TINJAUAN PUSTAKA

Pendahuluan Meskipun digambarkan oleh orang Yunani kuno, tidak sampai abad ini bahwa kejang demam adalah diakui sebagai sindrom yang berbeda terpisah dari epilepsi Pada tahun 1980, sebuah konferensi konsensus yang diselenggarakan oleh Institut esehatan !asional dijelaskan kejang demam sebagai, "#uatu kejadian pada masa bayi atau masa kanak$kanak biasanya terjadi antara tiga bulan dan lima tahun, berhubungan dengan demam, tetapi tanpa bukti infeksi intrakranial atau penyebab pasti % " Ini tidak menge&ualikan anak$anak dengan gangguan neurologis sebelum dan tidak memberikan kriteria suhu tertentu atau mendefinisikan "kejang% 'efinisi lain dari (iga Internasional Melawan )pilepsi *I(+), adalah -kejang yang terjadi pada anak usia setelah 1 bulan usia terkait dengan penyakit demam tidak disebabkan oleh infeksi sistem saraf pusat *##P,, tanpa kejang neonatal sebelumnya atau yang sebelumnya tak beralasan kejang, dan tidak memenuhi kriteri untuk lainnya kejang gejala akut%1 ejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh *suhu rektal . /8 o0, yang disebabkan oleh suatu proses ekstra kranium%1,/ 'engan &atatan1 $ $ 2iasanya kejang terjadi pada anak usia diatas 3 bulan sampai 4 tahun% 2ila usia anak 5 3 bulan atau . 4 tahun mengalami kejang didahului oleh demam, pikirkan kemungkinan lain, misalnya infeksi ##P atau epilepsi yang kebetulan terjadi bersama demam% $ $ +nak yang pernah mengalami kejang tanpa demam, kemudian kejang demam kembali tidak termasuk kejang demam% ejang disertai demam pada bayi usia 5 1 bulan tidak termasuk dalam kejang demam%1,/,6,4 ejang demam dapat diklasifikasikan sebagai1 1% ejang demam sederhana bila1 ejang berlangsung singkat kurang dari 14 menit% 'apat berhenti sendiri% ejang berbentuk tonik dan atau klonik tanpa gerakan fokal%

ejang tidak berulang dalam waktu 76 jam%

7%

ejang demam komplek bila1 ejang berlangsung lebih dari 14 menit% kejang fokal atau partial 1 sisi, atau kejang umum yang didahului kejang partial% 2erulang atau lebih dari 1 kali dalam 76 jam%1,/,6,4

Pemeriksaan Dasar Anamnesis +namnesis adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan wawan&ara% +namnesis dapat dilakukan langsung kepada pasien, yan gdisebut sebagai autoanamnesis, atau dilakukan langsung kepada pasien, yang disebut autoanamnesis, atau dilakukan terhadap orangtua, wali, orang yang dekat dengan pasien atau sumber lain disebut alloanmnesis% 8ermasuk di dalam aloanamnesis adalah semua keterangan yang diperoleh selain dari pasiennya sendiri% 9leh karena bayi dan sebagian besar anak belum dapat memberikan keterangan, maka dalam bidang kesehatan anak aloanamnesis menduduki tempat yang jauh lebih penting daripada autoanamnesis% Pada kasus kejang demam, sangat dibutuhkan beberapa keadaan yang harus dipastikan, yaitu1 +pakah pasien menggigil, mengigau, men&ret, sesak nafas: +pakah setelah demam terjadi kejang: +pakah ada penurunan kesadaran: 2erapa frekuensi dan lama kejang yang terjadi: +pakah kejang tersebut baru pertama kali dan waktu anak berumur berapa: 2agaimana sifat kejang tersebut: +pakah ada riwayat kejang pada anggota keluarga:3 7

Pemeriksaan Fisik ejang ejang harus dipandang sebagai gejala penyakit, dan bukan diagnosis% Pada setiap kejang harus diperhatikan jenisnya *klonik atau klonik,, bagian tubuh yang terkena *fokal atau umum,, lamanya kejang berlangsung, frekuensinya, selang atau inter;al antara serangan, keadaan saat kejang dan setelah kejang *post$iktal,, apakah kejang disertai demam atau tidak, dan apakah anak telah pernah kejang sebelumnya%3

#uhu Pada bayi dibawah umur 7 tahun suhu dapat pula diukur di re&tum atau lipat paha% #uhu re&tum diukur dengan thermometer re&tal% sebelum dipakai harus dioles dengan ;aselin lebih dahulu% #uhu re&tum menggambarkan suhu tubuh *&ore temperature,, yang lebih tinggi daripada suhu yang diukur di tempat lain% #emua pengukuran suhu harus dilakukan selama / menit, pada umumnya suhu aksila 1 0 lebih rendah daripada suhu re&tum% 'alam keadaan normal suhu aksila adalah antara /3o0 sampai /<o 0% 'emam adalah manifestasi berbagai penyakit% Infeksi bakteri, ;irus, proto=oa, dehidrasi serta heat stroke menyebabkan demam dari yang ringan sampai hiperpireksia% >iperpireksia *suhu tubuh .61o0, adalah keadaan yang berbahaya sehingga perlu penurunan suhu dengan segera%3

8anda ?angsang Meningeal 3,< a% aku kuduk *nu&hal rigidity, Pasien dalam posisi terlentang, bila lehernya ditekuk se&ara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu tidak dapat menempel pada dada, maka dikatakan kaku kuduk positif% 8ahanan juga dapat terasa bila leher dibuat hiperekstensi, diputar atau digerakkan ke samping% b% 2rud=inski I (etakkan satu tangan pemeriksa di bawah kepala pasien yang terlentang dan tangan lain diletakkan di dada pasien untuk men&egak agar badan tidak terangkat, kemudian kepala pasien difleksikan ke dada se&ara pasif% 2ila rangsang positif maka kedua tungkai bawah bawah akan fleksi pada sendi panggul dan sendi lutut% &% 2rud=inski II Pada pasien yang terlentang, fleksi pasif tungkai atas pada sendi panggul akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan sendi lutut% >+silnya lebih jelas bila waktu fleksi ke panggul sendi lutut dalam keadaan ekstensi d% ernig Pemeriksaan ernig ini ada berma&am$ma&am &ara, yang biasa dipergunakan adalah pasien dapam posisi terlentang dilakukan fleksi tungkai atas tegak lurus, kemudian di&oba meluruskan tungkai bawah pada sendi lutut% 'alam keadaan normal tungkai bawah dapat membentuk sudut lebih dari 1/4o terhadap tungkai atas% Pada iritasi meningeal ekstensi lutut se&ara pasif tersebut akan menyebabkan rasa sakit dan terdapat hambatan% Pemeriksaan ini sukar dilakukan pada bayi dibawah 3 bulan%

'emam @ntuk memastikan adanya demam atau tidak, kita memerlukan pemeriksaan suhu% 'emam adalah suatu keluhan yang paling sering dikemukakan, yang terdapat pada berbagai penyakit baik infeksi maupun non$infeksi% Pada tiap keluhan demam perlu ditanya berapa lama demam berlangsung% 3 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan (aboratorium Pemeriksaan rutin tidak dianjurkan, ke&uali untuk menge;aluasi sumber infeksi atau men&ari penyebab *darah tepi, elektrolit, dan gula darah,%1 Pungsi lumbal 7,/ 0## dapat diperoleh dengan dua &ara, yaitu pungsi lumbal dan pungsi suboksipital% #ebaiknya diusahakan mendapatkan &airan tersebut se&ara pungsi lumbal% 2ila ternyata tidak mungkin baru dipikirkan pengisapan pada daerah sesterna magna% #yarat Pungsi (umbal 1 $ +nak tidak dalam keadaan kejang dan di daerah pungsi tidak terdapat kelainan kulit *dekubitus, bisul dan lain$lain,% 0ara Pungsi (umbal 1 $ +nak ditidurkan miring dan dilengkungkan hingga tulang punggung tampak jelas% 8ariklah garis antara 7 spina iliaka anterior dan superior% 8empat pungsi ialah daerah inter;ertebra di atas atau di bawah garis ini% *(/$6A(6$4,#etelah kulit dibersihkan se&ara asepsis dengan iodium dan al&ohol, tutuplah daerah sekitar bagian yang akan ditusuk dengan kain su&i hama% $ $ $ Pakailah sarung tangan steril% Menegakkan atau menyingkirkan kemungkinan infeksi *meningitis,%/ Pada bayi ke&il, sulit untuk menentukan meningitis atau bukan hanya dari pemeriksaan neurologis% Bejala rangsang meningen seperti kaku kuduk dapat tidak ditemukan% +njuran mengenai pungsi lumbal pada kejang demam adalah 1 1% >arus dilakukan pada bayi usia 5 17 bulan yang mengalami kejang demam pertama% 7% 'ianjurkan bayi usia 17$18 bulan% Indikasi pungsi lumbal1

/% 8idak dilakukan se&ara rutin pada bayi usia . 18 bulan% Pungsi lumbal dilakukan bila se&ara klinis di&uragi mengalami meningitis%

)lektroensefalografi *))B, Pemeriksaan ))B tidak dapat memprediksi berulangnya kejang demam ataupun memperkirakan kemungkinan kejadian epilepsi di kemudian hari pada pasien demam kejang% 9leh karenanya pemeriksaan EEG tidak dianjurkan untuk dilakukan pada anak kejang demam.3 Patofisiologi 8 @ntuk mempertahankan kelangsungan hidup sel atau organ otak diperlukan suatu energi yang didapat dari metabolisme% 2ahan baku untuk metabolisme otak yang terpenting adalah glukosa% #ifat proses itu adalah oksidasi dimana oksigen disediakan dengan perantaraan fungsi paru$paru dan diteruskan ke otak melalui sistem kardio;askular% Cadi sumber energi otak adalah glukosa yang melalui proses oksidasi dipe&ah menjadi 097 dan air%

#el dikelilingi oleh suatu membran yang terdiri dari permukaan dalam adalah lipoid dan permukaan luar adalah ionik% 'alam keadaan normal membran sel neuron dapat dilalui dengan mudah oleh ion alium* D, dan sangat sulit dilalui oleh ion !atrium*!aD, dan D dalam sel neuron tinggi 3 elektrolit lainnya,ke&uali ion 0lorida*0l$,% +kibatnya konsentrasi

dan konsentrasi !aD rendah,sedangkan diluar sel neuron terdapat keadaan sebaliknya%

arena

perbedaan jenis dan konsentrasi ion di dalam dan diluar sel,maka terdapat perbedaan potensial yang disebut potensial membran dari sel neuron% @ntuk menjaga keseimbangan potensial membran ini diperlukan energi dan bantuan en=im !a$ $+8Pase yang terdapat pada permukaan sel% eseimbangan potensial membra ini dapat dirubah oleh adanya1 Perubahan konsentrasi ion di ruang ekstraseluler ?angsangan yang datangnya mendadak misalnya mekanis,kimiawi atau aliran listrik dari sekitarnya Perubahan patofisiologi dari membran sendiri karena penyakit atau keturunan Pada keadaan demam kenaikan suhu 1o0 akan mengakibatkan kenaikan metabolisme basal 10$14E dan kebutuhan oksigen akan meningkat 70E% Pada seorang anak berumur / tahun sirkulasi otak men&apai 34E dari seluruh tubuh,dibandingkan dengan orang dewasa yang hanya 14E% Cadi pada kenaikan suhu tubuh tertentu dapat terjadi perubahan keseimbangan dari membran sel neuron dan dalam waktu yang singkat terjadi difusi dari ion% alium mamupun ion !atrium melalui membran tadi dengan akiat terjadinya lepas muatan listrik% (epas muatan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas ke seluruh sel maupun ke membran sel tetangganya dengan bantuan bahan yang disebut neurotransmiter dan terjadilah kejang% 8iap anak mempunyai ambang kejang yang berbeda dan tergantung dari tinggi rendahnya ambah kejang seorang anak menderita kejang pada suhu tertentu% Pada anak dengan ambang kejang yang rendah,kejang telah terjadi pada suhu /8o0 sedangkan pada anak dengan ambang kejang yang tinggi kejang baru terjadi pada suhu 60o0 atau lebih% 'ari kenyataan ini dapatlah disimpulkan bahwa terulangnya kejang demam lebih sering terjadi pada ambang kejang yang rendah sehingga dalam penanggulangannya perlu diperhatikan pada tingkat suhu berapa penderita kejang%

<

ejang demam yang berlangsung singkat pada umumnya tidak berbahaya dan tidak menimbulkan gejala sisa% 8etapi pada kejang yang berlangsung lebih lama *lebih dari 14 menit, biasanya disertai terjadinya apnea,meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untuk kontraksi otot skelet yang akhirnya terjadi hipoksemia,hiperkapnia,asidosis laktat disebabkan oleh metabolisme anaerobik,hipotensi arterial disertai denyut jantung yang tidak teratur dan suhu tubuh makin meningkat disebabkan meningkatnya aktifitas otot dan selanjutnya menyebabkan metabolisme otak meningkat% rangakain kejadian di atas adalaj faktor penyebab hingga terjadinya kerusakan neuron otak selama berlangsungnya kejang lama% Faktor terpenting adalah gangguan peredaran darah yang mengakibatkan hipoksia sehingga meninggikan permeabilitas kapiler dan timbul edema otak yang mengakibatkan kerusakan sel neuron otak% erusakan pada daerah medial lobus temporalis setelah mendapat serangan kejang yang berlangsung lama dapat menjadi -matangG di kemudian hari,sehingga terjadi serangan epilepsi yang spontan% Cadi kejang demam berlangsung lama dapat menyebabkan kelainan anatomis di otak sehingga terjadi epilepsi%8 Gejala klinis #ebuah kejang demam ringan mungkin sebagai mata anak rolling atau anggota badan kaku% #eringkali demam memi&u kejang full$blown yang melibatkan seluruh tubuh% ejang demam dapat dimulai dengan tiba$tiba kontraksi otot di kedua sisi tubuh anak biasanya otot$otot wajah, batang, lengan, dan kaki% +nak mungkin menangis atau erangan dari kekuatan kontraksi otot% ontraksi terus selama beberapa detik, atau puluhan detik% +nak itu adang$kadang anak$anak tidak akan jatuh, jika berdiri, dan bisa lewat urin% +nak mungkin muntah atau menggigit lidah% bernafas, dan mungkin mulai membiru% +khirnya, kontraksi rusak oleh momen singkat

relaksasi% 8ubuh anak mulai rengsek ritmis% +nak tidak menanggapi suara orangtua% #ebuah kejang demam sederhana berhenti dengan sendirinya dalam beberapa detik sampai 10 menit% >al ini biasanya diikuti dengan periode singkat mengantuk atau kebingungan%11 !tiologi Penyebab kejang demam tersering adalah infeksi ;irus saluran pernapasan atas, roseola dan otitis media akut%4

!"idemiologi ejang demam terjadi pada 7$6E anak usia di bawah 3 tahun% #ebanyak 80E besar pasien mengalami kejang demam jinak dan hanya akan sekali kejang selama penyakit demam% hanya 70E dari kejang demam pertama bersifat kompleks% 'ari pasien yang mengalami kejang demam kompleks,sekitar 80E mengalami kejang kompleks sebagai kejang pertama% 'ari suatu penelitian terhadap 6/1 penderita dengan kejang demam sederhana, tidak terdapat kelainan IH, tetapi pada penderita kejang demam yang sebelumnya telah mendapat gangguan perkembangan atau kelainan neurologis akan di dapat IH yang lebih rendah dibanding dengan saudaranya%6,8 Penatalaksanaan $ $ $ $ $ $
#$#%#8

1% 'alam keadaan kejang bisa dilakukan pertolongan berupa1 Pakaian ketat dibuka +mankan sekelilingnya, dengan menyingkirkan barang$barang yang berbahaya% Posisi kepala sebaiknya miring untuk men&egah aspirasi isi lambung% Cuga penting sekali untuk mengusahakan jalan nafas agar oksigenisasi terjamin 9bat pilihan utama adalah dia=epam yang diberikan se&ara rektal atau intra;ena *lebih dipilih rektal karena lebih mudah,% Cika kejang tidak berhenti dapat diberi lagi setelah ditunggu 4 menit dengan dosis yang sama dan bila tidak berhenti setelah ditunggu 4 menit kemudian dapat diberikan se&ara intra;ena dengan dosis 0,/ mgAkgbb% $ +pabila dia=epam tidak tersedia, dapat diberikan fenitoin yang banyak dipilih untuk menanggungi status kon;ulsifus karena tidak menganggu kesadaran dan tidak menekan pusat pernafasan, tetapi hati-hati karena menganggu frekuensi dan irama jantung. $ 2ila kejang tidak dapat dihentikan dengan obat$obat tersebut diatas maka sebaiknya penderita dirawat di ruangan intensif untuk diberikan anestesi umum dengan tiopental yang diberikan oleh seorang ahli anestesi%

7% 2ila penderita datang dalam keadaan status konsul;ius* kejang,1

Skema 1. Skema dari penatalaksaan pada pasien yang datang dengan kejang )C+!B 1% 'ia=epam rektal 0,4 mgAkg22 atau 2erat 2adan 5 10 kg 1 4 mg 2erat 2adan . 10 kg 1 10 mg 7% 'ia=epam II 0,/$0,4 mgAkg22 )C+!B 'ia=epam rektal *4 menit, 'i ?umah #akit

)C+!B 'ia=epam II e&epatan 0,4$1 mgAmenit *4 menit, *'epresi pernapasan dapat terjadi,

)C+!B Fenitoin bolus II 10$70 mgAkg22% e&epatan 0,4$1 mgAkg22Amenit *Pastikan ;entilasi adekuat,

)C+!B 8ransfer ke I0@

10

/% Cika periode kejang sudah usai /,6,8 Pemberian obat pada demam% $ +ntipiretik Pemberian antipiretik pada saat demam dianjurkan, walaupun tidak ditemukan bukti bahwa antipiretik saja dapat mengurangi resiko terjadinya kejang demam% +ntipiretik yang dapat digunakan berupa para&etamol atau ibuprofen% $ +nti kon;ulsan Pemberian dia=epam dosis 0,/$0,4 mgAkgbb setiap 8 jam pada saat demam dapat menurunkan risiko berulangnya kejang demam% 'ia=epam dapat diberikan selama demam *biasanya 7$/ hari,

Pen&egahan $#%#8 Pen&egahan dapat dilakukan dengan pemberian antikon;ulsan se&ara rumat1 +sam ;alproat 70$60 mgAkgbbAhr% Fenobarbital 6$4 mgAkgbbAhr dibagi 7 dosis

9bat rumat ini digunakan terus menerus untuk menurunkan risiko berulangnya kejang demam% +ntikon;ulsan rumat diberikan selama 1 tahun% Perlu dipertimbangkan keuntungan dan kerugian pemberian obat antikon;ulsan rumat% )fek samping yang harus diperhatikan1 Fenobarbital1 Penurunan fungsi kognitif Bangguan perilaku

+sam ;alproat1 'apat menyebabkan gangguan fungsi hati yang berat terutama bila diberikan pada anak 57 tahun >arga &ukup mahal%

Indikasi pemberian obat rumat1 1% ejang .14 menit

7% +danya kelainan neurologis yang nyata sebelum atau sesudah kejang% /% ejang fokal

6% Pengobatan rumat dipertimbangkan bila1 11

6% 4% 3% Kom"likasi 1%

ejang berulang 7 kali atau lebih dalam 76 jam ejang demam pada bayi 5 17 bulan ejang demam .AJ 6 kaliAtahun%

ejang demam berulang #ekitar sepertiga dari semua anak dengan pengalaman berulangnya kejang demam sejak kejang demam pertama% Faktor risiko kejang demam berulang antara lain sebagai berikut1
o o o o

@sia muda pada saat kejang demam pertama ?elatif rendah demam pada saat kejang pertama eluarga riwayat kejang demam 'urasi singkat antara onset demam dan kejang awal

Pasien dengan semua 6 faktor risiko diatas kemungkinan lebih besar dari <0E untuk terjadi kekambuhan% Pasien dengan tidak ada faktor risiko diatas kurang dari 70E kemungkinan terjadinya kekambuhan% 7% )pilepsi +da beberapa faktor risiko terjadinya epilepsi di kemudian hari1 ejang demam kompleks Faktor yang merugikan lain berupa kelainan status neurologi sebelum kejang demam pertama *misal1 serebral palsy atau retardasi mental, 9nset kejang demam pertama pada umur 5 1 bulan ?iwayat epilepsi atau kejang afebris pada orang tua atau saudara kandung

2ila terdapat paling sedikit 7 dari / faktor tersebut di atas, maka dikemudian hari akan mengalami serangan kejang tanpa demam sekitar 1/ E, dibanding bila hanya terdapat 1 atau tidak sama sekali faktor tersebut diatas, serangan kejang tanpa demam hanya 7E$/E saja% 1,/,6,4,8 Prognosis 8

17

'engan penanggulangan yang tepat dan &epat, prognosisnya baik dan tidak perlu menyebabkan kematian% 'ua penyelidikan masing$masing mendapat angka kematian 0,63E dan 0,<6 E%

1/

Penutu" ejang demam merupakan suatu keadaan yang sering kita jumpai dalam praktek sehari$hari% ekstrakranial% ejang demam biasanya sering terjadi pada usia 3 bulan sampai 6 tahun% #yarat ejang demam mempunyai 7 bagian,yaitu adalah kejang demam sederhana dan ejang demam sederhana adalah kejang umum yang terjadi kurang diagnostik kejang demam adalah suhu yang men&apai /8o0 dan disebabkan oleh proses kejang demam kompleks%

dari 14 menit dan tidak berulang dalam waktu 76 jam% #edangkan kejang demam kompleks adalah kejang yang lebih dari 14 menit dan didahului kejang fokal atau kejang umum yang didahului oleh kejang fokal dan dapat berulang lebih dari 1 kali dalam waktu 76 jam% @ntuk mendiagnosis kejang demam haruslah menyingkirkan dahulu penyebab$penyebab yang mungkin lainnya,seperti infeksi otak,infeksi lapisan otak*meningitis, ataupun adanya tumor pada otak dengan melakukan berbagai pemeriksaan guna memastikannya% ejang demam sendiri memiliki prognosis yang baik jika mendapat penanganan yang tepat dan &epat% ejang demam juga dapat berulang,tergantung dari keadaan pasien sendiri% @mumnya kejang demam kompleks dapat beresiko menjadi epilepsi di kemudian hari%

16

Daftar Pustaka
1% 8ejani !?% Febrile sei=ures% 4 Februari 7010% 'iunduh http1AAemedi&ine%meds&ape%&omAarti&leA801400$o;er;iew% 74 Canuari 7011% dari 1

7% Coy&e (eFe;er ee% 0airan serebrospinalis% Pedoman pemeriksaan laboratorium K diagnosti&%% )disi 3% Cakarta 1 )B0 L 700<% h% 113 /% Barna >, !ataprawira >M'% ejang demam% Pedoman diagnosis dan terapi ilmu kesehatan anak% )disi ke$/% 2andung1 2agian ilmu kesehatan anak F @ni;ersitas PadjajaranL 7004% h% 498$301% 6% Mahab +#, Pendit 2@, #ugiarto, et all% ejang demam% 2uku ajar pediatri& ?udolph% )disi 70% Iolume /% Cakarta1 )B0L 7003L h% 7130$7137% 4% liegman ?M, 2ehrman ?), +r;in, et all% ejang demam% Ilmu kesehatan anak !elson% )disi 14% Iolume /% Cakarta1 )B0L 7000L h% 7049$7030

3% 0orry M, Mahidiyat I, #astroasmoro #% 'iagnosis fisis pada anak% Cakarta1 #agung setoL 7000% <% (umbantobing% !eurologi klinik pemeriksaan fisik dan mental% Cakarta12alai Penerbit F @IL 7010% h% <$163% 8% >assan ?, +latas >% Ilmu kesehatan anak% )disi 6% Cilid 7% Cakarta1 2agian Ilmu esehatan +nak F @IL 700<% 9% 2i&kley (#% 2ates buku ajar Cakarta1)B0L7009% h%313$31<% pemeriksaan fisik K riwayat kesehatan%

10% Moe PB, 2enke 8+, 2ernard 8C% !eurologi& and mus&ular disorder% In1 0urrent 'iagnosis and treatment in Pediatri&L >ay MM, (e;in MC, #ondheimer CM, 'eterding ?? editor% ed18th% @#+, 8he M&Braw$>ill 0ompaniesL700<%p%<70$6 11% 'ugdale '0% Febrile sei=ures% 11 Canuari 7010% 'iunduh dari http1AAwww%nlm%nih%gorAmedlineplusAen&yarti&leA000980%htm% 74 Canuari 7011% 1

14