P. 1
Format RK3K

Format RK3K

|Views: 9|Likes:
Dipublikasikan oleh Sartika Simanihuruk

More info:

Published by: Sartika Simanihuruk on Aug 21, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/24/2014

pdf

text

original

Lampiran 2

FORMAT RENCANA K3 KONTRAK (RK3K)

RENCANA K3 KONTRAK
KEGIATAN : …………………………

NOMOR : ………………..

Lokasi Kegiatan

: ………………………………………..

………………………………………………………………

[Nama Perusahaan ]

DAFTAR ISI RENCANA K3 KONTRAK
hal

1 2 2.1 2.2 2.3 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 4 4.1 4.2 4.3

LEMBAR PENGESAHAN KEBIJAKAN K3 PERUSAHAAN PENYEDIA JASA PERENCANAAN Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko dan Pengendaliannya Pemenuhan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya Sasaran dan Program PENERAPAN DAN OPERASI Sumber Daya, Struktur Organisasi dan Pertanggung jawaban Kompetensi, Pelatihan dan Kepedulian Komunikasi, Partisipasi dan Konsultasi Dokumentasi Pengendalian Dokumen Pengendalian Operasional Kesiagaan dan Tanggap Darurat

PEMERIKSAAN Pengukuran dan Pemantauan Evaluasi Kepatuhan Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan Pencegahan 4.4 Pengendlian Rekaman 4.5 Audit Internal 5 TINJAUAN MANAJEMEN 5.1 Tinjauan Manajemen

Pihak Penyedia Jasa Pihak Pengguna Jasa Dibuat oleh. [Penanggung Jawab Lapangan/Team Leader ] Diketahui oleh.LEMBAR PENGESAHAN KEGIATAN LOKASI : ………. [Pimpinan Perusahaan ] [Satker/PPK ] ………………………. : ………. ( ………………………) ( ………………………) ( ………………………) . Disetujui oleh.

…………………………… [tempat. tanggal ] [Pimpinan Perusahaan ] ( ………………………) [nama ] .………………………. …………. [Nama Perusahaan ] KEBIJAKAN K3 *) *) Diisi Kebijakan K3 dalam melaksanakan kegiatan ini.

PERALATAN KERJA TENAGA KERJA PENILAIAN RESIKO IDENTIFIKASI PELUANG AKIBAT RESIKO BAHAYA hal : …. PENGENDALIAN RESIKO Penanggung Jawab URAIAN PEKERJAAN Dibuat oleh. / ….IDENTIFIKASI BAHAYA... : ………. ….. : ………. : ………. PENILAIAN RISIKO DAN PENGENDALIANNYA Nama Perusahaan Kegiatan LOKASI Tanggal dibuat NO : . [Penanggung Jawab Lapangan/Team Leader ] ( …………………………) Penyedia Jasa .

[Nama Perusahaan ] PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN PERSYARATAN LAINNYA Nomor Dokumen Peraturan Perundang-undangan .……………………….

PROGRAM K3 DALAM MENCAPAI SASARAN . SASARAN K3 2.SASARAN DAN PROGRAM 1.

/ NO URAIAN JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPT OKTOBER NOP DES KET 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 .JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN hal : …..

Diperiksa oleh. …………………………) Penyedia Jasa ( …………………………) Pejabat Pembuat Komitmen .ORGANISASI KEGIATAN (DALAM HUBUNGAN ANTARA PENGGUNA JASA DAN PENYEDIA JASA) Dibuat oleh.

ORGANISASI PENYEDIA JASA [INTERNAL PENYEDIA JASA ] .

Nama Jabatan Tugas Wewenang Tanggung Jawab . WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB No.URAIAN TUGAS.

KETERANGAN NO URAIAN JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPT OKTOBER NOP DES 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 . / …...PELATIHAN hal : ….

pelatihan atau pengalamannya ] .KOMPETENSI KARYAWAN No. Nama Kompetensi [ditulis sesuai dengan pendidikan.

RAPAT HARIAN Hari/Tanggal Waktu Tempat Peserta NO : : : : [ daftar hadir terlampir ] PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS WAKTU PIC .

RAPAT MINGGUAN Hari/Tanggal Waktu Tempat Peserta NO : : : : [daftar hadir terlampir ] PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS WAKTU PIC .

RAPAT BULANAN Hari/Tanggal Waktu Tempat Peserta NO : : : : [daftar hadir terlampir ] PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS WAKTU PIC .

Informasi Media yang digunakan [Poster. PARTISIPASI DAN KONSULTASI No. dll ] .KOMUNIKASI. Media Elektronik. Pemberitahuan Lisan. Spanduk. papan Pengumuman.

DAFTAR DOKUMEN NO NOMOR/TANGGAL DOKUMEN NAMA DOKUMEN .

PENGENDALIAN DOKUMEN NO NOMOR/ TANGGAL DOKUMEN DISTRIBUSI NAMA DOKUMEN PENERBIT DITERIMA PENERIMA TANGGAL PARAF DITERIMA PENERIMA TANGGAL PARAF DITERIMA PENERIMA TANGGAL PARAF DITERIMA PENERIMA TANGGAL PARAF .

.hal : …. Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : DIBUAT [Pelaksana Teknis ] Nama : Tanggal : Divisi: STATUS DOKUMEN DISETUJUI [Penanggung Jawab Kegiatan ] Nama : Tanggal : Divisi : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli. PROSEDUR KERJA Jenis Pekerjaan : ……………….. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.. KRONOLOGIS DOKUMEN NOMOR REVISI TANGGAL PENGESAHAN TANGGAL BERLAKU PEMBUAT . / ….

. Gambar kerja 3. . Spek Tek alat …. 2. 2. contoh: 1. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka … 8. Foto pelaksanaan 3.. mandor : ….hal : …. dlm hal superintendent tdk ada d lap maka supervisor dpt melapor pd site manager 2. Lampiran 1. 3. Acuan Permen no. Ruang lingkup (penjelasan ruang lingkup pekerjaan) Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek….. Definisi Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut yang ada dalam prosedur kerja ini. formulir request yang sudah diisi 2. 4. Juknis Dirjen BM No.. Flow chart 9. Tujuan Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja. / …. Formulir Request 2. Rekaman 1. Operator crane : …. Ketentuan pelaksanaan berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan 6. 5. Kondisi khusus untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum. Wewenang dan tanggung jawab 1. dst 7. PROSEDUR KERJA Pekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : PROYEK LOKASI : Pembangunan Jembatan Sungai Ciliwung : Jakarta 1.. Laporan-laporan 4.

/ …. INSTRUKSI KERJA Pekerjaan : ………………………… Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : DIBUAT [Pelaksana Teknis ] Nama : Tanggal : Direktorat : DISETUJUI [Penanggung Jawab Kegiatan ] Nama : Tanggal : Direktorat : ..hal : …..

INSTRUKSI KERJA Pekerjaan : ………………. / ….. Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : Tata cara pelaksanaan [tulis urut-urutan pelaksanaan pekerjaan dari awal sampai akhir secara jelas ] .hal : …...

Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut..hal : …. PROSEDUR Kesiagaan dan Tanggap Darurat Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : DIBUAT DISETUJUI Nama : Tanggal : Direktorat : STATUS DOKUMEN Nama : Tanggal : Direktorat : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli. / …. KRONOLOGIS DOKUMEN NOMOR REVISI TANGGAL PENGESAHAN TANGGAL BERLAKU PEMBUAT ..

. Kondisi khusus 8. Wacana 5. PROSEDUR Kesiagaan dan Tanggap Darurat Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : 1. Rekaman .. Ruang lingkup 2. / …. Definisi 4. Wewenang dan tanggung jawab 7. Tujuan 3. Lampiran 9. Ketentuan umum 6.hal : ….

KRONOLOGIS DOKUMEN NOMOR REVISI TANGGAL PENGESAHAN TANGGAL BERLAKU PEMBUAT .. PROSEDUR PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KINERJA Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : DIBUAT DISETUJUI Nama : Tanggal : Direktorat : STATUS DOKUMEN Nama : Tanggal : Direktorat : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli.hal : ….. / …. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.

PROSEDUR PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KINERJA Pekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : PROYEK LOKASI : Pembangunan Jembatan Sungai Ciliwung : Jakarta 1. Acuan Permen no. formulir request yang sudah diisi 2. 2.hal : …. Laporan-laporan 4.. dlm hal superintendent tdk ada di lap mk supervisor dpt melapor pd site manager 2. Wewenang dan tanggung jawab 1. dst 7.. Spek Tek alat …. . / …. Ketentuan pelaksanaan berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan 6. Operator crane : …. Flow chart 9.. 5. contoh: 1.. Rekaman 1. Gambar kerja 3. Lampiran 1. 3. mandor : …. Tujuan Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja. Formulir Request 2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka … 8. Foto pelaksanaan 3. Kondisi khusus untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum. Juknis Dirjen BM No.. 2. Definisi Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut yang ada dalam prosedur kerja ini. 4. Ruang lingkup (penjelasan ruang lingkup pekerjaan) Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek….

PROSEDUR EVALUASI KEPATUHAN Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : DIBUAT DISETUJUI Nama : Tanggal : Direktorat : STATUS DOKUMEN Nama : Tanggal : Direktorat : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli..hal : …. / …. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.. KRONOLOGIS DOKUMEN NOMOR REVISI TANGGAL PENGESAHAN TANGGAL BERLAKU PEMBUAT .

Laporan-laporan 4... 3.hal : …. Acuan Permen no. 2. Operator crane : …. . Tujuan Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja.. Spek Tek alat …. Wewenang dan tanggung jawab 1. Kondisi khusus untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum. dst 7.. 2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka … 8. mandor : …. 4. Formulir Request 9. Lampiran 3. Ketentuan pelaksanaan berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan 6. 5. Ruang lingkup (penjelasan ruang lingkup pekerjaan) Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek….. formulir lampiran yang sudah diisi 3. / …. dlm hal superintendent tdk ada di lap mk supervisor dpt melapor pd site manager 2. Definisi Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut yang ada dalam prosedur kerja ini. PROSEDUR EVALUASI KEPATUHAN Pekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : PROYEK LOKASI : Pembangunan Jembatan Sungai Ciliwung : Jakarta 1. Juknis Dirjen BM No. contoh: 1. Rekaman 1.

LAMPIRAN EVALUASI KEPATUHAN hal : ….. / …. ) Penyedia Jasa . NO OBJEK YANG DIEVALUASI PERSYARATAN/ PERUNDANGUNDANGAN HASIL EVALUSI KEPATUHAN KETERANGAN Kesimpulan : [berisi uraian kesimpulan patuh/tidak patuh dan tindakan perbaikannya ] Dibuat oleh. ( ………………...

Bila terjadi kecelakaan kerja. 4. Permenaker No : Per. Permen PU tentang SMK3 Konstruksi Departemen Pekerjaan Umum . SK Dirjen Pembinaan Hubungan Industrial dan Pengawasan Ketenagakerjaan No : Kep. Tindakan Perbaikan dan Pencegahan [Mengikuti ketentuan dalam : 1. maka Pengguna Jasa (Pejabat Pembuat Komitmen) harus diikutsertakan didalam penyelidikannya.03/MEN/1998 tentang Tata Cara Pelaporan dan Pemeriksaan Kecelakaan 2.84/BW/1998 tentang Cara Pengisian Formulir Laporan dan Analisis Statistik Kecelakaan 3. Ketidaksesuaian. Laporan Kecelakaan ditandatangani oleh Pengguna Jasa (Pejabat Pem buat Komitmen) dan Penyedia Jasa.Penyelidikan Insiden. 5.

PENGENDALIAN REKAMAN NO REKAMAN PENANGGUNG JAWAB TEMPAT PENYIMPANAN AKSES MASA SIMPAN KETERANGAN .

Div. / Kegiatan : : No.LAPORAN AUDIT No. Audit No. / Kegiatan Nama Div. Laporan : : URAIAN TEMUAN: Kategori : Sesuai Minor Mayor Yang diaudit Nama Penanggung jawab Tanggal Tanda tangan : : : Auditor Nama Tanggal Tanda tangan : : : RENCANA PERBAIKAN OUT PUT PERBAIKAN TARGET WAKTU PERBAIKAN : Yang diaudit Nama : Tanggal : Tanda tangan : VERIFIKASI HASIL PERBAIKAN .

RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN Hari/Tanggal Waktu Tempat Peserta NO : : : : [daftar hadir terlampir ] PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET WAKTU STATUS PIC .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->