Lampiran 2

FORMAT RENCANA K3 KONTRAK (RK3K)

RENCANA K3 KONTRAK
KEGIATAN : …………………………

NOMOR : ………………..

Lokasi Kegiatan

: ………………………………………..

………………………………………………………………

[Nama Perusahaan ]

DAFTAR ISI RENCANA K3 KONTRAK
hal

1 2 2.1 2.2 2.3 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 4 4.1 4.2 4.3

LEMBAR PENGESAHAN KEBIJAKAN K3 PERUSAHAAN PENYEDIA JASA PERENCANAAN Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko dan Pengendaliannya Pemenuhan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya Sasaran dan Program PENERAPAN DAN OPERASI Sumber Daya, Struktur Organisasi dan Pertanggung jawaban Kompetensi, Pelatihan dan Kepedulian Komunikasi, Partisipasi dan Konsultasi Dokumentasi Pengendalian Dokumen Pengendalian Operasional Kesiagaan dan Tanggap Darurat

PEMERIKSAAN Pengukuran dan Pemantauan Evaluasi Kepatuhan Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan Pencegahan 4.4 Pengendlian Rekaman 4.5 Audit Internal 5 TINJAUAN MANAJEMEN 5.1 Tinjauan Manajemen

Disetujui oleh. [Pimpinan Perusahaan ] [Satker/PPK ] ………………………. : ………. ( ………………………) ( ………………………) ( ………………………) .LEMBAR PENGESAHAN KEGIATAN LOKASI : ………. Pihak Penyedia Jasa Pihak Pengguna Jasa Dibuat oleh. [Penanggung Jawab Lapangan/Team Leader ] Diketahui oleh.

…………………………… [tempat. [Nama Perusahaan ] KEBIJAKAN K3 *) *) Diisi Kebijakan K3 dalam melaksanakan kegiatan ini. ………….………………………. tanggal ] [Pimpinan Perusahaan ] ( ………………………) [nama ] .

…. [Penanggung Jawab Lapangan/Team Leader ] ( …………………………) Penyedia Jasa . PENGENDALIAN RESIKO Penanggung Jawab URAIAN PEKERJAAN Dibuat oleh. / …... : ……….IDENTIFIKASI BAHAYA. PERALATAN KERJA TENAGA KERJA PENILAIAN RESIKO IDENTIFIKASI PELUANG AKIBAT RESIKO BAHAYA hal : …. PENILAIAN RISIKO DAN PENGENDALIANNYA Nama Perusahaan Kegiatan LOKASI Tanggal dibuat NO : . : ………. : ………..

………………………. [Nama Perusahaan ] PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN PERSYARATAN LAINNYA Nomor Dokumen Peraturan Perundang-undangan .

PROGRAM K3 DALAM MENCAPAI SASARAN . SASARAN K3 2.SASARAN DAN PROGRAM 1.

/ NO URAIAN JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPT OKTOBER NOP DES KET 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 ..JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN hal : ….

ORGANISASI KEGIATAN (DALAM HUBUNGAN ANTARA PENGGUNA JASA DAN PENYEDIA JASA) Dibuat oleh. Diperiksa oleh. …………………………) Penyedia Jasa ( …………………………) Pejabat Pembuat Komitmen .

ORGANISASI PENYEDIA JASA [INTERNAL PENYEDIA JASA ] .

WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB No.URAIAN TUGAS. Nama Jabatan Tugas Wewenang Tanggung Jawab .

PELATIHAN hal : ….. KETERANGAN NO URAIAN JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPT OKTOBER NOP DES 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 . / …..

pelatihan atau pengalamannya ] .KOMPETENSI KARYAWAN No. Nama Kompetensi [ditulis sesuai dengan pendidikan.

RAPAT HARIAN Hari/Tanggal Waktu Tempat Peserta NO : : : : [ daftar hadir terlampir ] PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS WAKTU PIC .

RAPAT MINGGUAN Hari/Tanggal Waktu Tempat Peserta NO : : : : [daftar hadir terlampir ] PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS WAKTU PIC .

RAPAT BULANAN Hari/Tanggal Waktu Tempat Peserta NO : : : : [daftar hadir terlampir ] PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS WAKTU PIC .

KOMUNIKASI. Media Elektronik. Pemberitahuan Lisan. papan Pengumuman. dll ] . Spanduk. PARTISIPASI DAN KONSULTASI No. Informasi Media yang digunakan [Poster.

DAFTAR DOKUMEN NO NOMOR/TANGGAL DOKUMEN NAMA DOKUMEN .

PENGENDALIAN DOKUMEN NO NOMOR/ TANGGAL DOKUMEN DISTRIBUSI NAMA DOKUMEN PENERBIT DITERIMA PENERIMA TANGGAL PARAF DITERIMA PENERIMA TANGGAL PARAF DITERIMA PENERIMA TANGGAL PARAF DITERIMA PENERIMA TANGGAL PARAF .

.. PROSEDUR KERJA Jenis Pekerjaan : ………………. KRONOLOGIS DOKUMEN NOMOR REVISI TANGGAL PENGESAHAN TANGGAL BERLAKU PEMBUAT ..hal : …. / …. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut. Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : DIBUAT [Pelaksana Teknis ] Nama : Tanggal : Divisi: STATUS DOKUMEN DISETUJUI [Penanggung Jawab Kegiatan ] Nama : Tanggal : Divisi : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli.

Operator crane : …. Juknis Dirjen BM No. mandor : ….. 5. Wewenang dan tanggung jawab 1. Acuan Permen no. Ketentuan pelaksanaan berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan 6.hal : …... 2. Definisi Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut yang ada dalam prosedur kerja ini. 3. formulir request yang sudah diisi 2. Rekaman 1. 4. Kondisi khusus untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum. Flow chart 9. 2. Spek Tek alat …. PROSEDUR KERJA Pekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : PROYEK LOKASI : Pembangunan Jembatan Sungai Ciliwung : Jakarta 1... Laporan-laporan 4. contoh: 1. Formulir Request 2. dst 7. Lampiran 1. Ruang lingkup (penjelasan ruang lingkup pekerjaan) Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek…. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka … 8. / …. Gambar kerja 3. dlm hal superintendent tdk ada d lap maka supervisor dpt melapor pd site manager 2. Tujuan Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja. . Foto pelaksanaan 3.

hal : ….. INSTRUKSI KERJA Pekerjaan : ………………………… Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : DIBUAT [Pelaksana Teknis ] Nama : Tanggal : Direktorat : DISETUJUI [Penanggung Jawab Kegiatan ] Nama : Tanggal : Direktorat : .. / ….

/ ….. Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : Tata cara pelaksanaan [tulis urut-urutan pelaksanaan pekerjaan dari awal sampai akhir secara jelas ] .hal : …... INSTRUKSI KERJA Pekerjaan : ……………….

PROSEDUR Kesiagaan dan Tanggap Darurat Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : DIBUAT DISETUJUI Nama : Tanggal : Direktorat : STATUS DOKUMEN Nama : Tanggal : Direktorat : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli.. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.hal : ….. KRONOLOGIS DOKUMEN NOMOR REVISI TANGGAL PENGESAHAN TANGGAL BERLAKU PEMBUAT . / ….

Wewenang dan tanggung jawab 7. Rekaman .hal : …. Kondisi khusus 8. PROSEDUR Kesiagaan dan Tanggap Darurat Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : 1. Definisi 4.. Wacana 5. Tujuan 3. Ruang lingkup 2. Ketentuan umum 6.. / …. Lampiran 9.

PROSEDUR PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KINERJA Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : DIBUAT DISETUJUI Nama : Tanggal : Direktorat : STATUS DOKUMEN Nama : Tanggal : Direktorat : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli. KRONOLOGIS DOKUMEN NOMOR REVISI TANGGAL PENGESAHAN TANGGAL BERLAKU PEMBUAT .. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.hal : …. / …..

Operator crane : …. 4. Flow chart 9. Ketentuan pelaksanaan berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan 6. PROSEDUR PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KINERJA Pekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : PROYEK LOKASI : Pembangunan Jembatan Sungai Ciliwung : Jakarta 1. 5. Rekaman 1. 2. Formulir Request 2.. Foto pelaksanaan 3. 3. dlm hal superintendent tdk ada di lap mk supervisor dpt melapor pd site manager 2. . Gambar kerja 3. 2. Acuan Permen no.. Juknis Dirjen BM No... Wewenang dan tanggung jawab 1.. Definisi Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut yang ada dalam prosedur kerja ini. contoh: 1. Kondisi khusus untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum. formulir request yang sudah diisi 2. mandor : …. Spek Tek alat …. / …. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka … 8. dst 7.hal : …. Lampiran 1. Ruang lingkup (penjelasan ruang lingkup pekerjaan) Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek…. Tujuan Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja. Laporan-laporan 4.

. / …. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut. KRONOLOGIS DOKUMEN NOMOR REVISI TANGGAL PENGESAHAN TANGGAL BERLAKU PEMBUAT .. PROSEDUR EVALUASI KEPATUHAN Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : DIBUAT DISETUJUI Nama : Tanggal : Direktorat : STATUS DOKUMEN Nama : Tanggal : Direktorat : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli.hal : ….

Juknis Dirjen BM No. 2. 2. contoh: 1.... Definisi Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut yang ada dalam prosedur kerja ini. Tujuan Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka … 8. . / …. Rekaman 1. formulir lampiran yang sudah diisi 3. Ruang lingkup (penjelasan ruang lingkup pekerjaan) Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek…. Wewenang dan tanggung jawab 1. Kondisi khusus untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum. dst 7. 4.. Acuan Permen no. Formulir Request 9. Ketentuan pelaksanaan berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan 6. Laporan-laporan 4. dlm hal superintendent tdk ada di lap mk supervisor dpt melapor pd site manager 2. Lampiran 3. 3. Spek Tek alat …. Operator crane : ….. 5. PROSEDUR EVALUASI KEPATUHAN Pekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : PROYEK LOKASI : Pembangunan Jembatan Sungai Ciliwung : Jakarta 1.hal : …. mandor : ….

NO OBJEK YANG DIEVALUASI PERSYARATAN/ PERUNDANGUNDANGAN HASIL EVALUSI KEPATUHAN KETERANGAN Kesimpulan : [berisi uraian kesimpulan patuh/tidak patuh dan tindakan perbaikannya ] Dibuat oleh... ( ………………..LAMPIRAN EVALUASI KEPATUHAN hal : …. / …. ) Penyedia Jasa .

Permen PU tentang SMK3 Konstruksi Departemen Pekerjaan Umum . 5. Ketidaksesuaian.03/MEN/1998 tentang Tata Cara Pelaporan dan Pemeriksaan Kecelakaan 2.84/BW/1998 tentang Cara Pengisian Formulir Laporan dan Analisis Statistik Kecelakaan 3. maka Pengguna Jasa (Pejabat Pembuat Komitmen) harus diikutsertakan didalam penyelidikannya. SK Dirjen Pembinaan Hubungan Industrial dan Pengawasan Ketenagakerjaan No : Kep.Penyelidikan Insiden. Tindakan Perbaikan dan Pencegahan [Mengikuti ketentuan dalam : 1. Permenaker No : Per. 4. Bila terjadi kecelakaan kerja. Laporan Kecelakaan ditandatangani oleh Pengguna Jasa (Pejabat Pem buat Komitmen) dan Penyedia Jasa.

PENGENDALIAN REKAMAN NO REKAMAN PENANGGUNG JAWAB TEMPAT PENYIMPANAN AKSES MASA SIMPAN KETERANGAN .

/ Kegiatan Nama Div.LAPORAN AUDIT No. Laporan : : URAIAN TEMUAN: Kategori : Sesuai Minor Mayor Yang diaudit Nama Penanggung jawab Tanggal Tanda tangan : : : Auditor Nama Tanggal Tanda tangan : : : RENCANA PERBAIKAN OUT PUT PERBAIKAN TARGET WAKTU PERBAIKAN : Yang diaudit Nama : Tanggal : Tanda tangan : VERIFIKASI HASIL PERBAIKAN . / Kegiatan : : No. Audit No. Div.

RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN Hari/Tanggal Waktu Tempat Peserta NO : : : : [daftar hadir terlampir ] PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET WAKTU STATUS PIC .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful