BAB II TINJAUAN PUSTAKA

GLOMERULONEFRITIS AKUT
DEFINISI Istilah Glomerulonefritis, digunakan untuk berbagai penyakit ginjal, yang etiologinya tidak jelas, akan tetapi secara umum memberikan gambaran histopologi tertentu pada glomerolus.1 Glomerulonefritis dapat dibagi atas dua golongan besar, yaitu bentuk difusa dan bentuk fokal. Pada bentuk difusa, perubahan tampak pada hampir semua lobulus pada struktur glomerulus, sedangkan pada bentuk fokal, hanya satu atau beberapa bagian glomerulus yang terkena.1 Glomerulonefritis Akut adalah kumpulan manifestasi klinis akibat perubahan struktur dan faal dari peradangan akut glomerulus pasca infeksi Streptococcus. Sindrom ini ditandai dengan timbulnya oedem yang timbul mendadak, hipertensi, hematuri, oliguri, GF insuffisiensi ginjal.1 Glomerulonefritis akut, disebut juga dengan glomerulonefritis akut post sterptokokus !G"APS# adalah suatu proses radang non$supuratif yang mengenai glomeruli, sebagai akibat infeksi kuman streptococcus beta hemolitikus grup A, tipe nefritogenik di tempat lain. Penyakit ini sering mengenai anak$anak usia sekolah.1 menurun,

ETIOLOGI Faktor$faktor penyebab yang mendasari G"A dapat dibagi menjadi kelompok infeksi dan bukan infeksi. Kelompok Infeksi Penyebab infeksi yang paling sering G"A adalah infeksi oleh spesies Streptococcus !yaitu, kelompok A, beta$hemolitik#. %ua jenis telah dijelaskan, yang melibatkan serotipe yang berbeda&

Serotipe '1, (, ), 1(, 1*, (+ $ nefritis Poststreptococcal akibat infeksi saluran pernapasan atas, yang terjadi terutama di musim dingin Serotipe ),, ++, +-, ./ $ nefritis Poststreptococcal karena infeksi kulit, biasanya diamati pada musim panas dan gugur dan lebih merata di daerah selatan Amerika Serikat.

G"A pasca infeksi streptokok s !G"APS# biasanya berkembang 1$0 minggu setelah infeksi akut dengan strain nephritogenic spesifik grup A streptokokus beta$hemolitik. Insiden G" adalah sekitar +$1/1 pada orang dengan faringitis dan (+1 pada mereka dengan infeksi kulit. G" pascainfeksi Nonstrepto!o!!"l mungkin juga hasil dari infeksi oleh bakteri lain, 2irus, parasit, atau jamur. 3akteri selain streptokokus grup A yang dapat menyebabkan G"A termasuk diplococci, streptokokus lainnya, staphylococci, dan mikobakteri. Salmonella typhosa, Brucella suis, Treponema pallidum, Corynebacterium bovis, dan actinobacilli juga telah diidentifikasi. 4ytomegalo2irus !4'5#, co6sackie2irus, 7pstein$3arr 2irus !735#, 2irus hepatitis 3 !835#, rubella, rickettsiae !seperti dalam tifus scrub#, dan 2irus gondong diterima sebagai penyebab 2irus hanya jika dapat didokumentasikan bah9a infeksi streptokokus beta$hemolitik tidak terjadi. G"A telah didokumentasikan sebagai komplikasi langka hepatitis A. 'enghubungkan glomerulonefritis ke etiologi parasit atau jamur memerlukan pengecualian dari infeksi streptokokus. :rganisme diidentifikasi meliputi Coccidioides immitis dan parasit berikut& Plasmodium malariae, Plasmodium falciparum, Schistosoma mansoni, Toxoplasma gondii, filariasis, trichinosis, dan trypanosomes. Kelompok Non#infeksi Penyebab non$infeksi dari G"A dapat dibagi menjadi penyakit ginjal primer, penyakit sistemik, dan kondisi lain$lain atau agen. Penyakit sistemik multisistem yang dapat menyebabkan G"A meliputi& 5askulitis !misalnya, ;egener granulomatosis# $ Ini menyebabkan glomerulonefritis yang menggabungkan nephritides granulomatosa atas dan ba9ah. Penyakit kolagen$2askular !misalnya, lupus eritematosus sistemik <S=7># $ Ini menyebabkan glomerulonefritis melalui deposisi kompleks imun pada ginjal. 5askulitis hipersensiti2itas $ Ini mencakup sekelompok heterogen gangguan pembuluh darah kecil dan penyakit kulit.

4ryoglobulinemia $ 8al ini menyebabkan jumlah abnormal cryoglobulin dalam plasma yang menghasilkan episode berulang dari purpura luas dan ulserasi kulit pada kristalisasi. Polyarteritis nodosa $ ini menyebabkan nefritis dari 2askulitis melibatkan arteri ginjal. 8enoch$Sch?nlein purpura $ Ini menyebabkan 2askulitis umum mengakibatkan glomerulonefritis. Sindrom Goodpasture $ Ini menyebabkan antibodi yang beredar pada kolagen tipe I5 dan sering mengakibatkan kegagalan ginjal progresif cepat !minggu ke bulan#.

Penyakit ginjal primer yang dapat menyebabkan G"A meliputi& 'embranoproliferatif glomerulonefritis !'PG"# $ 8al ini disebabkan perluasan dan proliferasi sel mesangial akibat pengendapan komplemen. @ipe I mengacu pada deposisi granular dari 40, tipe II mengacu pada proses yang tidak teratur. Penyakit 3erger !IgG$immunoglobulin A <IgA> nefropati# $ ini menyebabkan G" sebagai akibat dari deposisi mesangial difus IgA dan IgG. G" proliferatif mesangial AmurniB Idiopatik glomerulonefritis progresif cepat $ 3entuk G" ditandai dengan adanya glomerulus crescent. @erdapat 0 tipe& @ipe I adalah antiglomerular basement membrane disease, tipe II dimediasi oleh kompleks imun, dan tipe III diidentifikasi dengan antibodi sitoplasmik antineutrophil !A"4A#. Penyebab noninfeksius lainnya dari G"A meliputi& Sindrom Guillain$3arrC Iradiasi tumor ;ilms 5aksin %ifteri Pertusis @etanus !%P@# Serum sickness

Streptococcus Streptococcus adalah bakteri gram positif berbentuk bulat yang secara khas membentuk pasangan atau rantai selama masa pertumbuhannya. 'erupakan golongan bakteri yang heterogen. =ebih dari ,/1 infeksi pada manusia disebabkan oleh Streptococcus hemolisis D

grup A. Eumpulan ini diberi spesies nama S. pyogenes. Streptococcus diketahui dapat menghasilkan tidak kurang dari (/ produk ekstrasel yang terpenting diantaranya ialah streptolisin :, streptolisin S, hialuronidase, streptokinase, difosforidin nukleotidase, dioksiribonuklease serta streptococcal erytrogenic to6in. Produk$produk tersebut merangsang timbulnya antibody, namun yang menjadi dasar peningkatan titer AS@: hanya berasal dari antistreptolisin :. ,,1/ EPIDEMIOLOGI %engan beberapa pengecualian, insidensi G"APS telah menurun di sebagian besar negara 3arat. G"APS tetap jauh lebih umum di daerah seperti Afrika, Earibia, India, Pakistan, 'alaysia, Papua "ugini, dan Amerika Selatan yang mungkin dipengaruhi oleh status nutrisi, penggunaan antibiotik profilaksis, dan potensi dari Streptokokus. %i Port 8arcourt, "igeria, kejadian G"A pada anak usia 0$1. tahun adalah 1+,+ kasus per tahun. 5ariasi geografis dan musiman dalam pre2alensi G"APS lebih tampak pada G"A akibat faringitis dibandingkan dengan penyakit kulit. 'ortalitas pada penderita G"A pada anak sangat jarang !F11#. @idak ada predileksi rasial. Pada laki$laki dua kali lebih sering daripada pada 9anita. G"APS sering terjadi pada anak usia +$1+ tahun. G"A dominan menyerang anak laki$ laki dibanding anak perempuan !ratio ( & 1#.. Pre2alensi meningkat pada sosial ekonominya rendah, giGi kurang, lingkungan tempat tinggal di pemukiman padat, iklim tropis dan perubahan cuaca yang sering.

PA@:G7"7SIS =esi pada glomerulus pada G"A, adalah hasil dari deposisi kompleks imun pada glomerulus atau in situ. Pada penampilan kasar, ginjal dapat membesar hingga +/1. Perubahan histopatologis termasuk pembengkakan simpai glomerulus dan infiltrasi oleh sel polimorfonuklear. Imunofluoresensi mengungkapkan pengendapan imunoglobulin dan komplemen. Eecuali pada G"APS, pemicu yang tepat untuk pembentukan kompleks imun tidak jelas. %alam G"APS, keterlibatan turunan dari protein streptokokus telah dilaporkan. Sebuah neuraminidase streptokokus dapat mengubah imunoglobulin G !IgG#. IgG menggabungkan antibodi host. IgG H kompleks imun anti$IgG terbentuk dan kemudian terkumpul dalam

glomeruli. Selain itu, ketinggian titer antibodi terhadap antigen lainnya, seperti antistreptolysin : atau antihyaluronidase, %"Aase$3, dan streptokinase, memberikan bukti infeksi streptokokus baru$baru ini. Sebenarnya bukan strepcoccus yang menyebabkan kerusakan pada ginjal. %iduga terdapat suatu antibodi yang ditujukan terhadap suatu antigen khsus yang merupakan unsur membran plasma sterptokokal spesifik. @erbentuk kompleks antigen$antibodi didalam darah dan bersirkulasi ke dalam glomerulus, tempat kompleks tersebut secara mekanis terperangkap dalam membran basalis, selanjutnya komplemen akan terfiksasi mengakibatkan lesi dan peradangan yang menarik leukosit polimorfonuklear !P'"# dan trombosit menuju tempat lesi. Fagositosis dan pelepasan enGim lisosom juga merusak endothel dan membran basalis glomerulus !IG3'#. Sebagai respon terhadap lesi yang terjadi, timbul proliferasi sel$sel endotel yang diikuti sel$sel mesangium dan selanjutnya sel$sel epitel. Semakin meningkatnya kebocoran kapiler gromelurus menyebabkan protein dan sel darah merah dapat keluar ke dalam urine, mengakibatkan proteinuria dan hematuria. Agaknya kompleks komplemen inilah yang terlihat sebagai nodul$ nodul subepitel, pada mikroskop elektron dan sebagai bentuk granular dan berbungkah$bungkah pada mikroskop imunofluoresensi. Pada pemeriksaan cahaya glomerulus tampak membengkak dan hiperseluler disertai in2asi P'".( 'enurut penelitian yang dilakukan, penyebab infeksi pada glomerulus akibat dari reaksi hipersensi2itas tipe III. Eompleks imun mengendap di membran basalis glomerulus. Akti2asi komplemen inilah, yang menyebabkan destruksi pada membran basalis glomerulus.11 Saat komplemen dan kompleks imun bersirkulasi melalui glomerulus, kompleks$ kompleks ini dapat tersebar dalam mesangium, dilokalisir pada subendotel membran basalis glomerulus sendiri, atau menembus membran basalis dan terperangkap pada sisi epitel. 3aik antigen atau antibodi dalam kompleks ini tidak mempunyai hubungan imunologis dengan komponen glomerulus. Pada pemeriksaan mikroskop electron, ditemukan endapan$endapan terpisah atau gumpalan karateristik pada mesangium, subendotel dan epimembranosa. %engan miskroskop imunofluoresensi, terlihat pula pola nodular atau granular dan molekul antibodi seperti IgG, Ig' atau IgA serta komponen$komponen komplemen seperti 40,4) dan 4( sering dapat teridentifikasi dalam endapan$endapan ini.1(,10 8ipotesis lain yang sering disebut adalah neuraminidase yang dihasilkan oleh Streptokokus, merubah IgG menjadi autoantigenic. Akibatnya, terbentuk autoantibodi terhadap

IgG yang telah berubah tersebut. Selanjutnya terbentuk komplek imun dalam sirkulasi darah yang kemudian mengendap di ginjal.Streptokinase yang merupakan sekret protein, diduga juga berperan pada terjadinya G"APS. Sreptokinase mempunyai kemampuan merubah plaminogen menjadi plasmin. Plasmin ini diduga dapat mengaktifkan sistem komplemen sehingga terjadi cascade dari sistem komplemen.Pola respon jaringan tergantung pada tempat deposit dan jumlah kompleks yang dideposit. 3ila terutama pada mesangium, respon mungkin minimal, atau dapat terjadi perubahan mesangiopatik, berupa ploriferasi sel$sel mesangial dan matriks yang dapat meluas diantara sel$ sel endotel dan membran basalis, serta menghambat fungsi filtrasi simpai kapiler. Iika kompleks terutama terletak subendotel atau subepitel, maka respon cenderung berupa glomerulonefritis difusa. Pada kasus penimbunan kronik kompleks imun subepitel, maka respon peradangan dan proliferasi menjadi kurang nyata dan membrana basalis glomerulus berangsur$angsur menebal dengan masuknya kompleks$kompleks tersebut ke dalam membran basalis baru, yang dibentuk pada sisi epitel.1(,10 'ekanisme yang bertanggung ja9ab terhadap perbedaan distribusi deposit kompleks imun dalam glomerulus sebagian besar tidak diketahui, 9alaupun demikian ukuran dari kompleks tampaknya merupakan salah satu determinan utama. Eompleks$kompleks kecil cenderung menembus simpai kapiler, mengalami agregasi dan berakumulasi di sepanjang dinding kapiler di ba9ah epitel, sementara kompleks$kompleks berukuran sedang tidak sedemikian mudah menembus membrana basalis, tapi masuk ke mesangium. Eompleks juga dapat berlokalisasi pada tempat$tempat lain. Iumlah antigen pada beberapa penyakit, memiliki deposit kompleks imun terbatas, misal& antigen bakteri dapat dimusnahkan dengan mekanisme pertahanan penjamu atau dengan terapi spesifik. Pada keadaan demikian, deposit kompleks$kompleks imun dalam glomerulus terbatas dan kerusakan dapat berlangsung singkat, seperti pada glomerulonefritis akut post steroptokokus.1,( Per $"%"n Str kt r"l D"n F n&sion"l G"A melibatkan baik perubahan struktural dan perubahan fungsional.

Secara struktural, proliferasi sel menyebabkan peningkatan jumlah sel dalam seberkas glomerular karena proliferasi endotel, mesangial dan epitel sel. Proliferasi mungkin endokapiler !yaitu, dalam batas$batas jumbai glomerular kapiler# atau e6trakapiler !yaitu, di ruang 3o9man yang melibatkan sel$sel epitel#. %alam proliferasi e6trakapiler, proliferasi sel epitel parietal mengarah pada pembentukan crescent, karakteristik fitur bentuk$bentuk tertentu dari G" progresif cepat. Proliferasi =eukosit, ditunjukkan dengan adanya neutrofil dan monosit dalam lumen kapiler glomerulus dan sering menyertai proliferasi sel. Penebalan membran basalis glomerular muncul sebagai penebalan dinding kapiler pada mikroskop cahaya. Pada mikroskop elektron, ini mungkin muncul sebagai akibat penebalan membran basement yang tepat !misalnya, diabetes# atau pengendapan elektron$padat materi, baik di sisi endotel atau epitel dari membran basal. 8ialinisasi atau sclerosis menunjukkan cedera ire2ersibel. Perubahan$perubahan struktural dapat fokus, difus atau segmental, atau global. Perubahan fungsional meliputi proteinuria, hematuria, penurunan GF !yaitu,

oligoanuria#, dan sedimen urin aktif dengan sel darah merah dan cast sel darah merah. GF dan penurunan a2id garam nefron distal dan air hasil retensi dalam ekspansi 2olume intra2askular, edema dan hipertensi sistemik. Eompleks imun pada glomerulus

Akti2asi sistem komplemen

Akti2asi kaskade koagulasi

Pengikatan monosit polimorf

Eerusakan glomerulus

Agregasi trombosit

Fibrin

Einin

Sindrom klinis

Patofisiologi pada gejala$gejala klinik berikut& 1. Eelainan urinalisis& proteinuria dan hematuria. Eerusakan dinding kapiler glomerulus sehingga menjadi lebih permeable dan porotis terhadap protein dan sel$ sel eritrosit, maka terjadi proteinuria dan hematuria.

Gambar 4. Proses proteinuria dan hematuria pada GNA

(. 7dema 'ekanisme retensi natrium dan edema pada glomerulonefritis tanpa penurunan tekanan onkotik plasma. 8al ini berbeda dengan mekanisme edema pada sindrom nefrotik. Penurunan faal ginjal yaitu, laju filtrasi glomerulus !=FG# tidak diketahui sebabnya, mungkin akibat kelainan histopatologis !pembengkakan sel$sel endotel, proliferasi sel mesangium, oklusi kapiler$kaliper# glomeruli. Penurunan faal ginjal =FG ini menyebabkan penurunan ekskresi natrium "aJ !natriuresis#, akhirnya terjadi retensi natrium "aJ. Eeadaan retensi natrium "aJ ini diperberat oleh pemasukan garam natrium dari diet. etensi natrium "aJ disertai air menyebabkan dilusi plasma, kenaikan 2olume plasma, ekspansi 2olume cairan ekstraseluler, dan akhirnya terjadi edema.

0. 8ipertensi @erdapat pada ./$-/1 anak dengan G"A pada hari pertama, kemudian pada akhir minggu pertama menjadi normal kembali. 3ila terdapat kerusakan jaringan ginjal, maka tekanan darah akan tetap tinggi selama beberapa minggu dan menjadi permanen bila keadaan penyakitnya menjadi kronis. Suhu badan tidak beberapa tinggi, tetapi dapat tinggi sekali pada hari pertama. Eadang$kadang gejala panas tetap ada, 9alaupun tidak ada gejala infeksi lain yang mendahuluinya. Gejala gastrointestinal seperti muntah, tidak nafsu makan, konstipasi dan diare tidak jarang menyertai penderita G"A.1,),-

8ipertensi selalu terjadi meskipun peningkatan tekanan darah mungkin hanya sedang. 8ipertensi terjadi akibat ekspansi 2olume cairan ekstrasel !74F# atau akibat 2asospasme masih belum diketahui dengan jelas. 1,( Gangguan keseimbangan natrium !sodium homeostasis# Gangguan keseimbangan natrium ini memegang peranan dalam genesis hipertensi ringan dan sedang. Peranan sistem renin$angiotensin$aldosteron biasanya pada hipertensi berat. 8ipertensi dapat dikendalikan dengan obat$obatan yang dapat menurunkan konsentrasi renin, atau tindakan nefrektomi. Substansi renal medullary hypotensive factors, diduga prostaglandin. Penurunan konsentrasi dari Gat ini menyebabkan hipertensi

3endungan Sirkulasi 3endungan sirkulasi merupakan salah satu ciri khusus dari sindrom nefritik akut, 9alaupun mekanismenya masih belum jelas.

3eberapa hipotesis yang berhubungan telah dikemukakan dalam kepustakaan$ kepustakaan antara lain& a# 5askulitis umum Gangguan pembuluh darah dicurigai merupakan salah satu tanda kelainan patologis dari glomerulonefritis akut. Eelainan$kelainan pembuluh darah ini menyebabkan transudasi cairan ke jaringan interstisial dan menjadi edema. b# Penyakit jantung hipertensif 3endungan sirkulasi paru akut diduga berhubungan dengan hipertensi yang dapat terjadi pada glomerulonefritis akut.

c# 'iokarditis Pada sebagian pasien glomerulonefritis tidak jarang ditemukan perubahan$ perubahan elektrokardiogram& gelombang @ terbalik pada semua lead baik standar maupun precardial. Perubahan$perubahan gelombang @ yang tidak spesifik ini mungkin berhubungan dengan miokarditis. d# etensi cairan dan hiper2olemi tanpa gagal jantung

8ipotesis ini dapat menerangkan gejala bendungan paru akut, kenaikan cardiac output, ekspansi 2olume cairan tubuh. Semua perubahan patofisiologi ini akibat retensi natrium dan air MANIFESTASI KLINIS ANAMNESIS Eebanyakan biasanya, anak dengan G"A akan terlihat karena terjadinya perubahan 9arna urin mendadak. Pada kesempatan itu pula, keluhan mungkin berhubungan dengan komplikasi dari penyakit& kejang hipertensi, edema, dan sebagainya. Selanjutnya perlu digali lebih jauh mengenai rincian lebih lanjut mengenai perubahan 9arna urin. 8ematuria pada anak dengan G"A biasanya digambarkan sebagai seperti 9arna the, coca cola atau ber9arna seperti asap. ;arna urin pada G"A seragam di sepanjang aliran. 8ematuria pada G"A hampir selalu tidak sakitK disuria yang menyertai gross hematuria lebih mengarah pada cystitis hemorrhagik akut dibanding penyakit ginjal. i9ayat keluhan serupa sebelumnya akan menunjuk ke eksaserbasi proses kronis seperti IgA nefropati. 8al ini penting berikutnya adalah memastikan gejala sugestif dari komplikasi G"A tersebut. Ini mungkin termasuk sesak napas atau setelah beraktifitas yang menunjukkan o2erload cairan, atau sakit kepala, gangguan penglihatan, atau perubahan status mental dari hipertensi. Sejak G"A dapat muncul dengan keluhan dari organ multisistem, re2ie9 lengkap dari seluruh sistem sangat penting. Perhatian khusus harus diberikan untuk ruam, ketidaknyamanan sendi, perubahan berat badan, kelelahan, perubahan nafsu makan, keluhan pernafasan, dan paparan obat terakhir. Sejarah keluarga harus membahas kehadiran setiap anggota keluarga dengangangguan autoimun, sebagai anak$anak dengan baik S=7 dan membranoproliferatif glomerulonefritis !'PG"# mungkin memiliki kerabat yang juga menderita penyakit serupa.

Sebuah ri9ayat keluarga gagal ginjal !khususnya bertanya tentang dialisis dan transplantasi ginjal# mungkin menjadi petunjuk untuk proses seperti sindrom Alport, yang mungkin a9alnya hadir dengan gambar G"A. Adanya ri9ayat infeksi streptokokus sebelumnya seperti faringitis, tonsilitis, atau pioderma. 3erikut merupakan beberapa keadaan yang didapatkan dari anamnesis& a# Periode laten @erdapat periode laten antara infeksi streptokokus dengan onset pertama kali muncul gejala. Pada umumnya, periode laten selama 1$( minggu setelah infeksi tenggorok dan 0$. minggu setelah infeksi kulit :nset gejala dan tanda yang timbul bersamaan dengan faringitis biasanya merupakan imunoglobulin A !IgA# nefropati daripada G"A PS. b# Lrin ber9arna gelap 'erupakan gejala klinis pertama yang timbul

c# 7dema periorbital :nset munculnya sembab pada 9ajah atau mata tiba$tiba. 3iasanya tampak jelas saat bangun tidur, terkait dengan posisi. Pada beberapa kasus edema generalisata dan kongesti sirkulasi seperti dispneu dapat timbul. 7dema merupakan akibat dari tereksresinya garam dan air. @ingkat keparahan edema berhubungan dengan tingkat kerusakan ginjal.

d# Gejala nonspesifik

Maitu gejala secara umum penyakit seperti malaise, lemah, dan anoreksia, muncul pada +/1 pasien.

1+ 1 pasien akan mengeluhkan mual dan muntah. Gejala lain demam, nyeri perut, sakit kepala.

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dia9ali dengan penilaian yang cermat mengenai tanda$tanda 2ital, terutama tekanan darah. @ekanan darah + mm di atas persentil ke$,, untuk usia anak, jenis kelamin, dan tinggi, terutama jika disertai dengan perubahan dalam status keji9aan, dibutuhkan perhatian. @akikardia dan tachypnea mengarah ke gejala o2erload cairan. Pemeriksaan hidung dan tenggorokan dengan cermat dapat memberikan bukti perdarahan, menunjukkan kemungkinan salah satu A"4A positi2e 2askulitides seperti ;egnerNs granulomatosis. =imfadenopati ser2ikal mungkin residua dari faringitis streptokokus baru$baru ini. Pemeriksaan kardiopulmoner akan memberikan bukti o2erload cairan atau keterlibatan paru yang memiliki karakteristik sindrom langka ginjal$paru. Pemeriksaan perut sangat penting. Ascites mungkin hadir jika ada komponen nefrotik pada G"A. 8epato$splenomegali mungkin menunjuk ke gangguan sistemik. "yeri perut yang signifikan dapat menyertai 8SP. 3eberapa edema perifer dari retensi garam dan air terlihat pada G"A, tapi ini cenderung menjadi edemaOberototO yang lebih halus daripada karakteristik edema pitting dari sindrom nefrotik. Mang paling mudah terlihat adalah edema periorbital atau mata tampak sembab. 7dema skrotum dapat terjadi pada sindrom nefrotik juga, dan orchitis merupakan temuan sesekali di 8SP. Pemeriksaan yang sangat berhati$hati dari kulit adalah penting dalam G"A. uam pada 8SP, memiliki karakteristik ketika kemerahan, a9alnya mungkin halus dan terbatas pada bokong atau punggung kaki. Eeterlibatan sendi terjadi pada beberapa gangguan multisistem dengan G"A. Sendi kecil !misalnya, jari# lebih khas S=7, sementara atau keterlibatan lutut terlihat dengan 8SP.

a# Sindrom "efritis Akut Gejala yang timbul adalah edema, hematuria, dan hipertensi dengan atau tanpa klinis G"A PS. ,+1 kasus klinis memiliki ( manifestasi, dan )/1 memiliki semua manifestasi akut nefritik sindrom b# 7dema 7dema tampak pada */$,/1 kasus dan ./1 menjadi keluhan saat ke dokter. @erjadi penurunan aliran darah yang bermanifestasi sedikit eksresi natrium dan urin menjadi terkonsentrasi. Adanya retensi natrium dan air ini menyebabkan terjadinya edema. c# 8ipertensi 8ipertensi muncul dalam ./$*/1 kasus dan biasanya pada orang yang lebih besar. Pada +/1 kasus, hipertensi bisa menjadi berat. Iika ada hipertensi menetap, hal tersebut merupakan petunjuk progresifitas ke arah lebih kronis atau bukan merupakan G"APS. 8ipertensi disebabkan oleh retensi natrium dan air yang eksesif. 'eskipun terdapat retensi natrium, kadar natriuretic peptida dalam plasma meningkat. Akti2itas renin dalam plasma rendah. 7nsefalopati hipertensi ada pada +$1/1 pasien,biasanya tanpa defisit neurologis.

d# :liguria @ampak pada 1/$+/1 kasus, pada 1+1 output urin mencapai F(//ml. :liguria mengindikasikan bentuk cresentic yang berat.

3iasanya transien, dengan diuresis 1$( minggu.

e# 8ematuria 'uncul secara umum pada semua pasien. 0/1 gross hematuria.

f# %isfungsi 2entrikel kiri %isfungsi 2entrikel kiri dengan atau tanpa hipertensi atau efusi perikardium dapat timbul pada kongestif akut dan fase kon2alesen. Pada kasus yang jarang, G"A PS dapat menunjukkan gejala perdarahan pulmonal.

P7'7 IESAA" P7"L"IA"G L"$or"tori m Adanya infeksi streptokokus harus dicari dengan melakukan biakan tenggorok dan kulit. 3iakan mungkin negatif apabila telah diberikan antimikroba. 3eberapa uji serologis terhadap antigen streptokokus dapat dipakai untuk membuktikan adanya infeksi streptokokus, antara lain antistreptoGim, AS@:, antihialuronidase dan anti %nase 3. Skrining antistreptoGim cukup bermanfaat oleh karena mampu mengukur antibodi terhadap beberapa antigen streptokokus. @iter anti streptolosin : meningkat pada -+$*/1 pasien dengan glomerulonefritis akut pasca streptokokus dengan faringitis, meskipun beberapa strain streptokokus tidak memproduksi streptolisin :. 3ila semua uji dilakukan uji serologis dilakukan, lebih dari ,/1 kasus menunjukkan adanya infeksi streptokokus. @iter AS@: meningkat pada hanya +/1 kasus glomerulonefritis akut pascastreptokokus atau pascaimpetigo, tetapi antihialuronidase atau antibodi yang lain terhadap antigen streptokokus biasanya positif. Pada a9al penyakit titer antibodi streptokokus belum meningkat, hingga sebaiknya uji titer dilakukan secara seri. Eenaikan titer ($0 kali lipat berarti adanya infeksi. @etapi , meskipun terdapat bukti adanya infeksi streptokokus, hal tersebut belum dapat

memastikan bah9a glomerulonefritis tersebut benar$benar disebabkan karena infeksi streptokokus. Gejala klinis dan perjalanan penyakit pasien penting untuk menentukan apakah biopsi ginjal memang diperlukan. @iter antibodi streptokokus positif pada P,+ 1 pasien faringitis dan */1 pada pasien dengan infeksi kulit. Antistreptolisin, antinicotinamid dinucleotidase !anti$"A%#, antihyaluronidase !Ahase# dan anti$%"Ase 3 positif setelah faringitis. @iter antibodi meningkat dalam 1 minggu puncaknya pada satu bulan dan akan menurun setelah beberapa bulan. Pada pemeriksaan serologi didapatkan penurunan komponen serum 48+/ dan konsentrasi serum 40. Penurunan 40 terjadi ada P,/1 anak dengan G"A PS. Pada pemeriksaan kadar komplemen, 40 akan kembali normal dalam 0 hari atau paling lama 0/ hari setelah onset. Peningkatan 3L" dan kreatinin. Peningkatannya biasanya transien. 3ila peningkatan ini menetap beberapa minggu atau bulan menunjukkan pasien bukan G"A PS sebenarnya. Pasien yang mengalami bentuk kresentik G" mengalami perubahan cepat, dan penyembuhan tidak sempurna. Adanya hiperkalemia dan asidosis metabolik menunjukkan adanya gangguan fungsi ginjal. Selain itu didapatkan juga hiperfosfatemi dan 4a serum yang menurun. Pada urinalisis menggambarkan abnormalitas, hematuria dan proteinuria muncul pada semua kasus. Pada sedimen urin terdapat eritrosit, leukosit, granular. @erdapat gangguan fungsi ginjal sehingga urin menjadi lebih terkonsentrasi dan asam. %itemukan juga glukosuria. 7ritrosit paling baik didapatkan pada urin pagi hari, terdapat ./$*+1 pada anak yang dira9at di S. 8ematuria biasanya menghilang dalam 9aktu 0$. bulan dan mungkin dapat bertahan 1* bulan. 8ematuria mikroskopik dapat muncul meskipun klinis sudah membaik. Proteinuria mencapai nilai J1 sampai J), biasanya menghilang dalam . bulan. Pasien dengan proteinuria dalam nephrotic$range dan proteinuria berat memiliki prognosis buruk. Pada pemeriksaan darah tepi gambaran anemia didapatkan,anemia normositik normokrom. A' Pemeriks""n Pen!itr""n Foto toraks dapat menunjukkan 4ongestif 8eart Failure.

LSG ginjal biasanya menunjukkan ukuran ginjal yang normal.

B' Biopsi Gin("l 3iopsi ginjal diindikasikan bila terjadi perubahan fungsi ginjal yang menetap, abnormal urin dalam 1* bulan, hipokomplemenemia yang menetap, dan terjadi sindrom nefrotik.

Indikasi elatif & @idak ada periode laten di antara infeksi streptokokus dan G"A Anuria Perubahan fungsi ginjal yang cepat Eadar komplemen serum yang normal @idak ada peningkatan antibodi antistreptokokus @erdapat manifestasi penyakit sistemik di ekstrarenal GF yang tidak mengalami perbaikan atau menetap dalam ( minggu 8ipertensi yang menetap selama ( minggu

Indikasi Absolut & GF yang tidak kembali normal dalam ) minggu 8ipokomplemenemia menetap dalam . minggu 8ematuria mikroskopik menetap dalam 1* bulan Proteinuria menetap dalam . bulan

)*)*)

DIAGNOSIS

Glomerulonefritis akut didiagnosis dengan menemukan ri9ayat hematuria, edema, hipertensi, atau gejala nonspesifik seperti malaise, demam, nyeri abdomen. %idukung dengan pemeriksaan fisik yang menunjukkan adanya o2erload cairan !edema dan hipertensi#, perubahan berat badan baru$baru ini, asites atau efusi pleura, kemerahan pada kulit, pucat, nyeri ketok pada sudut kosto2ertebra, pemeriksaan neurologis yang abnormal, dan lain$lain.
Di"&nosis Poststreptococcal glomerulonephritis 8emolytic$uremic syndrome +lini!"l M"nifest"tions 'icroscopic or gross hematuria, proteinuria, hypertension, and edema 'icroscopic hematuria, hypertension, gastroenteritis !bloody diarrhea#, oliguria, and 8enoch$Sch?nlein purpura nephritis petechiae 'icroscopic hematuria, palpable purpura, abdominal pain, tender subcutaneous edema, Immunoglobulin A nephropathy arthralgias sometimes present 'icroscopic hematuria Q proteinuriaK intermittent gross hematuria 9ith 2iral Systemic lupus erythematosus Alport syndrome infections Gross hematuria Q microscopic, rash !malar, discoid, 2asculitic# and arthralgias or arthritis 'icroscopic or gross hematuria, sensorineural hearing loss, family history of renal failure, cataracts

KOMPLIKASI

Pengembangan menjadi sclerosis jarang pada pasien yang khas, namun pada /,+$(1 dari pasien dengan G"A, tentu saja berlangsung ke arah gagal ginjal, berakibat pada kematian ginjal dalam 9aktu singkat. Lrinalisis yang abnormal !yaitu, microhematuria# dapat bertahan selama bertahun$tahun. Penurunan ditandai dalam laju filtrasi glomerulus !GF # jarang. 7dema paru dan hipertensi dapat terjadi. 7dema anasarka dan hipoalbuminemia dapat terjadi akibat proteinuria berat.

Sejumlah komplikasi yang mengakibatkan terkait kerusakan akhir organ dalam sistem saraf pusat !SSP# atau sistem kardiopulmoner dapat berkembang pada pasien yang hadir dengan hipertensi berat, ensefalopati, dan edema paru. Eomplikasi G"A meliputi& hipertensi retinopati hipertensi ensefalopati G" kronik G" Progresif 4epat Gagal ginjal akutHkronis Sindrom nefrotik

)*)*,

TATALAKSANA

Penanganan pasien adalah suportif dan simtomatik. Pera9atan dibutuhkan apabila dijumpai penurunan fungsi ginjal sedang sampai berat !klirens kreatinin F ./ mlHmntH1,-0 m(#, 3L" P +/mgHdl, anak dengan tanda dan gejala uremia, muntah letargi, hipertensi ensefalopati, anuria atau oliguria menetap. 1. Istirahat mutlak selama 0$) minggu. %ulu dianjurkan istirahat mutlah selama .$* minggu untuk memberi kesempatan pada ginjal untuk menyembuh. @etapi penyelidikan terakhir menunjukkan bah9a mobilisasi penderita sesudah 0$) minggu dari mulai timbulnya penyakit tidak berakibat buruk terhadap perjalanan penyakitnya. (. Pasien hipertensi dapat diberi diuretik atau antihipertensi. 3ila hipertensi ringan !sistolik 10/ mm8g dan diastole ,/ mm8g#, umumnya diobser2asi tanpa diberi terapi. 8ipertensi sedang !sistolik P 1)/$1+/ mmhg dan diastole P 1// mm8g# diobati dengan pemberian hidralaGin oral atau I', nifedipin oral atau sublingual. %alam prakteknya lebih baik mera9at inap pasien hipertensi 1$( hari daripada memberi antihipertensi yang lama. Pada

hipertensi berat diberikan hidralaGin /,1+$/,0 mgHkgbb I5, dapat diulang setiap ($) jam atau reserpin /,/0$/,1 mgHkgbb !1$0 mgHm(# I5, natrium nitroprusid 1$* mgHkgbbHmnt. Pada krisis hipertensi !sistolik P 1*/ mm8g atau diastolic P 1(/ mm8g# diberi diaGo6id ($+ mgHkgbb I5 secara cepat bersama furosemid ( mggHkgbb I5. Pilihan lain klonidin drip /,//( mgHkgbbHkali, diulang setiap )$. jam atau diberi nifedipin sublingual /,(+$/,+ mgHkgbb dan dapat diulang setiap . jam bila diperlukan. 0. 3ila anuria berlangsung lama !+$- hari#, maka ureum harus dikeluarkan dari dalam darah dengan beberapa cara misalnya dialisis pertonium, hemodialisis, bilasan lambung dan usus !tindakan ini kurang efektif, tranfusi tukar#. 3ila prosedur di atas tidak dapat dilakukan oleh karena kesulitan teknis, maka pengeluaran darah 2ena pun dapat dikerjakan dan adakalanya menolong juga. ). etensi cairan ditangani dengan pembatasan cairan dan natrium. Asupan cairan sebanding dengan in2ensible 9ater loss !)//$+// mlHm( luas permukaan tubuhHhari# ditambah setengah atau kurang dari urin yang keluar. 3ila berat badan tidak berkurang diberi diuretik seperti furosemid ( mgHkgbb, 1$( kaliHhari. +. Pemberian penisilin pada fase akut. Pemberian antibiotika ini tidak mempengaruhi beratnya glomerulonefritis, melainkan mengurangi menyebarnya infeksi Streptococcus yang mungkin masih ada. Pemberian penisilin ini dianjurkan hanya untuk 1/ hari, sedangkan pemberian profilaksis yang lama sesudah nefritisnya sembuh terhadap kuman penyebab tidak dianjurkan karena terdapat imunitas yang menetap. Secara teoritis seorang anak dapat terinfeksi lagi dengan kuman nefritogen lain, tetapi kemungkinan ini sangat kecil sekali. Pemberian penisilin dapat dikombinasi dengan amoksislin +/ mgHkg 33 dibagi 0 dosis selama 1/ hari. Iika alergi terhadap golongan penisilin, diganti dengan eritromisin 0/ mgHkg 33Hhari dibagi 0 dosis. .. Pembatasan bahan makanan tergantung beratnya edema, gagal ginjal dan hipertensi. Protein tidak perlu dibatasi bila kadar urea F -+ mgHd= atau 1// mgHd=. 3ila terjadi aGotemia asupan protein dibatasi /,*$1grHkgbbHhari. Pada edema berat dan bendungan sirkulasi dapat diberikan "a4l 0// mgHhari, sedangkan bila edema minimal dan hipertensi ringan diberikan 1$( gHm(Hhari. 3ila disertai oliguria, maka pemberian kalium

harus dibatasi. Anuria dan oliguria yang menetap, terjadi pada +$1/1 anak. Penanganannya sama dengan GGA dengan berbagai penyebab dan jarang menimbulkan kematian.
PROGNOSIS

Sebagian besar pasien akan sembuh sempurna, tetapi +1 di antaranya mengalami perjalanan penyakit yang memburuk dengan cepat pembentukan kresen pada epitel glomerulus. Angka kematian dari G"A pada kelompok usia yang paling sering terkena, pasien anak$anak, telah dilaporkan /$-1. %iuresis akan menjadi normal kembali pada hari ke -$1/ setelah a9al penyakit, dengan menghilangnya sembab dan secara bertahap tekanan darah menjadi normal kembali. Fungsi ginjal !ureum, kreatinin# membaik dalam 1 minggu dan menjadi normal dalam 9aktu 0$) minggu. Eomplemen serum menjadi normal dalam 9aktu .$* minggu. @etapi kelainan sedimen urin akan tetap terlihat selama berbulan$bulan bahkan bertahun$tahun pada sebagian besar pasien.1,1( %alam suatu penelitian pada 0. pasien glomerulonefritis akut pascastreptokok yang terbukti dari biopsi, diikuti selama ,,+ tahun. Prognosis untuk menjadi sembuh sempurna sangat baik. 8ipertensi ditemukan pada 1 pasien dan ( pasien mengalami proteinuria ringan yang persisten. Sebaliknya prognosis glomerulonefritis akut pascastreptokok pada de9asa kurang baik.
1,),1(

Potter dkk menemukan kelainan sedimen urin yang menetap !proteinuria dan hematuria# pada 0,+1 dari +0) pasien yang diikuti selama 1($1- tahun di @rinidad. Pre2alensi hipertensi tidak berbeda dengan kontrol. Eesimpulannya adalah prognosis jangka panjang glomerulonefritis akut pascastreptokok baik. 3eberapa penelitian lain menunjukkan adanya perubahan histologis penyakit ginjal yang secara cepat terjadi pada orang de9asa. Selama komplemen 40 belum pulih dan hematuria mikroskopis belum menghilang, pasien hendaknya diikuti secara seksama oleh karena masih ada kemungkinan terjadinya pembentukan glomerulosklerosis kresentik ekstra$ kapiler dan gagal ginjal kronik.1,),1( Easus sporadis nefritis akut sering berkembang menjadi bentuk yang kronis. Perkembangan ini terjadi pada sebanyak 0/1 dari pasien de9asa dan 1/1 dari pasien anak. G" merupakan penyebab paling umum dari gagal ginjal kronis !(+1#.

Pada G"APS, prognosis jangka panjang yang umumnya baik. =ebih dari ,*1 dari indi2idu tidak menunjukkan gejala setelah + tahun, dengan gagal ginjal kronis dilaporkan 1$01. %alam seminggu atau lebih onset, kebanyakan pasien dengan G"APS mulai mengalami resolusi spontan retensi cairan dan hipertensi. @ingkat 40 dapat kembali normal dalam 9aktu * minggu setelah tanda pertama G"APS. Proteinuria dapat bertahan selama . bulan dan hematuria mikroskopik hingga 1 tahun setelah onset nefritis.

Gambar 1. Resolusi pada kasus GNAPS berdasarkan waktu

Sekitar 1+1 dari pasien pada 0 tahun dan (1 dari pasien pada -$1/ tahun mungkin memiliki proteinuria persisten ringan. Prognosis jangka panjang belum tentu berbahaya. 3eberapa pasien mungkin mengembangkan hipertensi, proteinuria, dan insufisiensi ginjal selama 1/$)/ tahun setelah penyakit a9al. Imunitas terhadap protein ' adalah tipe$spesifik, tahan lama, dan pelindung. 7pisode berulang dari G"APS karena itu tidak biasa. Prognosis untuk G" pasca infeksi nonstreptococcal tergantung pada agen yang mendasari, yang harus diidentifikasi dan ditangani. Lmumnya, prognosis yang lebih buruk pada pasien dengan proteinuria berat, hipertensi berat dan peningkatan yang signifikan dari tingkat

kreatinin. "efritis terkait dengan methicillin$resistant Staphylococcus aureus !' SA# dan infeksi kronis biasanya sembuh setelah pengobatan infeksi. Penyebab lain G"A memiliki hasil yang ber2ariasi dari pemulihan lengkap untuk menyelesaikan gagal ginjal. Prognosis tergantung pada penyakit yang mendasarinya dan kesehatan keseluruhan dari pasien. @erjadinya komplikasi kardiopulmoner atau neurologis memperburuk prognosis.

BAB III KESIMPULAN

Glomerulonefritis merupakan suatu istilah yang dipakai untuk menjelaskan berbagai ragam penyakit ginjal yang mengalami proliferasi dan inflamasi glomerulus yang disebabkan oleh suatu mekanisme imunologis. 7tiologi dari G"A sendiri dapat dikelompokkan menjadi ( bagian besar, yaitu kelompok infeksi !yang paling sering adalah infeksi streptokokus#, dan kelompok non$infeksi. Gejala$gejala umum yang berkaitan dengan permulaan penyakit adalah hematuria, oliguria,edema,hipertensi dan beberapa gejala non$spesifik seperti rasa lelah, anoreksia dan kadang demam,sakit kepala, mual, muntah. %iagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala klinis, pemeriksaan fisis, bakteriologis, serologis, imunologis, dan histopatologis. Pengobatan hanya bersifat suportif dan simtomatik. @ujuan utama dalam penatalaksanaan glomerulonefritis adalah untuk meminimalkan kerusakan pada glomerulus, meminimalkan metabolisme pada ginjal, dan meningkatkan fungsi ginjal. @idak ada pengobatan khusus yang mempengaruhi penyembuhan kelainan glomerulus. Pemberian pinisilin untuk memberantas semua sisa infeksi, tirah baring selama stadium akut, diet bebas bila terjadi edema atau gejala gagal jantung dan antihipertensi kalau perlu, sementara kortikosteroid tidak mempunyai efek pada glomerulofritis akut pasca infeksi strepkokus. Prognosis umumnya baik, namun ditentukan pula oleh faktor penyebab terjadinya G"A itu sendiri, dapat sembuh sempurna pada lebih dari ,/1 kasus. :bser2asi jangka panjang diperlukan untuk membuktikan kemungkinan penyakit menjadi kronik.

BAB I-

DAFTAR PUSTAKA
1. Shrier ;, Gottschalk 4;, eds. Diseases of the =ittle, 3ro9n R 4ompanyK 1,,-&1+-,$ *). idney. 5ol (. .th ed. 3oston, 'ass&

(. Sil2a FG. Acute postinfectious glomerulonephritis and glomerulonephritis complicating persistent bacterial infection. In& Iennette I4, :lson I=, Sch9artG '', eds. !eptinstall"s Pathology of the idney. 5ol 1. +thed. Philadelphia, Pa& =ippincott$ a2enK 1,,*&0*,$)++. 0. ;i9anitkit 5. ;hy is acute post$streptococcal glomerulonephritis more common in the pediatric populationS. Clin #xp $ephrol. Iun (//.K1/!(#&1.). <'edline>. ). Acute streptococcal glomerulonephritis. A2ailable at& http&HH999.childrensdayton.orgHcmsHresourceTlibraryHnephrologyTfilesH*)-0d0ae)f1f+)+ aHpsgn.pdf. Accesed on Iuly, )th (/10, at *.// P'. +. Poststreptococcal (/10, at *.)+ P'.
6. @atalaksana hematuria. A2ailable at& http&HHold.pediatrik.comHpkbH(//./((/$jt1ybV$

Glomerulonephritis.

A2ailable

at&

http&HHemedicine.medscape.comHarticleH()/00-$o2er2ie9Usho9all. Accesed on Iuly, )th

pkb.pdf. Accesed on Iuly, )th (/10, at ,./+ P'.

7. Glomerulonefritis akut. A2ailable at& http&HHsaripediatri.idai.or.idHpdfileH11$1$1/.pdf.

Accesed on Iuly, )th (/10, at ,.1+ P'. *. 8ematuria. . A2ailable at&

9. Glomerular

http&HHemedicine.medscape.comHarticleH,*1*,*$o2er2ie9. primer. A2ailable at&

Accesed on Iuly, )th (/10, at ,.0+ P'. disease http&HH999(.niddk.nih.go2H"I%%E=absHGlomerularT%iseaseTPrimerHEidney%isease.ht m. Accesed on Iuly, )th (/10, at 1/.0+ P'. 1/. Acute at 1/.)+ P'.
11.

streptococcal

glomerulonephritis.

A2ailable

at&

http&HH999.nlm.nih.go2HmedlineplusHencyHarticleH///),+.htm. Accesed on Iuly, )th (/10, Pediatric nephritis. A2ailable at& http&HHemedicine.medscape.comHarticleH,*(*11$ o2er2ie9. Accesed on Iuly, )th (/10, at 1/.++ P'.

12. 4hronic

streptococcal

glomerulonephritis.

A2ailable

at&

http&HHemedicine.medscape.comHarticleH(0,0,($o2er2ie9. Accesed on Iuly, )th (/10, at 11.// P'. 10. Glomerulonephritis 11.(/ P'. Associated 9ith "onstreptococcal Infection. A2ailable at& http&HHemedicine.medscape.comHarticleH()/((,$o2er2ie9. Accesed on Iuly, )th (/10, at