Lampiran Surat : Nomor : 88052/WMP/LL/2013 Tanggal :

Formulir 1 Formulir rekap kartu Sekolah/Madrasah Daftar Siswa Miskin yang Diusulkan untuk mendapat BSM Periode : 2013/2014 Nama Sekolah/Madrasah : SD ISLAM AS-SHOMADHANY JETAKSARI NPSN : 20368585 Status Sekolah/Madrasah (Swasta/Negeri) : SWASTA Alamat : SEMUTAN, JETAKSARI Kecamatan : PULOKULON Kabupaten/Kota : GROBOGAN Provinsi : JAWA TENGAH No HP Kepala Sekolah/Madrasah : 085741395052 No Kartu Calon No Kartu Penerima BSM Perlindungan Sosial untuk kelas 1 dan 6 (jika ada) 3ayafa58182005 3ayad358182000 3aya9058182005 3ayaao68182005 3ayacm58182009 3ayal758182008 3ayaa458182003 3aya9t58182001 3ayael58182008 3ayae958182000 No Kartu Keluarga (jika ada) 3315062606090243 3315060508100003 3315062007070326 3315062007070559 3315062606090037 3315062007070574 3315060208100015 3315062007070439 3315061501070003 3315062007070661 Jenis Kelas Kelamin L P P L P P L P P P 3 3 2 2 2 1 2 3 3 2

Formulir 1

Diisi oleh Sekolah/Madras untuk diserahkan ke Dina Pendidikan/Kankemenag

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NIS 0003 0010 0012 0028 0041 0064 0029 0027 0007 0047

Nama Siswa AHMAD ZAILANI PANGESTU IMELDA EKA APRILIA MILA ANANTA AYU WULANSARI ADI WAHYU SAPUTRA NAILA SABILA SITI KOFIFAH AHMAD RIFAI YAYUK WULANDARI DINA DWI SEPTIANA RIZKI KURNIAWATI

Nama Ibu MURNI ENDANG SUBATI SRI WULANDARI JUARNI SUYATMI JUMANI HARTINI NUR SUJINAH SIKKAH AIDAH SUGIYANTI

11 12 13

0043 0014 0052

3ayany58182004 3ayajk58182009 3ayaez58182004

3315062007070658 NOVITASARI 3315061907079326 MUHAMMAD SANTOSO 3315062007070452 ABEL AULYASARI

P L P

2 3 1

NGATIJEM SUPARTI KASDINI

Jetaksari, 29 Juli 2013 Kepala Sekolah SD Islam As-Shomadhany Jetaksari

TEGUH HERI SETYADI, S.Pd.I

Formulir 1
Diisi oleh Sekolah/Madrasah untuk diserahkan ke Dinas Pendidikan/Kankemenag

Nama Ayah MUHAMAD MUCLISIN PUDJI NGARBI DARMINTO DARTOYO SUPRAPTO SUNGADI NGADIMIN NGARI SOLIKIN

Ket

PASIMAN SUWARDI ABDULLOH

Shomadhany Jetaksari

I SETYADI, S.Pd.I

Formulir 2 Formulir rekap kartu Sekolah/Madrasah Daftar Siswa Miskin yang Diusulkan untuk mendapat BSM Periode : Nama Sekolah/Madrasah NPSN Status Sekolah/Madrasah (Swasta/Negeri) Alamat Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No HP Kepala Sekolah/Madrasah No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 NIS 0033 0005 0006 0034 0038 0015 0013 0018 0046 0019 0021 0050 0060 Nama Siswa DAVID TRI WIJAYANTO DEPI LESTARI DEVINA NABILA PUTRI WARDANI DIDIK SETIAWAN MAYA PRATAMA PUTRI MOHKAMAD SAFI'I MUHAMMAD JALALUDIN NURUL QISTI MUSYAROFAH REZA MAULANA RIMA RISKIANA AIFI SINDI FATIKASARI WAHYU NUR AIMAN MELY ASTUTI : : : : : : : : SD ISLAM AS-SHOMADHANY JETAKSARI 20368585 SWASTA SEMUTAN, JETAKSARI PULOKULON GROBOGAN JAWA TENGAH 085741395052 Jenis Kelamin L P P L P L L P L P P L P Kelas 2 3 3 2 2 3 3 3 2 3 3 2 1 Nama Ibu EKO SUDARYANTI PATMI SUDARYANTI DEWI SITI MUNTAMAH SUYANTI JASMI SRIJATI SITI MUKAYATUN SRI WAHYUNI UMI FITRIYATUN NANIK RAHAYU WATIYEM KASWATI

Formulir 2
Diisi oleh Sekolah/Madrasah untuk diserahkan ke Dinas Pendidikan/Kankemenag

Nama Ayah BAMBANG MULYONO PAIMIN BENING DANU S NOOR HUDA SUPARNO RASIMIN SUPARDI A MUNIR PAMUDJI SURISNO SUPARYADI PARMONO PAINO Jetaksari, 29 Juli 2013 Kepala Sekolah SD Islam As-Shomadhany Jetaksari

TEGUH HERI SETYADI, S.Pd.I

Keterangan

m As-Shomadhany Jetaksari

H HERI SETYADI, S.Pd.I

REKAPITULASI DAFTAR CALON PENERIMA BANTUAN SISWA MISKIN SD TAHUN 2013

Data Siswa dari Keluarga Miskin SD ISLAM AS-SHOMADHANY JETAKSARI Jenis Kelamin Kab./Kota
9

Status Sekolah No
1

Alamat Sekolah Jalan

6

Tanggal Lahir Tgl

12

Nomor Induk Kelas NIS

15

Nama Siswa
2

Nama Sekolah Negeri Swasta

3 4 5

Kel/Desa
7

Kec.
8

L
10

P
11

Bln Tahun
13 14

NPSN
16 17

No. Kartu Perlindungan Sosial

18

1 AHMAD ZAILANI PANGESTU SD ISLAM AS-SHOMADHANY S 2 IMELDA EKA APRILIA SD ISLAM AS-SHOMADHANY S 3 MILA ANANTA AYU WULANSARI SD ISLAM AS-SHOMADHANY S 4 ADI WAHYU SAPUTRA SD ISLAM AS-SHOMADHANY S 5 NAILA SABILA SD ISLAM AS-SHOMADHANY S 6 SITI KOFIFAH SD ISLAM AS-SHOMADHANY S 7 AHMAD RIFAI SD ISLAM AS-SHOMADHANY S 8 YAYUK WULANDARI SD ISLAM AS-SHOMADHANY S 9 DINA DWI SEPTIANA SD ISLAM AS-SHOMADHANY S 10 RIZKI KURNIAWATI SD ISLAM AS-SHOMADHANY S 11 NOVITASARI SD ISLAM AS-SHOMADHANY S 12 MUHAMMAD SANTOSO SD ISLAM AS-SHOMADHANY S 13 ABEL AULYASARI SD ISLAM AS-SHOMADHANY S 14 DAVID TRI WIJAYANTO SD ISLAM AS-SHOMADHANY S 15 DEPI LESTARI SD ISLAM AS-SHOMADHANY S 16 DEVINA NABILA PUTRI WARDANI SD ISLAM AS-SHOMADHANY S 17 DIDIK SETIAWAN SD ISLAM AS-SHOMADHANY S 18 MAYA PRATAMA PUTRI SD ISLAM AS-SHOMADHANY S 19 MOHKAMAD SAFI'I SD ISLAM AS-SHOMADHANY S 20 MUHAMMAD JALALUDIN SD ISLAM AS-SHOMADHANY S 21 NURUL QISTI MUSYAROFAH SD ISLAM AS-SHOMADHANY S 22 REZA MAULANA SD ISLAM AS-SHOMADHANY S 23 RIMA RISKIANA AIFI SD ISLAM AS-SHOMADHANY S 24 SINDI FATIKASARI SD ISLAM AS-SHOMADHANY S 25 WAHYU NUR AIMAN SD ISLAM AS-SHOMADHANY S 26 MELY ASTUTI SD ISLAM AS-SHOMADHANY S Ket: - Data diisi dengan lngkap, jelas (tidak disingkat)dan benar ditulis dengn huruf kapital - Nomor Induk Siswa Nasional (NISN 10 digit) sesuaikan - Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) sesuaikan

SEMUTAN SEMUTAN SEMUTAN SEMUTAN SEMUTAN SEMUTAN SEMUTAN SEMUTAN SEMUTAN SODO SODO SEMUTAN SEMUTAN SEMUTAN SEMUTAN SEMUTAN SEMUTAN SODO SEMUTAN SEMUTAN SEMUTAN SEMUTAN SEMUTAN SEMUTAN SEMUTAN SEMUTAN

JETAKSARI JETAKSARI JETAKSARI JETAKSARI JETAKSARI JETAKSARI JETAKSARI JETAKSARI JETAKSARI JETAKSARI JETAKSARI JETAKSARI JETAKSARI JETAKSARI JETAKSARI JETAKSARI JETAKSARI JETAKSARI JETAKSARI JETAKSARI JETAKSARI JETAKSARI JETAKSARI JETAKSARI JETAKSARI JETAKSARI

PULOKULON PULOKULON PULOKULON PULOKULON PULOKULON PULOKULON PULOKULON PULOKULON PULOKULON PULOKULON PULOKULON PULOKULON PULOKULON PULOKULON PULOKULON PULOKULON PULOKULON PULOKULON PULOKULON PULOKULON PULOKULON PULOKULON PULOKULON PULOKULON PULOKULON PULOKULON

GROBOGAN GROBOGAN GROBOGAN GROBOGAN GROBOGAN GROBOGAN GROBOGAN GROBOGAN GROBOGAN GROBOGAN GROBOGAN GROBOGAN GROBOGAN GROBOGAN GROBOGAN GROBOGAN GROBOGAN GROBOGAN GROBOGAN GROBOGAN GROBOGAN GROBOGAN GROBOGAN GROBOGAN GROBOGAN GROBOGAN

L P P L P P L P P P P L P L P P L P L L P L P P L P

10 10 21 06 03 28 27 16 22 08 26 27 06 24 18 06 24 28 28 13 02 01 06 03 05 12

12 04 04 01 04 04 09 03 09 12 07 03 11 04 01 10 02 05 10 07 10 02 02 02 06 03

2005 2006 2006 2007 2007 2007 2007 2006 2005 2006 2006 2006 2007 2006 2006 2006 2007 2006 2005 2005 2005 2007 2006 2005 2007 2008

0003 0010 0012 0028 0041 0064 0029 0027 0007 0047 0043 0014 0052 0033 0005 0006 0034 0038 0015 0013 0018 0046 0019 0021 0050 0060

20362585 20362585 20362585 20362585 20362585 20362585 20362585 20362585 20362585 20362585 20362585 20362585 20362585 20362585 20362585 20362585 20362585 20362585 20362585 20362585 20362585 20362585 20362585 20362585 20362585 20362585

3 3 2 2 2 1 2 3 3 2 2 3 1 2 3 3 2 2 2 3 3 2 3 3 2 1

3ayafa58182005 3ayad358182000 3aya9058182005 3ayaao68182005 3ayacm58182009 3ayal758182008 3ayaa458182003 3aya9t58182001 3ayael58182008 3ayae958182000 3ayany58182004 3ayajk58182009 3ayaez58182004

Pulokulon, 29 Juli 2013 Kepala Sekolah SD Islam As-Shomadhany Jetaksari

TEGUH HERI SETYADI, S.Pd. I

Format E Diisi oleh, Dinas Pend. Kab/Kota/Prov.*)

No. Kartu Calon Penerima BSM
19

Nama Ibu
20

Nama Ayah
21

MURNI ENDANG SUBATI SRI WULANDARI JUARNI SUYATMI JUMANI HARTINI NUR SUJINAH SIKKAH AIDAH SUGIYANTI NGATIJEM SUPARTI KASDINI EKO SUDARYANTI PATMI SUDARYANTI DEWI SITI MUNTAMAH SUYANTI JASMI SRIJATI SITI MUKAYATUN SRI WAHYUNI UMI FITRIYATUN NANIK RAHAYU WATIYEM KASWATI

MUHAMAD MUCLISIN PUDJI NGARBI DARMINTO DARTOYO SUPRAPTO SUNGADI NGADIMIN NGARI SOLIKIN PASIMAN SUWARDI ABDULLOH BAMBANG MULYONO PAIMIN BENING DANU S NOOR HUDA SUPARNO RASIMIN SUPARDI A MUNIR PAMUDJI SURISNO SUPARYADI PARMONO PAINO

29 Juli 2013

s-Shomadhany Jetaksari

RI SETYADI, S.Pd. I