Anda di halaman 1dari 1

http://usm.stan.ac.

id/printercontroller/printweb

Kementerian Keuangan Republik Indonesia Badan Pendidikan dan Pelatihan Keuangan Sekolah Tinggi Akuntansi Negara

Jl. Bintaro Utama Sektor V Tangerang Selatan, 15222 Situs: http://www.stan.ac.id

Bukti Pendaftaran Online (BPO) (000081420193) Ujian Saringan Masuk STAN Program Diploma I dan III Keuangan Tahun Akademik 2013/2014

tempel foto 4 x 6 di sini

Diisi oleh Penyelia

Nomor Urut : Yogyakarta - 0006453


Data Diri 1. Nama Lengkap 2. Tempat, Tanggal Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Tinggi Badan 5. Berkacamata 6. Identitas / Nomor Data Sekolah Asal 7. Nama Sekolah 8. Nomor Ijazah : SMAN 1 Kalasan : DN-04 Ma 0005795 : Sendi Sela Putra : Kendal, 15-Feb-1994 : Laki-laki : 173 : Tidak Berkacamata : KTP /3404101502940001 Sesuai Tdk Sesuai

9. Jml.Nilai / Jml.MatPel / Rata-rata : 161.3 / 19 / 8.48 Pilihan Lokasi & Program 10. Lokasi Ujian : Yogyakarta Prioritas 5 : D III - Akuntansi Prioritas 6 : D III - Pengurusan Piutang Lelang Negara Prioritas 7 : D III - Kebendaharaan Negara Prioritas 8 : D III - Penilai Diisi oleh Pemeriksa Berkas Ada Tidak Ada

Prioritas 1 : D I - Kepabeanan dan Cukai Prioritas 2 : D I - Pajak Prioritas 3 : D III - Kepabeanan dan Cukai Prioritas 4 : D III - Pajak Selain formulir ini, saya lampirkan sebagai persyaratan pendaftaran:

Data Lampiran 1. FotokopiIjazah/SKL/SKHU yang telah dilegalisir sebanyak masing-masing 1 lembar 2. Foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar dengan latar belakang merah dan mengenakan kemeja putih 3. Identitas diri asli berfoto (Ijazah/KTP/SIM/Paspor/SKCK) sebanyak 1 lembar 4. Bukti setor asli dari Bank (bukan slip ATM, SMS-Banking atau e-Banking) sebesar Rp150.000,00 (seratus lima puluh ribu rupiah) ke Bendahara Administasi Keuangan BLU STAN qq. Dana Kelolaan BLU No. Rekening 101-000-6650434 Bank Mandiri Cabang Bintaro - Jakarta, sebanyak 1 lembar

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang tertera pada formulir ini adalah benar. Jika data yang saya isikan ternyata tidak benar atau terbukti bahwa saya telah memalsukan data atau ternyata saya tidak memenuhi persyaratan maka Panitia Pendaftaran Ujian Saringan Masuk STAN Program Diploma I dan III Keuangan Tahun Akademik 2013/2014 dapat membatalkan proses pendaftaran saya.
06/20/2013 Penyelia Pemeriksa Berkas materai Rp.6000 Calon Peserta

Nama :..................................

Nama :..................................

Sendi Sela Putra

1 of 1

20/06/2013 12:47