ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

Muhammad Natsir

Luka bakar dapat mengakibatkan masalah yang kompleks yang dapat meluas melebihi kerusakan fisik yang terlihat pada jaringan yang terluka secara langsung. Masalah kompleks ini mempengaruhi semua sistem tubuh dan beberapa keadaan yang mengancam kehidupan. Dua puluh tahun lalu, seorang dengan luka bakar 50% dari luas permukaan tubuh dan mengalami komplikasi dari luka dan pengobatan dapat terjadi gangguan fungsional, hal ini mempunyai harapan hidup kurang dari 50%. Sekarang, seorang dewasa dengan luas luka bakar 75% mempunyai harapan hidup 50%. dan bukan merupakan hal yang luar biasa untuk memulangkanpasien dengan luka bakar 95% yang diselamatkan. Pengurangan waktu penyembuhan, antisipasi dan penanganan secara dini untuk mencegah komplikasi, pemeliharaan fungsi tubuh dalam perawatan luka dan tehnik rehabilitasi yang lebih efektif semuanya dapat meningkatkan rata-rata harapan hidup pada sejumlah klien dengan luka bakar serius. Beberapa karakteristik luka bakar yang terjadi membutuhkan tindakan khusus yang berbeda. Karakteristik ini meliputi luasnya, penyebab(etiologi) dan anatomi luka bakar. Luka bakar yang melibatkan permukaan tubuh yang besar atau yang meluas ke jaringan yang lebih dalam, memerlukan tindakan yang lebih intensif daripada luka bakar yang lebih kecil dan superficial. Luka bakar yang disebabkan oleh cairan yang panas (scald burn) mempunyai perbedaan prognosis dan komplikasi dari pada luka bakar yang sama yang disebabkan oleh api atau paparan radiasi ionisasi. Luka bakar karena bahan kimia memerlukan pengobatan yang berbeda dibandingkan karena sengatan listrik (elektrik) atau persikan api. Luka bakar yang mengenai genetalia menyebabkan resiko nifeksi yang lebih besar daripada di tempat lain dengan ukuran yang sama. Luka bakar pada kaki atau tangan dapat mempengaruhi kemampuan fungsi kerja klien dan memerlukan tehnik pengobatan yang berbeda dari lokasi pada tubuh yang lain. Pengetahuan umum perawat tentang anatomi fisiologi kulit, patofisiologi luka bakar sangat diperlukan untuk mengenal perbedaan dan derajat luka bakar tertentu dan berguna untuk mengantisipasi harapan hidup serta terjadinya komplikasi multi organ yang menyertai. Prognosis klien yang mengalami suatu luka bakar berhubungan langsung dengan lokasi dan ukuran luka bakar. Faktor lain seperti umur, status kesehatan sebelumnya dan inhalasi asap dapat mempengaruhi beratnya luka bakar dan pengaruh lain yang menyertai. Klien luka bakar sering mengalami kejadian bersamaan yang merugikan, seperti luka atau kematian anggota keluarga yang lain, kehilangan rumah dan lainnya. Klien luka bakar harus dirujuk untuk mendapatkan fasilitas perawatan yang lebih baik untuk menangani segera dan masalah jangka panjang yang menyertai pada luka bakar tertentu. Definisi Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001). Etiologi

Created by Natsir\Integumen\Comb.doc.

1. 2. 3. 4.

Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn) Gas, Cairan, Bahan padat (Solid) Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn) Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn) Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

Fase Luka Bakar A. Fase akut. Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase ini, seorang penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life thretening. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik. Problema sirkulasi yang berawal dengan kondisi syok (terjadinya ketidakseimbangan antara paskan O2 dan tingkat kebutuhan respirasi sel dan jaringan) yang bersifat hipodinamik dapat berlanjut dengan keadaan hiperdinamik yang masih ditingkahi denagn problema instabilitas sirkulasi. B. Fase sub akut. Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan: 1. Proses inflamasi dan infeksi. 2. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ organ fungsional. 3. Keadaan hipermetabolisme. C. Fase lanjut. Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur. Klasifikasi Luka Bakar A. Dalamnya luka bakar. Kedalaman Ketebalan partial superfisial (tingkat I) Penyebab Jilatan api, sinar ultra violet (terbakar oleh matahari). Penampilan Warna Perasaan Nyeri

Lebih

dalam Kontak

Kering tidak ada Bertambah gelembung. merah. Oedem minimal atau tidak ada. Pucat bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan dilepas. dengan Blister besar dan lembab Berbintik-

Sangat

Created by Natsir\Integumen\Comb.doc.

dari ketebalan partial (tingkat II) - Superfis ial - Dalam Ketebalan sepenuhnya (tingkat III)

bahan air atau bahan padat. Jilatan api kepada pakaian. Jilatan langsung kimiawi. Sinar ultra violet. Kontak dengan bahan cair atau padat. Nyala api. Kimia. Kontak dengan arus listrik.

yang ukurannya bertambah besar. Pucat bial ditekan dengan ujung jari, bila tekanan dilepas berisi kembali.

bintik yang nyeri kurang jelas, putih, coklat, pink, daerah merah coklat.

Kering disertai kulit mengelupas. Pembuluh darah seperti arang terlihat dibawah kulit yang mengelupas. Gelembung jarang, dindingnya sangat tipis, tidak membesar. Tidak pucat bila ditekan.

Putih, kering, hitam, coklat tua. Hitam. Merah.

Tidak sakit, sedikit sakit. Rambut mudah lepas bila dicabut.

B. Luas luka bakar Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu: 1) Kepala dan leher : 9% 2) Lengan masing-masing 9% : 18% 3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36% 4) Tungkai maisng-masing 18% : 36% 5) Genetalia/perineum : 1% Total : 100% C. Berat ringannya luka bakar Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain : 1) Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh. 2) Kedalaman luka bakar. 3) Anatomi lokasi luka bakar. 4) Umur klien. 5) Riwayat pengobatan yang lalu. 6) Trauma yang menyertai atau bersamaan. American Burn Association membagi dalam : 1) Yang termasuk luka bakar ringan (minor) : a) Tingkat II kurang dari 15% Total Body Surface Area pada orang dewasa atau kurang dari 10% Total Body Surface Area pada anak-anak. b) Tingkat III kurang dari 2% Total Body Surface Area yang tidak disertai komplikasi. 2) Yang termasuk luka bakar sedang (moderate) : a) Tingkat II 15% - 25% Total Body Surface Area pada orang dewasa atau kurang dari 10% - 20% Total Body Surface Area pada anak-anak. b) Tingkat III kurang dari 10% Total Body Surface Area yang tidak disertai komplikasi. 3) Yang termasuk luka bakar kritis (mayor):

Created by Natsir\Integumen\Comb.doc.

32% Total Body Surface Area atau lebih pada orang dewasa atau lebih dari 20% Total Body Surface Area pada anak-anak.. b) Tingkat III 10% atau lebih. c) Luka bakar yang melibatkan muka, tangan, mata, telinga, kaki dan perineum.. d) Luka bakar pada jalan pernafasan atau adanya komplikasi pernafasan. e) Luka bakar sengatan listrik (elektrik). f) Luka bakar yang disertai dengan masalah yang memperlemah daya tahan tubuh seperti luka jaringan linak, fractur, trauma lain atau masalah kesehatan sebelumnya.. American college of surgeon membagi dalam: A. Parah critical: a) Tingkat II : 30% atau lebih. b) Tingkat III : 10% atau lebih. c) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah. d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas. B. Sedang moderate: a) Tingkat II : 15 30% b) Tingkat III : 1 10% C. Ringan minor: a) Tingkat II b) Tingkat III : kurang 15% : kurang 1%

a) Tingkat II

Patofisiologi (Hudak & Gallo; 1997)

Created by Natsir\Integumen\Comb.doc.

Bahan Kimia

Termis

Radiasi

Listrik/petir

Biologis
Pada Wajah Kerusakan mukosa Oedema laring Obstruksi jalan nafas Gagal nafas Hipoxia otak MK: Jalan nafas tidak efektif Di ruang tertutup Keracunan gas CO CO mengikat Hb Hb tidak mampu mengikat O2

LUKA BAKAR
Kerusakan kulit

Psikologis

MK: Gangguan Konsep diri Kurang pengetahuan Anxietas

Penguapan meningkat
Peningkatan pembuluh darah kapiler

Masalah Keperawatan: Resiko tinggi terhadap infeksi Gangguan rasa nyaman Ganguan aktivitas Kerusakan integritas kulit

Ektravasasi cairan (H2O, Elektrolit, protein)

Tekanan onkotik menurun. Tekanan hidrostatik meningkat Cairan intravaskuler

menurun Hipovolemia dan hemokonsentrasi Gangguan sirkulasi makro
Masalah Keperawatan: Kekurangan volume cairan Gangguan perfusi jaringan

Gangguan perfusi organ penting

Gangguan sirkulasi seluler Hepar Pelepasan katekolamin Hipoxia hepatik Gagal hepar GI Traktus Dilatasi lambung Neurologi Gangguan Neurologi Hambahan pertumbuhan Imun Daya tahan tubuh menurun Gangguan perfusi Laju metabolisme meningkat Glukoneogenesis glukogenolisis MK: Perubahan nutrisi

Otak Hipoxia Sel otak mati Gagal fungsi sentral

Kardiovaskuler Kebocoran kapiler Penurunan curah jantung Gagal jantung

Ginjal Hipoxia sel ginjal Fungsi ginjal menurun Gagal ginjal

MULTI SISTEM ORGAN FAILURE

Efek fisiologi yang merugikan pada luka bakar dapat ringan, pembentukan jaringan parut lokal atau luka bakar yang berat yang berupa kematian. Pada luka

Created by Natsir\Integumen\Comb.doc.

bakar yang lebih besar terjadi kecacatan. Setelah permulaan luka bakar dan akibat trauma kulit dapat berkembang dan merusak berbagai organ. Perkembangan ini kompleks dan pada beberapa kasus kejadiannya tak dapat dijelaskan. Yang penting besarnya perubahan fisiologi yang disertai dengan luka bakar berkisar pada dua kejadian yang mendasari yaitu : 1. 2. 1. Kerusakan langsung pada kulit dan gangguan fungsinya. Stimulasi kompensasi reaksi pertahanan masif yang meliputi pengaktifan respon keradangan dan respon stress sistem syaraf simpatis.

Kerusakan Kulit Dan Kehilangan Fungsi. Tubuh mempunyai beberapa metode untuk mengkompensasi terhadap luasnya variasi dalam temperatur eksternal. Sirkulasi darah bertindak menghasilkan dan menghantarkan panas, penghantaran pasas yang efisien di bawah normal. Bila panas diberikan pada kulit maka temperatur subdermal segera meningkat dengan cepat. Segera sumber panas dipindah (diangkat), tubuh akan kembali normal dalam beberapa detik. Jika sumber panas tidak segera dihilangkan atau diberikan rata-rata atau pada tingkat yang melebihi kapasitas kulit untuk menghantarkannya, maka terjadilah kerusakan kulit. Paparan panas yang relatif rendah yang lama atau paparan pendek temperaturnya yang lebih tinggi dapat menyebabkan kerusakan kulit yang progresif pada tingkat yang lebih dalam. Kebanyakan luka bakar pada ukuran yang berarti menyebabkan kerusakan sel melalui semua lapisan, meskipun tidak sama pada semua area. Ketebalan kulit yang terlibat tergantung pada kerusakan jaringan yang disebabkan oleh panas. Panas yang kurang dalam waktu yang diperlukan untuk kerusakan pada daerah tubuh dengan kulit tipis sebanding dengan daerah dimana kulit lebih tebal. Kulit yang paling tebal adalah pada daerah belakang dan paha, dan yang paling tipis sekitar tangan bagian medial, batang hidung dan wajah. Kulit umumnya lebih tipis pada anak-anak dan orang tua dari pada dewasa pertengahan. Orang tua mempunyai penurunan lapisan subkutan, kehilangan serat elastik dan pengurangan semua kemampuan untuk merespon terhadap trauma.

2.

Aktifitas Respon Kompensasi Terhadap Keradangan. Beberapa luka jaringan yang diterima tubuh sebagai ancaman homeostasis yang normal adalah respon pertahanan yang dirangsang sebagai sebagai kondisi dan kerusakan, urutan respun aktual ini selalu sama. Besarnya respon tergantung pada intensitas dan lamanya permulaam kerusakan. Satu hal yang penting untuk diingat dahwa respon keradangan (inflamatory respon) merupakan mekanisme kompensasi yang segera membantu tubuh bila invasi atau luka terjadi. Aksi-aksi ini merencanakan pertahanan lokal dan dalam waktu yang relatif pendek. Bila aksi-aksi ini menyebar cepat dan menetap, maka akan menyebabkan komplikasi fisiologis yang merugikan yang juga mempengaruhi pertahanan homeostasis. Respon terhadap keradangan pada luka terjadi secara primer pada tingkat vasculer. Kerusakan jaringan dan makrofage dalam jaringan mengurangi kelenjar kimia tubuh (histamin, bradikinin, serotonin dan vasoaktif-amin yang lain) yang menyebabkan dilatasi pembuluh darah (vaso) dan meningkatkan permiabilitas kapiler. Bila kerusakan jaringan bersifat luas, substansi ini disekresi dalam jumlah besar, diedarkan secara sistemik dan menyebabkan perubahan vaskuler pada semua jaringan. perubahan vaskuler ini

Created by Natsir\Integumen\Comb.doc.

bertanggungjawab terhadapmanifestasi klinik dini pembuluh darah (kardiovasculer) dan komplikasi yang menyertai luka bakar. Substansi ini juga mempengaruhi darah dan pembuluh darah, substansi kimiawi (chemotaksik) yang disertai oleh jaringan makrofage yang mengikal leukosit khusus pada lokasi luka dan merubah sumsum tulang dan kematangan leukosit. Perubahan ini segera menyeluruh dan lebih jauh mempengaruhi fungsi kekebalan tubuh. 3. Aktifitas Respon Kompensasi Sistem Syaraf Simpatis. Respon sistem syaraf simpatis dibangkitkan oleh pemisahan simpatis pada sistem syaraf otonom pada hubungan sistem endokirn sebagai reaksi internal pada kondisi yang mengancam kekacauan homeostasis internal. Reaksi ini kadang-kadang berbentuk gejala adaptasi umum (general adaptif syndrom) atau reaksi bertempur dan lari (fight or flight) karena mereka mempersiapkan tubuh untuk aktifitas yang mengijinkan perubahan pada keadaan semula. Respon terhadap stress segera menimbulkan perubahan fisiologi (adaptasi) yang merangsang atau menambah fungsi untuk keperluan bertempur atau lari (fight or flight) atau menambah fungsi agar tidak segera menyebabkan fight or flight. Perubahan rangsangan fisiologis meliputi peningkatan rata-rata dan kedalaman pernafasan, peningkatan rata-rata denyut jantung, vasokunstriksi selektif, peningkatan aliran darah otak, hati, muskuloskeletal dan miokardium, peningkatan metabolisme dan pembentukan substansi energi tinggi dan penurunan persediaan glikogen dan lemak. Perubahan fisiologis yang terhambat meliputi penurunan aliran darah ke kulit, ginjal dan saluran pencernaan (traktus intestinal) serta penurunan pergerakan sistem pencernaan (Gastrointestinal) dan sekresi. Respon ini berguna bagi tubuh untuk waktu yang pendek dan membantu mempertahankan fungsi organ vital dalam kondisi yang merugikan atau memperburuk keadaan. Bagaimanapun bila respon simpatis berlanjut untuk waktu yang lama tanpa pengaruh dari luar, respon tubuh menjadi lebih tertekan dan menyebabkan kondisi patologis menuju kehabisan sumber yang bersifat adaptasi.

Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar Tingkatan hipovolemik ( s/d 48-72 jam pertama) Mekanisme Dampak dari Pergeseran Vaskuler ke Hemokonsent cairan insterstitial. rasi oedem ekstraseluler pada lokasi . luka bakar. Fungsi Aliran darah renal Oliguri. renal. berkurang karena desakan darah turun dan CO berkurang. Perubahan Kadar Na+ direabsorbsi Defisit sodium/natri oleh ginjal, tapi sodium. um. kehilangan Na+ melalui eksudat dan tertahan dalam cairan oedem. Kadar K+ dilepas sebagai Hiperkalemi potassium. akibat cidera Tingkatan diuretik (12 jam 18/24 jam pertama) Mekanisme Dampak dari Interstitial ke Hemodilusi. vaskuler. Peningkatan Diuresis. aliran darah renal karena desakan darah meningkat. Kehilangan Na+ Defisit sodium. melalui diuresis (normal kembali setelah 1 minggu). K+ bergerak Hipokalemi. kembali ke

Created by Natsir\Integumen\Comb.doc.

jarinagn sel-sel darah merah, K+ berkurang ekskresi karena fungsi renal berkurang. Kadar protein. Kehilangan protein ke dalam jaringan akibat kenaikan permeabilitas.

Keseimbang an nitrogen.

Katabolisme jaringan, kehilangan protein dalam jaringan, lebih banyak kehilangan dari masukan. Keseimbnag Metabolisme an asam anaerob karena basa. perfusi jarinagn berkurang peningkatan asam dari produk akhir, fungsi renal berkurang (menyebabkan retensi produk akhir tertahan), kehilangan bikarbonas serum. Respon Terjadi karena stres. trauma, peningkatan produksi cortison.

dalam sel, K+ terbuang melalui diuresis (mulai 4-5 hari setelah luka bakar). Hipoproteine Kehilangan mia. protein waktu berlangsung terus katabolisme. Keseimbanga Katabolisme n nitrogen jaringan, negatif. kehilangan protein, immobilitas. Asidosis metabolik.

Hipoproteinem ia.

Keseimbangan nitrogen negatif.

Kehilangan Asidosis sodium metabolik. bicarbonas melalui diuresis, hipermetabolis me disertai peningkatan produk akhir metabolisme.

Eritrosit Lambung.

Terjadi karena panas, pecah menjadi fragil. Curling ulcer (ulkus pada gaster), perdarahan lambung, nyeri.

Jantung.

MDF meningkat 2x lipat, merupakan glikoprotein yang toxic yang dihasilkan oleh

Aliran darah Terjadi karena renal sifat cidera berkurang. berlangsung lama dan terancam psikologi pribadi. Luka bakar Tidak terjadi termal. pada hari-hari pertama. Rangsangan Akut dilatasi central di dan paralise hipotalamus usus. dan peingkatan jumlah cortison. Disfungsi Peningkatan zat jantung. MDF (miokard depresant factor) sampai 26 unit,

Stres luka.

karena

Hemokonsentr asi. Peningkatan jumlah cortison.

CO menurun.

Created by Natsir\Integumen\Comb.doc.

kulit yang terbakar.

bertanggung jawab terhadap syok spetic.

Indikasi Rawat Inap Luka Bakar A. Luka bakar grade II: 1) Dewasa > 20% 2) Anak/orang tua > 15% B. Luka bakar grade III. C. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll. Penatalaksanaan A. Resusitasi A, B, C. 1) Pernafasan: a) Udara panas mukosa rusak oedem obstruksi. b) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin iritasi Bronkhokontriksi obstruksi gagal nafas. 2) Sirkulasi: gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler hipovolemi relatif syok ATN gagal ginjal. B. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka. C. Resusitasi cairan Baxter. Dewasa : Baxter. RL 4 cc x BB x % LB/24 jam. Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal: RL : Dextran = 17 : 3 2 cc x BB x % LB. Kebutuhan faal: < 1 tahun : BB x 100 cc 1 3 tahun : BB x 75 cc 3 5 tahun : BB x 50 cc diberikan 8 jam pertama diberikan 16 jam berikutnya. Hari kedua: Dewasa : Dextran 500 2000 + D5% / albumin. ( 3-x) x 80 x BB gr/hr 100 (Albumin 25% = gram x 4 cc) 1 cc/mnt. Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal. D. Monitor urine dan CVP. E. Topikal dan tutup luka - Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik. - Tulle. - Silver sulfa diazin tebal. - Tutup kassa tebal. - Evaluasi 5 7 hari, kecuali balutan kotor. F. Obat obatan:

Created by Natsir\Integumen\Comb.doc.

o o o o

Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian. Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur. Analgetik : kuat (morfin, petidine) Antasida : kalau perlu KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1.

Pengkajian a) Aktifitas/istirahat: Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus. b) Sirkulasi: Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar). c) Integritas ego: Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

d) Eliminasi: Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik. e) f) Makanan/cairan: Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah. Neurosensori: Gejala: area batas; kesemutan. Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).

g) Nyeri/kenyamanan: Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri. h) Pernafasan:

Created by Natsir\Integumen\Comb.doc.

10

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi). Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi). i) Keamanan: Tanda: Kulit umum: destruksi jarinagn dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok. Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal. Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera. Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik). j) Pemeriksaan diagnostik: (1) LED: mengkaji hemokonsentrasi. (2) Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung. (3) Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap. (4) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal. (5) Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas. (6) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.

Created by Natsir\Integumen\Comb.doc.

11

(7) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif. (8) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap. 2. Diagnosa Keperawatan Sebagian klien luka bakar dapat terjadi Diagnosa Utama dan Diagnosa Tambahan selama menderita luka bakar (common and additional). Diagnosis yang lazim terjadi pada klien yang dirawat di rumah sakit yang menderila luka bakar lebih dari 25 % Total Body Surface Area 1. Penurunan Kardiak Output berhubungan dengan peningkatan permiabilitas kapiler. 2. Defisit Volume Cairan berhubungan dengan ketidak seimbangan elektrolit dan kehilangan volume plasma dari pembuluh darah. 3. Perubahan Perfusi Jaringan berhubungan dengan Penurunan Kardiak Output dan edema. 4. Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan kesukaran bernafas (Respiratory Distress) dari trauma inhalasi, sumbatan (Obstruksi) jalan nafas dan pneumoni. 5. Perubahan Rasa Nyaman : Nyeri berhubungan dengan paparan ujung syaraf pada kulit yang rusak. 6. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan luka bakar. 7. Potensial Infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit. 8. Perubahan Nutrisi : Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan peningkatan rata-rata metabolisme. 9. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan luka bakar, scar dan kontraktur. 10. Gangguan Gambaran Tubuh (Body Image) berhubungan dengan perubahan penampilan fisik Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan sebagai berikut : 1 Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan. Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka. Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi

3 4 5 6

Created by Natsir\Integumen\Comb.doc.

12

neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema. 7 Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme protein. 8 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan. 9 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam). 10 Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri. 11 Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak mengenal sumber informasi. Rencana Intervensi Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi trakheobronk hial; oedema mukosa; kompressi jalan nafas . Tujuan dan Kriteria Hasil Bersihan jalan nafas tetap efektif. Kriteria Hasil : Bunyi nafas vesikuler, RR dalam batas normal, bebas dispnoe/cya nosis. Intervensi Rasional

Kaji refleks Dugaan cedera inhalasi gangguan/menelan; perhatikan pengaliran air liur, ketidakmampuan menelan, serak, batuk mengi. Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan ; perhatikan adanya pucat/sianosis dan sputum mengandung karbon atau merah muda. Takipnea, penggunaan otot bantu, sianosis dan perubahan sputum menunjukkan terjadi distress pernafasan/edema paru dan kebutuhan intervensi medik. Obstruksi jalan nafas/distres pernafasan dapat terjadi sangat cepat atau lambat contoh sampai 48 jam setelah terbakar. Dugaan adanya hipoksemia atau karbon monoksida. Meningkatkan ekspansi

Auskultasi paru, perhatikan stridor, mengi/gemericik, penurunan bunyi nafas, batuk rejan. Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri merah pada kulit yang cidera Tinggikan kepala tempat

Created by Natsir\Integumen\Comb.doc.

13

tidur. Hindari penggunaan bantal di bawah kepala, sesuai indikasi

paru optimal/fungsi pernafasan. Bilakepala/leher terbakar, bantal dapat menghambat pernafasan, menyebabkan nekrosis pada kartilago telinga yang terbakar dan meningkatkan konstriktur leher.

Meningkatkan ekspansi Dorong batuk/latihan paru, memobilisasi dan nafas dalam dan drainase sekret. perubahan posisi sering. Hisapan (bila perlu) pada perawatan ekstrem, pertahankan teknik steril. Membantu Tingkatkan istirahat mempertahankan jalan suara tetapi kaji nafas bersih, tetapi harus kemampuan untuk bicara dilakukan kewaspadaan dan/atau menelan sekret karena edema mukosa oral secara periodik. dan inflamasi. Teknik steril menurunkan risiko infeksi. Peningkatan sekret/penurunan kemampuan untuk menelan menunjukkan peningkatan edema trakeal dan dapat mengindikasikan kebutuhan untuk intubasi. Selidiki perubahan perilaku/mental contoh gelisah, agitasi, kacau mental. Meskipun sering berhubungan dengan nyeri, perubahan kesadaran dapat menunjukkan terjadinya/memburukny a hipoksia.

Perpindahan cairan atau Awasi 24 jam kelebihan penggantian keseimbngan cairan, cairan meningkatkan perhatikan risiko edema paru. variasi/perubahan. Catatan : Cedera inhalasi meningkatkan kebutuhan cairan sebanyak 35% atau lebih karena edema.

Created by Natsir\Integumen\Comb.doc.

14

O2 memperbaiki Lakukan program hipoksemia/asidosis. kolaborasi meliputi : Pelembaban Berikan pelembab O2 menurunkan melalui cara yang tepat, pengeringan saluran contoh masker wajah pernafasan dan Awasi/gambaran seri menurunkan viskositas GDA sputum. Data dasar penting untuk pengkajian lanjut status pernafasan dan pedoman untuk pengobatan. PaO2 kurang dari 50, PaCO2 lebih besar dari 50 dan penurunan pH menunjukkan inhalasi asap dan terjadinya pneumonia/SDPD. Kaji ulang seri rontgen Perubahan menunjukkan atelektasis/edema paru tak dapat terjadi selama 2 3 hari setelah terbakar

Fisioterapi dada Berikan/bantu fisioterapi mengalirkan area dada/spirometri intensif. dependen paru, sementara spirometri intensif dilakukan untuk memperbaiki ekspansi paru, sehingga meningkatkan fungsi pernafasan dan menurunkan atelektasis. Intubasi/dukungan Siapkan/bantu intubasi mekanikal dibutuhkan atau trakeostomi sesuai bila jalan nafas edema indikasi. atau luka bakar mempengaruhi fungsi paru/oksegenasi. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute Pasien dapat mendemostr asikan status cairan dan biokimia membaik. Kriteria evaluasi: tak Awasi tanda vital, CVP. Memberikan pedoman Perhatikan kapiler dan untuk penggantian kekuatan nadi perifer. cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler. Awasi pengeluaran urine Penggantian dan berat jenisnya. dititrasi cairan untuk

Created by Natsir\Integumen\Comb.doc.

15

abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetaboli k, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.

ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit serum dalam batas normal, haluaran urine di atas 30 ml/jam.

Observasi warna urine meyakinkan rata-2 dan hemates sesuai pengeluaran urine 30-50 indikasi. cc/jam pada orang dewasa. Urine berwarna merah pada kerusakan otot masif karena adanya darah dan keluarnya mioglobin. Perkirakan drainase luka Peningkatan dan kehilangan yang permeabilitas kapiler, tampak perpindahan protein, proses inflamasi dan kehilangan cairan melalui evaporasi mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine. Timbang berat setiap hari badan Penggantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan selanjutnya

Ukur lingkar ekstremitas Memperkirakan luasnya yang terbakar tiap hari oedema/perpindahan sesuai indikasi cairan yang mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine. Selidiki mental perubahan Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat mengindikasikan ketidak adequatnya volume sirkulasi/penurunan perfusi serebral Stres (Curling) ulcus terjadi pada setengah dari semua pasien yang luka bakar berat(dapat terjadi pada awal minggu pertama).

Observasi distensi abdomen,hematomesis,fe ces hitam. Hemates drainase NG dan feces secara periodik. Lakukan program kolaborasi meliputi :

Pasang / pertahankan Observasi ketat fungsi kateter urine ginjal dan mencegah stasis atau refleks urine. Pasang/ pertahankan Memungkinkan ukuran kateter IV. cairan cepat. infus

Created by Natsir\Integumen\Comb.doc.

16

Berikan penggantian Resusitasi cairan cairan IV yang dihitung, menggantikan elektrolit, plasma, kehilangan albumin. cairan/elektrolit dan membantu mencegah komplikasi. Awasi hasil pemeriks aan laboratorium ( Hb, Mengidentifikasi elektrolit, natrium ). kehilangan darah/kerusakan SDM dan kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit. Berikan obat sesuai idikasi : - Diuretika contohnya Manitol (Osmitrol) - Kalium - Antasida Meningkatkan pengeluaran urine dan membersihkan tubulus dari debris /mencegah nekrosis. Penggantian lanjut karena kehilangan urine dalam jumlah besar Menurunkan keasaman gastrik sedangkan inhibitor histamin menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan iritasi gaster. Mengidentifikasi penyimpangan indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Periode darurat (awal 48 jam pasca luka bakar) adalah periode kritis yang ditandai oleh hipovolemia yang mencetuskan individu pada perfusi ginjal dan jaringan tak adekuat.

Pantau: - Tanda-tanda vital setiap jam selama periode darurat, setiap 2 jam selama periode akut, dan setiap 4 jam selama periode rehabilitasi. - Warna urine. - Masukan dan haluaran setiap jam selama periode darurat, setiap 4 jam selama periode akut, setiap 8 jam selama periode rehabilitasi. - Hasil-hasil JDL dan laporan elektrolit. - Berat badan setiap hari.

Created by Natsir\Integumen\Comb.doc.

17

- CVP (tekanan vena sentral) setiap jam bial diperlukan. - Status umum setiap 8 jam. Pada penerimaan rumah sakit, lepaskan semua Inspeksi adekuat pakaian dan perhiasan luka bakar. dari area luka bakar. Mulai terapi IV yang ditentukan dengan jarum lubang besar (18G), lebih disukai melalui kulit yang telah terluka bakar. dari

Penggantian cairan cepat penting untuk mencegah gagal ginjal. Kehilangan cairan bermakna terjadi melalui jaringan yang terbakar dengan luka bakar luas. Pengukuran tekanan vena sentral memberikan data tentang status volume cairan intravaskular.

Bila pasien mengalami luka bakar luas dan menunjukkan gejalagejala syok hipovolemik, bantu dokter dengan pemasangan kateter vena sentral untuk pemantauan CVP. Beritahu dokter bila: haluaran urine < 30 ml/jam, haus, takikardia, CVP < 6 mmHg, bikarbonat serum di bawah rentang normal, gelisah, TD di bawah rentang normal, urine gelap atau encer gelap.

Temuan-temuan ini menandakan hipovolemia dan perlunya peningkatan cairan. Pada lka bakar luas, perpindahan cairan dari ruang intravaskular ke ruang interstitial menimbukan hipovolemi.

Pasien rentan pada Konsultasi doketr bila kelebihan beban volume selama manifestasi kelebihan intravaskular periode pemulihan bila cairan terjadi. perpindahan cairan dari kompartemen interstitial pada kompartemen intravaskuler.

Temuan-temuan guaiak ennandakan Tes guaiak muntahan positif warna kopi atau feses ter adanya perdarahan GI.

Created by Natsir\Integumen\Comb.doc.

18

hitam. Laporkan temuan- Perdarahan GI temuan positif. menandakan adaya stres ulkus (Curlings). Berikan antasida yag diresepkan atau antagonis reseptor histamin seperti simetidin Mencegah perdarahan GI. Luka bakar luas mencetuskan pasien pada ulkus stres yang disebabkan peningkatan sekresi hormon-hormon adrenal dan asam HCl oleh lambung.

Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.

Pasien dapat mendemonst rasikan oksigenasi adekuat. Kriteroia evaluasi: RR 12-24 x/mnt, warna kulit normal, GDA dalam renatng normal, bunyi nafas bersih, tak ada kesulitan bernafas.

Pantau laporan GDA dan Mengidentifikasi kadar karbon monoksida kemajuan dan serum. penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Inhalasi asap dapat merusak alveoli, mempengaruhi pertukaran gas pada membran kapiler alveoli. Beriakan suplemen oksigen pada tingkat yang ditentukan. Pasang atau bantu dengan selang endotrakeal dan tempatkan pasien pada ventilator mekanis sesuai pesanan bila terjadi insufisiensi pernafasan (dibuktikan dnegna hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea dan perubahan sensorium). Anjurkan pernafasan dalam dengan penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam selama tirah baring. Suplemen oksigen meningkatkan jumlah oksigen yang tersedia untuk jaringan. Ventilasi mekanik diperlukan untuk pernafasan dukungan sampai pasien dapat dilakukan secara mandiri.

Pernafasan dalam mengembangkan alveoli, menurunkan resiko atelektasis.

Pertahankan posisi semi Memudahkan ventilasi fowler, bila hipotensi tak dengan menurunkan ada. tekanan abdomen terhadap diafragma. Untuk luka bakar sekitar Luka bakar sekitar torakal, beritahu dokter torakal dapat membatasi bila terjadi dispnea ekspansi dada.

Created by Natsir\Integumen\Comb.doc.

19

disertai dengan takipnea. Siapkan pasien untuk Mengupas kulit pembedahan eskarotomi (eskarotomi) sesuai pesanan. memungkinkan ekspansi dada. Pantau: - Penampilan luka Mengidentifikasi bakar (area luka indikasi-indikasi atau bakar, sisi donor dan kemajuan status balutan di atas penyimapngan dari hasil sisi tandur bial yang diharapkan. tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam. - Suhu setiap 4 jam. - Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan. Bersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen) sesuai pesanan. Berikan mandi kolam sesuai pesanan, implementasikan perawatan yang ditentukan untuk sisi donor, yang dapat ditutup dengan balutan vaseline atau op site. Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan beriakn krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di atas luka. Beritahu dokter bila demam drainase purulen atau bau busuk dari area luka bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan berikan antibiotika IV sesuai ketentuan. Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik meningkatkan pembentukan granulasi.

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi

Pasien bebas dari infeksi. Kriteria evaluasi: tak ada demam, pembentuka n jaringan granulasi baik.

Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang baik untuk kultur pertumbuhan baketri. Temuan-temuan ini menandakan infeksi.

Kultur membantu mengidentifikasi patogen penyebab

Created by Natsir\Integumen\Comb.doc.

20

sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat diresepkan. Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas yang mengenai area luas tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril, handuk dan skort untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien. Tempatkan radio atau televisis pada ruangan pasien untuk menghilangkan kebosanan. Karena balutan sisi tandur hanya diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn media kultur untuk pertumbuhan bakteri. Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan tindakan perawatan perlindungan lain melindungi pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada kebosanan. terhadap

Bila riwayat imunisasi Melindungi tak adekuat, berikan tetanus. globulin imun tetanus manusia (hyper-tet) sesuai pesanan. Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan atau antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%. Anjurkan NPT atau makanan enteral bial pasien tak dapat makan per oral. Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan prn dan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan luka. Evaluasi keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas.

Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manipulasi jaringan

Pasien dapat mendemonst rasikan hilang dari ketidaknyam anan. Kriteria evaluasi: menyangkal

Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan merencanakan diet untuk emmenuhi kebuuthan nutrisi penderita. Nutrisi adekuat memabntu penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan energi. Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang disebabkan oleh perpindahan interstitial

Created by Natsir\Integumen\Comb.doc.

21

cidera contoh nyeri, debridemen melaporkan luka. perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks.

berkenaan dnegan peningkatan permeabilitas kapiler. Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan selimut ekstra untuk memberikan kehangatan. Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar, menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini membantu menghemat kehilangan panas.

Berikan ayunan di atas Menururnkan nyeri tempat tidur bila dengan diperlukan. mempertahankan berat badan jauh dari linen temapat tidur terhadap luka dan menuurnkan pemajanan ujung saraf pada aliran udara. Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu membalikkan badan sendiri. Pasien Untuk luka bakar yang menunjukka mengitari ekstermitas n sirkulasi atau luka bakar listrik, tetap pantau status adekuat. neurovaskular dari Kriteria ekstermitas setaip 2 jam. evaluasi: warna kulit Pertahankan ekstermitas normal, bengkak ditinggikan. menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer Beritahu dokter dengan dapat diraba. segera bila terjadi nadi berkurang, pengisian kapiler buruk, atau penurunan sensasi. Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar selama gerakan membantu meinimalkan ketidaknyamanan. Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Meningkatkan balik vena menurunkan pembengkakan. aliran dan

Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/dis fungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/int erupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.

Temuan-temuan ini menandakan keruskana sirkualsi distal. Dokter dapat mengkaji tekanan jaringan untuk emnentukan kebutuhan terhadap intervensi bedah. Siapkan untuk Eskarotomi (mengikis pembedahan eskarotomi pada eskar) atau sesuai pesanan. fasiotomi mungkin

Created by Natsir\Integumen\Comb.doc.

22

Kerusakan integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit sekunder destruksi lapisan kulit.

Memumjukk an regenerasi jaringan Kriteria hasil: Mencapai penyembuha n tepat waktu pada area luka bakar.

Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.

diperlukan untuk memperbaiki sirkulasi adekuat. Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada aera graft.

Lakukan perawatan luka Menyiapkan jaringan bakar yang tepat dan untuk penanaman dan tindakan kontrol infeksi. menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit. Pertahankan penutupan Kain nilon/membran luka sesuai indikasi. silikon mengandung kolagen porcine peptida yang melekat pada permukaan luka sampai lepasnya atau mengelupas secara spontan kulit repitelisasi. Tinggikan area graft bila Menurunkan mungkin/tepat. pembengkakan /membatasi resiko pemisahan graft. Pertahankan posisi yang Gerakan jaringan diinginkan dan dibawah graft dapat imobilisasi area bila mengubah posisi yang diindikasikan. mempengaruhi penyembuhan optimal. Pertahankan balutan diatas area graft baru dan/atau sisi donor sesuai indikasi. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai. Lakukan kolaborasi : - Siapkan Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan tembus pandang tak reaktif. Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh memerlukan perawatan khusus untuk mempertahankan kelenturan.

program Graft kulit diambil dari kulit orang itu / bantu sendiri/orang lain untuk

Created by Natsir\Integumen\Comb.doc.

23

prosedur bedah/balutan biologis.

penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam.

DAFTAR PUSTAKA Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth Edition.

Created by Natsir\Integumen\Comb.doc.

24

J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 1328. Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 752 779. Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan . Edisi 2 (terjemahan). PT EGC. Jakarta. Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press. Surabaya. Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). F.A. Davis Company. Philadelpia. Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne. (1991). Medical Surgical Nursing. A Nursing Process Approach. W. B. Saunders Company. Philadelphia. Hal. 357 401. Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. volume 2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan Keperawatan Klinik Praktis. Alih bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta. Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran . Edisi 9. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume I. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta. Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo Surabaya. (2001). Pendidikan Keperawatan Berkelanjutan (PKB V) Tema: Asuhan Keperawatan Luka Bakar Secara Paripurna. Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo. Surabaya. Jane, B. (1993). Accident and Emergency Nursing. Balck wellScientific Peblications. London. Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan). Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung. Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta. R. Sjamsuhidajat, Wim De Jong. (1997). Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Senat Mahasiswa FK Unair. (1996). Diktat Kuliah Ilmu Bedah 1. Surabaya. Sylvia A. Price. (1995). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 4 Buku 2. Penerbit Buku Kedokteran Egc, Jakarta

Created by Natsir\Integumen\Comb.doc.

25

Created by Natsir\Integumen\Comb.doc.

26