FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN AWAL

Tgl : Rev : Hal : No :

01-12-2007 00 1 OHS-F-04-015

CATATAN RAHASIA (diisi oleh dokter pemeriksa kesehatan awal) 1. Nama lengkap 2. Tempat/tanggal lahir : 3. Alamat 4. Agama 5. Bangsa/Suku bangsa 6. Akan bekerja/sedang bekerja pada jabatan 7. Masa kerja pada perusahaan 8. Keadaan kesehatan badan RIWAYAT PENDIDIKAN 1. Umum 2. Khusus KEADAAN KELUARGA 1. Jumlah tanggungan 2. Riwayat keluarga Hubungan Keluarga 1. Ayah 2. Ibu 3. Suami/Istri 4. Saudara (apabila lebih dari satu tuliskan dibawahnya) : : : : : : : : : : : : : : Umur tahun tahun tahun tahun Keadaan Kesehatan

Status Dok.: No. Salinan: Hal 1 dari 7 hal

No. Dokumen: 04/015/OHS/2007 No. Revisi: 00 Tgl. Berlaku: 01/12/2007

FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN AWAL

Tgl : Rev : Hal : No :

01-12-2007 00 2 OHS-F-04-015

Apakah orang tua saudara laki-laki/perempuan. Lain-lain (hubungan darah) pernah mengalami jenis-jenis penyakit di bawah ini : Hasil Pemeriksaan No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Asma Batuk darah Sakit Sendi-sendi Keluhan ginjal Keluhan jantung/lambung Penyakit kencing manis Penyakit kelamin/kulit Penyakit jiwa Penyakit ayan Jenis Penyakit Ya Tidak Keterangan

Apakah saudara pernah atau sedang mengalami jenis-jenis penyakit atau kelainan di bawah ini : No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Jenis Penyakit/Kelainan Pusing-pusing Lekas muntah Gegar otak Sakit kepala yang kontinyu Sakit kepala sebelah Luka-luka di kepala Luka-luka sebab kecelakaan Kecelakaan berat Kehilangan jari tangan Patah tulang
No. Dokumen: 04/015/OHS/2007 Hal 2 dari 7 hal No. Revisi: 00 Tgl. Berlaku: 01/12/2007

Hasil Pemeriksaan Ya Tidak

Keterangan

Status Dok.: No. Salinan:

FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN AWAL

Tgl : Rev : Hal : No :

01-12-2007 00 3 OHS-F-04-015

Hasil Pemeriksaan No 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Jenis Penyakit/Kelainan Ya Sakit sendi Buta warna Takut ketinggian Asma Gangguan pendengaran Malaria Alergi (bila ya sebutkan jenisnya) Gangguan akibat temperatur Gangguan terhadap penerangan Gangguan akibat radiasi Sakit kuning/Hepatitis Radang usus buntu Tidak Keterangan

Riwayat rawat : Kapan : Dimana : Berapa lama : Sebab : Riwayat Kecelakaan : Pernah/tidak pernah mengalami kecelakaan : Penyebab kecelakaan : Di rawat/tidak : Berapa lama : Cacat akibat kecelakaan : Riwayat Operasi :
Status Dok.: No. Salinan: Hal 3 dari 7 hal No. Dokumen: 04/015/OHS/2007 No. Revisi: 00 Tgl. Berlaku: 01/12/2007

FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN AWAL

Tgl : Rev : Hal : No :

01-12-2007 00 4 OHS-F-04-015

Pernah/tidak pernah dioperasi : Jenis Operasi : Tempat Operasi (sebutkan rumah sakitnya): Dimana dilakukan : Kapan dioperasi : Riwayat Pekerjaan Sebelumnya (bila ada) : Bahan/alat yang berbahaya dalam pekerjaan Penyakit yang diderita waktu bekerja

No

Nama Perusahaan

Jenis Pekerjaan

Lama Bekerja (tahun)

Alasan Berhenti

Alasan melamar pekerjaan sekarang : Khusus untuk calon/tenaga wanita : Kondisi haid : teratur/tidak teratur Lama haid :hari, sedikit/sedang/banyak Sakit waktu haid : ya/tidak Derajat sakit : ringan/berat Haid yang terakhir pada tanggal/bulan/tahun : Keputihan : Apakah pernah mengalami keguguran : ya/tidak
Status Dok.: No. Salinan: Hal 4 dari 7 hal No. Dokumen: 04/015/OHS/2007 No. Revisi: 00 Tgl. Berlaku: 01/12/2007

FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN AWAL

Tgl : Rev : Hal : No :

01-12-2007 00 5 OHS-F-04-015

Kebiasaan, apakah memiliki kebiasaan ? Meminum minuman keras Merokok Meminum kopi Menggunakan obat-obatan Olah raga : ya/tidak : ya/tidak : ya/tidak : ya/tidak : ya/tidak

Pemeriksaan Mental Fungsi umum Kesadaran : Orientasi personil Orientasi waktu Orientasi ruang Orientasi situasi Sikap dan tingkah laku Kontak mental dan perhatian Inisiatif atau prakarsa Fungsi khusus Alam perasaan (emosi dan efek) Intelegensia dan intelek Proses pikir Kesimpulan Normal Terganggu Memerlukan konsultasi Keterangan

Status Dok.: No. Salinan: Hal 5 dari 7 hal

No. Dokumen: 04/015/OHS/2007 No. Revisi: 00 Tgl. Berlaku: 01/12/2007

FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN AWAL

Tgl : Rev : Hal : No :

01-12-2007 00 6 OHS-F-04-015

Pemeriksaan Fisik : Tinggi badan Berat badan Denyut nadi Tekanan darah Diastole Suhu badan Rambut Penglihatan (buta warna/tidak) Mata Pendengaran Telinga Penciuman Tenggorokan Suara Lidah Rongga mulut Gigi geligi Leher (kelainan-kelainan) Kelenjar gondok Thorax Jantung Paru-paru Abdomen Hati Limpa Ginjal Genetalia Tulang punggung (vertebrea) kelainan-kelainan Extremitas :kelainan-kelainan Petella
Status Dok.: No. Salinan: Hal 6 dari 7 hal

Keterangan (hasil pemeriksaan) :..cm : ..kg : : ..mm Hg : ..mm Hg : ..0 C : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

No. Dokumen: 04/015/OHS/2007 No. Revisi: 00 Tgl. Berlaku: 01/12/2007

FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN AWAL

Tgl : Rev : Hal : No :

01-12-2007 00 7 OHS-F-04-015

Pemeriksaan Fisik : Archilles Patologik Kulit Koordinasi otot-otot Kidal Tremor Pemeriksaan Fisik : Paralyes/pareses Kaku Pemeriksaan kesegaran jasmani Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan tambahan Kesimpulan dan rekomendasi Sehat (boleh bekerja tanpa syarat) Boleh bekerja dengan syarat Ditolak sementara Ditolak tetap : : : : : :

Keterangan (hasil pemeriksaan)

Keterangan (hasil pemeriksaan) : : : : : Keterangan (sebutkan alasannya) : : : : :

Jakarta, 01 Desember 2007

(Dokter pemeriksa)

Status Dok.: No. Salinan: Hal 7 dari 7 hal

No. Dokumen: 04/015/OHS/2007 No. Revisi: 00 Tgl. Berlaku: 01/12/2007