P.

1/2

FORM CHECKLIST RUANG

Lokasi :

Nama Toko : Nama Penyewa :

Lantai :

No. Unit :

Catatan : 1. Form ini digunakan sebagai data checklist kondisi ruang saat serah terima.Serah Terima cukup Tahap I bila tidak defect significant. 2. Check Point : A. Diterima ; B. Diperbaiki ; C. Diganti ; D. Dibersihkan ; E. Belum Terpasang ; X. Tidak Ada / Tidak Disediakan 3. KWH Meter ; Gas Meter ; Water Meter diserahterimakan khusus oleh Engineering Gedung dengan Form Berita Acara Serah Terima NO Item
Thp. I

Point
Thp. II

Jumlah
bnyk unit

Keterangan

Dateline

A. OPENING SHOPFRONT
1. Lantai Kontrol Zone-Koridor /Leaseline 2. Ujung Dinding / Partisi Pembatas Toko - Sisi Kiri - Sisi Kanan 3. Bulkhead 4. Ceiling Di atas Bulkhead / Leaseline 5. Roller Shutter : Perforated plat / Grill Alm. uk. Tinggi . m' , lebar m' 6. Kaca Shopfront : Tempered tebal mm ; uk. .. X . 7. Pintu Kaca + Assesoris (handle+floorhing) tebal mm ; uk. .. X .

B. LANTAI
1. Slab Beton : - Slab Beton Murni / Konvensional - Half Slab (HS) - Hollow Concrete Slab (HCS) 2. Keramik / Screed / Acian / Karpet / Parket 3. Dilatasi : Ada penutup dilatasi / kosong

C. DINDING
1. Dinding Batu Bata : Bare / Plester Aci 2. Dinding Bata Ringan : Bare / Plaster Aci 3. Dinding Gypsum w/ Hollow + Wiremesh 4. Dilatasi : Ada penutup dilatasi / kosong

D. LANGIT - LANGIT
1. Slab Beton Struktur - Slab Beton Murni / konvensional - Half Slab (HS) - Hollow Concrete Slab (HCS) 2. Full Ceiling / drop ceiling / island ceiling - Material :.. - Mainhole ( jmlh =.bh ; uk. .) 3. Drainpain Dilatasi (sepanjang dilatasi)
File : Form Cheklist Ruang

P.2/2

FORM CHECKLIST RUANG

Point

NO

Item
Thp. I Thp. II

Jumlah
bnyk unit

Keterangan

Dateline

E. AIR CONDITIONING
1. Main Duct / VD Supply Air , ukx - Flow ...cfm ; Suhu.0C 2. Main Duct / VD Return Air , ukx - Flow ...cfm ; Suhu.0C

E. EXHAUST FAN & FRESH AIR

Main Duct / VD Exhaust Fan - Flow ...cfm ; uk. ..x. Main Duct / VD Fresh Air - Flow ...cfm ; uk. ..x.

F. PLUMBING
Sprinkler Upright Sprinkler Pendant ; Suhu 680C / 930C ; Suhu 680C / 930C

Hydrant Box + Assesoris Floor Gully Outlet Water Supply Outlet Supply Gas

G. ELEKTRIKAL
Kabel Feeder ; Uk.. Kabel Telepon ; jmlh ..pair Smoke Detector Heat Detector

H. METERAN / Khusus diserahterimakan oleh Engineering :

KWH Meter Gas Meter Water Meter

J. DAN LAIN LAIN / DEFECT : Partisi Fit Out (dibongkar oleh Tenant) Kunci Partisi

Serah Terima : Tahapan : Tahap I (Satu) : Nama : Penyewa

TTD : TTD :

Tanggal :
TTD :

Diserahkan :
TTD :

Diterima :

Catatan :

Taha[ II (Dua) : Nama : . Penyewa

File : Form Cheklist Ruang

P.1/2

FORM CHECKLIST SERAH TERIMA RUANG

Lokasi :

Nama Toko : Nama Penyewa :

Lantai :

No. Unit :

Catatan : 1. Form ini digunakan sebagai data checklist kondisi ruang saat serah terima.Serah Terima cukup Tahap I bila tidak defect significant. 2. Check Point : A. Diterima ; B. Diperbaiki ; C. Diganti ; D. Dibersihkan ; E. Belum Terpasang ; X. Tidak Ada / Tidak Disediakan 3. KWH Meter ; Gas Meter ; Water Meter diserahterimakan khusus oleh Engineering Gedung dengan Form Berita Acara Serah Terima NO Item
Thp. I

Point
Thp. II

Jumlah
bnyk unit

Keterangan

Dateline

A. OPENING SHOPFRONT
1. Lantai Kontrol Zone-Koridor /Leaseline 2. Ujung Dinding / Partisi Pembatas Toko - Sisi Kiri - Sisi Kanan 3. Bulkhead 4. Ceiling Di atas Bulkhead / Leaseline 5. Roller Shutter : Perforated plat / Grill Alm. uk. Tinggi . m' , lebar m' 6. Kaca Shopfront : Tempered tebal mm ; uk. .. X . 7. Pintu Kaca + Assesoris (handle+floorhing) tebal mm ; uk. .. X .

B. LANTAI
1. Slab Beton : - Slab Beton Murni / Konvensional - Half Slab (HS) - Hollow Concrete Slab (HCS) 2. Keramik / Screed / Acian / Karpet / Parket 3. Dilatasi : Ada penutup dilatasi / kosong

C. DINDING
1. Dinding Batu Bata : Bare / Plester Aci 2. Dinding Bata Ringan : Bare / Plaster Aci 3. Dinding Gypsum w/ Hollow + Wiremesh 4. Dilatasi : Ada penutup dilatasi / kosong

D. LANGIT - LANGIT
1. Slab Beton Struktur - Slab Beton Murni / konvensional - Half Slab (HS) - Hollow Concrete Slab (HCS) 2. Full Ceiling / drop ceiling / island ceiling - Material :.. - Mainhole ( jmlh =.bh ; uk. .) 3. Drainpain Dilatasi (sepanjang dilatasi)
File : Form Serah Terima Ruang

P.2/2

FORM CHECKLIST SERAH TERIMA RUANG

Point

NO

Item
Thp. I Thp. II

Jumlah
bnyk unit

Keterangan

Dateline

E. AIR CONDITIONING
1. Main Duct / VD Supply Air , ukx - Flow ...cfm ; Suhu.0C 2. Main Duct / VD Return Air , ukx - Flow ...cfm ; Suhu.0C

E. EXHAUST FAN & FRESH AIR

Main Duct / VD Exhaust Fan - Flow ...cfm ; uk. ..x. Main Duct / VD Fresh Air - Flow ...cfm ; uk. ..x.

F. PLUMBING
Sprinkler Upright Sprinkler Pendant ; Suhu 680C / 930C ; Suhu 680C / 930C

Hydrant Box + Assesoris Floor Gully Outlet Water Supply Outlet Supply Gas

G. ELEKTRIKAL
Kabel Feeder ; Uk.. Kabel Telepon ; jmlh ..pair Smoke Detector Heat Detector

H. METERAN / Khusus diserahterimakan oleh Engineering :

KWH Meter Gas Meter Water Meter

J. DAN LAIN LAIN / DEFECT : Partisi Fit Out (dibongkar oleh Tenant) Kunci Partisi

Serah Terima : Tahapan : Tahap I (Satu) : Nama : Penyewa

TTD : TTD :

Tanggal :
TTD :

Diserahkan :
TTD :

Diterima :

Catatan :

Taha[ II (Dua) : Nama : . Penyewa

File : Form Serah Terima Ruang

P.1/2

FORM CHECKLIST PENGOSONGAN RUANG

Tanggal : Nama Toko : Nama Penyewa :
Catatan : 1. Form ini digunakan sebagai data checklist kondisi ruang saat serah terima. 2. Check Point : A. Diterima ; B. Diperbaiki ; C. Diganti ; D. Dibersihkan ; E. Belum Terpasang ; X. Tidak Ada / Tidak Disediakan 3. KWH Meter ; Gas Meter ; Water Meter diserahterimakan khusus oleh Engineering Gedung dengan Form Berita Acara Serah Terima NO Item
Thp. I

Lokasi :

Lantai :

No. Unit :

Point
Thp. II

Jumlah
bnyk unit

Keterangan

Dateline

A. OPENING SHOPFRONT
1. Lantai Kontrol Zone-Koridor /Leaseline 2. Ujung Dinding / Partisi Pembatas Toko - Sisi Kiri - Sisi Kanan 3. Bulkhead 4. Ceiling Di atas Bulkhead / Leaseline 5. Roller Shutter : Perforated plat / Grill Alm. uk. Tinggi . m' , lebar m' 6. Kaca Shopfront : Tempered tebal mm ; uk. .. X . 7. Pintu Kaca + Assesoris (handle+floorhing) tebal mm ; uk. .. X .

B. LANTAI
1. Slab Beton : - Slab Beton Murni / Konvensional - Half Slab (HS) - Hollow Concrete Slab (HCS) 2. Keramik / Screed / Acian / Karpet / Parket 3. Dilatasi : Ada penutup dilatasi / kosong

C. DINDING
1. Dinding Batu Bata : Bare / Plester Aci 2. Dinding Bata Ringan : Bare / Plaster Aci 3. Dinding Gypsum w/ Hollow + Wiremesh 4. Dilatasi : Ada penutup dilatasi / kosong

D. LANGIT - LANGIT
1. Slab Beton Struktur - Slab Beton Murni / konvensional - Half Slab (HS) - Hollow Concrete Slab (HCS) 2. Full Ceiling / drop ceiling / island ceiling - Material :.. - Mainhole ( jmlh =.bh ; uk. .) 3. Drainpain Dilatasi (sepanjang dilatasi)
File : Form Checklist Pengosongan Ruang

P.2/2

FORM CHECKLIST PENGOSONGAN RUANG

NO Item
Thp. I

Point
Thp. II

Jumlah
bnyk unit

Keterangan

Dateline

E. AIR CONDITIONING
1. Main Duct / VD Supply Air , ukx - Flow ...cfm ; Suhu. C 2. Main Duct / VD Return Air , ukx - Flow ...cfm ; Suhu.0C
0

E. EXHAUST FAN & FRESH AIR

Main Duct / VD Exhaust Fan - Flow ...cfm ; uk. ..x. Main Duct / VD Fresh Air - Flow ...cfm ; uk. ..x.

F. PLUMBING
Sprinkler Upright Sprinkler Pendant ; Suhu 68 C / 93 C ; Suhu 68 C / 93 C
0 0 0 0

Hydrant Box + Assesoris Floor Gully Outlet Water Supply Outlet Supply Gas

G. ELEKTRIKAL
Kabel Feeder ; Uk.. Kabel Telepon ; jmlh ..pair Smoke Detector Heat Detector

H. METERAN / Khusus diserahterimakan ke Engineering :

KWH Meter Gas Meter Water Meter

J. DAN LAIN LAIN / DEFECT :

SERAH TERIMA :
Tanggal : Tahap I (Satu) : Diserahkan :
TTD : TTD :

Diterima :
TTD : TTD :

Catatan :

Nama : Penyewa Taha[ II (Dua) :

TTD : TTD :

TR
TTD :

ENG
TTD :

FOD

Nama : Penyewa
File : Form Checklist Pengosongan Ruang

TR

ENG

FOD