Lampiran 2

FORMAT RENCANA K3 KONTRAK (RK3K)

RENCANA K3 KONTRAK
KEGIATAN : …………………………

NOMOR : ………………..

Lokasi Kegiatan

: ………………………………………..

………………………………………………………………

[Nama Perusahaan ]

DAFTAR ISI RENCANA K3 KONTRAK
hal

1 2 2.1 2.2 2.3 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 4 4.1 4.2 4.3

LEMBAR PENGESAHAN KEBIJAKAN K3 PERUSAHAAN PENYEDIA JASA PERENCANAAN Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko dan Pengendaliannya Pemenuhan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya Sasaran dan Program PENERAPAN DAN OPERASI Sumber Daya, Struktur Organisasi dan Pertanggung jawaban Kompetensi, Pelatihan dan Kepedulian Komunikasi, Partisipasi dan Konsultasi Dokumentasi Pengendalian Dokumen Pengendalian Operasional Kesiagaan dan Tanggap Darurat

PEMERIKSAAN Pengukuran dan Pemantauan Evaluasi Kepatuhan Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan Pencegahan 4.4 Pengendlian Rekaman 4.5 Audit Internal 5 TINJAUAN MANAJEMEN 5.1 Tinjauan Manajemen

: ………. Pihak Penyedia Jasa Pihak Pengguna Jasa Dibuat oleh. Disetujui oleh. [Pimpinan Perusahaan ] [Satker/PPK ] ……………………….LEMBAR PENGESAHAN KEGIATAN LOKASI : ………. ( ………………………) ( ………………………) ( ………………………) . [Penanggung Jawab Lapangan/Team Leader ] Diketahui oleh.

………………………. …………. …………………………… [tempat. [Nama Perusahaan ] KEBIJAKAN K3 *) *) Diisi Kebijakan K3 dalam melaksanakan kegiatan ini. tanggal ] [Pimpinan Perusahaan ] ( ………………………) [nama ] .

[Penanggung Jawab Lapangan/Team Leader ] ( …………………………) Penyedia Jasa . : ………. / …... PENGENDALIAN RESIKO Penanggung Jawab URAIAN PEKERJAAN Dibuat oleh. : ……….. …. PERALATAN KERJA TENAGA KERJA PENILAIAN RESIKO IDENTIFIKASI PELUANG AKIBAT RESIKO BAHAYA hal : …. : ……….IDENTIFIKASI BAHAYA. PENILAIAN RISIKO DAN PENGENDALIANNYA Nama Perusahaan Kegiatan LOKASI Tanggal dibuat NO : .

[Nama Perusahaan ] PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN PERSYARATAN LAINNYA Nomor Dokumen Peraturan Perundang-undangan .……………………….

SASARAN DAN PROGRAM 1. SASARAN K3 2. PROGRAM K3 DALAM MENCAPAI SASARAN .

/ NO URAIAN JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPT OKTOBER NOP DES KET 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 .JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN hal : …..

Diperiksa oleh.ORGANISASI KEGIATAN (DALAM HUBUNGAN ANTARA PENGGUNA JASA DAN PENYEDIA JASA) Dibuat oleh. …………………………) Penyedia Jasa ( …………………………) Pejabat Pembuat Komitmen .

ORGANISASI PENYEDIA JASA [INTERNAL PENYEDIA JASA ] .

URAIAN TUGAS. WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB No. Nama Jabatan Tugas Wewenang Tanggung Jawab .

. KETERANGAN NO URAIAN JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPT OKTOBER NOP DES 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 . / …..PELATIHAN hal : ….

Nama Kompetensi [ditulis sesuai dengan pendidikan. pelatihan atau pengalamannya ] .KOMPETENSI KARYAWAN No.

RAPAT HARIAN Hari/Tanggal Waktu Tempat Peserta NO : : : : [ daftar hadir terlampir ] PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS WAKTU PIC .

RAPAT MINGGUAN Hari/Tanggal Waktu Tempat Peserta NO : : : : [daftar hadir terlampir ] PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS WAKTU PIC .

RAPAT BULANAN Hari/Tanggal Waktu Tempat Peserta NO : : : : [daftar hadir terlampir ] PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS WAKTU PIC .

dll ] . PARTISIPASI DAN KONSULTASI No. Media Elektronik. Pemberitahuan Lisan. Spanduk.KOMUNIKASI. papan Pengumuman. Informasi Media yang digunakan [Poster.

DAFTAR DOKUMEN NO NOMOR/TANGGAL DOKUMEN NAMA DOKUMEN .

PENGENDALIAN DOKUMEN NO NOMOR/ TANGGAL DOKUMEN DISTRIBUSI NAMA DOKUMEN PENERBIT DITERIMA PENERIMA TANGGAL PARAF DITERIMA PENERIMA TANGGAL PARAF DITERIMA PENERIMA TANGGAL PARAF DITERIMA PENERIMA TANGGAL PARAF .

/ …...hal : …. KRONOLOGIS DOKUMEN NOMOR REVISI TANGGAL PENGESAHAN TANGGAL BERLAKU PEMBUAT .. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut. PROSEDUR KERJA Jenis Pekerjaan : ………………. Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : DIBUAT [Pelaksana Teknis ] Nama : Tanggal : Divisi: STATUS DOKUMEN DISETUJUI [Penanggung Jawab Kegiatan ] Nama : Tanggal : Divisi : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli.

dst 7.. Kondisi khusus untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum. Spek Tek alat …. 3. Definisi Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut yang ada dalam prosedur kerja ini. contoh: 1. Acuan Permen no... 2. Formulir Request 2. Flow chart 9. Ruang lingkup (penjelasan ruang lingkup pekerjaan) Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek…. Lampiran 1. Juknis Dirjen BM No. Laporan-laporan 4. formulir request yang sudah diisi 2. / …. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka … 8. Gambar kerja 3. Rekaman 1. dlm hal superintendent tdk ada d lap maka supervisor dpt melapor pd site manager 2. . Foto pelaksanaan 3. Tujuan Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja.hal : …. 2. Wewenang dan tanggung jawab 1. Operator crane : ….. 4. 5. mandor : …. Ketentuan pelaksanaan berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan 6.. PROSEDUR KERJA Pekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : PROYEK LOKASI : Pembangunan Jembatan Sungai Ciliwung : Jakarta 1.

INSTRUKSI KERJA Pekerjaan : ………………………… Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : DIBUAT [Pelaksana Teknis ] Nama : Tanggal : Direktorat : DISETUJUI [Penanggung Jawab Kegiatan ] Nama : Tanggal : Direktorat : ...hal : …. / ….

/ ….. Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : Tata cara pelaksanaan [tulis urut-urutan pelaksanaan pekerjaan dari awal sampai akhir secara jelas ] . INSTRUKSI KERJA Pekerjaan : ………………...hal : ….

. / ….hal : …. PROSEDUR Kesiagaan dan Tanggap Darurat Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : DIBUAT DISETUJUI Nama : Tanggal : Direktorat : STATUS DOKUMEN Nama : Tanggal : Direktorat : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli.. KRONOLOGIS DOKUMEN NOMOR REVISI TANGGAL PENGESAHAN TANGGAL BERLAKU PEMBUAT . Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.

PROSEDUR Kesiagaan dan Tanggap Darurat Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : 1. Wacana 5... Wewenang dan tanggung jawab 7. Ruang lingkup 2. Ketentuan umum 6. Definisi 4. Lampiran 9. / …. Kondisi khusus 8. Rekaman .hal : …. Tujuan 3.

Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.. / ….hal : …. PROSEDUR PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KINERJA Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : DIBUAT DISETUJUI Nama : Tanggal : Direktorat : STATUS DOKUMEN Nama : Tanggal : Direktorat : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli. KRONOLOGIS DOKUMEN NOMOR REVISI TANGGAL PENGESAHAN TANGGAL BERLAKU PEMBUAT ..

mandor : ….. 4. Ketentuan pelaksanaan berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan 6. 3. Foto pelaksanaan 3. Formulir Request 2. Operator crane : …. Spek Tek alat …. Juknis Dirjen BM No. Tujuan Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja.. Rekaman 1. PROSEDUR PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KINERJA Pekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : PROYEK LOKASI : Pembangunan Jembatan Sungai Ciliwung : Jakarta 1. dst 7. Flow chart 9.. Lampiran 1. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka … 8. Definisi Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut yang ada dalam prosedur kerja ini.. 5. 2. / …. Kondisi khusus untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum. formulir request yang sudah diisi 2. Acuan Permen no. Wewenang dan tanggung jawab 1. Ruang lingkup (penjelasan ruang lingkup pekerjaan) Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek….hal : …. Gambar kerja 3. . 2.. Laporan-laporan 4. dlm hal superintendent tdk ada di lap mk supervisor dpt melapor pd site manager 2. contoh: 1.

. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut. / ….. PROSEDUR EVALUASI KEPATUHAN Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : DIBUAT DISETUJUI Nama : Tanggal : Direktorat : STATUS DOKUMEN Nama : Tanggal : Direktorat : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli.hal : …. KRONOLOGIS DOKUMEN NOMOR REVISI TANGGAL PENGESAHAN TANGGAL BERLAKU PEMBUAT .

2.. Juknis Dirjen BM No. PROSEDUR EVALUASI KEPATUHAN Pekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : PROYEK LOKASI : Pembangunan Jembatan Sungai Ciliwung : Jakarta 1. Ruang lingkup (penjelasan ruang lingkup pekerjaan) Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek…. Laporan-laporan 4. contoh: 1. formulir lampiran yang sudah diisi 3. 3. Acuan Permen no. Spek Tek alat ….. Wewenang dan tanggung jawab 1. mandor : …. Kondisi khusus untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum. Lampiran 3.. Tujuan Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja.. / ….. dst 7. Definisi Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut yang ada dalam prosedur kerja ini. 4. dlm hal superintendent tdk ada di lap mk supervisor dpt melapor pd site manager 2. Operator crane : …. 5. . 2. Ketentuan pelaksanaan berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan 6. Formulir Request 9.hal : …. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka … 8. Rekaman 1.

. ( ………………. ) Penyedia Jasa .LAMPIRAN EVALUASI KEPATUHAN hal : …. / …. NO OBJEK YANG DIEVALUASI PERSYARATAN/ PERUNDANGUNDANGAN HASIL EVALUSI KEPATUHAN KETERANGAN Kesimpulan : [berisi uraian kesimpulan patuh/tidak patuh dan tindakan perbaikannya ] Dibuat oleh...

4.84/BW/1998 tentang Cara Pengisian Formulir Laporan dan Analisis Statistik Kecelakaan 3. Permenaker No : Per. Permen PU tentang SMK3 Konstruksi Departemen Pekerjaan Umum . Tindakan Perbaikan dan Pencegahan [Mengikuti ketentuan dalam : 1. maka Pengguna Jasa (Pejabat Pembuat Komitmen) harus diikutsertakan didalam penyelidikannya. SK Dirjen Pembinaan Hubungan Industrial dan Pengawasan Ketenagakerjaan No : Kep. 5. Ketidaksesuaian. Laporan Kecelakaan ditandatangani oleh Pengguna Jasa (Pejabat Pem buat Komitmen) dan Penyedia Jasa.03/MEN/1998 tentang Tata Cara Pelaporan dan Pemeriksaan Kecelakaan 2. Bila terjadi kecelakaan kerja.Penyelidikan Insiden.

PENGENDALIAN REKAMAN NO REKAMAN PENANGGUNG JAWAB TEMPAT PENYIMPANAN AKSES MASA SIMPAN KETERANGAN .

LAPORAN AUDIT No. Laporan : : URAIAN TEMUAN: Kategori : Sesuai Minor Mayor Yang diaudit Nama Penanggung jawab Tanggal Tanda tangan : : : Auditor Nama Tanggal Tanda tangan : : : RENCANA PERBAIKAN OUT PUT PERBAIKAN TARGET WAKTU PERBAIKAN : Yang diaudit Nama : Tanggal : Tanda tangan : VERIFIKASI HASIL PERBAIKAN . Audit No. / Kegiatan : : No. Div. / Kegiatan Nama Div.

RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN Hari/Tanggal Waktu Tempat Peserta NO : : : : [daftar hadir terlampir ] PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET WAKTU STATUS PIC .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful