Anda di halaman 1dari 6

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG Nama Mahasiswa

NIM : Birri Ifkar : 030.08.061

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Ny. Maspoah : 67 tahun : menikah : Ibu rumah tangga : Brambang RT3/RW1 Demak Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan : Islam : SMA

Tanggal masuk RS: 22/1/2013

A. ANAMNESIS Dilakukan auto dan allo-anamnesis tanggal 8 Februari 2013 Keluhan Utama Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri perut sebelah kiri sejak satu minggu SMRS. :

Nyeri perut sebelah kiri menyebar ke seluruh perut sejak satu minggu SMRS. Nyeri hilang-timbul tiba-tiba. Nyeri seperti diremas dan ditusuk hingga ke pinggang belakang. Durasi nyeri bisa hingga berjamjam kemudian mereda sedikit. Nyeri disertai sakit kepala, mual, dan muntah dengan frekuensi belasan kali dalam semalam, isi cairan. BAK nyeri, urin berwarna kuning tua kemerahan. Nafsu makan menurun, os tidak mau makan. Os mengeluh sulit BAB. Demam disangkal, sesak nafas disangkal, nyeri dada disangkal. Os mengeluh sulit tidur di malam hari. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Sosial-Ekonomi PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran : Compos mentis Keadaan umum : Tampak sakit berat Tanda Vital Suhu Nadi : : 130/80 mmHg : 36,7oc : 84 x/menit Tekanan darah : Os memiliki riwayat diabetes dan hipertensi terkontrol. Riwayat asma, : Biaya perawatan di RS ditanggung Askes. penyakit jantung, penyakit liver, atau penyakit ginjal disangkal.

Laju pernapasan Kepala Mata Leher

: 20 x/menit

: Normocephali : Pupil isokor +/+, RCL +/+; RCTL +/+, CA +/+, SI -/: JVP 5+0 cmH20 Tidak tampak dan tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening Tidak tampak dan tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid

Thoraks Inspeksi

: : Tidak tampak deviasi trakea Bentuk thoraks normal, simetris saat statis dan dinamis Tidak terlihat retraksi sela iga Tidak terlihat ictus cordis

Palpasi

: Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening Gerakan nafas dan vocal fremitus sama kuat antara hemithoraks kanan dan kiri Tidak teraba ictus cordis

Perkusi

: Terdengar bunyi sonor simetris pada hemithoraks kanan dan kiri Batas kiri jantung pada ICS V linea midclavicularis sinistra. Batas atas jantung pada ICS III linea parasternalis sinistra Batas kanan jantung pada ICS V linea sternalis dextra

Auskultasi : Suara pernapasan vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-) Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), Gallop (-) Abdomen Inspeksi Palpasi : : Perut cembung, warna kulit kecoklatan, keriput. : Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan (+) pada regio lumbar sinistra, Hepar tidak teraba membesar, limpa tidak teraba membesar Ballotement + / + Perkusi : Didapatkan bunyi timpani pada keempat kwadran abdomen Batas hepar atas pada ICS V Shifting dullness (-) Ekstremitas : Akral hangat di keempat ekstremitas Tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitas IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan Laboratorium Darah

Auskultasi : Bising usus (+) normal, tidak terdengar bruit maupun friction rub. epigastrium, lumbar dextra, dan hipogastrium.

Parameter Hb Ht Leukosit Trombosit GDS As. Urat Kolesterol total Trigliserid Ureum Creatinine SGOT SGPT Protein total Albumin Globulin Natrium Kalium Calcium HbSAg

(22/01/13) 9.2 28.7 5.900 452.000 182 8.9

(27/01/13) 9.2 29 7.600 512.000 241

(31/01/13) 12.0 38.50 8.200 405.000 156

Nilai Normal 14 - 18 g/dL 42 - 52 % (4.8 - 10.8).103/uL (150 - 400).103/uL 70 - 115 mg/dL 2,3 - 6,1 mg/dL < 200 mg/dL

198 105.8 5.0 84.4 3.8 59.4 2.8

50 - 200 mg/dL 15 - 43 mg/dl 0,7 - 1.1 mg/dl < 31 < 31 8.9 6.4 - 8.2 g/dL 3.5 - 5.2 g/dL 1.8 - 3.2 g/dL 134 - 147 mmol/L 43.5 - 5.2 mmol/L 1.12 - 1.32 mmol/L Negatif

3.0 5.1 138 4.2 1.23 (-)

3.5 5.4 136 3.30 1.14

Urin Makroskopis : Warna pH Jamur Protein Reduksi Mikroskopis : Lekosit Eritrosit : 30 - 40 /lpb : 20 - 30 /lpb : Kuning tua - jingga : 6.0 : (-) : +1 : (-) Kekeruhan : Keruh

Silinder Epitel Kristal Amorf Bakteri Lain-lain

: (-) : 3 - 6/ lpb : (-) : (-) : +2 : (-)

Trikomonas : (-)

b. Pemeriksaan EKG

Kesan : - Sinus rhythm e deviation c. Pemeriksaan USG Mod rate left axis

Kesan : - Severe hidronefrosis dan nefrolithiasis bilateral multipel. Batu ginjal kanan ukuran terbesar 2,2 cm. Batu ginjal kiri ukuran terbesar 1,2 cm. - Tidak tampak kelainan lainnya pada organ intra-abdomen lainnya. V. RESUME Seorang wanita 67 tahun datang dengan keluhan nyeri hebat pada abdomen sejak satu minggu yang lalu. Nyeri hilang-timbul, dimulai dari regio lumbar sinistra ke seluruh abdomen. Nyeri seperti diremas-remas dan ditusuk hingga ke punggung bawah. Durasi nyeri bisa berjam-jam lalu nyeri mereda sedikit. Nyeri disertai sakit kepala, mual, dan muntah hingga belasan kali dalam semalam. BAK nyeri, warna urin kuning tua kemerahan. Nafsu makan sangat menurun. Os mengeluh sulit tidur. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, os nampak sakit berat. Pada pemeriksaan mata terdapat kedua konjunctiva anemis. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan di regio epigastrium, lumbar dextra dan sinistra, serta hipogastrium. Ballotement Test positif pada kedua sisi. Pada pemeriksaan penunjang laboratorium darah didapatkan Hb 9.2 (), Ht 28.7 (), Trombosit 452.000 (), GDS 182 (), As. Urat 8.9 (), kadar Ureum 105.8 (), kadar Creatinine 5.0 (), Albumin 3.0 (), dan Globulin 5.0 (). Pada pemeriksaan laboratorium urin didapatkan warna kuning tua - jingga, keruh, protein +1 (), lekosit bergerombol 30-40/lpb (), eritrosit 20-30/lpb (), epitel 3-6/lpb (), dan bakteri +2 (). Pada pemeriksaan EKG didapatkan kesan sinus ryhthm dan moderate left axis deviation. Pada pemeriksaan ultra-sonografi abdomen didapatkan kesan severe hydronephrosis dan nefrolithiasis bilateral multipel. Batu ginjal kanan ukuran terbesar 2,2 cm. Batu ginjal kiri ukuran terbesar 1,2 cm. VI. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1) Kolik abdomen ec. Nefrolithiasis multipel bilateral Dasar : Anamnesis, pemeriksaan fisik, USG
IpDx IpTx IpMx

Inj. Ceftriaxon 2x1 g Inj. Trolac 3x1 amp. Inj, Ranitidin 2x1 amp. Inj. Gastrofer 1x1 vial Inj. Narfoz 3x8 mg MST 2x1 tab. As. Mefenamat 3x1 tab. Alprazolam 1x0,5 mg

- Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan nyeri.

(malam) 2) Chronic Kidney Disease Stage V

Dasar : - LFG 6,894 ml/mnt./1.73 m2


IpDx IpTx IpMx

- Analisa gas darah

Inf. Kidmin 20 tpm

- Monitor GFR dan balance cairan. Aminoral 3x1 cap. - Cek ulang kadar ureumMotivasi hemodialisis creatinin dan elektrolit darah.

2x/minggu 3) Anemia ec. Hematuria


IpDx IpTx IpMx

Inj. Vit. K 2x1 amp. Inj. As.

3x500 mg 4) Diabetes dan Hipertensi terkontrol


IpDx IpTx

- Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan nyeri. Tranexamat - Monitor urin output & hematuria

IpMx

(pagi) -

Levemir 10 unit (malam) Intervask 10 mg 1x1 tab. Canderin 1x8 mg

- Monitor glukosa darah dan tekanan darah.

(malam) 5) Hiperurisemia
IpDx IpTx IpMx

Allopurinol 1x100 mg

- Cek ulang kadar asam urat setelah terapi.

IpEx

Edukasi keluarga mengenai kondisi pasien, penyakit yang dialaminya, maupun komplikasi yang dapat terjadi. Memotivasi keluarga pasien untuk melakukan hemodialisa.

VII. PROGNOSIS Ad vitam : Ad malam Ad sanationam: Ad malam Ad functionam: Ad malam