Lampiran 3 KMA No.

298 Tahun 2003

- Pasal 7 -

Model N3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan dibawah ini:
I. Calon Suami :
1. Nama lengkap dan alias
2. Bin
3. Tempat dan tanggal lahir
4. Warga negera
5. Agama
6. Pekerjaan
7. Tempat tinggal

:
:
:
:
:
:
:

...
...
...
Indonesia
Islam
...
...
...

II. Calon Istri

1. Nama lengkap dan alias
2. Bin
3. Tempat dan tanggal lahir
4. Warga negera
5. Agama
6. Pekerjaan
7. Tempat tinggal

:
:
:
:
:
:
:

...
...
...
Indonesia
Islam
...
...
...

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju melangsungkan pernikahan .
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
I. Calon Suami

Sindanglaya, .. 20
II. Calon Istri