Lampiran 2

FORMAT RENCANA K3 KONTRAK (RK3K)

RENCANA K3 KONTRAK
KEGIATAN : …………………………

NOMOR : ………………..

Lokasi Kegiatan

: ………………………………………..

………………………………………………………………

[Nama Perusahaan ]

DAFTAR ISI RENCANA K3 KONTRAK
hal

1 2 2.1 2.2 2.3 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 4 4.1 4.2 4.3

LEMBAR PENGESAHAN KEBIJAKAN K3 PERUSAHAAN PENYEDIA JASA PERENCANAAN Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko dan Pengendaliannya Pemenuhan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya Sasaran dan Program PENERAPAN DAN OPERASI Sumber Daya, Struktur Organisasi dan Pertanggung jawaban Kompetensi, Pelatihan dan Kepedulian Komunikasi, Partisipasi dan Konsultasi Dokumentasi Pengendalian Dokumen Pengendalian Operasional Kesiagaan dan Tanggap Darurat

PEMERIKSAAN Pengukuran dan Pemantauan Evaluasi Kepatuhan Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan Pencegahan 4.4 Pengendlian Rekaman 4.5 Audit Internal 5 TINJAUAN MANAJEMEN 5.1 Tinjauan Manajemen

Pihak Penyedia Jasa Pihak Pengguna Jasa Dibuat oleh.LEMBAR PENGESAHAN KEGIATAN LOKASI : ………. [Pimpinan Perusahaan ] [Satker/PPK ] ………………………. : ………. Disetujui oleh. ( ………………………) ( ………………………) ( ………………………) . [Penanggung Jawab Lapangan/Team Leader ] Diketahui oleh.

………………………. …………. …………………………… [tempat. [Nama Perusahaan ] KEBIJAKAN K3 *) *) Diisi Kebijakan K3 dalam melaksanakan kegiatan ini. tanggal ] [Pimpinan Perusahaan ] ( ………………………) [nama ] .

: ……….. [Penanggung Jawab Lapangan/Team Leader ] ( …………………………) Penyedia Jasa ..IDENTIFIKASI BAHAYA. PENILAIAN RISIKO DAN PENGENDALIANNYA Nama Perusahaan Kegiatan LOKASI Tanggal dibuat NO : . …. / …. PENGENDALIAN RESIKO Penanggung Jawab URAIAN PEKERJAAN Dibuat oleh.. PERALATAN KERJA TENAGA KERJA PENILAIAN RESIKO IDENTIFIKASI PELUANG AKIBAT RESIKO BAHAYA hal : …. : ………. : ……….

[Nama Perusahaan ] PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN PERSYARATAN LAINNYA Nomor Dokumen Peraturan Perundang-undangan .……………………….

SASARAN K3 2. PROGRAM K3 DALAM MENCAPAI SASARAN .SASARAN DAN PROGRAM 1.

JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN hal : …. / NO URAIAN JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPT OKTOBER NOP DES KET 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 ..

Diperiksa oleh.ORGANISASI KEGIATAN (DALAM HUBUNGAN ANTARA PENGGUNA JASA DAN PENYEDIA JASA) Dibuat oleh. …………………………) Penyedia Jasa ( …………………………) Pejabat Pembuat Komitmen .

ORGANISASI PENYEDIA JASA [INTERNAL PENYEDIA JASA ] .

WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB No.URAIAN TUGAS. Nama Jabatan Tugas Wewenang Tanggung Jawab .

/ ….PELATIHAN hal : …... KETERANGAN NO URAIAN JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPT OKTOBER NOP DES 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 .

KOMPETENSI KARYAWAN No. pelatihan atau pengalamannya ] . Nama Kompetensi [ditulis sesuai dengan pendidikan.

RAPAT HARIAN Hari/Tanggal Waktu Tempat Peserta NO : : : : [ daftar hadir terlampir ] PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS WAKTU PIC .

RAPAT MINGGUAN Hari/Tanggal Waktu Tempat Peserta NO : : : : [daftar hadir terlampir ] PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS WAKTU PIC .

RAPAT BULANAN Hari/Tanggal Waktu Tempat Peserta NO : : : : [daftar hadir terlampir ] PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS WAKTU PIC .

Informasi Media yang digunakan [Poster. Media Elektronik. papan Pengumuman. dll ] . Pemberitahuan Lisan. Spanduk. PARTISIPASI DAN KONSULTASI No.KOMUNIKASI.

DAFTAR DOKUMEN NO NOMOR/TANGGAL DOKUMEN NAMA DOKUMEN .

PENGENDALIAN DOKUMEN NO NOMOR/ TANGGAL DOKUMEN DISTRIBUSI NAMA DOKUMEN PENERBIT DITERIMA PENERIMA TANGGAL PARAF DITERIMA PENERIMA TANGGAL PARAF DITERIMA PENERIMA TANGGAL PARAF DITERIMA PENERIMA TANGGAL PARAF .

/ ….. PROSEDUR KERJA Jenis Pekerjaan : ……………….hal : …. Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : DIBUAT [Pelaksana Teknis ] Nama : Tanggal : Divisi: STATUS DOKUMEN DISETUJUI [Penanggung Jawab Kegiatan ] Nama : Tanggal : Divisi : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli. KRONOLOGIS DOKUMEN NOMOR REVISI TANGGAL PENGESAHAN TANGGAL BERLAKU PEMBUAT ... Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.

Wewenang dan tanggung jawab 1.. . formulir request yang sudah diisi 2. 3. Ketentuan pelaksanaan berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan 6. Ruang lingkup (penjelasan ruang lingkup pekerjaan) Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek…. Operator crane : …. Acuan Permen no. 5. Rekaman 1. / ….hal : …. Kondisi khusus untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum.. Laporan-laporan 4. Tujuan Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja. Gambar kerja 3.. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka … 8. 2. PROSEDUR KERJA Pekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : PROYEK LOKASI : Pembangunan Jembatan Sungai Ciliwung : Jakarta 1. dlm hal superintendent tdk ada d lap maka supervisor dpt melapor pd site manager 2. Flow chart 9. Definisi Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut yang ada dalam prosedur kerja ini. Foto pelaksanaan 3.. dst 7. 2. 4. Juknis Dirjen BM No. Lampiran 1. mandor : …. contoh: 1. Spek Tek alat ….. Formulir Request 2.

. / ….hal : …. INSTRUKSI KERJA Pekerjaan : ………………………… Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : DIBUAT [Pelaksana Teknis ] Nama : Tanggal : Direktorat : DISETUJUI [Penanggung Jawab Kegiatan ] Nama : Tanggal : Direktorat : ..

..hal : …. Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : Tata cara pelaksanaan [tulis urut-urutan pelaksanaan pekerjaan dari awal sampai akhir secara jelas ] .. INSTRUKSI KERJA Pekerjaan : ………………. / ….

Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut... PROSEDUR Kesiagaan dan Tanggap Darurat Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : DIBUAT DISETUJUI Nama : Tanggal : Direktorat : STATUS DOKUMEN Nama : Tanggal : Direktorat : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli. / ….hal : …. KRONOLOGIS DOKUMEN NOMOR REVISI TANGGAL PENGESAHAN TANGGAL BERLAKU PEMBUAT .

Ketentuan umum 6. Wacana 5. / …. Kondisi khusus 8. Tujuan 3. Definisi 4. Rekaman . PROSEDUR Kesiagaan dan Tanggap Darurat Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : 1.. Wewenang dan tanggung jawab 7. Lampiran 9.. Ruang lingkup 2.hal : ….

KRONOLOGIS DOKUMEN NOMOR REVISI TANGGAL PENGESAHAN TANGGAL BERLAKU PEMBUAT ..hal : …. / ….. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut. PROSEDUR PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KINERJA Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : DIBUAT DISETUJUI Nama : Tanggal : Direktorat : STATUS DOKUMEN Nama : Tanggal : Direktorat : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli.

Lampiran 1. / …. Juknis Dirjen BM No. Flow chart 9. Wewenang dan tanggung jawab 1. dst 7. 2. Laporan-laporan 4. Operator crane : …. 5. Ruang lingkup (penjelasan ruang lingkup pekerjaan) Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek…. Spek Tek alat …. formulir request yang sudah diisi 2... Rekaman 1. Acuan Permen no. . Definisi Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut yang ada dalam prosedur kerja ini. Formulir Request 2. Kondisi khusus untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum. mandor : …. contoh: 1. Ketentuan pelaksanaan berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan 6. 3.hal : …. Tujuan Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja. dlm hal superintendent tdk ada di lap mk supervisor dpt melapor pd site manager 2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka … 8.. Foto pelaksanaan 3.. 4. Gambar kerja 3.. 2. PROSEDUR PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KINERJA Pekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : PROYEK LOKASI : Pembangunan Jembatan Sungai Ciliwung : Jakarta 1.

Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut. / …..hal : ….. PROSEDUR EVALUASI KEPATUHAN Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : DIBUAT DISETUJUI Nama : Tanggal : Direktorat : STATUS DOKUMEN Nama : Tanggal : Direktorat : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli. KRONOLOGIS DOKUMEN NOMOR REVISI TANGGAL PENGESAHAN TANGGAL BERLAKU PEMBUAT .

Lampiran 3. PROSEDUR EVALUASI KEPATUHAN Pekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : PROYEK LOKASI : Pembangunan Jembatan Sungai Ciliwung : Jakarta 1. . dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka … 8. 2. formulir lampiran yang sudah diisi 3. Formulir Request 9. Definisi Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut yang ada dalam prosedur kerja ini. mandor : …. 4. dlm hal superintendent tdk ada di lap mk supervisor dpt melapor pd site manager 2.. 5. contoh: 1.. Operator crane : …. Acuan Permen no. Ketentuan pelaksanaan berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan 6. Rekaman 1.. Kondisi khusus untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum. 2. Ruang lingkup (penjelasan ruang lingkup pekerjaan) Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek…. Spek Tek alat ….hal : …. Tujuan Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja. Laporan-laporan 4. 3. Juknis Dirjen BM No.. dst 7. Wewenang dan tanggung jawab 1.. / ….

.. / …. ) Penyedia Jasa .. NO OBJEK YANG DIEVALUASI PERSYARATAN/ PERUNDANGUNDANGAN HASIL EVALUSI KEPATUHAN KETERANGAN Kesimpulan : [berisi uraian kesimpulan patuh/tidak patuh dan tindakan perbaikannya ] Dibuat oleh. ( ……………….LAMPIRAN EVALUASI KEPATUHAN hal : ….

03/MEN/1998 tentang Tata Cara Pelaporan dan Pemeriksaan Kecelakaan 2. 5. maka Pengguna Jasa (Pejabat Pembuat Komitmen) harus diikutsertakan didalam penyelidikannya. Permenaker No : Per. Bila terjadi kecelakaan kerja. Laporan Kecelakaan ditandatangani oleh Pengguna Jasa (Pejabat Pem buat Komitmen) dan Penyedia Jasa. Ketidaksesuaian. Permen PU tentang SMK3 Konstruksi Departemen Pekerjaan Umum . Tindakan Perbaikan dan Pencegahan [Mengikuti ketentuan dalam : 1. 4.84/BW/1998 tentang Cara Pengisian Formulir Laporan dan Analisis Statistik Kecelakaan 3. SK Dirjen Pembinaan Hubungan Industrial dan Pengawasan Ketenagakerjaan No : Kep.Penyelidikan Insiden.

PENGENDALIAN REKAMAN NO REKAMAN PENANGGUNG JAWAB TEMPAT PENYIMPANAN AKSES MASA SIMPAN KETERANGAN .

/ Kegiatan Nama Div. / Kegiatan : : No. Div. Audit No. Laporan : : URAIAN TEMUAN: Kategori : Sesuai Minor Mayor Yang diaudit Nama Penanggung jawab Tanggal Tanda tangan : : : Auditor Nama Tanggal Tanda tangan : : : RENCANA PERBAIKAN OUT PUT PERBAIKAN TARGET WAKTU PERBAIKAN : Yang diaudit Nama : Tanggal : Tanda tangan : VERIFIKASI HASIL PERBAIKAN .LAPORAN AUDIT No.

RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN Hari/Tanggal Waktu Tempat Peserta NO : : : : [daftar hadir terlampir ] PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET WAKTU STATUS PIC .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful