No.

Dok :
CHECKLIST KESEHATAN KARYAWAN Terbit :
(EMPLOYEE HEALTH CHECKLIST) No. Rev :
PT. IADECCO
Hal : 1/1

BAGIAN 1 -

No. Surat Ijin Kerja : Tanggal Dikeluarkan :

Ditandatangani Oleh :
Pada Tanggal :
BAGIAN 2 -

NO DESKRIPSI STATUS KETERANGAN

(NO) (DESCRIPTION) (STATUS) (REMARK)
1 Pembentukan tim persiapan bekerja yang terdiri dari unit kerja
terkait
2 Melakukan pemetaan pekerja yang beresiko tinggi, misalnya
pekerja yang memiliki penyakit penyerta (komorbiditas) atau
yang berusia > 60 tahun
3 Menyusun protokol persiapan dan pelaksanaan tatanan hidup
normal baru yang meliputi semua aspek kegiatan yang
dilakukan di tempat kerja
4 Memberlakukan persyaratan pembatasan sosial dan
pembatasan fisik pada semua kegiatan di tempat kerja
5 Memastikan pekerja memakai APD (Alat Pelindung Diri) lengkap
6 Melakukan edukasi pekerja terkait PHBS (Perilaku Hidup
Bersih dan Sehat) di tempat kerja
7 Menyediakan tempat cuci tangan dan hand sanitizer
Menyediakan termometer untuk pengukuran suhu pekerja
8 Melakukan pembersihan tempat kerja
9 Melakukan rekayasa teknik dan pengaturan layout tempat
kerja dalam rangka pembatasan sosial dan pembatasan fisik
10 Membersihkan sistem ventilasi
Melakukan pembatasan jumlah kapasitas dan memasang
sistem penandaan pada elevator
11 Menyiapkan sistem pelaporan dan tanggap darurat apabila
terdapat pekerja yang di duga terinfeksi Covid-19
12 Melakukan pemerikasaan kesehatan pada semua pekerja
(jika memungkinkan)
13 Melakukan inspeksi fisik dan bangunan tempat kerja
(termasuk aspek kelistrikan)

BAGIAN 3 - INSTRUKSI TAMBAHAN KESELAMATAN KERJA

BAGIAN 4 - TANDA TANGAN PERSETUJUAN DAM PEMENUHAN PERSYARATAN

Saya telah memeriksa kondisi di atas dan mempertimbangkan keselamatan karyawan dalam melaksanakan pekerjaan ini.
Pekerjaan yang tertera dalam sertifikat ini telah dikaji ulang dan memenuhi persyaratan keselamatan dan kesehatan kerja.

Supervisor Penanggungjawab Kontraktor SHE IADECCO

Nama : Nama : Nama :