0 Gangguan Kepribadian dan Perilaku akibat Penyakit, : Kerusakan dan Disfungsi Otak Axis II Axis III Axis IV Axis V : Ciri Kepribadian Skizoid : Tidak ada diagnosis : Masalah Keluarga : GAF 60-51

VIII. DIAGNOSIS BANDING 1. F 07.2 Sindrom Pasca-kontusio 2. F 06.0 Halusinosis Organik

13

IX.

RENCANA PENGOBATAN LENGKAP A. NONFARMOKOLOGIS Melakukan pemeriksaan penunjang berupa CT-Scan untuk melihat adanya kelainan pada bagian kepala yang terkena trauma sebelumnya, dan memberikan penatalaksanaan jika ditemukan adanya kelainan. Edukasi keluarga mengenai penyakit, terapi, efek samping

pengobatan, pentingnya control dan minum obat teratur agar mengetahui kondisi pasien serta pentingnya dukungan anggota keluarga menghadapi masalah pasien. Edukasi kepada pasien jika sudah membaik mengenai penyakitnya, terapi dan kepatuhan terapi (minum obat) serta kembali ke fungsi peran di masyarakat. B. FARMAKOLOGIS Chlorpromazin 2 x 100 mg Risperidone 2 x 2 mg Trihexyphenidyl 3 x 2 mg

VIII. PROGNOSIS Good prognosis No. 1 2 3 4 5 6 7 Onset lambat Faktor pencetus jelas Onset akut Riwayat sosial, seksual dan pekerjaan yang baik Premorbid yang baik Gangguan mood Mempunyai pasangan Keterangan Check List X V X X V V X

14

8 9

Sistem pendukung yang baik Gejala positif

V X

Poor prognosis No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Onset muda Faktor pencetus tidak jelas Onset tidak jelas Riwayat sosial, seksual, pekerjaan premorbid jelek Perilaku menarik diri, autistic Tidak menikah, cerai/janda/duda Riwayat keluarga skizofrenia Sistem pendukung yang buruk Gejala negative Tanda dan gejala neurologis Tidak ada remisi dalam 3 tahun Banyak relaps Riwayat trauma perinatal Riwayat penyerangan Keterangan Check List V X V V V V V X V V X V X X

Kesimpulan Prognosis Ad vitam Ad fungsionam Ad sanam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad malam

15