1.

Tentukan Topik Proses AMKD

2. Bentuk Tim
3. Gambarkan alur Proses
4. Analisis Hazard Score
5. Tatalaksana dan Pengukuran Outcome
ANALISIS MODUS KEGAGALAN
DAN DAMPAKNYA (AMKD)
(HFMEA)
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis
LANGKAH 1 & 2 Pilih Proses yang berisiko tinggi dan bentuk TIM
Pilih Proses yang akan dianalisa. Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila prosesnya kompleks.
Judul Proses :
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Bentuk TIM
Ketua : ____________________________________________________________
Anggota 1. _______________ 4. ________________________________________
2. _______________ 5. ________________________________________
3. _______________ 6. ________________________________________
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK
Apakah macam-macam& tingkat pengetahuan yang berbeda,
sudah diwakili didalamTim tersebut? YA TIDAK
Siapa yang menjadi Notulen? _________________________________________
Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________
LANGKAH 3A GAMBARKAN ALUR PROSES
Tahapan Proses :
J elaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku
J ika proses terlalu kompleks,anda dapat memilih satu proses atau sub proses untuk ditindak lanjuti
1 2 3 4 5 6
Cantumkan beberapa sub proses untuk setiap tahapan proses
Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses
A. ____________ A. ____________ A. ___________ A. ____________ A. ____________ A. ______________
B. ____________ B. ____________ B. ___________ B. ____________ B. _____________ B. ______________
C. ____________ C. ____________ C. ___________ C. ____________ C. _____________ C. ______________
D. ____________ D. ____________ D. ___________ D. ____________ D. _____________ D. ______________
E. ____________ E. ____________ E. ___________ E. ____________ E. _____________ E. ______________
LANGKAH 3B GAMBARKAN ALUR SUB PROSES
J elaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih
A B C D E F
Cantumkan beberapa Sub Proses untuk setiap tahapan proses
Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan
1. __________ 1. __________ 1. __________ 1. ___________ 1. ___________ 1. ___________
2. __________ 2. __________ 2. __________ 2. ____________ 2. ___________ 2. ___________
3. __________ 3. __________ 3. __________ 3. ____________ 3. ___________ 3. ___________
4. __________ 4. __________ 4. __________ 4. ____________ 4. ___________ 4. ___________
5. __________ 5. __________ 5. __________ 5. ____________ 5. ___________ 5. ___________
ANALISIS HAZARD
TINGKAT BAHAYA
Kerusakan sama dengan atau lebih
dari $250,000
Kerusakan sama dengan atau
lebih dari $100,000
Kerusakan lebih dari
$10,000 tetapi kurang dari
$100,000
Kerusakan kurang dari
$10,000 atau tanpa
menimbulkan dampak
terhadap pasien
Fasilitas atau
Perlengkapan
Kesehatan
Kematian atau perawatan 3 atau
lebih staf
Perawatan 1 atau 2 staf atau 3
atau lebih, terjadi kecelakaan
kerja
Pengeluaran Medis,
keilangan waktu atau ada
kecelakaan kerja untuk 1
atau 2 staf
Hanya penanganan ringan
tanpa kerugian waktu atau
tidak menimbulkan
kecelakaan kerja
Staf:
Kematian; atau perawatan 3 atau
lebih
Perawatan untuk 1 atau 2
pengunjung
Evaluasi dan penanganan
untuk 1 atau 2 pengunjung
Dievaluasi dan tidak
dibutuhkan penanganan
Pengunjung
Kematian atau kerugian permanent
terhadap fungsi tubuh (sensorik,
motorik, physiologic atau
intelektual), bunuh diri,
pemerkosaan, reaksi transfuse,
operasi pada bagian atau pada
pasien yang salah, pemberian bayi
pada orang tua yang salah
Kerugian terhadap fungsi organ
tubuh (sensorik, motorik,
psyccologic atau intelektual),
diperlukan operasi lebih lanjut,
perpanjangan hari rawat untuk 3
atau lebih pasien, peningkatan
level pelayanan untuk 3 atau lebih
pasien
:
Perpanjangan hari rawat
atau perpanjangan kualitas
pelayanan untuk 1 atau 2
pasien
Tidak ada cedera, atau tidak
adanya perpanjangan hari
rawat
Pasien
(Kegagalan menyebabkan kematian
atau kecacatan)
(Kegagalanmenyebabkan
kerugianyang lebihbesar
terhadappasien)
(Kegagalan dapat
mempenagruhi proses
pelayanan kesehatan tetapi
menimbulkan kerugian
minor)
(Kegagalanyang tidak
disadari olehpasiendantidak
menimbulkandampak dalam
pelayanan kesehatan)
KATASTROPIK
4
MAYOR
3
MODERAT
2
MINOR
1
DAMPAK
ANALISIS HAZARD
TINGKAT PROBABILITAS
J arang terjadi (dapat terjadi dalam >5 sampai 30 tahun) Hampir Tidak Pernah
(Remote)
1
Kemungkinan akan muncul
(dapat terjadi dalam >2 sampai 5 tahun)
Jarang (Uncommon) 2
Kemungkinanakanmuncul
(dapat terjadi bebearapakali dalam1 sampai 2 tahun)
Kadang-kadang
(Occasional)
3
Hampir sering muncul dalam waktu yang relative singkat (mungkin
terjadi beberapa kali dalam 1 tahun)
Sering (Frequent) 4
CONTOH DESKRIPSI LEVEL
SKOR HAZARD
1 2 3 4 HAMPIR TIDAK PERNAH
1
2 4 6 8 JARANG
2
3 6 9 12 KADANG
3
4 8 12 16 SERING
4
MINOR
1
MODERAT
2
MAYOR
3
KATASTROPIK
4
TINGKAT BAHAYA
POHON KEPUTUSAN
Apakah SERING terjadi insiden akibat
hazard ini ?
(nilai hazard berkisar antara 8 atau lebih)
Apakah hazard ini merupakan poin
kelemahan tunggal dalamproses?
(contoh: Kegagalan akan terjadi pada
kegagalan sistemakibat proses ini)
(KRITIS)
Apakah terdapat pengendalian efektif
berupa KONTROL untuk mengidentifikasi
hazard?
Apakah hazard nyata dan dapat
di DETEKSI ?
Dilanjutkan ke AMKD
langkah 5
STOP
Tidak
Ya
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak