KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari / Tanggal Presentasi : Kamis, !

Mei "# " SMF ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

Nama NIM Dokter penguji

: Tjen, Funny : 112011101 : Dr. dr. Fenny L. Yudiarto, p. !"#

I$ IDENTITAS PASIEN Nama $mur 'eni( ke)amin tatu( perka+inan ,endidikan ,ekerjaan -)amat No 1M : Tn. : %2 ta&un : Laki*)aki : Menika& : D : ,etani : .onorejo /T 02001, "arang -nyar, Demak :20302%

PASIEN DATAN% KE TEMPAT PRAKTEK endiri 0 4i(a ja)an 0 tak 4i(a ja)an 0 dengan a)at 4antu Diantar o)e& ke)uarga : ya 0 tidak II$ SU&'EKTIF A(t) 0 a))o anamne(i(, tangga) : 3 Mei 2012 1. "e)u&an utama : mata kanan tidak dapat 4erkedip0menutup 2. /i+ayat penyakit (ekarang : puku) : 11.56 .I7

8( datang ke po)ik)inik (ara9 / M/ untuk kontro). 12 &ari (e4e)umnya o( datang ke po)i dan menge)u& mata kanan tidak 4i(a 4erkedip atau menutup (ejak pagi (aat mu)ai 4erakti:ita(. 8( juga mera(a ada ke)ainan (aat minum, yaitu air ke)uar me)a)ui (i(i mu)ut kanan, dan tidak dapat 4er(iu). Muka (e4e)a& kanan tera(a kaku. aat o( 4er;ermin, tampak mu)ut men;ong. 8( mengatakan tidak ada ke)u&an pada penge;apan )ida& dan penge)uaran air )iur, tidak ada ke)u&an pada pendengaran. ,u(ing tidak ada. Nyeri di da)am te)inga dan daera& (ekitarnya tidak ada. Tidak ada ke)umpu&an pada kedua )engan dan tungkai. 8( te)a& menja)ani 9i(ioterapi tetapi tidak rutin. 2. /i+ayat penyakit da&u)u : /i+ayat in9ek(i !*# "en;ing mani( !*# 5. /i+ayat penyakit ke)uarga DM !*# 6. /i+ayat (o(ia), ekonomi, pri4adi o(ia) ,ri4adi III$O&'EKTIF 1. tatu( pre(en( a. "e(adaran 4. TD ;. Nadi e. u&u : <5 M% =6 : 1100>0 mm?g : 33@0menit : 2%,681 : Normo(e9a)i : ,em4e(aran "A7 dan Tiroid !*# : (uara na9a( :e(iku)er, ronk&i !*#, +&eeBing !*# : 7' I*II regu)er, murmur !*#, ga))op !*# 2 : 4aik : 4aik <konomi : kurang

d. ,erna9a(an : 13@0menit 9. "epa)a g. Le&er &. ,aru i. 'antung

j. ,erut

: (upe), 7$ !C#

k. <k(tremita( : edema !*#, akra) &angat 2. tatu( p(ikiku( a. 1ara 4erpikir 4. ,era(aan &ati ;. Tingka& )aku d. Ingatan e. "e;erda(an 2. tatu( neuro)ogi( a. "epa)a i. 7entuk ii. 4. Le&er i. ikap : (imetri( : 4e4a( : tidak ada ii. ,ergerakan iii. "aku kuduk ;. Ner:u( krania)i( i. N. I u4jekti9 Dengan 4a&an ii. N. II Tajam peng)i&atan Lapangan peng)i&atan Fundu( oku)i iii. N. III ,ergerakan 4u)4u( *anan normo(mia tidak di)akukan *anan :i(u( 10%0 norma) tidak di)akukan *anan norma) *iri normo(mia tidak di)akukan *iri :i(u( 10%0 norma) tidak di)akukan *iri norma) imetri( : normo(e9a)i : !C# : rea)i(tik : tenang : +ajar : 4aik : ;ukup

tra4i(mu( Ni(tagmu( <@op&ta)mu( ,upi) : 7e(ar 7entuk /e9)ek( ;a&aya /e9)ek( kon:er(i /e9)ek( kon(en(ua) Me)i&at kem4ar i:. N.I= ,ergerakan mata !ke 4a+a&*ke)uar# Me)i&at kem4ar :. N.= Mem4uka mu)ut Menggigit /e9)ek( kornea en(i4i)ita( :i. N.=I ,ergerakan mata ke )atera) Me)i&at kem4ar :ii. N.=II S(+(t m(l(t Menger(t*an +a,i Men(t(0 mata Mem0erli,at*an gigi ,era(aan )ida& 202 anterior :iii. N.=III Detik ar)oji uara 4eri(ik

tidak ada tidak ada tidak ada 2 mm 4u)at !C# !C# !C# !*# *anan !C#

tidak ada tidak ada tidak ada 2 mm 4u)at !C# !C# !C# !*# *iri !C#

!*# *anan

!*# *iri

tidak ada 4agian yang tertingga) 4aik tidak di)akukan (ama kanan dan kiri *anan !C# !*# *anan t(r(n -./ -./ sisi *anan l(m0(, tidak di)akukan *anan !C# !C# *iri !C# !C# 5 *iri !C# !*# *iri norma) !C# !C#

.e4er /inne i@. N.ID ,era(aan )ida& 4e)akang Aag re9)ek( @. N.D -r;u( p&aryn@ Mene)an 7i;ara @i. N.DI Mengangkat 4a&u Meno)e& ke kanan*kiri dan mena&an dorongan @ii. N.DII ,ergerakan )ida& Tremor )ida& -rtiku)a(i d. 7adan dan anggota gerak 1. 7adan a. Motorik

tidak di)akukan tidak di)akukan *anan tidak dini)ai !C# *anan (imetri( di(9agia!*# di(9onia!*# *anan (imetri( !C# *anan tidak ada 4aik !C# *iri *iri !C# *iri *iri

norma), tidak ada de:ia(i

i. /e(pira(i : (imetri( da)am keadaan (tati( dan dinami( ii. ,ergerakan ;o)umna :erte4ra)i( : 4e4a( 4. en(i4i)ita( Takti) Nyeri T&ermi ;. /e9)ek( /e9)ek( ku)it perut ata( /e9)ek( ku)it perut 4a+a& : tidak di)akukan : tidak di)akukan 6 *anan 4aik C tidak dini)ai *iri 4aik C

/e9)ek( ku)it perut tenga& 2. -nggota gerak ata( a. Motorik ,ergerakan "ekuatan Tonu( -tro9i 4. en(i4i)ita( Takti) Nyeri T&ermi ;. /e9)ek( 7i;ep( Tri;ep( Tromner ?o99man 2. -nggota gerak 4a+a& a. Motorik ,ergerakan "ekuatan Tonu( -tro9i 4. en(i4i)ita( Takti) Nyeri T&ermi ;. /e9)ek(

: tidak di)akukan

*anan 4e4a( 6*6*6 normotonu( tidak ada *anan 4aik !C# *anan CC CC !*# !*#

*iri 4e4a( 6*6*6 normotonu( tidak ada *iri 4aik !C# tidak di)akukan *iri CC CC !*# !*#

*anan 4e4a( 6*6*6 normotonu( !*# *anan !C# !C#

*iri 4e4a( 6*6*6 normotonu( !*# *iri !C# !C# tidak di)akukan

*anan

*iri %

,ate))a -;&i))e( 7a4in(ki 1&addo;k /o((o)imo Mende)*7e;&tere+ ;&ae9er 8ppen&eim Te( )a(egue Te( kernig "oordina(i, gait, dan ke(eim4angan d. e. I1$ S(23e*ti4 : 1ara 4erja)an Te( /om4erg Di(diadokokine(ia -tak(ia Di(metria Tremor Miok)oni "&orea -)at :egetati9 Mik(i De9eka(i : !*# : !*#

CC C !*# !*# !*# !*# !*# !*# E >0o E 126o

CC C !*# !*# !*# !*# !*# !*# E >0o E 126o

: norma) : tidak di)akukan : !*# : !*# : !*# : !*#

Aerakan*gerakan a4norma)

: 4er9ung(i 4aik : 4er9ung(i 4aik

RIN%KASAN

>

Tn.

%2 ta&un datang (endiri ke po)i (ara9 dengan ke)u&an mata kanan tidak 4i(a 4erkedip

atau menutup, (aat minum air ke)uar me)a)ui (i(i mu)ut kanan, dan tidak dapat 4er(iu). Muka (i(i kanan tera(a kaku. aat 4er;ermin, tampak mu)ut men;ong. Tidak ada ke)u&an pada penge;apan )ida& dan (ekre(i air )iur, tidak ada ke)u&an pendengaran, tidak ada nyeri di (ekitar atau di da)am te)inga. O23e*ti4 : "e(adaran Nadi ,erna9a(an u&u : <5 M% =6 : 33@0menit : 13@0menit : 2%,681 Tekanan Dara&: 1300100 mm?g

ara9 krania) : ,are(e N.=II kanan !peri9er# ?ou(e 7ra;kmann grading (;a)e : grade I= 1$ DIA%NOSIS Diagno(i( k)inik Diagno(i( topik Diagno(i( etio)ogik 1I$ : pare(e N.=II peri9er kanan !7e))F( pa)(y# : u(p. N.=II peri9er (etinggi 9oramen (ti)oma(toideu( : idiopatik

PENATALAKSANAAN i. Non medikamento(a * Fi(ioterapi : In9rared !I/#, <)e;tri;a) timu)ation !< #, dan <@;er;i(e. 2*% ka)i da)am (eminggu. ii. Medikamento(a : * Me;o4a)amin 600 mg , 2@10&ari * -rti9i;ia) tear( 0,06G 16m), 2@2 tete(0&ari iii. <duka(i * ,rotek(i mata kanan !ditutup dengan ka(a atau memakai pe)indung mi(a)nya ka;amata# terutama (aat tidur dan 4erpergian ke)uar. 3

* Lakukan ma((age pada (i(i muka yang )umpu& (e;ara rutin di ruma&. 1II$ PRO%NOSIS -d :itam : ad 4onam -d 9ung(ionam : du4ia ad 4onam -d (anationam : du4ia ad 4onam