PRA RENCANA K3 KONTRAK

KEGIATAN :
PEMELIHARAAN BERKALA JALAN BATU BESAR - NONGSA

NOMOR :
002/DK-BTM/PRK3K/I/2011

LOKASI PEKERJAAN :
BATU BESAR - NONGSA

PT. DEVA KARYA

1
 DAFTAR ISI RENCANA K3 KONTRAK

LEMBAR PENGESAHAN
1 KEBIJAKAN K3 PERUSAHAAN PENYEDIA JASA

2 PERENCANAAN
2.1 Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko dan Pengendaliannya
2.2 Pemenuhan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya
2.3 Sasaran dan Program

3 PENERAPAN
3.1 Sumber Daya, Struktur Organisasi dan Pertanggung Jawaban
3.2 Kompetensi, Pelatihan dan Kepedulian
3.3 Komunikasi, Partisipasi dan Konsultasi
3.4 Dokumentasi
3.5 Pengendalian Dokumen
3.6 Pengendalian Operasional
3.7 Kesiagaan dan Tanggap Darurat

4 PEMERIKSAAN
4.1 Pengukuran dan Pemantauan
4.2 Evaluasi Kepatuhan
4.3 Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan
Pencegahan
4.4 Pengendalian Rekaman
4.5 Audit Internal

5 TINJAUAN MANAJEMEN
5.1 Tinjauan Manajemen

1
 LEMBAR PENGESAHAN
KEGIATAN : PEMELIHARAAN BERKALA JALAN BATU BESAR - NONGSA
LOKASI : BATU BESAR - NONGSA

PIHAK PENYEDIA JASA PIHAK PENGGUNA JASA

Dibuat oleh : Diketahui oleh : Disetujui oleh :

PT. DEVA KARYA PT. DEVA KARYA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

WANNUS SITUMORANG DIAH RAHAYU, SE ……………………………………………

Penanggung Jawab Lapangan Direktur Utama NIP :
 PT. DEVA KARYA KEBIJAKAN K3

PT. DEVA KARYA berkomitmen pada pelaksanaan aktivitas konstruksi dalam keadaan aman, yang
artinya efisien dan memenuhi Peraturan Perundang - Undangan K3 & Lingkungan Hidup. Tujuan kami
adalah untuk memberikan lingkungan kerja yang bebas kecelakaan. Kami telah mengenali bahaya yang
timbul baik dari peralatan maupun lingkungan serta menekan dan meminimalkan bahaya tersebut.

Sumberdaya kami yang sangat berharga adalah tenaga kerja. Ketika kualitas dan produktivitas menjadi
kritis terhadap operasi kerja kami, itu akan menurunkan keselamatan personel ataupun perlindungan
lingkungan.

Untuk mencapai tujuan kami, diperlukan keseragaman usaha tim dari semua level organisasi.
Keselamatan harus direncanakan dalam tiap-tiap aktivitas kerja dan mendapatakan perhatian, yang
sama halnya dengan mutu dan produksi.

Kebijakan K3 dan Manual Prosedur telah dikembangkan untuk memandu kita dalam pekerjaan sehari-
hari. Kerjasama tim dan pemenuhan terhadap standar K3, prosedur dan ketentuan akan membantu kita
dalam mencapai tujuan “ZERO ACCIDENT “. Kerjasama Anda dan partisipasi aktif dalam kebijakan K3 ini
sangatlah diharapkan dan kami hargai.

Batam, 21 Januari 2011

PT. DEVA KARYA

DIAH RAHAYU, SE
Direktur Utama
 IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO DAN PENGENDALIANNYA

Nama Perusahaan : PT. DEVA KARYA

Kegiatan : PEMELIHARAAN BERKALA JALAN BATU BESAR - NONGSA
Lokasi : BATU BESAR - NONGSA
Tanggal dibuat : 21 JANUARI 2011

PERALATAN TENAGA IDENTIFIKASI PENILAIAN RISIKO PENGENDALIAN PENANGGUNG

No. URAIAN PEKERJAAN
KERJA KERJA BAHAYA PELUANG AKIBAT RISIKO RISIKO JAWAB

1 Mobilisasi
2 Manajemen dan Keselamatan Lalu Lintas
3 Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3)
4 Manajemen Mutu

5 Galian untuk Selokan Drainase dan Saluran Air - Excavator - Pekerja

- Dump Truck - Mandor
- Cangkul
- Sekop
- Gerobak Sorong

6 Pasangan Batu dengan Mortar - Conc. Mixer - Pekerja

- Alat Bantu - Tukang Batu
- Mandor

7 Timbunan Pilihan Berbutir - Dump Truck - Pekerja

- Whell Loader - Mandor
- Alat Bantu

8 Lapis Perekat - Aspal Cair - Asp. Distributor - Pekerja

- Compressor - Mandor

9 Laston Lapis Aus (AC-WC) (gradasi halus/kasar) - Wheel Loader - Pekerja

- AMP - Mandor
- Genset
- Dump Truck
- Asp. Finisher
- Tandem Roller
- P. Tyre Roller
- Alat Bantu
- K3
10 Laston Lapis Antara Perata (AC-BC(L)) (gradasi halus/kasar - Wheel Loader - Pekerja
- AMP - Mandor
- Genset
- Dump Truck
- Asphalt Finisher
- Tandem Roller
- P. Tyre Roller
- Alat Bantu
- K3

11 Aspal Minyak

12 Bahan Pengisi (Filler) Tambahan

13 Bahan Anti Pengelupasan (anti stripping agent)

14 Campuran Aspal Panas untuk Pekerjaan Minor - Conc. Mixer - Pekerja

- Pedestrian Roller - Mandor
- Dump Truck
- Alat Bantu

15 Residu Bitumen untuk Pekerjaan Minor - Asphalt Sprayer - Pekerja

- Compresor - Mandor
- Dump Truck

16 Pohon - Dump Truck - Pekerja

- Chainsaw - Mandor
- Alat Bantu

17 Marka Jalan Termoplastik - Compressor - Pekerja Biasa

- Dump Truck - Tukang
- Alat Bantu - Mandor
Dibuat oleh :
PT. DEVA KARYA

WANNUS SITUMORANG
Team Leader
 PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN
PT. DEVA KARYA
PERSYARATAN LAINNYA

Nomor Dokumen Peraturan Perundang-undangan

001 Undang-undang Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja

002 Peraturan Pemerintah Nomor 74/2001 tentang Pengelolaan Bahan
Berbahaya dan Beracun
003 Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No. Per.01/MEN/1980 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Pada Konstruksi Bangunan
004 Surat Keputusan Bersama Menteri Tenaga Kerja dan Menteri Pekerjaan
Umum No. Kept.174/MEN/1989, dan No. 104/KPTS/1986 tentang
K3 Pada Tempat Kegiatan Konstruksi
005 Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 09/PRT/M/2008 tentang Pedoman
SMK3 Konstruksi Bidang Pekerjaan Umum
006 Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan
007 Keputusan Menteri Kesehatan No. 1405/MENKES/SK/XI/2002 tentang
Persyaratan Kesehatan Lingkungan Kerja Perkantoran dan Industri
008 Surat Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Tenaga Kerja (SKB)
No. 168/KPTS/1971 dan No. 207/Kab/B.Ch/1971 tentang Higiene Perusahaan
dan Kesehatan Kerja
009 Peraturan Menteri Kesehatan No. 146 Tahun 1990 tentang Syarat-syarat dan
Pengawasan Kualitas Air
010 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 907/MENKES/SK/VII/2002 tentang
Syarat-syarat dan Pengawasan Kualitas Air Minum
011 Keputusan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No. KEP.68/MEN/2004
tentang Pencegahan dan Penganggulangan HIV/AIDS di Tempat Kerja
012 Keputusan Direktur Jenderal Pembinaan dan Pengawasan Ketena-ga-kerjaan,
Departemen Tenaga Kerja dan Koperasi No. Kep.20/DJPPK/VI/2005, tentang
Petunjuk Teknis Untuk Pelaksanaan Pencegahan dan Penanggulangan
HIV/AIDS di Tempat Kerja
013 Undang-undang Nomor 32 tahun 2009, tentang Perlindungan dan Pengelo-
laan Lingkungan Hidup
014 Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup No. Kep.11/MENLH/3/1994,
tentang Proyek Konstruksi yang Wajib Melakukan AMDAL
015 Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup No. 86/2002, tentang Pedoman,
Pelaksanaan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup & Upaya Pemantauan
Lingkungan Hidup
016 Sistem Manajemen Lingkungan Standar ISO 14001:2004
PT. DEVA KARYA SASARAN DAN PROGRAM

1. SASARAN K3
1. Menumbuhkan rasa aman dan nyaman dalam bekerja
2. Menghindari kecelakaan-kecelakaan yang diakibatkan oleh pekerjaan yang dilakukan
3. Zero Accident

2. PROGRAM K3 DALAM MENCAPAI SASARAN

1. KebijakanK3
2. AdministratifdanProsedur
3. IdentifikasiBahaya
4. Project Safety Review
5. PembinaandanPelatihan
6. Safety Meeting danSafety Committee
7. Safety Promotion
8. Safe Working Practices
9. Sistim Ijin Kerja
10. Safety Inspection
11. Equipment Inspection
12. KeselamatanKontraktor
13. LalulintasJalan
14. PengelolaanLingkungan
15. PengelolaanLimbahdanB3
16. PencegahandanPenanggulangankebakaran
17. KeadaanDarurat
18. InvestigasiKecelakaandanPelaporan
19. Audit K3
 JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN
Hal :
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPT OKTOBER NOP DES
NO URAIAN KET
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
 ORGANISASI KEGIATAN
(DALAM HUBUNGAN ANTARA PENGGUNA JASA DAN PENYEDIA JASA)
ORGANISASI PENYEDIA JASA
(INTERNAL PENYEDIA JASA)
 PELATIHAN
Hal :
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPT OKTOBER NOP DES
NO URAIAN KET
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
 PT. DEVA KARYA KOMPETENSI KARYAWAN

No. Nama Kompetensi

1.
 RAPAT HARIAN
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Peserta :

No. PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET WAKTU STATUS PIC

 RAPAT MINGGUAN
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Peserta :

No. PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET WAKTU STATUS PIC

 RAPAT BULANAN
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Peserta :

No. PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET WAKTU STATUS PIC

 KOMUNIKASI, PARTISIPASI DAN KONSULTASI

No. Informasi Media yang digunakan

1,
 DAFTAR DOKUMEN

No. NOMOR/TANGGAL DOKUMEN NAMA DOKUMEN

 PENGENDALIAN DOKUMEN

DISTRIBUSI
NOMOR/TANGGAL
NO NAMA DOKUMEN PENERBIT DITERIMA DITERIMA DITERIMA DITERIMA
DOKUMEN
PENERIMA TANGGAL PARAF PENERIMA TANGGAL PARAF PENERIMA TANGGAL PARAF PENERIMA TANGGAL PARAF
 Hal : ………./ ……….
PROSEDUR KERJA
Jenis Pekerjaan : ……………………………………………..
Nomor : ………………………………………………..
Revisi Ke : ………………………………………………..
Tanggal berlaku : ………………………………………………..

DIBUAT DISETUJUI

[Pelaksana Teknis] [Penanggung Jawab Kegiatan ]

Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Divisi. : Divisi :

STATUS DOKUMEN

Copy : Copy : Copy : Copy : Copy :

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli. Bagi para
pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap
dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari
isi dokumen tersebut.

KRONOLIGIS DOKUMEN
TANGGAL
NOMOR REVISI TANGGAL BERLAKU PEMBUAT
PENGESAHAN
 Hal : ………./ ……….
PROSEDUR KERJA
Jenis Pekerjaan : ……………………………………………..
Nomor : ………………………………………………..
Revisi Ke : ………………………………………………..
Tanggal berlaku : ………………………………………………..

1. Ruang lingkup

2. Tujuan

3. Definisi

4. Acuan

5. Ketentuan Pelaksanaan

6. Wewenang dan Tanggung jawab

7. Kondisi khusus

8. Lampiran

9. Rekaman
 Hal : ………./ ……….
INSTRUKSI KERJA
Jenis Pekerjaan : ……………………………………………..
Nomor : ………………………………………………..
Revisi Ke : ………………………………………………..
Tanggal berlaku : ………………………………………………..

DIBUAT DISETUJUI

[Pelaksana Teknis] [Penanggung Jawab Kegiatan ]

Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Divisi. : Divisi :
 Hal : ………./ ……….
INSTRUKSI KERJA
Jenis Pekerjaan : ……………………………………………..
Nomor :
Revisi Ke :
Tanggal berlaku :

Tata cara pelaksanaan

 Hal : ………./ ……….
PROSEDUR
Kesiagaan dan Tanggap Darurat
Nomor :
Revisi Ke :
Tanggal berlaku :

DIBUAT DISETUJUI

Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Divisi. : Divisi :

STATUS DOKUMEN

Copy : Copy : Copy : Copy : Copy :

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli. Bagi para
pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap
dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari
isi dokumen tersebut.

KRONOLIGIS DOKUMEN
TANGGAL
NOMOR REVISI TANGGAL BERLAKU PEMBUAT
PENGESAHAN
 Hal : ………./ ……….
PROSEDUR KERJA
Kesiagaan dan Tanggap Darurat
Nomor :
Revisi Ke :
Tanggal berlaku :

1. Ruang lingkup

2. Tujuan

3. Definisi

4. Acuan

5. Ketentuan Pelaksanaan

6. Wewenang dan Tanggung jawab

7. Kondisi khusus

8. Lampiran

9. Rekaman
 Hal : ………./ ……….
PROSEDUR
PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KINERJA
Nomor :
Revisi Ke :
Tanggal berlaku :

DIBUAT DISETUJUI

Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Divisi. : Divisi :

STATUS DOKUMEN

Copy : Copy : Copy : Copy : Copy :

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli. Bagi para
pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap
dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari
isi dokumen tersebut.

KRONOLIGIS DOKUMEN
TANGGAL
NOMOR REVISI TANGGAL BERLAKU PEMBUAT
PENGESAHAN
 Hal : ………./ ……….
PROSEDUR PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KINERJA
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
Nomor :
Revisi Ke :
Tanggal berlaku :

1. Ruang lingkup

2. Tujuan

3. Definisi

4. Acuan

5. Ketentuan Pelaksanaan

6. Wewenang dan Tanggung jawab

7. Kondisi khusus

8. Lampiran

9. Rekaman
 Hal : ………./ ……….
PROSEDUR
EVALUASI KEPATUHAN
Nomor :
Revisi Ke :
Tanggal berlaku :

DIBUAT DISETUJUI

Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Divisi. : Divisi :

STATUS DOKUMEN

Copy : Copy : Copy : Copy : Copy :

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli. Bagi para
pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap
dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari
isi dokumen tersebut.

KRONOLIGIS DOKUMEN
TANGGAL
NOMOR REVISI TANGGAL BERLAKU PEMBUAT
PENGESAHAN
 Hal : ………./ ……….
PROSEDUR EVALUASI KEPATUHAN
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
Nomor :
Revisi Ke :
Tanggal berlaku :

1. Ruang lingkup

2. Tujuan

3. Definisi

4. Acuan

5. Ketentuan Pelaksanaan

6. Wewenang dan Tanggung jawab

7. Kondisi khusus

8. Lampiran

9. Rekaman
 LAMPIRAN EVALUASI KEPATUHAN

PERSYARATAN/ PERUNDAG -
NO OBJEK YANG DIEVALUASI HASIL EVALUASI KETERANGAN
UNDANGAN

Kesimpulan :

Dibuat oleh :
Penyedia Jasa
PT. DEVA KARYA

DIAH RAHAYU, SE
Direktur Utama
 Hal : ………./ ……….

Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan

Pencegahan
 PENGENDALIAN REKAMAN

NO REKAMAN PENANGGUNG JAWAB TEMPAT PENYIMPANAN AKSES MASA SIMPAN KETERANGAN

 LAPORAN AUDIT

No. Div. / Kegiatan : No. Audit :

No. Div. / Kegiatan : No. Laporan :

URAIAN TEMUAN : Kategori :

Sesuai
Minor

Mayor

Yang diaudit Auditor

Nama Penanggung Jawab : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Tanda tangan : Tanda tangan :
RENCANA PERBAIKAN

OUTPUT PERBAIKAN

TARGET WAKTU PERBAIKAN :

Yang diaudit :
Nama :
Tanggal :
Tanda tangan :
VERIFIKASI HASIL PERBAIKAN
 RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN
Hari/ Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Peserta :

NO PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET WAKTU STATUS PIC