JABATAN PEMBANGUNAN KEMAHIRAN KEMENTERIAN SUMBER MANUSIA, MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN PENGIKTIRAFAN PERSONEL APPLICATION FORM FOR PERSONNEL RECOGNITION

Jenis Permohonan X PERSONEL BARU TAMBAH JAWATAN PEMBAHARUAN Gambar Pasport (Untuk Permohonan Baru) Direktori Pakar Industri Negara (DPIN) / Directory Of National Industrial Experts
1

Jawatan Dipohon Title Apply For

PIND NDT-E PPL-PLV

X PAJAR NDT-S PPL-SLDN

JPPK DSE PPL-PPT

HAKIM PPL

PNOSS PP-PPT

Passport Size Photo (For New Application)

Bahagian A - Maklumat Peribadi / Part A - Personal Information

*Warganegara Nationality No.K/P Lama Old NRIC No. *Nama Name *Tarikh Lahir Date of Birth *1Bangsa Race : : : : : MALAYSIA A 3624223 NOOR HAYATI BINTI ZAZULI (Sama Seperti Dalam K/P, Identiti Lain atau Pasport) / (Same As In NRIC, Other Identity or Passport) *22/6/1976 (hh-bb-tttt) / (dd-mm-yyyy) P Melayu ( M ) Malay Cina ( C ) Chinese India ( I ) Indian *1Jantina : Gender Lelaki ( L ) Male P Perempuan ( P ) Female *No. K/P Baru / No. Identiti Lain / No. Pasport New NRIC No. / Other Id. / Passport No. : 760622-08-6286

Lain-lain ( X ) (sila nyatakan) : Others (please specify) Alamat Majikan / Employment Address : IKBN BUKIT MERTAJAM JALAN BERAPIT 14000 BUKIT MERTAJAM P.PINANG

*Alamat Kediaman / Residential Address : NO. 4D APARTMENT IMPIAN IKBN BUKIT MERTAJAM JALAN BERAPIT 14000 BUKIT MERTAJAM P.PINANG

*1Alamat Surat-Menyurat : Correspondence Address

P Sama Seperti Alamat Kediaman Same As Residential Address

Sama Seperti Alamat Majikan Same As Employment Address

Jika Berlainan Sila Nyatakan Dibawah If Different, Please State Below

No.Telefon : Telephone No. No. Bimbit Mobile No. :

Rumah : ( House ( 016-4998544 )

Pejabat : ( 04-5225288 ) Office Emel : eMail noorhayati.zazuli@kbs.gov.my

No. Faks. : Fax. No.

(04-5225289 )

Bahagian B - Maklumat Pekerjaan / Part B - Occupational Information

*Jawatan/Pekerjaan Terkini : Current Designation/Occupation *Majikan Terkini Current Employer : PENOLONG PEGAWAI LATIHAN VOKASIONAL *Bidang Pekerjaan : Occupation Field ELEKTRONIK INDUSTRI

PENGARAH IKBN BUKIT MERTAJAM

*Sektor Kepakaran (Rujuk Daftar NOSS version 20Dis2011) - Sila gunakan helaian tambahan jika ruangan tidak mencukupi :Sector Of Expertise (Refer Daftar NOSS version 20Dis2011) - Please attach additional list if the space provided is insufficient. Bil. Kod Sektor Huraian Sektor Sector Description No. Sector Code 1 1.2 ELEKTRONIK

Nota :

* Matlumat perlu di isi (wajib). 1 Sila tanda "P" pada kotak yang berkenaan.

Note :

* Information needs to be filled (compulsory). 1 Please " P " on those box that is applicable.

Bahagian C - Maklumat Bidang JPPK (perlu diisi jika terlibat dengan jawatan Ahli JPPK) Part C - Information Of SDAC Field (require to be filled if involve with JPPK member)
*Bidang JPPK JPPK Field : (Rujuk Daftar NOSS version 20Dis2011 / Refer Daftar NOSS version 20Dis2011)

Bahagian D - Maklumat Pengalaman Kerja (Sekarang & Terdahulu) / Part E - Information Of Working Experience (Current & Past)
Sila gunakan helaian tambahan jika ruangan tidak mencukupi / Please attach additional list if the space provided is insufficient :*Jawatan / Pekerjaan *Majikan *Bidang Pekerjaan Tahun (Year) Bil. Designation / Occupation Employer Occupation Field *Mula (Start) Tamat(End) No. 1 JURUTEKNIK YAMAHA ELECTRONIC MFG.(M) SDN. BHD ELECTRONIC 1998 1999

*Tempoh Duration 1 TAHUN

PEN. PEG. LAT. VOK. J29

IKBN SERI ISKANDAR

ELEKTRONIK INDUSTRI

1999

2005

6 TAHUN

PEN. PEG. LAT. VOK. J36

IKBN BUKIT MERTAJAM

ELEKTRONIK INDUSTRI

2005

SEKARANG

7 TAHUN

Bahagian E - Maklumat Kelayakan Sijil Kemahiran Malaysia (SKM / DKM / DLKM) Part E - Information Of Malaysian Skills Certificate (SKM / DKM / DLKM) Qualifications
Sila gunakan helaian tambahan jika ruangan tidak mencukupi / Please attach additional list if the space provided is insufficient :Bil. *Kod NOSS *Program NOSS *Tahap *Institusi Latihan No. NOSS Code NOSS Programme Level Training Institution 1 E-011-1 JURUTEKNIK RENDAH ELEKTRONIK INDUSTRI - PERALATAN 1 PENTAULIAHAN PENCAPAIAN TERDAHULU - PPT PENTAULIAHAN PENCAPAIAN TERDAHULU - PPT PENTAULIAHAN PENCAPAIAN TERDAHULU - PPT *Tahun Year 2004

E-011-2

JURUTEKNIK ELEKTRONIK INDUSTRI - PERALATAN

2004

E-011-3

JURUTEKNIK KANAN ELEKTRONIK INDUSTRI - PERALATAN

2006

Bahagian F - Maklumat Kelayakan Teknik Mengajar / Part F - Information of Teaching Skills Qualification
Sila gunakan helaian tambahan jika ruangan tidak mencukupi / Please attach additional list if the space provided is insufficient :Bil. Institusi No. Siri Sijil Sijil Institution Certificate Serial No. No. Certificate 1 TM-001 (PEDAGOGY TRAINING) CIAST, SHAH ALAM ISD-9061

Tahun Year 2001

Nota :

* Matlumat perlu di isi (wajib). 1 Sila tanda "P" pada kotak yang berkenaan.

Note :

* Information needs to be filled (compulsory). 1 Please " P " on those box that is applicable.

Bahagian G - Maklumat Kelayakan Akademik & Kelulusan Kemahiran (Bukan SKM, DKM atau DLKM) Part G - Information Of Academic & Skills Qualification (Non SKM, DKM or DLKM)
Sila gunakan helaian tambahan jika ruangan tidak mencukupi / Please attach additional list if the space provided is insufficient :Bil. *Kelayakan *Nama Universiti / Kolej / Institut *2Jenis Kelayakan Qualification Name Of University / College / Institute Qualification Type No. 1 SIJIL KEJURUTERAAN ELEKTRONIK (PERHUBUNGAN) DIPLOMA KEJURUTERAAN ELEKTRONIK (PERHUBUNGAN) POLITEKNIK UNGKU OMAR SIJIL

*Tahun Year 1996

POLITEKNIK UNGKU OMAR

DIPLOMA

1997

Jenis Kelayakan : Qualification Type

1 = Sijil / Certfificate; 2 = Diploma; 3 = Diploma Lanjutan / Advanced Diploma ; 5 = Ijazah Sarjana / Masters; 6 = Kelayakan Profesional / Professional Qualification;

4 = Ijazah Sarjana Muda / Bachelor Degrees; 7 = Kedoctoran / Doctorate (PhD)

Bahagian H - Maklumat Penglibatan Dalam Projek Berasaskan Kemahiran Part H - Information Of Participation In Skill-Based Projects
Sila gunakan helaian tambahan jika ruangan tidak mencukupi / Please attach additional list if the space provided is insufficient :Bil. *Nama Projek *Skop Projek *2Peringkat *Tahun / Year Project Scope Level Mula / Start Tamat / End No. Project Name *#Status Status

Peringkat => Level

N = Nasional; National

A = Antarabangsa International

Status => Status

B = Berjaya; Succeeded

S = Sedang Dijalankan; Still In Progress

G = Gagal Failed

Bahagian I - Maklumat Anugerah & Pengiktirafan Peringkat Nasional atau Antarabangsa Part I - Information Of Awards Recognition at National or International Level
Sila gunakan helaian tambahan jika ruangan tidak mencukupi / Please attach additional list if the space provided is insufficient :Bil. *Anugerah / Pengiktirafan *Dianugerahkan Oleh Awards / Recognition Awarded By No.

*Tahun Year

Nota :

* Matlumat perlu di isi (wajib). 1 Sila tanda "P" pada kotak yang berkenaan.

Note :

* Information needs to be filled (compulsory). 1 Please " P " on those box that is applicable.

Bahagian J - Maklumat Pencapaian Dalam Pertandingan Berasaskan Kemahiran Peringkat Nasional atau Antarabangsa Part J - Information Of Achievement In Skill-Based Competition at National or International Level
Sila gunakan helaian tambahan jika ruangan tidak mencukupi / Please attach additional list if the space provided is insufficient :Bil. No. *Nama Pertandingan Name Of Competition
2

*Peringkat Level

*Pencapaian Achievement

*Tahun Year

Peringkat => Level

N = Nasional; National

A = Antarabangsa International

Bahagian K - Maklumat Penglibatan Dalam Persatuan atau Badan Profesional Part K - Information Of Participation In Associations Or Professional Bodies
Sila gunakan helaian tambahan jika ruangan tidak mencukupi / Please attach additional list if the space provided is insufficient :*Jawatan / Peranan *Persatuan / Pertubuhan / Badan Profesional Tahun / Year Bil. Designation / Role Association / Organization / Professional Bodies *Mula / Start Tamat / End No.

Nota :

* Matlumat perlu di isi (wajib). 1 Sila tanda "P" pada kotak yang berkenaan.

Note :

* Information needs to be filled (compulsory). 1 Please " P " on those box that is applicable.

Bahagian L - Maklumat Permohonan Jawatan Dan Program Kepakaran (merujuk kepada Jawatan yang dipohon).
Sila gunakan helaian tambahan jika ruangan tidak mencukupi / Please attach additional list if the space provided is insufficient :Bil. No. 1 *2Kod Jawatan Title Code
PAJAR

Kod & Nama Sektor/Sub Sektor/Program (NOSS / NOCC / Kurikulum) Code & Programme Sector/Sub Sector/Name (NOSS / NOCC / Curriculum) 1) EE-021-2:2012 Pemasangan & Troubleshooting Peralatan Elektronik 2) EE-021-3:2012 Troubleshooting, Pembaikpulihan & Penyelenggaraan Peralatan Elektronik 3) EE-021-4:2012 Pembangunan Produk Elektronik 4) 5) 6)

Tahap Level 2 3 4

Bil. No. 2

*2Kod Jawatan Title Code Kod & Nama Sektor/Sub Sektor/Program (NOSS / NOCC / Kurikulum) Code & Programme Sector/Sub Sector/Name (NOSS / NOCC / Curriculum) 1) 2) 3) 4) 5) 6) Tahap Level

Bil. No. 3

*2Kod Jawatan Title Code Kod & Nama Sektor/Sub Sektor/Program (NOSS / NOCC / Kurikulum) Code & Programme Sector/Sub Sector/Name (NOSS / NOCC / Curriculum) 1) 2) 3) 4) 5) 6) Tahap Level

Kod Jawatan => Sila rujuk pada Lampiran 3 untuk Kod Jawatan. Title Code Please refer to Attachment 3 for Title Code. Tempoh Sah => Tempoh sah perakuan kelayakan terkini untuk Jawatan Kepakaran dan Program NOSS yang diiktirafkan oleh JPK. Validity Period Latest validity period for Title and NOSS Programme recognized by DSD. * Matlumat perlu di isi (wajib). 1 Sila tanda "P" pada kotak yang berkenaan. Note : * Information needs to be filled (compulsory). 1 Please " P " on those box that is applicable.

Nota :

Bahagian M - Senarai Dokumen Yang Perlu Disertakan / Part M - List of Documents To Be Enclosed
P Dokumen Perlu Disertakan Kepada JPK / Documents Need To Be Enclosed For JPK :P Salinan kelayakan akademik dan sijil berkaitan yang telah disahkan oleh Pesuruhjaya Sumpah, Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan & Profesional, Penghulu atau Guru Besar. Photocopies of Academic Qualification & other related qualification certified by Commission of Oath, Class "A" Government Officer, Village Chief or Head Master. P Salinan kad pengenalan baru, kad identiti atau pasport (jika warganegara asing) yang dipalangkan "Untuk Kegunaan JPK Sahaja". Photocopy of new NRIC, identity card or passport (if foreign nationality) with a cross remark of "For JPK Used Only". P Sekeping Gambar berukuran size pasport. Copy of Passport size photo. P Salinan Surat Lantikan dari Pusat Bertauliah. Copy of Letter of Appointment from Accredited Centre. P Salinan Sijil Kursus Induksi Berkaitan. Copies of Related Induction Course Certificate. P Salinan Sijil Kemahiran Malaysia Berkaitan. Copies of Related Malaysia Skill Certificate.

Bahagian N - Pengakuan / Part N - Declaration

Adalah saya mengaku bahawa semua maklumat serta lampiran dokumen bersama borang ini adalah benar pada tarikh pendaftaran ini dan saya bertanggungjawab terhadap maklumat berkenaan. Saya juga mengaku bahawa saya adalah bebas dari sebarang rekod jenayah. Pihak JPK berhak menarik balik permohonan atau menamatkan pengiktirafan saya serta-merta sekiranya didapati maklumat yang diberi adalah palsu. I hereby declare that all information and attachments provided as at the date of this registration are true and valid and I hereby hold responsibility to all the given information. I further declare that I am free from any criminal record. DSD has all the rights to withdraw or terminate my application or recognition immediately if any of the information above is found untrue.

Tandatangan Pemohon / Applicant's Signature

Tarikh / Date

Bahagian O - Pengesahan & Sokongan Ketua Jabatan / Majikan Part O - Verification By Head Of Department / Employer
Adalah saya, sebagai pihak #Jabatan / Majikan kepada pemohon, dengan ini :I, as Head of # Department / Employer to the applicant, hereby declare to :> Mengesahkan bahawa semua kenyataan yang diberi oleh pemohon ini adalah benar; Verify all the given information by the applicant as true; > Memperakui bahawa pemohon ini layak diklasfikasikan sebagai "Pakar Rujuk"; Acknowledge the applicant and qualify to be classified as "Expert Referee"; > Memberi sokongan untuk beliau dilantik sebagai Personel Lantikan JPK; dan Approve applicant to be DSD's Appointed Personnel; and > Bersetuju melepaskan beliau untuk menjalankan tugas atau menghadiri apa-apa urusan yang berkaitan dengan JPK (tertakluk kepada kebenaran Ketua Jabatan / Majikan) Agree to release applicant to involve with or attend to any matters related to DSD (upon approval by Head of Department / Employer) # ( Potong mana yang tidak berkenaan) # ( Cancel whichever not applicable)

Tandatangan Ketua Jabatan / Majikan Head of Department's / Employer's Signature Nama Penuh Full Name No. K/P NRIC No. Jawatan Designation Tarikh Date : : : :

Cop Jabatan / Syarikat Stamp Of Department / Company

LAMPIRAN 3 - RUJUKAN UNTUK KOD & NAMA JAWATAN / ATTACHMENT 3 - REFERENCE FOR TITLE CODE & NAME

DIREKTORI PAKAR INDUSTRI NEGARA (DPIN) / DIRECTORY OF NATIONAL INDUSTRIAL EXPERTS

Kod Jawatan Title Code Nama Jawatan Title Name Pakar Industri Industrial Expert Pakar Pengajar Expert Trainer Ahli JPPK SDAC Member Coach Industri Industrial Coach Panel Hakim Pertandingan Kemahiran Judge Panel for Skills Competition Panel NOSS NOSS Panel Pemeriksa NDT NDT Examiner Pengawas NDT NDT Superintendent Kod Jawatan Title Code Nama Jawatan Title Name Perunding Sistem Dual Dual System Expert Pegawai Pengesah Luaran External Verifier Pegawai Penilai - Pentauliahan Pencapaian Terdahulu Assessor - Prior Achievements Accreditation Pegawai Pengesah Luaran - Pentauliahan Pencapaian Terdahulu External Verifier - Prior Achievements Accreditation Pegawai Pengesah Luaran - Pegawai Latihan Vokasional External Verifier - Vocational Training Officer Pegawai Pengesah Luaran - Sistem Latihan Dwi Nasional External Verifier - National Dual Training System

PIND PAJAR JPPK COACH HAKIM PNOSS NDT-E NDT-S

DSE PPL PP-PPT PPL-PPT PPL-PLV PPL-SLDN