Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For eval ation only.

Buku Saku Klinis

INFEKSI

PNEUMONIA Mikrobiologi Pneumonia Etiologi S Pneumoniae! " In#luen$ae! M%&olasma! '(am%dia )egionella! M &atarr(alis! Klebsiell! batang gram negati# lain%a! S auereus! S! p%ogenes! dan *irus +namun tidak ada organisme %ang dapat diindenti#ikasi pada ,-./0-. kasus1 Batang gram negati*e %ang meliputi pseudomonas! klebsiella! enteroba&ter! serratia!a&inetoba&ter! dan s aureus Semua %an tersebut di atas 3 P'P! 4amur ! No&ardia! mikobakterium atipikal! SM5! "S5! Pasien ra6at 4alan 7 #lora mulut + anaerob1 Pasien ra6at inap atau sakit kronis7 batang gram negati# dan S auereus

Keadaan klinis Dapat dari komunitas

Didapat di ruma( sakit 2angguan kekebalan Aspirasi

Mani#estasi klinis7 89ipikal 87 demam dengan onset akut! batuk produkti# atau sputum purulen! konsolidasi pada #oto rontgen toraks 8Atipikal87 onset batuk kering %ang tersembun%i! ge4ala ekstrapulmonal +mual! munta(! diare! n%eri kepala! mialgia! #aringitis1! pola interstisial dengan ber&ak/ber&ak pada #oto rontgen toraks :alaupun perbedaan mani#estasi ini digunakan se&ara klinis! studi menun4ukann ba(6a (al ini tidak dapat diper&a%a untuk menentukan pen%ebab patogen 8tipikal8 +S pneumoniae!" in#luensae1 *s 8atipikal8+m%&oplasma!&(am%dia1 Pemeriksaan diagnostik Pe6arnaan gram sputum 7 penggunan%a masi( duiperdebatkan! namun sensiti*itas untuk pe6arna gram %ang baik adala( sebesar ;<. Apaka( sempel sputumn%a baik +&ont7apaka( sputum atau luda(1=> sampel sputum %ang baik se(arusn%a mengandung sel epitel ?@- selA)PB Apaka( sempel purulen=>sampel purulen (arusn%a mengandung BC< PMNA)PB Kultur sputum7 +sampel (arusn%a diba6a ke laboratorium dalam 6aktu @/C 4am setela( dikumpulkan1 Kultur dara( +sebelum antibiotik17 3 pada D@-. pasien ra6at inap Foto rontgen toraks +PA dan lateral1E e#usi se(arusn%a diaspirasiF SaOC atau PaOC E*aluasi laboratorium lainn%a 7 pemeriksaan dara( peri#er lengkap dengan (itungan 4enis! elektrolit! BUNAkreatinin! glukosa! kadar #ungsi (ati Pemeriksaan mikrobiologi k(usus7

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For eval ation only. Buku Saku Klinis

INFEKSI

Patogen aptikal 7 u4i sebelumn%a untuk m%&oplasma +aglutinin dingin! sensiti*itas G-/ 0-. '(lam%dia +titer akut dan kon*alesen 1! dan legionella +Ag urine! sensiti*itasi ?H-.1 sekarang diganti dengan p&r Mi&robakterium tuberkulosis 7 sputum untuk pe6arnaan tana( asam dan kultur mikrobakterium dan pasien dalam keadaan isolasi respiratorik "I5 3 atau imunosupresi %ang diketa(ui 7 sputum %ang terinduksi unuk P'P 5irus 7 bilasan atau s6ab nasal untuk EIA tau DFA U4i "I5 apabila pasien berusia antara @</<, ta(un dan ruma( sakit mendapatkan lebi( besar dari @ kasus "I5 baru tiap @--- pasien %amg pulang Bronoskopi 7 pertimbangkan pasien %ang mengalami ganguan kekebalan! sakit kritis! atau gagal berespons! atau 4ika &uriga mtb atau P'P dan memerlukan sampel %ang adekut! atau 4ika pasien tela( mengalami suatu pneumonia kronis Skor! prognosis dan triase %ang dian4urkan P O I 9 Kelas Skor Mortalitas 9riase %ang dian4urkan I Usia ?<-! tanpa pen%akit ?@!- . Pasien ra6at 4alan pen%erta II JH?@!- . Pasien ra6at 4alan III H@/KC!; . = pasien ra6at inap singkat I5 K@/@G;!C . Pasien ra6at inap 1 B@GCK!C . I'U 5ariabel Nilai Demogra#i Pria + usia dalam ta(un1! 6anita +usia/@-1! residen pada ruma( pera6atan +3@-1 Pen%akit lain Neoplasma +3G-1 pen%akit (epar +3C-1!'"F+3@-1!'5A+3@-1! pen%akit %ang gin4al +3@-1 mungkin ada o Pemeriksaan Peruba(an status mental +3C-1! IIBG-+3C-1! SBP?K- +3C-1! su(u ?G< o atau ,- +3@<1! "I B@C< +3@-1 )aburatorium p" ? H!G< +3G-1! BUN BG- +3C-1! Na ?@G-+3C-1! glukosa BC<- +3@-1! "ematokrit ? G- +3@-1 ! PaOC ? 0- atau SaOC ? K- +3@-1 pleura +3@-1 +N Engl 4 med GG0 7 C,G! @KKH

Penatalaksanaan Skenario klinis Pedoman penatalaksanaan empiris Pasien ra6at 4alan Makrolit atau doksisiklin atau #luorokuinolon anti/pneumokokus +FL1 Dapat dari komunitas! bangsal pera6atan! MSe#alosporin generasi CAGNmakrolidO atau FL spektrum luas Didapat dari komunitas! bangsal pera6atan! Mmakrolid 3 se#alosporingenerasi GO 3 I'U Maminoglikosida snti/pneumokokis +A21

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For eval ation only. Buku Saku Klinis

INFEKSI

atau FLO 3 makrolid 4ika &uriga legionella 3 *ankomisin 4iks &uriga MISA 2unakan kekebalan Seperti diatas 3 9MP/SMP N Aspirasi! pasien ra6at 4alan Klindamisin atau Mpenisilin 3 metronida$olO Aspirasi! pasien! ra6at inap Klindamisin 3 PL Iute terapi Pasei ra6at inap sebaikn%a dia6ali dengan antibiotik intra*ena penggantian rute pemberian obat dari inter*ena men4adi peroral dilakukan bila ada respon se&ara klinis dan pasien mampu menelan +biasan%a dalam G (ari1 +Apabila memungkinkan! terapi lansung tertu4u pada organisme! sebaikn%a digunakan panduan suseptibilitas in *itro atau pola resistensi obat setempat1

QINFEKSI SA)UIAN KEMI"Q De#inisi Anatomi Ba6a( 7 uritritis! sistitis +in#eksi super#isialis *esika urinaria1! prostatitis Atas 7 pielone#ritis +proses in#lamasi parenkim gin4al1! anses gin4al Klinis 9anpa komplikasi 7 sistitis pada perempuan (amil kelainan neurologis atau struktural %ang mendasarin%a Komplokasi 7 in#eksi saluran kemi( atas atau setiap kasus ISK pada laki/laki! atau perempuan (amil! aau ISK dengan kelainan neurologis atau struktural %ang mendasarin%a Mikrobilogis ISK tanpa kompliksi 7 E 'oli +;-.1! proteus! klebsiella! enterokokus ISK dengan komplikasi 7 E 'oli +G-.1 enterokokus +C-.1! pseudononas +C-.1! S Epidermidis +@<.1! batang gram negati# lain%a ISK %ang ber(ubungan dengan kateter 7 4amur +G-.1! E &oli +C<.1! batang gram negati# lain%a! enerokokus! S epidermis Uritritis 7 &(lam%dia tra&(omatis! Neisseria gonorr(oeae Mani#estasi klinis Sistitis 7 piuria urgensi! #rekuesi R! peruba(an 6arnaA bau urine! n%eri suprapublikE demam biasan%a tidak ada Uretritis 7 mungkin mirip dengan sistitis ke&uali adan%a dis&(arge uretra prostatitis7 serupa dengan sistitis ke&uali ge4ala obstruksi ori#isium uretra +&ont7 (estansi! aliran lema(1 Pielone#rritis 7 demam! menggigil! n%eri punggung atau bokong! mual! munta(! diare Abses gin4al +intrarenal atau perine#rik1E serupa dengan pielone#ritis ke&uali demam menetap mestipun di obati dengan antibiotik Pemeriksaan Diagnostik

Urinalisis 7 piuria 3 bakteriuria N (ematuria < G "idung bakteri bermakna7S@- unit koloniAml pada perempuan %ang asimtomatik S@C unit koloniAml pada laki/laki S@- unit koloniAml pada pasien simtomatik atau dengan karakter piuria steril >uretritis ! tuberkulosis gin4al! benda asing Kultur dan pe6arnaan gram urine + dari urine porsi tenga( atau spesimen lansung dari katater1 Pada perempuan (amil dan pasien %ang men4alanin pembeda(an urologi lakukan skrining ter(adap bakteriuria asimtomatik Kultur dara( 7 pertibangkan pada ISK dengan komplikasi Deteksi DNA atau kultur ter(adap ' 9ra&(omatis! N gonorr(oeae pada pasien %ang kegiatan seksualn%a akti# atua pada piuria steril Spesimen urine porsi pertama dan porsi tenga(! pemi4atan prostat! dan spesimen urine pas&api4atan prostat pada kasus/kasus ke&urigaan prostatitis '9 s&an abdomen untuk men%ingkirkan abses pada pasien pielone#ritis %ang demamn%a tidak turun aetela( HC 4am 9indakan diagnostik urolo(i +US2 gin4al! '9 abdomen! sistogra#i berkemi(1 4iks ISK berulang pada laki/laki Penatalaksanaan ISK Skenario klinis Pedoman pelaksanaan empiris Sistitis 9MP/SMP atau FL PO selama G (ari +tanpa komplikasi1 atau selama @-/@, (ari +komplikasi1 Bakteriuria asimtomatik pada perempua( (amil atau perna( mengalami pembeda(an urologi sebelumn%a >antibiotik selama G (ari Uretritis 9angani untuk Neisseria dan '(laM%dia NeisseriaE se#triakson @C< mg IM T @ atau o#loksasin ,-- mg PO T @ '(lam%diaE doksisiklin @-- mg PO T H d atau a$tromisin @ g PO T @ Prostatitis 9MP/SMP atau FL PO T @, U C; (ari +akut1 atau 0/@C minggu +kronis1 Pielone#ritis Pasien ra6at 4alanE FL atau amoksilinAkla*ulanat atau se#alosporin generasi I PO selama @, (ari Pasien ra6at inapE Mampisilin I5 3 gentamisinO atau ampisilinAsulbaktam atau FL selama @, (ari +peruba(an I5>PO apabila pasien se&ara klinis membaik dan tidak demam selama C,/,; 4am dan kemudian diselesaikan dengan pemberian selama @, (ari1 Abses gin4al Drainase 3 antibiotik seperti pada pielone#ritis +apabila memungkinkan! terapi langsung ditun4ukan pada organisme! dapat digunakan panduan suseptibilitas in *itro dan pola resistensi obat setempat

 INFEKSI 9U)AN2 DAN VAIIN2AN )UNAk Selulitas De#inisi In#eksi super#isial dan protunda pada dermis dan lemak subkutan Mikrobiologis Strepto&o&&us dan stp(%lo&o&&us +pen%ebab %ang lebi( 4aarang1 Mani#estasi klinis Eritema! edema! (angat N lim#adenitis +goresan mera( di proksimal1 lim#adenopati regional Diagnosis sebagian besar berdasarkan diagnosis kelinikE asirasi 4arum dan kultur dara( memiliki (asil ? <. Penatalaksanaan Antibiotik +biasan%a se#alosprin generasi @ atau penisilin resisten penisilinase1 3 ele*asi +mungkin men4adi buruk setela( memulai antibiotik karena peruba(an bakteri> pelepasen en$im in#lamasi1 8KAKI DIABE9IKUM8 De#inisi Ulkus kaki neuropatik %ang mengalami in#eksi Iingan W super#isialis! tidak ada sandi atau tulang %ang terkena Mengan&am 4i6a atau ekstremitas W pro#unda! mengenai sandi dan tulang! toksisitas sistemi! atau iskemik pada ekstremitas Mikrobiologi Iingan 7 biasan%a S Aureus atau strep%okokus aerobik Mengan&am 4i6a atau ekstremitas7 Pol%mi&robial dengan aerob 3 anaerob Aerob7 sta#ilokokus! enterokokus! dan batang gram negati# lain%a +termasuk Psedomonas1 Anaerob7 sta#ilokokus anaerob! Ba&teriodes! 'lostridium +4arang1 Mani#estasi klinis Ulkus dengan eritema dan (angat di sekelilingn%a N drainase purulenta Iasa n%eri mungkin tidak ada karena neuropati N kripitasi > gas >in#eksi &ampuran dengan batang gram negati# dan anaerob atau in#eksi 'lostridium N osteomielitis %ang mendasarin%a N 9oksisitas sistemik + demam! mengigil! leukositosis! (iperglikemia1 Pemeriksaan diagnosis Apusan super#isial ulkus tidak berguna +mungkin mendeteksi se&ara seder(ana organisme %ang berkoloni di super#isia

Kultur luka +&ont 7 kuretase pada dasar ulkus setelad debridemam1 memiliki R sensiti*itas ter(adap organisme %ang mengin#eksi Kultur dara( +se(arusn%a dilakukan pada pasien! 3 pada @-/@< . pasien1 Osteomielitis se(arusn%a selalu disingkirkan + li(at diba6a( untuk u4i pen&itraan spesi#ik1 pemeriksaan tulang + kemampuan untuk men&apai tulang melalui ulkusAtrakus1 memiliki spesi#isitas %ang tinggi namun sensiti*itasn%a renda( Spesimen biopsi tulang paling dapat diper&a%a Penatalaksanaan + N Engl V med GG@ 7 ;<,! @KK,1 9ira( baring! status tanpa beban berat badan Antibiotik Berat in#eksi Antibiotik Empiris Iingan Sepalosporin generasi @ atau penisilin resisten U penisilinase Mengan&am FL 3 klidamisin atau ampisilin/sulbaktam atau tikarsilin/kla*ulanat atau ekstremitas se#oksitin atau se#otetan Mengan&am 4i6a Imipenem atau *ankomisin 3 a$treonam 3 metronida$ol atau ampisilin/ sulbaktam 3 A2 Pembedaa(7 dilakukan se&ara dini! agresi#! dan debridemam beda( %ang berulang! amputasi mungkin diperlukan FASI9IS NEKIO9IKANS De#inisi In#esi dan nekrisis #asia super#isialis! lemak subkutan! dan #asia pro#unda +nekrosis arteri dan sara# pada lemak subkutan>gangren1 2angren Foumier7 #asitis nekrotikans pada genitalia laki/laki + digunakan ole( beberapa penulis untuk menggambarkan terkenan%a perineum perempuan atau laki/laki1 Epidemiologi R Iesiko pada pasien diabetes! P5D! pe&andu alko(ol! pengguna narkoba intra*ena! imunosupresi! sirosis Dapat pula mengenai indi*idu %ang se(at Mikrobiologi Kelompok I + dinding abdomen dan perinium17 polimikroba +anaerob 3 anaerob #akultati# 3 batang gram negati#1 Kelompok II +ekstramitas1 7 streto&o&&us p%ogenes N sta#ilokokus Kelompok III7 in#eksi *ibrio marine Mani#estasi klinis 9empat in#eksi %ang paling sering adala( ektramitas! dinding abdomen!dan psrineum!namun dapat ter4adi di mana sa4a Peruba(an kulit berupa selulitis dengan batas %ang sangat tidak 4elas! men%ebar dengan &epat %g diikuti dengan tanda toksisitas sistemik 3 n%eri melebi(i dera4at selulitis %ang tampak!kulit men4adi (iperestetik atau anestetik 9erbentuk bula +serosa >(emoragik1E kulit 4adi gelap (ingga abu/abu kebiruan > gangren Kutis N krepitas atau udara %ang terli(at se&ara

rediogra#ik 9anda Diagnostik Memerlukan ke&urigaan klinis dra4at tinggi karena pemeriksaan #isik %ang non/ spasi#ik

Aspirasi pada pusat nekrorisE kultur dara( Pemeriksaan pen&itraan7 #oto polos > udara pada 4aringan lunakE '9 s&an >in#eksi %ang meluas! udara 4aringan lunakE MII > kontas 4aringan %ang paling baik Diagnosis klinis &ukup untuk menga6ali eksplorasi pembeda(an %ang urgen Penatalaksanaan Penanganan de#initi# adala( debridemam beda( dari 4aringan nekrotik dan #asiotomi Antibiotik spektrum luas agar bisa men&akup #lora kulit! enterokokus! enterik gram negati#E dan anaerob +&ont7 klidamisin 3 panisilin 3 A21 Oksigen (iperbarik 7 mengkin berman#aat untuk membatu terapi! namun sebaikn%a tidak menunda penanganan pembeda(an de#initi# Prognosis Se&ara umum #atal apabila tidak diobatiE mortalisis %ang dilaporkan C-/<-. MIONEKIOSIS K)OS9IIDIUM +2AS 2AN2IEN1 De#inisi In#eksi klostridium pada otot rangka %ang mengan&am 4i6a dan #ulminan Biasan%a truma otot 3 luka terkontaminasi ba(an %ang mengandung spora klostridium Mani#estasi klinis Masa inkubasi 0 4am (ingga C/G (ari Onset akut dengan rasa berat atau n%eri %ang intensitasn%a bertamba( dengan &epat disertai toksisitas sistematik %ang 4elas Diskolorasi pada kulit 6arna perunggu dengan bula %ang tegang %ang mengandung &airan serosanguinosa atau &airan gelap dan daera( nekrosis Krepitas mun&ul namun tidak menon4ol +seperti udara dalam otot 1 dan mungkin dikaburkan dengan edema %ang menon4ol Pemeriksaan Dioagnosis Pe6arna gram pada dis&(arge dapat mengandung basil gram positi# %ang besar dengan u4ung tumpul namun sangat sedikit mengandung PMN Bakteremia klostridium pada D @<. Foto rontgen polos 7 gambaran diseksi udara di dalam otot Penatalaksanaan Eksplorasi pembeda(an dengan debridemam pada otot %ang terkena! #asiotomi! dan amputasi bila perlu Antibiotik7 penisilin 2 dosis tinggi C, MU I5 bibagi tiap C/G 4am 3 klindamisin K-mg I5 tiap ; 4am Oksigen (iperbarik OS9EMIEI9IS De#inisi In#eksi pada tulang karena pen%ebaran (ematogen atau pen%ebaran langsung dari #okus %ang berdekatan Mikrobiologis +N Eng V med GG07 KKK!@KKH1 "ematogen 7 S Aureus

Fokus berdekatan karena #raktur terbuka! beda( ortopedi! &onto( 7 S Aureus dan S Epidermidis Fokus berdekatan 3 insu#isiensi *askular +seperti kaki diabetikum17 polimikrobial +kokus gram positi# dan batang gram negati# aerob dan anaerob1 Mani#estasi klinis )ema(n%a 4aringan lunak di sekitar N #istula ke kulit super#isial Osteomielitis *ertebra +mani#estasi %ang paling sering pada orang de6asa pada berusia diatas <- ta(un 1 E n%eri punggung dan demam N demam! malise! dan keringat malam + lebi( sering pada pen%ebaran (ematogen dibandingkan dari tempat %ang berdekatan1 Pemeriksaan diagnostik Identi#ikasi organisme pen%ebab merupakan kun&i utama Data kultur dari 4aringan + %ang spesimenn%a di ambil melalui pembeda(an atau biopsi 4arum1 bukan dari usapan ulkus atau #istula Kultur dara( + lebi( sering positi# pada osteomielitis (ematogenik akut1 Pen&itraan Foto rentgen polos7 normal pada a6al pen%akit! lesi litik terli(at setela( C/0 minggu '9 s&an dapat menun4ukan reaksi periosteum dan kortikal serta destruksi daera( medularis MIX7 dapat mendeteksi peruba(an %ang sangat dini Pen&itraan radionuklir7 sangat sansiti# namun tidak spesi#ik +positi# palsu bila ada peradangan 4aringan lunak %ang mendasarin%a1 Penatalaksanaan Antiboitik +berdasarkan pada data kultur1 P ,/0 minggu Pembeda(an sebaikn%a dipertimbangkan untuk (al berikut7 osteomielitis *ertebral piogenik + seperti 7 kompresi medula spinalis! abses! epidural1E atau prostesis %ang terin#eksi YMENIN2I9ISY MENIN2I9IS BAK9EIIA) AKU9 De#inisi In#eksi bakteri pada ruang subaraknoid Mikribiologi Meningitis pada Orang De6asa Keterangan Pen%ebab paling sering pada orang de6asa 'ari pen%ebaran in#eksi + i e!trias Osler 7 meningitis! pneumonia! endokarditis1 9erutama pada anak/anak dan da6asa mudaE mungkin ber(ubungan dengan ruam berupa peteki atau purpura De#isienisi pada pada komponen komplemen terminal %ang merupakan #aktor predisposisi menigokoksemia rekuren! dan lebi( 4arng! meningitis

Etiologi S Pneumoniae +G-/<-.1 N maningitidis +@-/G<.1

" in#luen$ae + ? <. 1

Z insiden pada anak/anak karena *aksin " in#luen$ae tipe b 'ari #aktor pen&etus pada orang de6asa +seperti kebo&oran )'S! prosedur beda( sara# %ang baru dilakukan! trauma! mastoiditis1

) mono&%togenes +</@-.1 Batang negati# @-.1 Sta#ilokokus +<.1 In#eksi &ampuran

9er4adi pada orang tua! pe&an&o alko(ol! atau pasian dengan keganasan! imunosupresi! atau kelebi(an $at besi :aba( di(ungkan dengan susu %ang terkontaminasi! ke4u! kubil kol! sa%uran menta(! selain %ang disebutkan! sering di(ubungkan dengan pleositosis poli/predominan gram Biasan%a nosokomial! pas&a/tindakan! pada orang tua atau %ang tanggap + @/ imunn%a lema( 9erli(at pada pemasangan pirau )'S ind6elling +S Epidermidis1 atau setels( men4alani beda( sara# mengikutin%a atau truma kapitis +S auerus1 'uriga #okus paramenigeal

Mani#estasi Klinis Demam +K<.1 N%eri kepala! le(ar kaku +;<.1 dan #otosensiti# Peruba(an setatus mental +;-.1 termasuk delirium! penurunan kesadaran! kon#usi! letergi! ke4ang Penampakann%a mungkin atipikal pada pasien tua! dengan letergi dan kon#usi primer! dan tanpa demam Pemeriksaan #isik Kaku la(er tanda kernig + pasien supinasi dengan #inggul #leksi pada K- ! dan lutut #leksi pada sudut K- positi# apbila ekstansi pasi# pada lutut meng(asilkan ta(anan1E tanda Brud$inski + pasien supinasi dan ekstremitas supinsiE positi# apabila #leksi le(ar pasi#>#leksi lutut danA atau pinggul se&ara in*oluter1E &atatan! tanda kernig dab Bru$inski positi# (an%a pada lebi( kurang <-. pasien N temuan neurologik #okal + (emiparesis! a#sia! men%empitn%a lapangan pandang! palsi sara# kranialis1 N Papiledema N Iaum kulit 7 makula/papular! peteki! atau purpura Pemeriksaan diagnostik G Punksi lumbal 7 pe6arnaan gram pada ''S memiliki sesiti*itas Kondisi 9ampilan 9ekanan +&m1 2lukosa 0-/K-. 9Pdan +mgAdl1 :B'Amm kultur memiliki sensiti*itas H-/;-. tipe +mgAdl1 Pertimbangkan 't s&an kepala sebelum )P apabila terdapat ganguan neurologik predominan #okal! papilledema! koma Normal Verni( atau pasien K/@; -/< <-/H< @</,9emuan 'SS pada lim#osit meningitis

Bakterial

@--/@-!--? ,< @--/@--PMN 9B berkabut @;/G? <-- lim#osit ? ,< @--/C-Fungal berkabut @;/G?G-- lim#osit ? ,< ,-/G-Aseptik Verni( K/@; ? G-- PM > <-/@-<-/@-lim#ositr 9ekanan pembuka B ,< &m beresiko tinggi ter4adin%a (erniasi se(ingga (an%a ambil 'SS pada manometer dan in#uskan larutan manitol C- . +-!C</-!< gAkg1 I5 selama C-/G- menit Pemeriksaan 'SS tamba(an tergantung pada ke&urigaan klinis 7 pe6arnaan ta(an asam dan kultur! pe6arnaan preparat india! atigen kriptokokus +'IA21! kultur #ubgsi! P'I + seperti7"S51E kegunaan asai aglutinasi %ang masi( dipertan%akan Kultur dara( 2ambar 0/@ nomogram untuk perkiraan probabilitas meningitis bakterial +ABM1 *s Meningitis *irus +A5M1
Probabilitas #"$ vs #%$

Berkabut

@;/G-

!sia th.
.aris baca
-1

" lan
.aris baca

&asio Gl 'osa
()(* ()-(

"

+ mlah total P$,./mm

--((( -(((( /((( 0(((

-1 bl

()-* ()1(

2((( 3((( *(((

2* 2( -0 3* 3( ** *( 6* 6( 5* 5( 1* 11
11 -(

3 bl - peb ( bl - mar - apr - mei -4 n -4 l - a. s - peb -4 n - des - nov - o't - sep - a. s

()1* )// /* )0( )3( )6( )1( )(* )/( )2( )*( )5( )-( )(()5( ()5* ()6( ()6* ()*( ()**

6((( 5((( 1*(( 1((( -*(( -((( *(( 6(( 5(( " -(( 1(( *( -( * (

1y *

-* 1(

7()3(

+ )angka( @ tempatkan penggaris pada daris ba&a untuk pasien dan bulan mun&uln%a ge4ala dan tandai garis potongn%a dengan garis A )angka( C tempatkan penggaris pada nilai untuk gulukosa dan PMN total dalam )'S dan tandai garis potongn%a dengan garis B )angka( G gunakan penggaris untuk meng(ubungkan tanda/tanda tersebut pada garis A dan B! kemudian ba&a kemungkinan pada ABM *s A5M Digunakan atas i4in dari spanos! A! "!

(arrel! F E! E Vr! Drura&k!D 9 di##erentail diagnosis o# a&ute meningitis VAMA C0C [ 7CH--!@K;K @K;K!AMA1

Skenario klinis De6asa normal

Penatalaksanaan meningitis Pedoman penatalaksanaan empiris Sertriakson C g I5 setiap @C 4am atau se#otaksim C g I5 setiap ,/0 4am 3 5ankomisin @ g I5 setiap @C 4am + pada kasus pneukokokus resisten se#alosporin1 3 Apisilin C g I5 setiap , 4am apabila &uriga )isteria kloram#enikol 3 9MPASMP 3 5ankomisin apabila alergi \/laktam Apisilin 3 dse#ta$idim N *ankomisin

2anguan imun Pirrau 'SS! 5ankomisin 3 se#a$idim baru men4alani beda( sara#! atau trauma kapitis Antibiotik empiris sebaikn%a dia6ali sesegera mungkin Apabila berkanaan dengan R9IK! kemudian periksa kultur dara( >mulai antibiotik empiris > lakukan '9 s&an kepala > )P +4ika tidak ada kontraindikasi1E (asil &airan 'SS mungkin tidak mengalami peruba(an apabila didapatkan dalam 6aktu kurang lebi( , 4am dari pemberian antibiotik pertama kali Kortikosterroid7 tidak ada bukti %ang me%akinkan untuk pengguna rutin pada orang de6asa namun! apabila 9IK R! edema serebri! stupor atau koma! pertimbangkan pemberian deksametason @ g I5 setiap 0 4am selama , (ari Pro#ilaksi 7 ri#ampin +0-- mg PO CT@TC (ari1 atau sipro#loksasin +<-- mg PO dosis tunggal1 untuk kontak dekat pada pasien dengan meningitis meningkokus +Apabila memungkinkan! terapi langsung ter(adap organisme! dapat digunakan paduan suseptibilitas in *itro atau pola resistensiobat setempat1 Prognasis Motartlitas di dalam ruma( sakin C<. untuk menigitis %ang didapat dari komunitas dan G< . untuk meningitis nosokomial MENIN2I9IS ASEP9IK De#inisi Data mikrobiologi negati# untuk bakteri! pleositosis pada 'SS tanpa predominasi PMN

8Aseptik8 adala( istila( %ang sala(! (an%a dipakai untuk men%atakan ke&iln%a kemungkinan meningitis bakterial akut! 6alaupun (al ini tetap sa4a bisa disebabkan ole( etiologi %ang en#eksius maupun %ang nonin#eksius Etiologi 5irus7 enetero*irus! "I5! "S5! +tipe C lebi( sering dari pada @1! gandongan! *irus koriomeningitis lim#oksitik! *irus ese#alitis +seperti7 Eastern! 6astern! St )ouis! 'ali#ornia1! adeno*irus! SM5! EB5 9uberkulosis! #ungsi! spiro&(aeta +pen%akit )%me! si#ilis! leptospirosis1! riketsia! 'oTiella! E(rli&(ia Meningitis bakterial dengan pengobatan %ang tidak tuntas Fukos in#eksi parameningeal +seperti 7 abses otak! abses epidual! trombo#lebitis septik pada sinus *enosa duramater! atau empiema subdural1 Obat U obatan 7 9MPASMP! NSAID! penisilin! isonia$id Pen%akit sistemik7 S)E! sarkoidosis! sendrom Be(&et! sindrom S4ogren! art(ritis reumatiod Neoplasma 7 tumor intrakranial +atau kista1! meningitis lim#omatosa atau korsinomatosa Q ENDOKAI9IDIS BAK9EIIA)ISQ De#inisi In#eksi edotelium 4atung +termasuk namun tidak terbatas pada katup1 Akut +ABE17 in#eksi pada katup normal dengan suatu organisme *irulen +seperti 7 S aureus1 Sabukat +SBE17 in#eksi lamabat pada katup abnormal dengan organisme %ang kurang *irulen +seperti S *iridans1 Kondisi pendukung Katup abnormal7 pen%akit katup 4antung rematik! M5P dengan MI! klasi#ikasi katup aorta atau bikuspid! prostesis Iesiko bakteriemia abnormal 7 pengguna narkoba intra*ena! pemasangan kateter *ena ind6elling Kriteria Duke Ma%or Bakteremia %ang menetap karena suatu organisme %ang diketa(ui men%ebabkan endokarditis 9erkenan%a endokardium %ang diketa(ui baik dari7 ekokardiogram+ *egetasi! abses per#orasi katup! prostesik terbuka1 atau regurgitasi katup baru %ang dipatiskan dengan 4elas Minor Kondisi pendukung +li(at diatas1 Demam Fenomena *askural 7 arterial septik atau emboli paru! aneurisma mikotik! perdara(an intrakranial! lesi 4ane6a% Fenomena imun7 glomerulone#ritis! nodus osler! ber&ak Iot(! #aktor reumatiod Kultur dara( 3 tidak sesuai denga kriteria ma%or

Ekokardiogram 3 tidak sesuai dengan kriteria ma%or Diognisis de#initi# +kemungkinan besar1 4ika C kreteria ma%or! atau @ kreteria ma%or 3G kreteria minor! atau < kreteria minor +Am V med K07C--!@KK,1 Mikrobiologi pada endokarditis Endokarditis katup asli +N5E1 Endokarditis katup prostetik +P5E1 Bukan Pengguna A6al +? 0 bulan )an4ut +B0 pengguna narkoba pas&aoperasi1 bulan narkoba intra*ena pas&aoperasi1 intera*ena <-. @-. ?@-. G<. <. ?<. ?<. ?<. @-. C-. <. ? <. ;. 0-. ?<. @-. ?<. @<. ,-. @-. @-. @-. C-. ? <.

Etiologi

S *iridans Sterptokokus lain%a Enterokokus S aureus S epidermidis Batang gram negati#

lain%a ? <. ? <. @-. @-. Kultur negati# ? <. ? <. ? <. ? <. Kultur negati# W steptokokus de#isiensi/$at gi$i! "A'EK +"aemop(ilus Parain#luen$ae dan Ap(rop(ilus! 'ardioba&terium! Eikenella! dan kingella1! Bartonella! 'oTiella! '(lam%dia! )egionella! Bru&ella Diadaptasi dari kar&(mer!A!: In#e&ti*e Endo&arditis In Braun6ald! E ! ed! "eart Disease! ed Ke /<! P(iladelp(ia7 : B Saunders 'ompan%! @KKH 1 Mani#estasi klinis Bakterimania persisten 7 demam +;-/K-.1! anoreksia! penurunan berat badan! #atigue In#eksi peri*al*ular atau *al*ular7 regurgitasi katup baru! abnormalitas (amtaran! gagal 4atung kongesti# Emboli septik7 lesi 4ane6a%! emboli sistematik +seperti pada SSP! gin4al! lien! atau sendi1 emboli paru +dengan endorditis sisi kanan1 aneurisme mikotik! Ml + embolus arteri koronaria1 Fenomena kompleks imun7 Nodus Osler! artritis! glomerulone#ritis! IF 3! ESI R Pemeriksaan #isik "EEN9 7 ber&ak rot( +perdara(an retina dengan bagian tenga(n%a pu&at 1 peteki +kon4ungti*a! palatum1 Vantung 7 regurgitasi *al*ular N t(rill + ruptura korda tendinea atau *al*ular #enestrata1! prostetik bergetar! bun%i katup! gesekan perikardium Pemeriksaan berkala ter(adap bukti peruba(an murmur!dsb

Abdomen 7 splenomegali %ang n%eri tekan Eksremitas )esi 4ane6a%! +tiadak n%eri! makula (ermoragik pada telapak tangan dan kaki1 Nodus Osler +nodul n%eri pada bantalan 4ari1 "ermoragik spliner proksimal bantalan kuku &lubbing + 4ari tubu(1 Pemeriksaan diagnosis Kuktur dara( + sebelum melalui antibiotok1 7 piling sedikit G set + botol aerobik dan anaerobik1 dari dari tempat %ang berbeda! idealn%a ditempatkan paling sedikit stu 4am terpisa( Periksa penga6asa]n kultur dara( +paling sedikit C set1 setela( antibiotik %ang tepat mulai diberikan untuk men&atat klirens! ulangi setiap C,/C; 4am sampai (asiln%a negati# "itung dara( lengkap dengan (itung 4enis!)ED! #aktor reumatoid! BUN! kreatinin! urinalisis dan kultur urine Elektrokardiaogram +ketika dira6at dan pada inter*al reguler 1E untuk menilai abnormalitas (antaran %ang baru Ekokardiogram7 pertama/tama men&ari 99E 7 pertimbangkan 9EE apabila +@1 99E non/diagnostikE prostetikE atau! +G1 &uriga in#eksi %ang progresi# atau in*asit +seperti7bakteremia persisten atau demam! abnormalitas (antaran %ang baru! pirau intrakadiak!dll1 Sensiti*itas N5E P5E Abses 9ranstoraksikus +99E1 <-. G0. C;. 9ranseso#agus+9EE1 BK-. ;C. ;H. +'(es @--7G<C7@KK@E Eng V Med GC,7HK<!@KK@E V Am 'oll 'ardiol @;EGK@!dan AM V 'ardiol H@7C-@!@KKG Penatalaksanaan 'ari dula data kultur ABE>antibiotik sebaikn%a dimulai tepat setela( data kultur diperole( SBE>apabila (emodinamika pasien stabil! antibiotik mungkin ditunda untuk pemperole( data kultur dara( %ang akeuat dan lebi( tepat! terutama pada kasus %ang belum diberikan antibiotik 9erpi empiris %ang dian4urkan ABE katup asli7Mna#silin 3 gentamisinO atau M*ankomisin 3gentamisinO apabila pre*alensi MISA tinggi SBE katup asli 7 panisilinAampisilin 3 gentamisin Katup prostetik7 *ankomisin 3 gentamisin 3 ri#ampin Atur rigmen antibiotik berdasarkan organisme pen%ebab dan sesiti*itasn%a Metode

Ulagi kultur dara( , kali (ingga pasien bebas demam Demam mungkin tetap tinggi (ingga minggu pertama setela( pemberian terapi antibiotik %ang tepat Antukoagulasi sismetik merupakan kontraindikasi relati# ter(adap resiko ke4adian emboli serebri (emoragik

Durasi terpi biasan%a ,/0 minggu +dengan pengguna A2 (an%a untuk C minggu pertama 1! ke&uali pada kasus endokarditis sisi kanan tanpa komplikasi! %ang pada C minggu terapi akan mendapatkan (asil %ang berdeda Indikasi pembeda(an Keputusan untuk memulai pembeda(an sering kali sulit dan perlu melalui kolaborasi %ang &ermat dengan a(li beda( se4a6at Se&ara umum! &obala( untuk memberikan atibiotik selama mungkin dengan (arapan penurunan insiden mun&uln%a kembali in#eksi pada prostesis! dan 4uga meningkatkan integritas struktural 4aringan %ang akan menerima prostesis tersebut Emboli septik serebri sering dipertimbangkan sebagai suatau kontraindikasi untuk melakukan pembeda(an segera karena tinggin%a resiko kon*ersi perdara(an selama operasi bypass kardiopulmonal sema @- /@, (ari pertama Indikasi untuk pembeda(an 2agal 4atung kongesti# re#rakter +%aitu7 6alaupun ada terpi medis maksimal ! setingkat I'U1 In#eksi %ang re#rakter atau menetap +seperti kultur dara( 3 setela( satu minggu dengan antibiotik intra*ena %ang sesuai1 In*eksi %ang in*asi# +seperti abses berbentuk &i&in! de#ek (antaran %ang memburuk1 Katup prostetik! terauma dengan mal#ungsi atau terbukan%a katup atau in#eksi S Aureus Emboli sistematik %ang rekulen In#eksim 4amur Pro#ilaksis Edokarditis Iesiko tinggi7 katup prostetik! ri6a%at endokarditis! pen%akit 4antung kongenital sianotik %ang komplek! pirau atau saluran pulmonik sistemik %ang dibuat dengan pembeda(an Iesiko sedang7 keban%akan 4atung kongenital lain%a! pen%akit katup 4antung didapat katup aorta bikuspidalis!M5P dengan kuspid %ang menebal atau regurgitasi!"'M 2igi7 ekstraksi! prosedur periodontal! iplantasi! salutan akar pembersi(an Pernapasan7 beda( pada mukosa repiratorik! bronkoskopi rigid Saluran &erna 7 skleroterapi dilatasi eso#agus! EI'P dengan obstruksi kandung empedu! beda( usus atau traktus! biliaris Saluran kemi(7 beda( prostat! sistoskopi! dilatasi uretral Prosedur gigi! pernapasan! atau saluran &erna Amoksilin C g @ 4am sebelumn%a +klindamisin 0-- mg 4ika alergi pinisilin1 Saluran &ernaAkemi 3 kondisi berisiko sedang Amoksisilin C g @ 4am sebelumn%a atau ampisilin C g IMAI5 dalam Gmenit tindakan +5ankomisin @ g I5 4ika alergi penisilin1 Saluran &ernaAkemi( 3 kondisi berisiko tinggi ampisilin C g IMAI5 3 gentamisin @!< mgAkg dalam G- menit tindakan diikuti dengan ampisilin @ g IMAI5 atau amoksisilin @ g PO 0 4am kemudian

Keadaan 4antung

Prosedur

Iegimen

+*ankomisin @ g I5 3 gentamisin seperti diatas bila alergi penisilin1 +VAMA7 CHH7 @HK,! @KKH1 Q9UBEIKU)OSISQ Epidemiologi Pre*alensi di amerika serikat 7 @-/@< 4uta orang7 perkiraan pre*alensi pen%ebaran diseluru( dunia @!H mil%ar orang R insiden di amerika serikat antara ta(un @K;, dan dan @KKC karena "I5! kemiskinan! gelandangan! imigrasi! dll insiden populasi %ang tinggi7 terla(ir asing! pela%anan medis %ang tidak adekut! peng(uni ruma( pera6atanApen4ara! beberapa peker4a pera6atan kese(atan risiko pupulasi %ang tinggi 7 berkontak dengan pasien %ang berin#eksi! "I5 3 atau imunode#isiensi lain%a! gagal gin4al kronis! diabetes melitus! I5DA! alko(lik! malnutrisi Mikrobiologi dan patogenesis Pen%ebaran M%&oba&terium tuber&ulosis melalui partikel ke&il aerosol +seperti7 nuklei droplet1 K-. dari pen4amu normal %ang terin#eksi tidak akan perna( berlan4ut men4adi pen%akit %ang terbukti se&ara klinis! @-. lagi akan berlan4ut risiko reakti*itas +setela( kon*ersi PPD1 adala( DC . ta(un selama C/G ta(un pertama setela( in#eksi 2ambar 0 C Patogenesis Pen%akit 9B
inti droplet yan. men.and n. ' man 8"

repli'asi pada lob s dependen

rea'si lo'al

penyebaran hemato.en

penyemb han cepat penyebaran 8" pro.resif limfati' primer penyemb han pne monia 'alsifi'asi 'avitas ef si

semb h infe'si laten

rea'tivitas 8" api'al limfati' t lan. menin.eal sal ran cerna/'emih milier

8" pro.resif api'al limfati' menin.eal milier

+'ourtes% o# Nesli Basgo$! MD!M2"1 Skrining ter(adap in#eksi Orang %ang perlu diskrining 7 populasi %sng tinggi pre*alensi dan risikon%a

'ara melakukan skrining 7 u4i tuberkulin MantouT +seperti7 puri#ied deri*ati*e atau PPD1 suntikan </9U +-!@ml1 PPD kekuatan sedang intradermal >ben4olanE periksa dalam ,;/HC 4am 'ara menginterpretasikann%a7 menentukan diameter maksimal pada indurasi dengan palpasi S<mm 37 kontak dengan pasien in#eksiusE rontgen toraks #oto 9B lama %ang suda( sembu(E "I5 3 atau tak diketa(ui namun berisiko tinggi S@-mm 37 populasi berisiko tinggi atau pre*alensi tinggi S@<mm 37 semus orang negati# palsu 7 aplikasi %ang sala(! anergi 9B primer %ang baru ter4adi +@-/C<. a6aln%a negati#1! in#eksi akut non/9B! keganasan positi# palsu7 pemba&aan %ang tidak tepat! reaksi silang dengan pen%akit atipikal! dalam C ta(un *aksinasi B'2 +6alaupun biasan%a ?@-mm1 E#ek booter7R indurasi karena penguatan imunologi %ang ada melalui u4i kulit sebelumn%a pada seorang indi*idu %ang perna( tersensitisasi +misaln%a in#eksi1 u4i ini bisa dari negati# men4adi positi#! namun (al ini bukan berarti suatu kon*ersi n%ata akibat in#eksi %ng baru sa4a ter 4adi U4i kedua adala( kondisi dasar pasien %ang benar! e#ek booster dapat terli(at sapai @ ta(un setela( u4i kulit %ang pertama kali dilakukan Mani#estasi klinis Pneumonia tuberkulosis primer7 kondisi lodus interior atau media! e#usi N! ka*itas N 9uberkulosis pleura7 dapat ter4adi bersamaan dengan pen%akit primer atau %ang mengalami reakti*asi Karena pe&a(n%a granuloma se(ingga isin%a tumpa( kedalam ka*um pleura dan ter4adi peradangan setempat! e#usi paru N e#usi paru perikardium dan perikardium dan peritoneum +tuberkulosis poliseroitis1 Pen%akit tuberkulosis paru reakti*asi7 4aringan parut apikal 3 ka*itasi 9uberkulosis milialis7 onset akut atau perla(anE pen%ebaran luas karena bersi#at (ematogenik biasan%a pada pasien %ang mengalami gangguan kekebalan! diabetes! alko(olik! atau pasien kurang gi$i 2e4ala konstitusional +demam! keringat malam! penurunan berat badan1 menon4ol pen%akit paru %ang lesi %ang men%erupai bi4i padi %ang ke&il +C/,mm1 pada #oto rontgen otraks 9uberkulosis ekstraparu7 perikarditis!peritonitis! meningitis! ne#ritis! osteomielitis! (epatitis! lim#adenitis!kutaneus 9uberkulosis dan in#eksi "I57 pasien %ang terin#eksi "I5 dan mengalami gangguan kekebalan lain%a berisiko mengalami reakti*itas dan in#eksi primer takterkontrol %ang progresi# Seluru( pasien %ang in#eksin%a "I5 sebaikn%a men4alani u4i PPD sebagai bagian dari e*aluasi dasar pemeriksaan laboratorium a6al dan selan4utn%a diker4akan setiap ta(unn%a Pemeriksaan diagnosis Pulasan ta(an asam +diagnosis &epat1 dan kultur +lebi( sensiti# dan men%ebabkan u4i suseptibilitas1 pada sputum! la*ase al*eolar bronkoskopik! pleura! atau spesimen klinis lain%a P'I7 sensiti*itas K,/KH. apabila dibandingkan dengan pulasanE sesiti*itas ,-/ HH. apabila dibandingkan dengan kultur

9erapi pe*enti# Singkirkan pen%akit akti# dengan setiap pasien dengan tanda atau ge4ala %ang men&urigakan sebelum memulai pemberian IN" Pro#ilaksis %ang sesuai mengurangi insiden pen%akit berikut (ingga 0</ H<.

Perlu men%esuaikan terapi berdasarkan pre*alensi dalam populasi + %ang akan mempengaru(i nilai predikti# positi# pada8PPD 3 81 dan risiko in#eksi %ang tidak terobati pada pasien tersebut Monitor adan%a (epatitis 7 4ika aminottrans#erase meningkat <T normal atau simtomatik > (entikan obat anti/9B dan e*alusi kembali Penatalaksanaan tuberkulosis Isolasi pasien 2unakan regimen %ang terdiri dari kombinasi obat ter(adap organisme %ang rentan Meningkatkan kepatu(an terapiE terapi obser*asi se&ara langsung +DO91 %ang (emat bia%a untuk pasien dengan resiko tinggi untuk tidak patu( Kelompok usia +ta(un1 Kategori ?G< SG< Iesiko tinggi +kontak pasien %ang Obati apabila PPD S < mm terin#eksi! #oto toraks abnormal! "I5 3 Iesiko sedang +pen%akit kronis! Obati apabila PPD S @- mm imunosupresi1 9er(adapat kon*ersi dari u4i kulit Obati apabila PPD 3 berdasarkan pada pedoman skrining diatas sebalum +sebelum dalam C ta(un1 Populasi insiden tinggi Obati apabila PPD S @- mm Vangan di obati Obati apabila PPD S @< mm Vangan dio bati +AM V Iesp 'rit 'are @,K7@G<K!@KK, Skenario Mungkin sensiti# IN" Foto toraks abnormal atau "I5 3 Iegimen IN" G-- mg PO ,T@ 3 piridoksin <- mg ,T@ IN" G-- mg PO ,T@ piridoksin <- PO ,T@ selama @C bulan Kasus kontak %ang resisten IN" IIF 3P^A selama C bulan Kasus kontak %ang diketa(ui atau di&urigai 9idak ada regimen %ang terbukti 7= P^A 3E9B resisten ter(adap berbagai kombinasi obat 9B = P^A3FL +IN"Wisoniasid! IIFWri#ampin!P^AWpira$inamid!E9BWetambutol! FL W #luorokuinolon1 Boat/obatan Anti/tuberkulosis Dosis E#ek sampaing G-- mg POT "epatitis! neuropati peri#er +di&ega( dengan ,T@ piridoksin %ang diberikan bersamaan1! sindrom men%erupai lupus 0-- mg PO ,T@ Diskolorasi 4ingga atau urineAair mata! (epatitis! gangguan saluran &erna! (ipersensiti*itas! demam C< mgAkg POT "epatitis! (iperurisemia! anritis ,T@

Obat Isoniasid +IN"1 Ii#ampin +IIF1

Pira$inamid +P^A1

Etambutol +EMB1 Streptomisin +SM1 Amiksin +AMK1 Sipro#loksasin +'IP1

@< / C< mgAkg Neuritis optika PO T ,T@ @< mgAkg IM T Ototoksikosis! netrotoksikosis ,T@ @< mgAkg IM T Ototoksikosis! netrotoksikosis ,T@ @< mgAkg PO T CT@

Iegimen anti/tuberkulosis Skenario Iegimen 9B paru S,. resisten IN"! dalam komunitas IN"3IIF3P^A3E9B sampai suseptibilitas +termasuk terban%ak di amerika serikat1 diketa(ui apabila sensiti*e ter(adap IN" _ IIF > IN"3IIF 3P^A selama C bulan kemudian>IN" 3 IIF selama , bulan apabila resisten! li(at dikolom berikutn%a 9B %ang sesisten obat +IN"!IIF! atau resisten Konsul ke a(li paru obat kombinasi1 9B ekstrapulmoner Konsuk ke a(li paru 9B pada pasien "I5 3 Konsul ke a(li paru Q "I5AAIDSQ De#inisi G AIDS7"I5 3 (itung 'D, ?C--Amm atau in#eksi oportunistik atau keganaan Epidemiologi Sekitar @ 4uta 6arga amerika terin#eksi "I5E pen%ebab utama kematian pada kelompok usia C</,, ta(un Iute7 kontak seksual +penularan -!G . dari sesama laki/laki! -!C . dari laki/laki ke perempuan! dan -!@ . dari perempuan ke laki/laki1! pengguna narkoba intra*ena! trans#usi! 4arum suntik tidak steril +-!G.1! *ertikal +@</G<.1 Sindrom retro*irus akut +AIS1 9er4adi pada sekitar ,-. pasien "I5 3! lebi( kurang , minggu setela( in#eksi!E)ISA/! isi *irus 3 Mani#estasi 7 sindrom men%erupai mononukleosis N lesi makulopapular ber6arna salmon Pemeriksaan diagnostik E)ISA untuk Ab "I5/@7 +31 @/@C minggu setela( in#eksi akut7 sesiti*itas dan spesi#isitas K-. E u4i skrining primer :eatern blot7 +31 apabila S C garis dari daera( berbeda genom "I5E sebagai tes kon#irmasi setela( u4i E)ISA +31 P'I +kandungan *irus17 mendeteksi INA "I5/@ di dalam plasmaE kenaikan G/, kali lipat +-!</-!H log1 merupakan peruba(an %ang dipertimbangkan bermakna "itung 'D,7 bukan merupakan suatu u4i diagnostik! mungkin "I5+31 dan (itung 'D,n%a normal atau mungkin memiliki (itung 'D, renda( dan bukan "I5 +31E (itung 'D, pada pan%akit akut mungkin bisa R atau palsu Z

Pendekatan a6al pada pasien "I5 +31 Buktikan in#eksi "I5 +apabila pembuktian %ang adeakut tidak tersedia! ulangi pemeriksaan diagnostik1 "_P +bukti in#eksi oportunisik! keganasan! pen%akit menular seksual1! periksa seluru( pengobatan E*aluasi laboratorium 7 (itung 'D,! muatan *irus + gunakan asal %ang sama tiap kali periksa1! pemeriksaan dara( tapi lengkap dengan (itungan 4enis! kreatinin! u4i #ungsi (epar! u4i kulit 9B! si#ilitis! toksoplasmosis! sitomegalo*irus! dan serologi (epatitis! #oto rontgen toraks dasar ! pap smear pada 6anita Pengguna obat antiretro*irus se(arusn%a dilakukan atas konsultasi dengan a(li "I5 sebagai rekomendasi pengobatan lan4utan dan ban%ak dari obat/obatan ini berpotensi meng(ambat atau memi&u sitokrom p,<-! se(ingga memerlukan peng(entian atau penamba(an obat lain Diba6a( ini beberapa pedomann%a Indikasi untuk memulai terapi AIDS atau "I5 simtometik +seperti7 pen%akit in#eksi 4amur! demam %ang tidak diketa(ui pen%ebabn%a1 Asimtometik1 3 baik muatan *irus %ang tinggi +B@-/C---- bua(Aml1 atau (itung 'D, G %ang renda( +?<--Amm 1 Iegimen 7 grup A NA 3 grup B NA 3PI +atau NNI9I1 monoterapi dan terapi ganda tidak dian4urkan Muatan *irus se(arusn%a Z G/, kali lipat +-!</-!H log1 dalam C/; minggu dan setela( uti penurunann%a berlan4ut terusE tu4uann%a adala( muatan *irus %ang tak terdeteksi dalam 0 bulan Pemberian a6al antiretro*irus bisa memperburuk sementara 6aktu ge4ala in#eksi oportunistik selama beberapa minggu sebelum respons imun R Apabila terapi perlu di(entikan ! (entikan seluru( antiretri*irus untuk meminimilkan perkembangan resistensi Iegimen %ang gagal W tidak mampu men&apai muatan *irus %ang tak terdeteksi! R muatan *irus! Z (itung 'D,! atau deteriorasi klinis Antiretro*irus Obat 9ipe Dosis tipikal E#ek samping ^ido*udine +A^91 NI9I C-- mg GT@ Supresi sumsum tulang +grup G-- mg CT@ Intoleransi saluran &erna! "A! A1 insomnia! (epatitis Sta*udine +d,91 NI9I ,- mg GT@ Neuropati peri#er ^erit +grup +,- mg CT@ 4ika Pankreatitis! (epatitis +4arang1 A1 BB? 0- kg1 Dinadosin +dll1 5ideT ^al&itabine (i*id NI9I +grup B1 +dd'1 NI9I +grup C-- mg CT@ +@C< mg CT@ 4ika BB? 0- kg -!H< md G T @ Pankreatitis! neuropati peri#er intoleransi saluran &erna! (epatitis +4arang1 Neuropati stomatitis! (epatitis +4arang1

)ami*udine +G9'1 epi*ir Ne*irapine *iramune Dela*irdine Ies&riptor E#a*iren$ Susti*a

Iaum! (epatitis Menginduksi sitokrom p,<NNI9I ,-- mg GT@ Iuam! n%eri kepala meng(ambat sitokrom P,<NNI9I 0-- mg tiap , 4am E#ek!SSP! ruam! (epatitis &ampuran antara menginduksiA meng(ambat sitokrom p,<Indina*ir PI ;-- mg GT@ +puasa1 Netrolitiasis! intoleransi saluran &erna R 'riTi*an u4i #ungsi (ati! redistribusi lemak! meng(ambat sitokrom p,<Iitona*ir PI 0-mg CT@ Intoleransi saluran &erna! Nor*ir +dengan makan1 parestesia!Ru4i #ungsi (ati! redistribusi lemak meng(ambat p,<Sa]uini*ir PI @C-mg GT@ Intoleransi saluran &erna! n%eri kepala R Forto*ase +dengan makan1 u4i #ungsi (ati! DM! redistribusi lemak! meng(ambat p,<Nel#ina*ir PI @C<mg CT@ Diare!DM! redistribusi lemak! 5ira&ept +dengan makan1 meng(ambat p,<Amprena*ir PI @C-- mg CT@ Iuam! intoleransi saluran &erna! agenerase redistribusi lemak! meng(ambat p,<+NI9IW nu&leoside re*erse trans&riptase in(ibitor! NNI9IW non nu&leoside! I9IEPIW protease Pro#iklaksis in#eksi oportunistik IO Indikasi Pro#ilaksis 9uber&ulosis PPD +31 +S <mm1 atau IN" 3 *itamin B0 selama @C bulan pa4anan berisiko tinggi atau IIF3P^A selama C bulan +lakukan pemeriksaan PPD tiap ta(un 1 G P'P "itung 'D, ? @--Amm A atau 9MP/SMP SS ,T@ atau dapsone in#eksi 4amur atau FUO @-- mg ,T@ atau ato*a]uone H<- mg CT@ mg CT@ G 9oksoplasmosis "itung 'D, ? @--A mm Adan 9MP/SMP DS CT@ atau dapsone serologi toksoplasma +31 @-- mg pirimetamin 3 asam #olinat G MA' "itung 'D, ?H<Amm Klaritromisin <-- mg CT@ atau a$ittromisin @C-- mg tiap minggu

B1 NI9I +grup B1 NNI9I

@<- mg CT@ +C mg CT@ 4ika BB? <- kg C-- mg CT@

9oksisitas minimal "epatitis +4arang1

KOMP)IKASI "I5AAIDS "itung 'D, Komplikasi

?<--

?C-?<-/@--

2e4ala konstitusional Dernitits seboroik berambut di daera( oral! sarkoma kaposi Kandidiasis *agian dan oral rekulen In#eksi bakteri rekulen 9uberkulosis paru dan ekstraparu "S5 5^5 Pneumonia pneum&%stis &ariinii+P'P1 taksoplasma 'r%pto&o&&us! (istoplasma! &o&&idioides Bartonella Sitomegalo*irus!MA' Aspergilosis in*asi#E angiomatosis +bartonela diseminata1 )impoma SSp!PM)

Demam Etiologi7 in#eksi! lim#oma! reaksi obat )angka( ker4a 7 pemeriksaan dara( peri#er lengkap! kimia dara(! u4i #ungsi (epar! kultur dara( #oto toraks! urinalisis! pemeriksaan ulang obat/obatan! '9 s&an abdomen = atau lim#oma 'D, ?C-- >A2 kriptokokus serum! )P!A2 (istoplasma pada urine! isolator mikobakterium! sitomegalo*irus 9andaAge4ala paru >toraks #oto! AB2! sputum untuk kultur bakteri!P'P !B9AE bronkoskopi Diare >#eses untuk pemeriksaan leukosit #eses! kultur! O_P!B9A!endoskopi U4i #ungsi (epar abnormal >'9 s&an abdomen! biopsi (epar Sitopenia >biopsi sumsum tulang Pen%akitt kulit Dermatitis seboroikE #olikulitis eosino#ilikE in#eksi "S5 dan 5^5 Moluskum kontagiosum7 papula seperti mutiara C/< mm dengan pusat &ekung Sarkoma kaposi 7 lesi nodular mera(/unggu tidak pu&at Aginomatosis basilaris +bartonella diseminata17 papula *askular %ang rapu( Mata Ietinitis SM5 +(itung 'D, ? <-1Eterapi Wgensiklo*ir! #askarnet! atau sido#o*ir Pneumo&%stis! toksoplasma! "istoplasma Mulut Ulkus aptosa Vamur +kandidiasis oral17 ber&ak ke&il seperti dadi( %ang menun4ukkan permukaan %ang kasar apabila diangkat )eukoplakia berambut didaera( lokal7 karena EB5 Eselaput +lapisan1 puti( %ang melekat pada sisi lateral lida( Sarkoma kaposi Vatung Paru

Dilatasi kardiom iopati Pneumo nia pneumo &%stis &arinii +'D, ?C--1 2e4ala konstit usional ! demam ! keringa t malam! dispnu saat berakti *itas barat! bentuk non produkt i#

Foto toraks dengan in#iltrat! Z PaOC!R A/a 5! R )D"! pe6arnaan sputum P'P +31 IT apabila PaOC BH-7 9MP/SMP PO atau Mdapsone 3 9MPO atau Mklidamisin 3 primakuinO atau ato*a]uone IT apabila PaOC ?H-7 Steroid +N engl V med GCG7@,,, dan @,<@! @KK-1E 9MP/SMP I5 atau Mklindamisin 3 primakuinO atau pentamidin atau trimetreksat Pola radioogra#i Normal In#iltrat interstisial di#us Konsilidasi atau massa #okal )esi ka*itas E#usi pleura Pen%ebab umum P'P P'P! 9B! pneumonia #ungsi diseminata dan *iral! sarkoma kaposi Pneumonia bateri atau 4amur! 9B! sarkoma kaposi 9B! aspergilosis dan pneumonia #ungsi lainn%a Pneumonia bakterial +termasuk No&ardia dan I(odo&&o&&us1 9B! pneumonia 4amur atau bakterial Sarkoma kaposi! lim#oma

2astrointestinal Eso#agitis7 kandida! SM5! "S5!"I5! terinduksi pil Endoskopi bagian atas 4ika tidak ada 4amur tidak berespons ter(adap terapi anti#ungal Enterokolitis Bakterial +biasan%a akut17 salmonella! s(igella 'amp%loba&ter! Xersinia! ' di##i&ile Proto$oa +biasan%a kronis1E giardia! Entamoeba! 'r%ptospora! Mi&rosporidium! '%&lospora 5irus +SM5! adeno*irus1! MA'! enetropati AIDS Peredaran saluran &erna7 MA'! Sarkoma Kaposi! lim#oma Proktitis 7 "S5! SM5! '(lam%dia! gonokokus "epatobiliaris "epatitis 7 "B5! "'5! Sitomegallo*irus! MA'! teriduksi obat Kolangiopati AIDS7 sering ber(ubungan dengan sitomegalo*irus atau 'r%ptosporidium 2in4al Ne#ropati AIDS! proteinuria masi#! gin4al ekogenik "ematologi Anemia7 pada pen%akit kronis! terkenan%a sumsum tulang! kera&unan obat!(emalosis )eukopenia 9rombositopenia 7 terkenan%a sumsum tulang! I9P Rglobulin Onkologi )im#oma non/ (o(gkinE R #rekuensi tanpa meng(iraukan (itung 'D, )im#oma SSP7 (itung 'D, ?<Sarkoma kaposi7 dapat ter4adi pada (itung 'D, dalam 4umla( beberapa punE disebabkan karena ""5/;E biasan%a ter4adi pada laki/laki (omoseksual Muskulokutaneus7 lesi nodular mera(/unggu Paru7 in#iltrasi lobus interior bilateral3 e#usi

Saluran &erna7 perdara(an saluran &erna! obstruksi! ikterus obstrukti# Penanganan7 pen%akit dibatasi >radiasi! krioterapi! atau *inblastin intralesi! pen%akit sistematik>kemoterapi Endokrin "ipogonadisme Fungsi tiroid abnormal In#usiensi adrenal Sindrom 6asting Neurologik Meningitis 7 &r%pto&o&&us! bakteri +termasuk listeria1! *irus +"S5! SM5! "I51! tuberkulosis! lim#omatosa Neurosi#ilis7 meningitis! palsi sara# kranialis! demensia )esi desak ruang7 akan mun&ul n%eri kepala! de#isi# lokal! atau peruba(an status mental Ien&ana penanganan7 MII! biopsi otak stereotaktik 4ika di&urigai etiologin%a non/ toksoplasma atau pasien gagal berespon ter(adap C minggu pemberian terapi toksoplasmosis %ang empiris Kompleks Demensia AIDS7 ke(ilangan memori! ganguan &ara ber4alan! spastisitas Mielopati7 in#eksi +SM5!"S51! kompresi medula spinalis +abses apidural! lim#oma1! *akuolar +"I51 Neuropati peri#er7 "I5! SM5! demielinisasi! terinduksi obat/obatan Etiologi 9okosoplasmosis 9ampilan )esi menon4ol +dapat multipel1 )im#oma SSP )esi menon4ol +biasan%a tunggal1 PM) )esi tidak menon4ol! multipel! )ain Ulain 7 abses bakterialis! Ber*ariasi nokardiosis! kritokokoma! atau tuberkuloma Pemeriksaan Diagnostik Serologi taksoplasma +31 P'I 'SS untuk EB5 +31 SPE'9 atau PE9 S&an +31 P'I!'SS +31 ter(adap V' Biopsi

Kompleks m%&oba&terium a*im+MA'1 Mani#estasi klinis7 retinis! eso#agitis! kolitis! (epatitis! neuropati Penatalaksanaan7 gensiklo*ir! #oskarnet! atau sido#o*ir Q PENXAKI9 )XMEQ Mikrobiologi In#eksi ole( spiro&(ete Borrelia burgdor#eri Ditularkan melalui kutu +ITodes1Epe4amu +(ost1 (e6an termasuk rusa dan tikus In#eksi biasan%a memerlukan perlekatan kutuBG0/,; 4am Epidemiologi Pen%akit l%me merupakan pen%akit %ang disebarkan ole( *ektor! %ang paling sering di4umpai! namun insiden%a (an%a berkisar , tiap @-- --- populasi Insiden tertinggi pada bulan U bulan musim panas Keban%akan kasus ter4adi NX!NV!'9!II!MN!:I!PA!5A!OI!'A

Manusia berkuntak dengan kutu biasan%a diladang dengan semak %ang pendek dekat daera( pepo(onan Mani#estasi klinis Stadium Mani#estasi Stadium @ W terlokalisasi dini Karena e#ek lokal dari spoo&(aeta Umum7 pen%akit men%erupai #lu Minggu setela( in#eksi Dermatologik+D;-.17 er%t(ema &(oni&um migrans +E'M1 W menular! lesi eriematosa degan bagian tenga( 4erni(! biasan%a di4umpai di pa(a! ingunalis atau aksila! ukuran%a berkisar 0/G; &m! lim#ositomaE lim#ademopati regional Stadium C W pen%ebaran a6al Akibat spiro&(etamia dan respons minggu (ingga bulan setela( imun in#eksi Umum7 #atigue! malaise! lim#adenopati!"AE demam 4arang Dermatologi7 lesi anular +@/@--1 multipel W E'M Ieumatologi7 +D@-.1 art(algia _ mialgia migrotaris! oligartritis Neurologi +D@<.17 bell`s pals% +atau neuropati kranialis lainn%a1! meningitis aseptik! multipel mononeuritis Stadium G W menetap lama Karena in#eksi kronis atau respon autoimun bulan (ingga ta(un setela( Dertamologi7 a&rodermatitis &(roni&a atrop(i&ans! panni&ulitis terin#eksi Ieumatologi +0-.1 n%eri sandi! mono/Aoligoartritis pada sandi/sandi besar sino*itis Neurologi7 ense#alopati subakut! polineuropati! demensia Pemeriksaan diagnostik Se&ara umum! suatu diagnosis klinis Serologi +pada keadaan klinis %ang tepat1 Skrining dengan E)ISA! tetapi Positi#/palsu karena pen%akit spiro&(aeta %ang lain!S)E! IA! EB5!"I5! dll Negati#/palsu karena terapi anti biotik dini penggunaan E)ISA! dapat membedakan lgM! lgA! dan lg2 Konpirmasi (asil E)ISA +31 bersama dengan :estern blot +R spesi#itasn%a1 Pemeriksaan 'SS pada pasien dengan ke&urigaan pen%akit sara#mproduksi antibodi intratekal +31 apabila +'SS lg2Aserum lg21+albumin 'SSAalbumin serum1 B@ Penatalaksanaan Indikasi7 mani#estasi klinis dan serologi +31 += Dan ri6a%at gigita kutuapabila berada pada daera( non/endemis1 Antibiotik7 doksisiklin @-- mg PO CT@ atau amoksilin <-- mg PO GT@ selama G minggu se#riakson C g I5 ,T@ selama C/G minggu dibutu(kan apabila terdapat7 abnormalitas neurologik +selain Bell`s pals% %ang terdiri1 blok A5 dra4at tinggi! artritis kronis! atau ke(amilan

5aksin7 H;. Z pada ke4adian pen%akit l%meE pertibangkan pada pasien di daera( endemik dengan resiko terpan4angE dikontraindikasikan pada pasien dengan IA akti# atau artritis seronegati# Q FE5EI OF UNKNO:N OII2IN +FUO1Q De#inisi )aman%a S G minggu o Demam B @-@ F atau BG;!< ' pada lebi( dari satu insiden 9idak ada diagnosis 6alupun tela( dilakukan e*aluasi salama @ minggu pada pasien ra6at inap se&ara intensi# Etiologi Da#tar pen%ebabn%a sangat luas! namun berikut ini adala( beberapa pen%ebab %ang lebi( sering Se&ara umum! akan lebi( mungkin suatu mani#estasi dari suatu pen%akit biasa %ang n%aris tidak kentara! daripada pen%akit %ang tidak la$im Pada pasien %ang diketa(ui ada keganasan 7 <- . akibat in#eksi +biasan%a selama neutropenia1 dan <-. akibat tumor itu sendiri Pasien dengan "I5 7 H< akibat in#eksi! 4arang karena "I5 itu sendiri </@<. kasus %ang tidak terdiagnosis! keban%akan sirna se&ara spontan Kategori In#eksi Etiologi 9uberkulosis7 pen%akit ekstra paru atau diseminata dapat memiliki gambaran rontgen #oto toraks! PPD!B9A sputum %ang normalE biopsi +paru! (epar! sumsum tulang1 ter(adap granuloma (an%a meng(asilkan ;-/K- . pada pen%akit miliar Endokarditis7 pertimbangkan organisme7 "A'EK! Bartonella! )egionella adan 'oTiella Abses intra/abdomen7 (epatik! splenik! sub#renikus! pankreatik! perine#tik! pel*ik! prostatik Osteomielitis Sitometegalo*irus! EB5! pen%akit )%me! malaria! babesiosis! amebiasia

Neoplasma

)im#oma7 lim#adenopati! (epatosplenomegali! Z (ematokrit atau trombosit! R )D" Karsinoma sel renal7 (ematuria mikroskopik! R (ematokrit Karsinoma sel (epar! karsinoma pankres Miksoma pada atrium7 obstuksi! embolisme! ge4ala konstitusional leukimia!mielodisplasia Pen%kit tantung Atritis temporalis +sel 2iant17 n%eri kepala! n%eri kulit kepala! klaudikasio mandibula! gangguan pengli(atan! R ESI pen%ambung Pen%akit still onset de6asa +reumatiod artritis 4u*enilis1E demam %ang bersi#at sementara ruam trunkus malukar %ang ber6arna salmon selama demam merupakan permulaan artritis Poliartritis nodosa IA! S)E! sarkoidosis

)ain/lain

Obat/obatan! (ematom! tiroid! demam mediterania #amilial

)angka( ker4a Anamnesis7 kontak i#eksius! per4alanan! (e6an peli(araan! peker4aan! obat/obatan! melalui pemeriksaan #isik regional! ri6a%at pengobatan dan pembedaan sebelumn%a! ri6a%at tuberkulosis "entikan obat/obatan %ang tidak diperlukan Pemeriksaan #isik %ang &ermat dengan per(atian ter(adap temuan kulit! lim#adenopati! murmur! (epatosplenomegali! artritis E*aluasi labolatorium "itung dara( lengkap dengan (itungan 4enis! elektrolit! BUN! kreatinin! u4i #ungsi (epar! )ED! ANA! IF kultur dara( seban%ak G set +stop antibiotik1! urinalisis! kultur urine! PPD! antibodi (etero#il! sitomegali*irus! u4i antigenemia! u4i "I5 Pemeriksaan pen&itraan7 rontgen #oto toraks! '9 s&an abdemen +oral dan kontras I51! US2 kuadran atas kanan =! (itung leukosit %ang berlabel atau gallium s&an Biopsi arteri temporalis apabila )ED R dan usia B 0ta(un = biopsi sumsum tulsng atau (epar +terutama apabila AP R17 ba(kan tanpa tanda/ tanda atau ge4ala lokal! (asil men&apai lebi( dari @< . Penanganan Antibiotik empiris tidak diindikasikan +ke&uali pasien neutropenia1

NXEII ABDOMEN N%eri *iseral Pembagian Anatomi Foregut Midgut Hindgut 9empat Pen4alaran N%eri Epigastrium Umbilikus "ipogastrium

5isera Eso#agus dan duodenum Xe%unum (ingga pertenga(an kolon trans*ersum Pertenga(an kolon trans*ersum (ingga rektum

+'atatan 7 N%eri karena pankreatitis dan ne#rolitiasis %ang pada umumn%a men4alar (ingga ke punggung1

N%eri 9ekan pada Abdomen

2ambar G/@ etiologi n%eri abdomen berdasarkan lokasi

2astritis PUD +pepti& ul&ers disease1 Pan&reas Kebo&oran AAA +Abdominal Aorta Aneur%sm1

Kolelitiasis Kolesistitis Koledokolitiasis Kolangitis "epatitis 9umor (epar

Splenomegali In#ark atau abses lien Iupture lien

Apendistis Ne#rolitiasis Ke(amilan ektopik 9orsi o*arium PID

Di*erkulitis Kolitis Ne#rolitiasis

2AN22UAN ESOFA2US DAN 2AS9EI DISFA2IA De#inisi Kesulitan pada proses menelan dan mele6atkan makanan dari eso#agus ke lambung Etiologi 2ambar G/C Etiologi dis#agia
Dis#agia
Kesulitan makan %ang padat sa4a Kesulitan makan baik %ang &air maupun %ang padat

Obstruksi mekanik

2angguan motilitas

Intermiten

2EID kronik progresi# Progresi#

Intermiten

2EID kronik progresi# Skleroderma

Progresi#

'in&in eso#agus

Striktur peptikum

Karsinoma eso#agus

Spasme dan gangguan %ang ber(ubungan

Aklasia

Pemeriksaan diagnostik Menelan barium atau eso#agogastroduodenoskopi +E2D1E N pemantauan p" eso#agus atau manometri PENXAKI9 IEF)EKS 2AS9IOENSOFA2US +2EID1 Pato#isiologi Ielaksasi sementara %ang berlebi(an pada s#ingter eso#agus ba6a( +)ES! )o6er Esop(ageal Spin&ter1 atau pada beberapa kasus! )ES %ang inkompeten Kerusakan mukosa eso#agus karena kontak %ang lama dengan asam! pepsin! garam empedu "iatus (emia dapat men%ebabkan lambung %ang mengalami re#luks Mani#estasi klinis Heartburn! aangina8 atipikalE regurtasi isi lambung kurang air! dis#agia Batuk +aspirasi nokturnal kronis1! asma! suara parau +peradangan plika *okalis1 Pen&etus 7 makan %ang ban%ak! posisi supinasi! makanan berlemak! ka#ein! teo#ilin! alko(ol! rokok! pen%ekat kanal kalsium +''B1 U4i diagnostik Diagnosis sering berdasarkan pada anamnesis! men&oba mengobati dulu dengan in(ibitor pompa proton E2D +esophagoduodenoscopy1 untuk mendeteksi eso#agitis! ulkus! easo#agus Barret atau striktur Pemantauan p" eso#agus ambulatoris selama C, 4am apabila diagnosisn%a meragukan Penatalaksanaan tonus )ES dan bertindak sebagai penampung isi

9indakan konser*ati# 7 men&ega( pen&etus! meninggikan kepada saat tidur! (indari keterlambatan makan Medikamentosa 7 antasid! pen%ekat "! agen prokinetik +seperti 7 &isapride1E peng(ambat pompa proton +PPI1 Pembeda(an 7 #undoplikasi +sering dengan laparoskopik1 Komplikasi Eso#agus Barret +epitelisasi kolumnar dengan risiko adenokarsinoma1! eso#agitis! striktur

2AS9IOPA9I DAN 2AS9II9IS 2astropati akut Etiologi 7 NSAID! alko(ol! stres %ang ber(ubungan dengan pen%akit mukosa +pen%akit kritis1 Mani#estasi klinis 7 asimtomatik! anoreksia! mual dan munta(! n%eri epigastrium! perdara(an saluran &erna atas 2astritis antral kronis +a9ipe B81 Etiologi 7 In#eksi " P%lori Mani#estasi klinis 7 umumn%a asimtomatikE tidak ada bukti %ang 4elas ba(6a gastritis " P%lori men%ebabkan dispepsia non/ulkusE dapat berlan4ut men4adi gastritis atro#i dengan risiko adenokarsinoma gaster. Penatalaksanaan 7 )i(at penanganan H. Pylori 2astritis kronis pada daera( #undus +a9ipe A81 Etiologi 7 Anemia pernisiosa Patogenesis 7 auto/antibodi langsung ter(adap sel parietalis +se(ingga kekurangan asam dan #aktor intrinsik1 Mani#estasi klinis 7 gastritis atro#i! aklor(idria! dan (ipergastrenemia! anemia permisiosa! tumor karsinoid gaster dan adenokarsinoma

PENXAKI9 U)KUS PEP9IKUM Etiologi dasar In#eksi " P%lori +namun (an%a @</C- . dari pasien %ang terin#eksi akan berkembang men4adi suatu ulkus NSAID 2astrinoma dan keadaan (ipersekretorius lainn%a

Mani#estasi klinis N%eri abdomen spigastrik! (ilang dengan makan +duodenum1 atau memburuk dengan makan +gastrikum1 Perdara(an saluran &erna atas Pemeriksaan diagnostik U4i untuk " P%lori Serologi 7 +sensiti*itas K- .! spesi#isitas H-/;- .! titer E2D 3 u4i urease &epat +seperti! ')O test biopsi dan (istologi E2D atau U2I serial untuk mendeteksi ulkus Penatalaksanaan Peng(entian NSAID dan rokok PUD dan " P%lori +31 7 Antibiotik dan PPI selama H/@, (ari memiliki angka keber(asilan B K- . +Am J Med @-< 7 ,C,! @KK;1 antibiotik +C dari G1 7 klaritromisin <-- mg C T @! amoksilin @ g C T @! mtronida$ol <-- mg C T @ Dispepsia non/ulkus 7 per&obaan PPI atau &isaprideE data %ang diperdebatkan tentang man#aat eradikasi H. Pylori (N Engl J Med GGK 7 @;0K dan @;H<! @KK;E G,@ 7 @@-0! @KKK1
9M

G/0 bulan setela( terapi e#ekti#1

urea breath test +UB9! sensiti*itas dan spesi#itasn%a B K<.1 ! B sensiti*itas dan spesi#isitas K< .1 atau

2ambar G/G )angka( diagnostik dan penanganan dispepsia

Dispepsia

Dara( samar di #eses 3! anemia! anoreksia atau munta( %ang persisten! penurunan berat badan! usia B ,- ta(un

9idak ada satupun kriteria di atas Serologi " P%lori

Ada sala( satu dari kriteria di atas E2D (ingga radiologi PUD dan keganasan

Negati# 'isapride atau PPI 2e4ala 3 9anpa ge4ala

Positi# 9erapi antibiotik Peruba(an regimen

9anpa ge4ala

2e4ala 3 UB9

Positi#

E2D

Disembu(kan

Negati#

E2D

PEIDAIA"AN 2AS9IOIN9ES9INA) De#inisi "ilangn%a dara( %ang bisa dari berbagai tempat di intralumen dari oro#aring sampai anus Klasi#ikasi 7 atas W di atas ligamentum 9reit$E ba6a( W di ba6a( ligamentum 9reit$ 9anda 7 (ematemesis W dara( %ang dimunta(kan atau terdapat pada munta(an +U2IB1E (ematoke$ia W buang air besar berdara( +)2IB atau U2IB %ang &epat1E melena W buang air besar seperti ter! ber6arna (itam akibat dara( dari saluran &erna +biasan%a dari bagian atas saluran &erna! namun dapat di segala tempat di atas sekum1 Etiologi perdara(an salu ran &erna atas Perdara(an oro#aringeal dan epistakis Eso#agitis erosi# Pe4amu %ang tanggap imunn%a baik 7 2EID A eso#agus Barrett! PI9 Pe4amu %ang tanggap imunn%a lema( 7 'M5! "S5! kandida 5ari&es +@- .1 Iuptur Mallor%/:eiss +H.! robekan di gastroeso#agus karena mau munta( A munta(/ munta( dengan glotis %ang tertutup1 2astritis A gastropati +CG.! NSAID! H. Pylori! alko(ol! pen%akit mukosa %ang ber(ubungan dengan stres1 Pen%akit ulkus peptikum +PUD1 +,0.1 Mal#ormasi *askular )esi Dieula#on% +arteri ektatik super#isialis biasan%a pada kardia dengan U2IB %ang mendadak dan masi#1 A5M +tersendiri atau bersama sindrom Osler/:eber/Iendu1 #istula aorta/enterik +tandur aorta mengikis sepertiga porsio duodenum! mun&ul dengan aperdara(an luas81 *askulitis Pen%akit gaster1 neoplastik +eso#agus atau dara( tertelan

Pen%ebab la(irn%a 7 ulserasi (iatus (ernia! koagulapati! amiloidosis! pen%akit 4aringan pen%ambung

Etiologi perdara(an salu ran &erna ba6a( Pen%akit di*ertikular Angiodisplasia Pen%akit neoplastik Kolitis 7 in#eksi! iskemik! radiasi! pen%akit radang usus +U' B 'D1 "emoroid Mani#estasi klinis U2IB B )2IB 7 mual! munta(! (ematemesis! munta( seperti 6arna kopi! n%eri epigastrium! reaksi *aso*agal! sinkop! melena )2IB B I2IB 7 diare! tenesmus! BIBPI atau kotoran ber6arna maron )angka( penanganan Anamnesis 2IB atau kronis! 4umla( serangan! serangan terak(ir %ang paling sering (ematemesis! munta( sebelum (ematemesis! (ematoke$ia! melena! n%eri abdomen! diare! penggunaan aspirin! NSAID! atau antikoagulan! atau diketa(ui menderita koagulopati ketergantungan alko(ol! sirosis ri6a%at pembeda(an saluran &erna atau aorta Pemeriksaan #isik 9anda *ital 7 takikardi bila ke(ilangan &airan @-.E (ipotensi ortostatik bila ke(ilangan &airan C-.E s%ok bila ke(ilangan &airan G-.! pu&at! telangektasiasis +pen%akit (epar alko(ol atau sindrom Osleer/:eber/Iendu1 9anda pen%akit (epar kronis 7 ikterus! spider angiomata! ginekomastia! atro#i testis! eritema palmaris! kaput medusa Pemeriksaan abdomen 7 n%eri tekan dapat terlokalisir atau tanda/tanda di daera( peritoneum Pemeriksaan rektum 7 6arna kotoran! adan%a (emoroid! atau #isura ani Pemeriksaan laboratorium 7 "ematokrit +mungkin normal pada a6al ke(ilangan dara( akut sebelum seimbang kembali1! (itung trombosit! P9! P99! BUN A kreatinin +rasion%a pada U2IB karena resorpsi saluran &erna dari dara( atau a$otemia prerenal1! u4i #ungsi (epar

Slang Nasogastrik dapat mendiagnosis U2IB! dapat membuang isi saluran &erna +sebelum dilakukan E2D dan untuk men&ega( aspirasi1! la*ase untuk meli(at ada tidakn%a perdara(an %ang menetap +prognosis buruk1E negatif palsu pada 6aktu U2IB apabila perdara(an berasal baik dari duodenum maupun intermiten Pemeriksaan diagnostik pada U2IB 7 eso#agogastroduodenoskopi +E2D1 +dan terapi %ang potensial1 Pemeriksaan melokalisasi diagnostik pada )2IB +periksa U2IB sebelum men&oba untuk

)2IB %ang diperkirakan1 Perdara(an ber(enti se&ara spontan kolonoskopi +mengidenti#ikasi pen%ebab pada B H-. kasus dan potensial untuk tindakan terapi1 Stabil namun perdara(an terus/menerus %ang akurat 9idak stabil arteriogra#i +mendeteksi la4u perdara(an %ang B -!</@!- mlAmenit dan potensial untuk tindakan terapi +in#us *asopresin intra arteri atau embolisasi1 laparotomi ekspolari Penatalaksanaan Penatalaksanaan akut perdara(an saluran &erna adala( resusitasi (emodinamik dengan &airan I5 dan dara( Buatla( akses dengan C 4alur intra*ena %ang berdiameter besar +@; gauge atau lebi(1 Iesusitasi &airan dengan salin normal atau larutab Iinger laktat 9erapi trans#usi +sampel bank dara( untuk tipe dan crossmarchE dapat menggunakan golongan dara( O negati# 4ika eksanguinis1 Identi#ikasi dan perbaiki koagulopati +FFP untuk menormalkan P9! trombosit tetap B <----Amm 1 )a*ase slang nasogastrik Penatalaksanaan diperlukan Konsultasi diperlukan 4alan a(li na#as beda( bila digesti# bila
G

sken perdara(an +IB' berlabel

KKm

9&Aalbumin1

7 mendeteksi la4u perdara(an %ang B -!@/@!- mlAmenit! namun sulit menentukan lokasi

dengan

9anda/tanda prognosis buru k pada U2IB

Demogra#ik 7 Usia B 0- ta(un! komorbiditas Beratn%a 7 dara( mera( segar pada aspirat N29! stabil Etiologi 7 *arises atau neoplastik Mun&uln%a ulkus +dari prognosis %ang terbaik (ingga terburuk1 7 dasarn%a bersi( dara( tanpa pembulu( %ang terli(at Etiologi 5arises Pili(an Farmakologi O&treotide <- gram bolus I5 <gA4am in#us +ber(asil ;,.! )an&et G,C 7 0GH! @KKG1 5asopresin atau *asopresin 3 nitrogliserin +kurang man4ur dan lebi( ban%ak komplikasi1 Pen%ekat/b +non/selekti#1 dan nitrat apabila (emodinamik stabil Non/Farmakologi Skleroterapi endoskopi +ber(asil ;;.1 atau band ligation +angka keber(asilan B K-.1 O&treotide 3 terapi endoskopik +angka keber(asilan B K<. E +N Eng J Med GGG 7 <<<! @KK<1 9amponade balon apabila perdara(ann%a berat Embolisasi atau 9IPS apabila terapi endoskopik gagal +N Engl J Med GGG 7 @0<! @KK,1 PUD Farmakologi Peng(ambat pompa proton +N Egl J Med GG0 7 @-<,! @KKH1 O&treotide <- gram bolus I5 Non/Farmakologi <- gramA4am in#us bekuan %ang melekat erat perdara(an akti# keluar permintaan trans#usi! (emodinamik tak

9erapi endoskopi +in4eksi! kontak termal! laser1 Angiogra#i mesenterika dengan in#us *asopresin atau embolisasi Ieseksi gastrik apabila #armakologi gagal Mallor%/:eiss 2astritis eso#agus Pen%akit di*ertikuler Angiodisplasia Biasan%a ber(enti se&ara spontan Peng(ambat pompa proton! antagonis "C iasanya berhenti secara spontan 9erapi endoskopi +in4eksi epine#rin1! *asopresin arterial atau embolisasi! pembeda(an 5asopresin arterial! terapi endoskopik! pembeda(an endoskopi dan terapi

DIAIE !eluarnya feses " #$$ gram % hari E9IO)O2I In#eksi Akut 9oksin %ang belum terbentuk +seperti 7 akera&unan makanan8E berlangsung ? C, 4am1 7 &. Aureus' (. Perfrigens' . (ereus 5irus 7 Iota*irus! Nor6alk Bakteri non/in*asi# Meng(asilkan enterotoksin +tidak ada dara( atau leukosit di #eses1 7 E. (ol enterotoksigenik )ibrio cholera 7 meng(asilkan sitotoksin +ada dara( dan leukosit di #eses1 7 E. (oli O@<H 7 "H! ' Di##i&ile Bakteri in*asi# +leukosit di #eses dan dara( +311 7 E. (oli enteroin*asi# +EIE'! &almonella' &higella' (ampylobacter' *ersinia' ). Parahemolyticus Parasit 7 +iardia' E. Histolytica Oportunistik 7 (rystosporidia' ,sopora' Microsporidia' (yclospora! MA'! 'M5 Kronis 7 +iardia' E. Histolytica' (. -ifficile' organisme oportunistik Malabsorpsi + kesen4angan osmotik! larut/lemak1 De#isiensi garam empedu Pertumbu(an bakteri berlebi(an +e.g.' blind loop1 ileum +seperti pen%akit 'ro(n! reseksi pembeda(an1 Insu#isiensi pankreas dekon4ugasi garam empedu pen%akit ter(entin%a sirkulasi entero(epatik lemak #eses! diare dengan puasa! de#isiensi *itamin

Kelainan mukosa

Seliak sprue 7 karena reaksi usus ter(adap /gliadin dalam gluten daera( absorpsi

(ilangn%a *ili dan

Pemeriksaan diagnostik 7 D/T%lose +31E anti/gliadin +31 atau anti/endomisial absolut Penatalaksanaan gluten 7 diet bebas

9ropikal sprue 7 ter4adi pada peng(uni daera( tropisE penatalaksanaan dengan antibiotik! asam #olat! B@C Pen%akit :(ipple 7 karena .rophyrema /hippeli +basilus gram +311E terli(at pada laki/ laki kulit puti( usia separu( ba%a Mani#estasi lainn%a 7 demam! lim#adenopati! edema! poliartritis! peruba(an SSP! pigmentasi kulit abu/abu/&iklat Penatalaksanaan pan4ang )im#oma usus Osmotik + gap A kesen4angan osmotik! lemak #eses normal! diare dengan berpuasa1 Obat/obatan 7 antasid! laktulosa! sorbitol Intoleransi laktosa 7 kelainan mukosa primer atau sekunder! enterintis bakterial atau *irus! reseksi usus sebelumn%a Mani#estasi klinis 7 kembung! #latus! rasa bega(! diare Pemeriksaan diagnostik 7 u4i napas (idrogen laktosa! atau diet bebas laktosa empiris Penatalaksanaan 7 diet bebas laktosa! gunakan lactaid milk dan tablet en$im laktase Peradangan +demam! (ematoke$ia! n%eri abdomen1 Pen%akit peradangan usus Enteritis radiasi Kolitis iskemik Sekretorius +2ap ostomik normal! &airan ban%ak! tidak ada peruba(an diare setela( nothing by mounth % NP01 "ormonal 7 5IP +5IPoma! 5erner/Morrison1! Serotonin +karsinoid1! Kalsitonin +karsinoma 7 pemberian antibiotik 4angka

tiroid tipe medular1! 2astrin +^ollinger/Ellison1! 2lukagon! Substansi P! 9iroksin +"ipertiroidisme1

Ketergantungan laksati# Adenoma *ilosa Malabsorpsi garam empedu idiopatik Motilitas Sindroma iritabilitas usus Skleroderma +pseudoobstrukti#1 Endokrinopati 7 diabetes melitus! (ipertiroidisme +(iperde#ekasi1 )angka( penanganan diare

2ambar G/, Ien&ana penanganan diare akut +durasi ? G minggu1

Diare akut

De(idrasi berat! demam! laman%a B < (ari mukus atau pus pada BM! diare berdara(! n%eri abdomen per4alanan sebelumn%a! atau penggunaan antibiotik sebelumn%a Xa ada sala( satun%a 9idak ada kriteria di atas

)eukosit #eses perdara(an samar toksin ( difficile +terutama bila sebelumn%a minum antibiotik

Obser*asi re(idrasi sesuai dengan kebutu(an

9oksin ' Di##i&ile 3 )eukosit di #eses 3 atau perdara(an samar 3

Feses O _ P T G O_P3

Kolitis pseudomembranosa

Kultur #eses sigmoidoskopi #leksibel

9erinduksi obat/obatan Parasitik *irus! enterotoksin bakteri non/in*asi# Antiparasitik Obser*asi! re(idrasi antibiotik bila ge4ala berat

Metronida$ol PO atau I5 +5ankomisin PO bila metroida$ol gagal1

Kultur #eses 3

Kultur /! sigmoidoskopi #leksibel dan biopsi 3

In*asi# atau sitotoksin bakteri non/in*asi# Antibitoik

IBD

2ambar G/< )angka( penanganan diare kronis +durasi B G minggu1

Diare kronis Obat/obatan &ulprit Fenol#tain 3 U4i laktosa 3 9erinduksi obat/obatan Ketergantungan laktasi Intoleransi laktosa

Data mikrobiologi 3

In#eksi

2as osmotik #eses W Osm#eses +biasan%a CK-1 U MC T +Na#eses 3 K#eses1O lemak #eses )eukosit di #eses dan perdara(an samar Iespons ter(adap NPO

Sekretorius Kadar (ormon Kolonoskopi ter(adap adenoma kolestiramin

Malabsorpsi Mukosa abnormal 7 u4i D/T%lose! biopsi usus (alus Insu#isiensi pankreas 7 u4i sekretin De#isiensi garam empedu 7 @,'/ T%lose breat( test

Peradangan Sigmoidoskopi #leksibel Kolonoskopi U2I dengan SBF9

PENXAKI9 DI5EI9IKU)AI DI5EI9IKU)OSIS De#inisi dan Patologi "erniasi akuisita +didapat1 pada mukosa dan submukosa kolon ke dalam dinding kolon

)ebi( sering pada sisi kiri pada sisi kanan kolon Mungkin sebagai akibat diet renda( serat %ang ke&il dan keras Epidemiologi C-/<- . pasien di atas usia <- ta(un Mani#estasi klinis Biasan%a asimtomatik! namun dapat mengalami komplikasi mikroper#orasi +di*ertikulitis1 atau perdara(an DI5EI9IKU)I9IS Pato#isiologi Ietensi makanan %ang tak ter&erna dan bakteri di dalam di*ertikulum #ekalit obstruksi asupan dara( di*ertikulum terganggu! in#eksi! per#orasi in#eksi terlokalisir1 atau makroper#orasi + pembentukan abses dan A pembentukan muskulatur kolon berkontraksi ter(adap #eses

Mikroper#orasi + atau peritonitis1 Mani#estasi klinis

N%eri abdomen kuadran lateral kiri! demam! mual! munta(! konstipasi

Pemeriksaan #isik Iingan 7 N%eri kuadran lateral kiri! massa dapat diraba N! u4i dara( samar +FOB91 N +/ C<1 Berat 7 peritonitis! s%ok septik Pemeriksaan diagnostik Foto polos abdomen untuk meli(at adan%a bebas! ileus! atau obstruksi '9 abdomen apabila pasien gagal berespons ter(adap terapi atau apabila di&urigai adan%a abses perikolon

Sigmoidoskopi A kolonoskopi merupakan kontraindikasi pada 6aktu akut karena tinggin%a risiko per#orasi %ang memba(a%akan Penatalaksanaan NPO! &airan I5! N29 +4ika ileus1 Antibiotik +spektrumn%a men&akup batang gram negati# dan anaerob1 Drainase abses perkutaneus atau pembeda(an Pembeda(an apabila terapi medikamentosa gagal! abses besar %ang tidak dapat didrainase perkutaneus! atau men4adi peritonitis Pato#isiologi Erosi pembulu( di*ertikel ole( suatu #ekalit Di*ertikula lebi( sering di sebela( kiri +distal1 kolonE namun perdarahan di1ertikula biasanya pada sisi kanan (proksimal2 kolon Mani#estasi klinis Biasan%a onset kram perut %ang mendadak dan diikuti dengan (ematoke$ia %ang sangat ban%ak +masi#1 Biasan%a ber(enti se&ara spontan +K-.1 namun bisa 4uga mun&ul sekali/kali dalam (itungan 4am (ingga (ari Pemeriksaan #isik Biasan%a 4inak Pemeriksaan diagnosis Kolonoskopi +setela( perdara(an akut ter(enti dan mengikuti la*ase oral1 atau! pada perdara(an berat! arteriogra#i mesenterikus +biasan%a setela( suatu sken perdara(an1 Penatalaksanaan Endoskopi pembeda(an In4eksi epine#rin atau pengikatanE arteriogra#i in#us *asopresin intraarteriE

PENXAKI9 IADAN2 USUS De#inisi Kolitis ulserati*a +U'1 7 in#lamasi idiopatik pada mukosa kolon Pen%akit 'ro(n +'D1 7 in#lamasi transmural idiopatik pada saluran pencernaan Pada </@-. pasien %ang menderita kolitis tidak dapat dibedakan dengan dengan 4elas apaka( U' atau 'D 6alaupun dengan biopsi mukosa Diagnosis Banding In#eksi bakteri! pseudomembranosa! amuba! 'M5! PMS Usus iskemik

)im#oma atau karsinoma usus ,rritable bo/el syndrome Obat/obatan +NSAID! pil kontrasepsi oral! preparat emas! alopurinol1 KO)I9IS U)SEIA9I5E Epidemiologi Onset pada kisaran usia C-/C< ta(un! insiden Xa(udiE @-. bersi#at #amilial Patologi )uasn%a 7 meliputi rektum dan meluas ke proksimal dan organ/organ %ang berdekatanE <-. pasien menderita proktosigmoiditis! G-. kolitis kolon sisi kiri! dan C-. kolitis ekstensi# 9ampilan 7 mukosa granular! rapu( dengan ulkus ke&ilE terdapat pseudopolip Biopsi 7 Mikroulserasi super#isialisE abses kripta +PMN1E tidak ada granuloma pada ras kaukasoid! terutama suku bangsa

Mani#estasi klinis Diare berdara( %ang men%olok! kram abdomen bagian ba6a( dan urgensi Kolitis #ulminan 7 ber4alan progresi# &epat sekitar @/C minggu dengan (ematokrit! meng(ilang Megakolon toksik 7 dilatasi kolon +B 0 &m pada KUB1! atonia kolon! dan toksisitas sistemik Per#orasi Ekstrakolon +C<.1 Eritema nodosum! pioderma gangrenosum! ulkus a#tosa! iritis! episkleritis! gangguan tromboembolik Artritis seronegati#! (epatitis kronis! sirosis! kolangitis sklerotikans! kolangiokarsinoma Komplikasi Striktur +4arang! mun&ul pada rektosigmoid1 )ED! demam! (ipotensi! B 0 T BAB berdara( tiap (ari! distensi abdomen dengan bising usus %ang

Karsinoma kolon 7 setela( @- ta(un! risiko ta(unn%a Prognosis

@. A ta(unE skrining dengan kolonoskopi tiap

Iemisi pada @-.E eksaserbasi intermiten seban%ak H<.E pen%akit akti# berlan4ut seban%ak @-. Mortalitas PENXAKI9 'IO"P Epidemiologi imodus dengan pun&ak pada usia C- dan <-/H- ta(unE insiden terutama suku bangsa Xa(udi pada ras kaukasoid!

Patologi )uasn%a pen%akit dapat mengenai bagian manapun dari slauran &erna! dari mulut (ingga anus! skip lesions G-. pasien mengalami ileitis! ,-. ileokolitis! dan G-. kolitis 9ampilan 7 ulkus B @ &m! mukosa tidak rapu(! tampilan acobblestone8! #isura pan4ang dan dalam Biopsi 7 in#lamasi trnasmural dengan in#iltrasi sel mononuklear! granuloma non/ kaseosa! #isura Mani#estasi klinis Pen%akit terkesan ringan dengan n%eri abdomen! diare berdara( non/makroskopik %ang mengandung mukus Demam! !malaise! penurunan berat badan Albumin ! ESI ! "ematokrit karena de#isiensi Fe B@C! asam #olat! atau pen%akit kronis Ekstrakolon 7 sama dengan kolitis ulserasti*a! ditamba( batu empedu +karena malabsorpsi garam empedu1 dan batu gin4al +batu 'a oksalat karena malabsorpsi lemak %ang men%ebabkan peningkatan absorpsi oksalat1

Komplikasi Fisura perianal! abses perirektal Striktur 7 rasa borborygmi Fistula 7 abses! malabsorpsi kembung setela( makan! distensi! dan

pertumbu(an

bakteri

berlebi(an

Abses 7 demam! menggigil! massa di abdomen %ang n%eri bila ditekan! leukosit Karsinoma 7 usus (alus dan kolonE risiko sama dengan kolitis ulserati*a apabila keseluru(an kolon terkenaE skrining dengan kolonoskopi

PENA9A)AKSANAAN 9erapi simtomatik dan diet Suplemen serat +ke&uali ge4ala obstrukti# pada pen%akit 'ro(n1 9idak 'ro(n Antidiare dan antispasmodik ke&uali pada serangan akut Iemisi Sen%a6a </ASA +#ormulasi %ang &o&ok untuk mengobati daera( %ang terkena1 N a$atioprin atau 0/ merkaptopurin Pembeda(an Kolitis ulserati*a +C<. dari seluru( pasien1 7 terapi medikamentosa gagal! perdara(an! per#orasi! striktur! kolitis #ulminan atau megakolon toksik %ang gagal berespons dalam ,;/ HC 4am setela( diberikan terapi medikamentosa! displasia atau karsinoma Pen%akit 'ro(n +H<. dari seluru( pasien1 7 terapi medikamentosa gagal! kebutu(an steroid kronis! striktur! #istula! abses! karsinoma mengkonsumsi ka#ein dan sa%ur %ang meng(asilkan gas Per&obaan diet bebas laktosa pada pen%akit

Penatalaksanaan Serangan Akut Beratn%a Pili(an Iingan Sen%a6a </ASA Sul#asala$in +</ASA 3 struktur %ang berasal dari sul#a1 7 a$oreduktase bakteri melepaskan </ASA dalam kolon Mesalamin +</ASA pada berbagai tingkat kesensiti#ann%a ter(adap p" atau kapsul/kapsul %ang time/dependent1 Asakol 7 larut pada p" H!(alus terminal dan kolon Pentasa 7 </ASA dilepaskan ke seluru( usus (alus dan kolon Olsala$in +</ASA dimer1 7 terpe&a( di dalam kolon Sedang 3 Metronida$ol apabila terdapat pen%akit 'ro(n perianal Steroid oral 3 A$atioprin! 0/merkaptopurin! atau metotreksat pada pen%akit 'ro(n Berat Steroid intra*ena 3 siklosporin 3 Ab anti 9NF/ +untuk pen%akit 'ro(n %ang re#rakter1 Usus diistira(atkan! obat pili(an anti/diare! 9PN! antibiotik Pemeriksaan abdomen serial dan radiogra#i A '9 untuk menentukan dilatasi! per#orasi! atau abses Dekompresi pada megakolon toksik +Pasien berguling dari sisi ke sisi dan ke ara( abdomenn%a1 </ASA %ang dilepaskan pada usus

+Med 'lin Nort( AmH; 7 @,@G! @KK,1

ISKEMIK MESEN9EIIKA Etiologi akut pada usus (alus Emboli arteri +<-.1 7 dari )A +AF1 atau )5 + EF1 9rombosis Arteri +C-.1 7 biasan%a pada tempat aterosklerosis %ang sebelumn%a ada! sering berasal dari arteri Iskemia mesenterikus non/oklusi# +C-.1 7 &ura( 4antung %ang renda( 3 agen /adrenergik dosis tinggi 9rombosis *ena +@-.1 7 keadaan (iperkoagulasi! (ipertensi portal! keganasan! peradangan +pankreatitis! peritonitis1! trauma! pembeda(an Kolitis iskemik Non/oklusi#! dengan &ura( 4antung %ang diperberat ole( aterosklerosis %ang sebelumn%a suda( ada Mani#estasi klinis 3 Ii6a%at tanda/tanda iskemia mesenterikus kronis 7 n%eri perineumbikalis setela( makan! &epat ken%ang

AkutE onset mendadak n%eri abdomen! lebi( n%eri dibandingkan saat pemeriksaan #isik pada abdomen Subakut 7 onset mual %ang meningkat berta(ap! munta(! anoreksia! peruba(an pola de#ekasi 2IB Pemeriksaan #isik Mungkin tidak ada tanda %ang 4elas In#ark mesenterium %ang di&urigai karena adan%a n%eri tekan di abdomen pada peritoneum dara( samar +31 Pemeriksaan diagnostik E*aluasi laboratorium 7 "itung leukosit ! amilase ! )D" dan 'PKE asidosis metabolik dan laktat +lambat1 Pemeriksaan pen&itraan Foto polos adinamik abdomen 7 ileus tanda/tanda distensi! (ilangn%a bising usus! n%eri tekan %ang sangat (ebat! u4i

US2 doppler +sering sulit karena distensi usus1 7 mungkin menun4ukkan aliran mesenterikus %ang abnormal '9 abdomen 7 penebalan dinding usus! pneumatosis dinding usus Angiogra#i 7 standar1 Penatalaksanaan Penggantian *olume &airan dan mengoptimalkan (emodinamik! meng(entikan agen / adrenergik bila memungkinkan Antibiotik In#us agen trombolitik intraarteri untuk emboli arteri akut Antikoagulan *ena untuk trombosis merupakan pemeriksaan baku +gold

In#us papa*erin intraarteri untuk iskemia mesenterikus non/ oklusi# Pembeda(an 7 embolektomi untuk emboli arteri akutE reseksi usus %ang terkena

in#ark mesenterikus

Prognosis Mortalitas C-/H-.

PANKIEAS AKU9 Etiologi Umumn%a 7 Alko(ol dan batu empedu Varang Obstruksi +tumor pada ampula atau pankreas! di*isum pankreas dengan stenosis papila minor1 Metabolik +(ipertrigliseridemia! (iperkalsemia1 Obat/obatan +#urosemid! tia$id! sul#a! didanosin! peng(ambat protease! estrogen! a$atioprin1 In#eksi +e&(o*irus! 'oTsa&kie*irus! mumps! rubela! EB5! 'M5! "I5! "A5! "B51 9rauma +trauma tumpul abdomen! pas&a EI'P1 Sengatan kala4engking +di 9rinidad1 Mani#estasi klinis N%eri abdomen di midepigastrium! men%ebar ke punggung! (ilang bila posisi duduk &ondong ke ara( depan Mual dan munta( Demam Pemeriksaan #isik

N%eri tekan dan n%eri lepas di daera( abdomen! bising usus abdomen dapat dipalpasi 3

+ileus adinamik1! massa

Apabila berat 7 tanda 'ullen +periumbilikalis1 atau 2re% 9urner +bokong1 menun4ukkan adan%a perdara(an retroperitoneum "ipotensi atau s%ok 3

Pemeriksaan diagnostik )aboratorium 7 amilase dan lipase Bergantung tingkat kepara(ann%a 7 leukosit ! (ematokrit ! BUN ! 'a ! glukosa ! u4i #ungsi (epar 3 Pemeriksaan pen&itraan 7 '9 abdomen merupakan terpili( +namun akan tampak normal pada lebi( dari C;. kasus ringan1 Suntikan &epat kontraksi I5 3 +'9 dinamik1 untuk menilai integritas mikrosirkulasi dan mendeteksi nekrosis dapat menun4ukkan kalsi#ikasi apabila terdapat pankreatitis kronis Drainase abses %ang dipandu '9 atau aspirasi 4arum (alus pada nekrosis pankreas Endoscopic retrograde cholangiopancreatograpgy +EI'P1 7 se&ara umum bukan indikasi ke&uali pada pankreatitis karena batu empedu dengan obstruksi biliaris +li(at diba6a(1 Penatalaksanaan 9erapi suporti# Iesusitasi &airan +mungkin perlu (ingga @- )A(ari apabila ter4adi pankreatitis %ang men%ebabkan gangguan (emodinamika %ang berat Analgetik dengan meperidin Penggantian elektrolit Sisa pankreas NPO 7 pen%edotan pada N2 4ika mual dan munta( pro%ektilE pemberian o&treotide pada kasus/kasus %ang berat Antibiotik 7 imipenem pada pasien %ang mengalami nekrosis EI'P apabila pankreatitis disebabkan batu empedu dengan obstruksi biliaris

Komplikasi Sistemik 7 s%ok! AIDS! gagal gin4al! perdara(an saluran &erna Metabolik 7 (ipokalsemia! (iperglikemia! (ipertrigliseridemia Pseudokista +@-/C-.1 Di&urigai bila terdapat n%eri persisten atau peningkatan en$im amilase atau lipase %ang persisten keban%akan sembu( se&ara respon spontanE apabila menetap B 0 minggu dan disertai rasa n%eri drainase internal atau perkutaneus Pankreatik nekrotikans 7 tangani se&ara konser*ati# selama mungkin! pembeda(an dilakukan apabila pasien tetap tidak stabil In#eksi +<.1 leukosit 7 demam peningkatan

Abses pankreas 7 antibiotik 3 drainase +4ika mungkin di pandu dengan '91 Pankreatik nekrotikans terin#eksi +aspirasi kultur bakteri +311 7 antibiotik 3 debrideman se&ara pembeda(an +mortalitas @--. tanpa debrideman %ang ekstensi A luas1 Asites pankreatik atau e#usi pleura 7 menun4ukkan disrupsi duktus pankreatikusE pertimbangan EI'P dengan penempatan stent men%ilang duktus Kriteria Ianson Pada diagnosis Usia B << ta(un Vumla( leukosit B @0 ---AmmG 2lukosa B C-- mgAdl AS9 B C<- UA) )D" B G<- UA) Pada ,; 4am "ematokrit BUN B @- .

B < mgAdl

De#isit basa B ,mE]A) 'a ? ; mE]A) POC ? 0- mm"g Sekuestrasi &airan B 0 ) Prognosis

cKriteria ?C GU, <U0

Mortalitas ?<. @< U C- . ,- .

BH +Am J +astroenterol 33 4 556' 789#1

B KK . UVI "EPAI ABNOIMA)

U4i #ungsi (epar Albumin 7 petanda umum untuk sintesis protein (epar Menurun se&ara perla(an pada gagal (epar :aktu protrombin +P91 7 bergantung pada sintesis #aktor pembekuan I! II! 5! 5II! PE karena 6aktu paru( beberapa #aktor pembekuan ini pendek! peningkatan P9 dapat ter4adi dalam (itungan 4am setela( ter4adi dis#ungsi (epar Bilirubin 7 produk metabolisme (eme di dalam (eparE baik tak terkon4ugasi +indirek1 ataupun terkon4ugasi +direk1 U4i (epar abnormal pada &edera Aminotrans#erase intraselular +AS9! A)91 7 en$im/en$im

A)9 spesi#ik ter(adap (eparE AS9 ditemukan dalam (epar! 4antung! muskulo skeletal! gin4al! dan otakE aminotrans#erase berupa )D" nonspesi#ik dilepaskan +dan men4adi meningkat kadarn%a1 pada nekrosis dan peradangan (epar A)9 B AS9 (epatitis *irus E AS9 7 A)9 B C 7 @ (epatitis alko(olik! )D" (epatitis iskemik Fos#atase alkali +AP1 7 en$im %ang terikat pada membran kanikular (epar Selain di (epar! 4uga ditemukan di tulang! usus! dan plasenta Untuk mengin#ormasikan en$im ini berasal dari (epar adala( dengan 7 #raksinasi panas 7 +a(epar (idup! tulang terbakar81! <`/N9 atau 229

kadar terli(at pada obstruksi biliaris +seperti 7 batu1 atau kolestasis intra(epatik +seperti 7 in#iltrasi (epatik1 Pola/pola pada &edera (epar "epatoselular 7 aminotrans#erase ! bilirubin atau AP 3 aminotrans#erase +B @---1 7 (epatitis *irus! o*erdosis asetamino#en! dan iskemia

Kolestasis 7

AP dan bilirubin!

aminotrans#erase 3

"iperbilirubinemia terpisa( 7 normal In#iltrati# 7 AP

bilirubin! AP dan aminotrans#erase %ang mendekati ! bilirubin atau aminotrans#erase 3

2ambar G/0 Pendekatan u4i (epar abnormal dengan pola (epatoselular

'edera (epatoselular +se&ara predominan AS9 dan A)9 meningkat! bilirubin dan AP %ang meningkat 31 Petanda *irus Autoantibodi Skrining toksin Obat dan toksin "ipotensiA'"F Pen%akit sistemik

"epatitis *irus "A5! "B5! "'5! "D5! "E5! 'M5! EB5! "S5! 5^5

Autoimun

5askular

"erediter

Alko(ol Asetamino#en Obat/obatan toksin

Iskemik Kongesti# Budd/'(iari 5OD

"emokromatosis De#isiensi al#a/@/A9 pen%akit :ilson

2ambar G/H Pendekatan u4i (epar abnormal dengan pola kolestatik

Kolestasis +se&ara predominan terdapat peningkatan AP dan bilirubin! AS9 dan A)9 meningkat 31 9anpa dilatasi duktus biliaris pada US2 Dis#ungsi (epatoselular Dilatasi duktus biliaris pada US2 3 Obstruksi Koledokolitiasis Kolangiokarsinoma Karsinoma pankreas Pankreatitis Kolangitis sklerotikans

Kerusakan epitel biliaris intra(epatik "epatitis sirosis

Kolestasis 9erinduksi obat Sepsis Pas&aoperasi Sirosis biliaris primer

2ambar G/; Pendekatan u4i (epar abnormal dengan (iperbilirubinemia %ang terpisa (
"iperbilirubinemia terisolasi +bilirubin meningkat! AP! AS9! dan A)9 mendekati normal

9idak terkon4ugasi +indirek1

9erkon4ugasi +direk1

De#ek pada sekresi empedu "emolisis Eritropoiesis tidak e#ekti# Ieabsorpsi (ematoma Pen%akit 2ilbert Pen%akit 'rigler/Na44ar Sindrom Dublin/Vo(nson Sindrom Iotor

2ambar G/K Pendekatan u4i (epar abnormal dengan pola in#iltrati#

In#iltati# +se&ara predominan terdapat peningkatan AP! bilirubin! AS9! A)9 mendekati normal1 Keganasan +"''! metastatik! lim#oma1 2ranuloma +9B! sarkoidosis! (istopalasmosis1 Abses +amuba! bakteri1

"EPA9I9IS "epatitis A Penularan 7 rute oro#ekalE makanan! air! susu dan kerang %ang ter&emarE pusat pera6atan (arian dalam keadaan ter4angkit 6aba(

Inkubasi 7 C/0 minggu Kronis 7 tidak ada Diagnosis 7 (epatitis akut W @gM anti/"A5 +31E perna( terpa4an W anti/"A5 +31! @gM anti "A5/ "epatitis B Penularan 7 perkutaneus! seksual! perinatal Inkubasi 7 C/0 bulan Sindrom ekstra(epatik 7 poliartritis nodosa! glomerulone#ritis membranosa Kronisitas 7 ? @-. Serologi 7 "bsAg 7 mun&ul sebelum ge4alaE digunakan untuk skrining pendonor dara( "beAg 7 bukti replikasi *irus dan in#ekti*itas IgM anti/"B& 7 Antibodi %ang pertama kali mun&ul 7 menun4ukkan in#eksi akut Ig2 anti/"B& 7 menun4ukkan in#eksi "B5 sebelumn%a +"bsAg/1 atau in#eksi "B5 %ang sedang berlangsung +"bsA2 31 Anti/"Be 7 menun4ukkan peng(entian replikasi *irus! in#ekti*itas Anti/"Bs 7 menun4ukkan resolusi pen%akit akut dan kekebalan +petanda tunggal setela( *aksinasi1 "B5 DNA 7 mun&ul dalam serum %ang ber(ubungan dengan replikasi *irus akti# di dalam (epar

2ambar G/@- Per4alanan serologik in#eksi (epatitis *irus B akut

Ikterus 2e4ala A)9

Anti/"B& IgM anti/"B&

Anti/"Bs

"BsAg "BeAg DNA p "B5 DNA Anti/"Be

BU)AN SE9E)A" 9EIPAVAN

+Atas i$in dari "oo#nage! V " dan S&(a#er! D F Serologi& markers o# (epatitis B *irus In#e&tion &emin :i1er -is 0 7 @/@-! @K;01 Diagnosis Diagnosis "epatitis akut Ii6a%at pa4anan "epatitis kronis Imunisasi / / 3 "BsA2 An%i/"Bs / Anti/"B& IgM Ig2 Ig2 /

Penatalaksanaan untuk pen%akit kronis +"bsAg +31! "B5 DNA +31! A)91 IFN/ /Cb +N Engl J Med GCG 7 CK<! @KK-1 atau lamu*idine +N Engl J Med GGG 7 @0<H! @KK<1 (ilangn%a petanda replikasi *irus dan normalisasi u4i #ungsi (epar pada C-/,-. 9ransplantasi (epar 7 ;-/@--. rein#eksi dan (asiln%a sering buruk ke&uali bila diberikan "BI2 atau lamu*idine "epatitis ' Penularan 7 perkutaneus B B seksualE C-. tanpa suatu pen&etus %ang 4elas Inkubasi 7 @/G bulan Sindrom ekstra(epatik krioglobulinemia! por#iria kutaneus tarda! MP2N +glomerulone#ritis membranoproli#erati#1! lim#oma Per4alanan pen%akit In#eksi akut 7 ikterus pada C<.! subklinis pada H<.! (epatitis #ulminan pada ? @.

Kronis 7 ;-. berkembang men4adi (epatitis kronis! C-/G-. dari %ang berkembang men4adi sirosis +setela( Serologi Anti/"'5 +E)ISA1 7 dalam 6aktu 0 minggu (ingga 0 bulan pada pasien dengan C- ta(un1! karsinoma (epatoselular berkembang men4adi C/<. sirosis tiap ta(unn%a +biasan%a setela( G- ta(un1

"'5 IIBA 7 digunakan untuk mengkon#irmasi anti/"'5/E)ISA kemungkinan ke&il in#eksi "'5 "'5 INA 7 petanda in#eksi akti# Diagnosis 7 (epatitis akut W "'5 INA Penatalaksanaan 7 +pasien dengan pasienE JAMA C;- 7 C-;;! @KK;1 IFN/ /Cb

"'5 INA! anti "'5 3E (epatitis kronis W anti/"'5 dan

A)9 dan peradangan akti# pada biopsi ter(adap seluru(

C-. la4u respons berta(an +N Engl J Med GC@ 7 @<-@ dan @<-0! @K;K1 / ,-. la4u respons berta(an +N Engl J Med GGK 7 @@,;< dan @,KG! @KK;1

IFN 3 riba*irin

transplantasi (epar 7 @--. terin#eksi kembali! namun biasan%a ringan "epatitis D Penularan 7 perkutaneus atau seksual Patogenesis 7 memerlukan #ungsi pembantu in#eksi "B5 untuk menimbulkan baik in#eksi spontan maupun superimposisi Per4alanan pen%akit 7 (epatitis %ang lebi( berat! peruba(an ke ara( sirosis %ang lebi( &epat Diagnosis 7 anti/"D5 "epatitis E Penularan 7 oro/#ekalE 6isata6an ke Pakistan! India! Asia 9enggara! A#rika! dan Meksiko Per4alanan pen%akit 7 (epatitis akut dengan mortalitas %ang meningkat +@-/C-.1 selama ke(amilan Diagnosis 7 IgM anti/"E5 +melalui 'D'1 5irus/*irus lain 7 +'M5! EB5! "S5! 5^51

AU9OIMUN Klasi#ikasi +N Engl J Med GG, E ;KH! @KK01 9ipe @ 7 Antibodi anti/otot polos +ASMA1! ANAE CAG perempuanE pen%akit tiroid autoimun 3! atau IA 9ipe C 7 mikrosom tipe @ anti/(eparAgin4al +anti/ )KM@1 9ipe G 7 antigen (epar anti/larut +anti/S)A1 Sindrom 9umpang/tindi( "epatitis autoimun 3 sirosis biliaris primer atau kolangitis sklerosis primer Penatalaksanaan Prenison 3 a$atioprin terapi 4angka pan4ang ;-. remisiE <-/K-. relaps saat peng(entian! memerlukan

PENXEBAB )AIN "EPA9I9IS A9AU "EPA9O9OKSISI9AS "epatitis alko(olik Kadar aminotrans#erase biasan%a ? G--/<-- dengan rasio AS9 7 A)9 B C 7 @! sebagian karena adan%a de#isiensi B0 %ang ter4adi bersamaan Pengobatan 7 diindikasikan 4ika #ungsi diskriminan B GC atau ense#alopati +tanpa 2IB atau in#eksi1 Fungsi diskriminan W M,!0 T +P9/kontrol1O 3 bilirubin total +mgAdl1 Prednison ,- mg per oral , kali se(ari selama @ bulan +N Engl J Med 6#5 4 ;$3' 788#1 "epatotoksisitas asetamino#en Pato#isiologi 7 metabolisme normal melalui glukuronidasi dan sul#asi metabolit nontoksisE O*er dosis (idroksilasi N ole( sitokrom P,<(epatotoksisitas sen%a6a reakti# elektro#ilik %ang

disimpan ole( glutation sampai 4enu(

Pengobatan 7 N/asetilsestein 7 diberikan sampai G0 4am setela( konsumsi obat 4ika kadar asetamino#en suda( +se(ingga kadar pun&ak tidak diketa(ui1 Iegimen 7 dosis pembebanan @,- mgAkg setiap , 4am seban%ak @H kali dosis tamba(an Obat/obat dan toksin lain %ang dapat men%ebabkan (epatitis Amidaron! a$ol! statin! IN"! metildopa! #enitoin! sul#onamid! tetrasiklin "alotan! ''I, Vamur ra&un +Amanita p(alloides1 "epatitis iskemik 7 as%ok (epar8 dengan aminotras#erase B @--- dan )D" Steto(epatitis non/alko(o lik +NAS"1 Peruba(an lemak dan peradangan dalam (epar bukan pada 6aktu penggunaan alko(ol Ber(ubungan dengan obesitas! (iperlipidemia! diabetes melitus! dan sindrom 'us(ing 2ambar G/@@ Nomogram toksisitas asetamino#en

G-Konsentrasi asetamino#en plasma + gAml1 2aris Iuma&k/Matt(e6 @--

2aris Penanganan @-

@C

@0

C-

C,

C;

GC

Vam setela( mengkonsumsi

+Apabila kadar asetamino#en didapatkan B , 4am setela( la4ak takar +o*er dosis1 turun (ingga di atas garis pengobatan! berikan asetilsistein untuk keseluru(an 6aktu pemberian Diadaptasi dari

Arch ,nt Med @,@ 7 G;C! @K;@ dan +uidelines for the Management of Acute Acetaminophen 01erdose atas i$in M&Neil! @KKK1

2A2A) "A9I AKU9 De#inisi Pen%akit (epar akut 3 koagulopati 3 ense#alopati Fulminan W berkembang dalam ; mingguE sub#ulminan W berkembang antara ; minggu (ingga 0 bulan Etiologi 5irus + 0-.1 "A5 +-!G<. in#eksi akut1! "B5 +@.1! "'5 +? ? @.1! "D5 +@-.1! "E5 +4ika (amil1 "S5 +pen4amu mengalami gangguan kekebalan1! EB5! 'M5! adeno*irus! paramikso*irus! par*o*irus B@K Obat/obatan A 9oksin + C-.1 Asetamino#en Obat lain 7 #enitoin! IN"! ri#ampin! sul#onamid! tetrasiklin! amidaron! propiltiourasil 9oksin 7 (idrokarbon ter#luorinasi! ''I, Amanita phalloides 5askular 7 (epatitis iskemik! sindrom Budd/'(iari! 5OD (epatik! in#iltrasi malignan "epatitis autoimun

)ain/lain 7 pen%akit :ilson! perlemakan (epar akut pada ke(amilan! sindrom "E))P! sindrom Ie%e Idiopatik + C-.1 Mani#estasi klinis Neurologik Asteriksis Ense#alopato 7 Dera4at I W peruba(an status mentalE dera4at II W letargi! kon#usi! dera4at III W stupor! dera4at I5 W koma Edema serebral deerebrasi! apnu Kardio*askular 7 (ipotensi dengan S5I %ang renda( Paru 7 alkalosis respiratorik! asupan OC! peri#er %ang terganggu! AIDS Saluran &erna 7 2IB! pankreatitis 2in4al 7 nekrosis tubular akut +A9N1! sindrom (epatorenal! (iponatremia! (ipokalemia! (ipo#os#atemia "ematologi 7 koagulopati +karena sintesis #aktor pembekuan dara( 3 DI'1 In#eksi 7 terli(at pada K-. pasienE SBP pada GC. pasienE demam dan leukositosis mungkin tidak di4umpai Endokrin 7 (ipoglikemia Ien&ana penanganan Serologi *irus Skrining toksikologi +kadar asetamino#en tiap @/C 4am (ingga pun&akn%a ditentukan1 Pemeriksaan pen&itraan +US2 pada abdomen kuadran kanan atas atau '9 abdomen! pemeriksaan doppler ter(adap *ena porta dan (epatika1 U4i lainn%a 7 serologi autoimun! seruloplasmain dan tembaga dalam urin Biopsi (epar +ke&uali ada koagulopati1 Penatalaksanaan re#leks 'us(ing +(ipetensi 3 bradikardi1! dilatasi pupil! posisi

Pera6atan setingkat I'U %ang potensial meliputi penga6asan dan pera6atan I'P! (emodinamik dan alat bantu *entilator! anti/koagulopati! penga6asan dan penanganan se&ara agresi# ter(adap in#eksi! tetesan D@- untuk (ipoglikemia! dan lain/lain Penatalaksanaan kortikosteroid pen%ebab spesi#ik +N/asetilsistein untuk asetamino#en!

ter(adap (epatitis autoimun! terapi k(elasi ter(adap pen%akit :ilson! dan lain/ lain1 9ransplantasi (epar 4ika prognosisn%a buruk +li(at diba6a(1 Prognosis Kelangsungan (idup @-/<-. Perkiraan (asil ak(ir %ang buruk ++astroenterology KH 7 ,GK! @K;K1 Usia B ,- ta(unE pen%ebabn%a selain asetamino#en! "A5 dan "B5 Ense#alopati dera4at III atau I5 +onset B H (ari setela( onset ikterus1! P9 B <-! bilirubin B @H!< Da%a ta(an (idup @ ta(un setela( transplantasi (epar adala( B 0-.

SIIOSIS De#inisi De#inisi 7 regenerasi #ibrosis dan nodular %ang berasal dari &edera (epatoselular Etiologi Alko(ol "epatitis *irus +In#eksi "B5! "'5! "D5 kronis1 "epatitis autoimun +perempuan! Ig2 ! ANA ! Ab/otot polos1 Pen%akit metabolik 7 (emokromatosis! pen%akit :ilson! de#isiensi @/antitripsin Pen%akit traktus biliaris 7 sirosis biliaris primer! sirosis biliaris sekunder +kalkulus! neoplasma! striktura! atresia biliaris1! kolangitis sklerosis primer Pen%akit *askular 7 sindrom Budd/'(iari! gagal 4antung sisi kanan atau perikarditis konstrikti# Mani#estasi klinis Mungkin subklinis akan mun&ul sebagai dis#ungsi (epar %ang progesi#! (ipertensi portal! atau keduan%a Pemeriksaan #isik "epar 7 membran! dapat dipalpasi! berbatas tegas! nodular men%usut dan nodular 9anda gagal (epar 7 ikterus! telangiektaris! eritema plamaris! kontraktur Dupu%tren! bantalan kuku proksimal ber6arna puti( +kuku 9err%1! ginekomastia! atro#i testis! asteriksis! ense#alopati! #etor (epatikus 9anda (ipertensi portal 7 splenomegali! asites! *ena abdominal super#isialis %ang berdilatasi +kaput medusa1 )angka( Penanganan

US2 abdomen 7 ukuran (epar! meli(at adan%a karsinoma (epatoselular! asites! menilai patensi *ena porta! splenikus dan (epatika Serologi (epatitis +"bsAg! anti "Bs! anti/"'51! pemeriksaan (epatitis autoimun +Ig2! ANA! Ab anti/otot polos1! pemeriksaan Fe +saturasi Fe! #eritin1! seruloplasmin! tembaga urine!
@ A9!

Ab anti/mitokondrial! ekokardiogram +4ika berkenaan dengan gagal

4antung sisi kanan1 Biopsi (epar +perkutaneus atau trans4ugularis1 AFP Komplikasi "ipertensi portal 7 aasites! peritonitis bakterialis spontaneus! *arises! U2IB Ense#alopati (epatik 7 kegagalan (epar melakukan detoksi#ikasi ba(an/ba(an bera&un +N"! dan se4enisn%a1 %ang di&etuskan dengan portosistemik! (ipotensi! alkalosis Penatalaksanaan 7 pembatasan asupan protein! laktulosa +penga6asan kolon %ang
3 men4adikan N" G

kadar N"G %ang terli(at dengan asupan protein

%ang berlebi(an! konstipasi! 2IB! in#eksi! a$otemia! (ipokalemia! gagal (epar! "''! pirau

N", E peruba(an #lora usus

organisme %ang

meng(asilkan N"G1! neomisin! #luma$enil Sindrom (epatorenal 7 a$otemia dan oluguria progesi#! UNa ? @- mE]A)! tidak ada respons ter(adap pemberian &airan intra*ena +I5F1 Pen&etus 7 2IB! diuresis berlebi(an! parasentesis! aminoglikosida! NSAID Sindrom (epatopulmonal 7 (ipoksemia 13 plapnu/ortodeoksia1 karena pirau A5 paru 2agal (epar 7 di&etuskan karena kerusakan (epar %ang lebi( lan4ut atau stresor sistemik +in#eksi! pembeda(an1 In#eksi Karsinoma (epatoselular 7 pertimbangkan apabila ukuran (epar ! asites dan n%eri abdomen ! ense#alopati ! berat badan ! AFP ! atau nodul (epatik pada US2 atau '9 Klasi#ikasi Modi#ikasi '(ild/Pug( Nilai Skor @ C G

Asites Ense#alopati Bilirubin +mgAdl1 Albumin +gAdl1 P9 +meman4ang1

9idak ada 9idak ada ? C!B G!< ?, A

Muda( diatasi Dera4at I atau II C! -/G!C! ;/G!< ,U0 Klasi#ikasi B HUK

Sulit diatasi Dera4at III atau I5 B G!? C!; B0 ' @- U @<

Vumla( keseluru(an + irt J surg 0- 7 0,0! @KHG1 9ranplantasi "ati Indikasi 7

<U0

ense#alopati berat

atau rekurens! asites reprakter!

peritonitis

bakterial

spontan +SBP1! perdara(an *arises rekurens! bilirubin B @- mgAdl! albumin ? G gAdl! P9 B G detik di atas kontrol Kontraindikasi 7 "I5! pen%ala(gunaan substansi akut! sepsis! keganasan +ekstra(epatik1! komorbiditas berat Da%a ta(an (idup @ ta(un (ingga lebi( dari K-.! da%a ta(an (idup < ta(un men&apai lebi( dari ;-. E9IO)O2I SIIOSIS XAN2 KUIAN2 SEIIN2 "emakromatosis De#inisi 7 gangguan kelebi(an tembaga %ang diturunkan se&ara resesi# autosomal Epidemiologi 7 @ dalam G--! biasan%a pada laki/laki usia pertenga(an Mani#estasi klinis tamba(an 7 kulit ber6arna perunggu! diabetes melitus! artritis! gagal 4antung Pemeriksaan diagnostik 7 saturasi $at besi +B 0-. pada laki/laki! B <-. pada perempuan1! #eritin! indeks besi (epar B @!K! mutasi gen HFE Penatalaksanaan genetik Pen%akit :ilson 7 #lebotomi! de#eroksamin! konseling

De#inisi 7 gangguan kelebi(an tembaga %ang diturunkan se&ara resesi# autosomal Epidemiologi 7 @ dalam G----/<----! biasan%a mani#estasi dimulai sebelum usia Gta(un Mani#estasi klinis tamba(an 7 gangguan neuropsikiatrik! &in&in Ka%ser/Fleis&(er Pemeriksaan diagnostik 7 tembaga di urine! seruloplasmin serum ! kandungan tembaga di (epar B C<- gramAg berat kering Penatalaksanaan 7 terapi k(elasi dengan penisilinamin! trientinE seng oral apabila preimtomatik atau (amil De#isien
@/A9 @/antitripsin

+ @/A91 polimerisasi di (epar +sirosis1 _ protase %ang tak terkontrol di paru

%ang abnormal

+em#isema1 Mani#estasi klinis tamba(an 7 em#isema Pemeriksaan diagnostik 7 tidak ada globulin pe6arnaan PAS pada biopsi (epar Penatalaksanaan 7 transplantasi (epar +untuk pen%akit (epar1 dan penggantian +ter(adap pen%akit paru1 Sirosis biliaris p rimer +PB'! Primary iliary (irrhosis1 De#inisi 7 destruksi autoimun atau duktus biliaris intra(epatik Epidemiologi 7 perempuan usia pertenga(an! #amilial! bersamaan dengan pen%akit autoimun Mani#estasi klinis tamba(an 7 #atigue! pruritus! malabsorpsi lemak Pemeriksaan diagnostik 7 AP ! bilirubin ! An anti/mitokondrial +AMA1 kolesterol Penatalaksanaan 7 asam ursodeoksikolatE *itamin %ang larut dalam lemakE kolestiramin untuk pruritus! transplantasi Kolangitis sklerosis p rimer +PS'! Primary &clerosing (holangitis1 De#inisi 7 kolestatis idiopatik dengan #ibrosis pada duktus biliaris intra dan ekstrahepatik pada K<.!
@/A9 @/A9

pada SPEP! badan inklusi

dengan

Epidemiologi 7 laki/laki muda +usia C-/<- ta(un1! ber(ubungan dengan IBD pada H-. kasus +U' B B 'D1 Mani#estasi klinis 7 pruritus! demam! keringat malam! n%eri kudran kanan atas! kolangiokarsinoma Pemeriksaan diagnostik 7 bilirubin ! AP ! p/AN'A biliaris berbercak multifokal Penatalaksanaan 7 asam ursodeoksikolat! kolestiramin! *itamin %ang larut dalam lemak! pemasangan stent pada striktur duktus biliaris %ang dominan! transplantasi (epar +risikon%a adala( adan%a kemungkinan ter4adi striktur duktus biliaris pas&a transplantasi1 pada H-.! EI'P striktur duktus

ASI9ES Etiologi Xang ber(ubungan dengan (ipertensi portal +SAA2 B @!@1 Sinusoid Sirosis +;@. kasus1 Peritonitis bakterial spontan +SBP1 "epatitis Metastasis masi# pada (epar Karsinoma (epatoseluler Pas&a/sinusoid Perikarditis konstrikti# 2agal 4antung kongesti# sisi kanan

Insu#isiensi trikuspid Budd/'(iari +trombosis *ena (epatika1 Pen%akit oklusi *ena Pre/sinusoid +kadang/kadang men%ebabkan asites1 9rombosis *ena spenikus atau porta Skistosomiasis Xang tidak ber(ubungan dengan (ipertensi portal +SAA2 ? @!@1 Peritonitis 9B! ruptur *iskus +amilase Karsinomatosis peritonii Pankreatitis +amilase 1 5askulitis )ain/lain 7 sindrom Meig! miksedema! sindrom ne#rotik! enteropati akibat ke(ilangan protein '(%lous 7 lim#oma! 9B! trauma Pato#isiologi 9eori aUnder#ill8 7 (ipertensi portal plasma retensi Na di gin4al retensi Na *asodilatasi sistemik +karena lepasn%a nitrat transudasi &airan ke dalam peritoneum *olume 1

9eori aO*er#lo68 7 re#leks (epatorenal

9eori *asodilatasi peri#er 7 (ipertensi portal oksida1 e#ekti*itas *olume arteri

retensi Na di gin4al

"ipoalbuminemia

penurunan tekanan onkotik serum

produksi lim#e (epatik )angka(/langka( penatalaksanaan Deteksi 7 pemeriksaan #isik +pekak ali(! gelombang &airan1 memiliki sensiti*itas 0-.E US2 mendeteksi apabila B @-- && 2radien albumin serum asites +SAA21E akurasi B K<.E Ann ,ntern Med @@H 7 C@<! @KKC1 B @!@ gAdl ber(ubungan dengan (ipertensi portal E ? @!@ gAdl tidak ber(ubungan dengan (ipertensi portal

Protein total &airan asites +AF9P! akurasi <-.1E ? C!< gAdl aeksudat8 SBP +proses aeksudasi81 7 SAA2 ? @!@ namun AF9P ? C!< gAdl

atransudat8E B C!< gAdl

Asites karena 4antung +proses/proses transudati#1 7 SAA2 B @!@ tapi AF9P B C!< gAdl se(ingga AF9P berguna apabila SAA2 B @!@ untuk membedakan sirosis + AF9P1 dengan asites karena 4antung +AF9P 1 Apabila terdapat (ipertensi portal pikirkan u4i #ungsi (epar! US2 di abdomen kuadran kanan atas! pemeriksaan doppler pada *ena porta! splenikus dan (epatikus! ekokardiogram 3 kateterisasi 4antung kanan +apabila tanda/tanda gagal 4antung sisi kanan1! biopsi (epar Singkirkan in#eksi 7 (itung 4enis +perlakukan seperti pada peritonitis apabila neutro#il B CC- U <--A l1! pe6arnaan gram dan kultur +3 B9A1 3 inokulasi bangsal ter(adap botol/botol kultur dara( +(asil ;<.1 U4i lain sesuai indikasi +seperti 7 amilase! sitologi1

Penatalaksanaan Asupan Na +@/C gA(ari1E tira( baring! pembatasan &airan bila (iponatremik

Diuretik +e#ekti# pada K-. kasus1 Spironolakton +mulai dengan @-- mg PO , T @1 3 #urosemid +mulai dengan ,- mg PO , T @1 9u4uan 7 membuat diuresis Parasentesis terapeutik Indikasi bila pasien dispnu atau merasa sangat tidak n%aman Keluarkan ,/0 literE 3 albumin pengganti +sedikit abnormalitas kimia6i asimtomatikE tidak ada peruba(an mortalitas1 Parasentesis terapeutik pasien ra6at 4alan Pirau portosistemik intra(epatik trans4ugular +9IPS1 7 B H<. resolusi asites! namun B @<. men4adi ense#alopati @ )A(ari +biasan%a tubu( tidak mampu mereabsorpsi asites dengan ke&epatan B @ )A(ari1

9ransplantasi (epar! bila memenu(i s%arat Peritonitis bakterial De#inisi 9ipe Steril Peritonitis bakterial spontan Asites neutrositik kultur negati# +''NA1 Bakterasites +NNBA1 Sekunder Ber(ubungan peritoneum Peritonitis Spontan Bakterial dengan dialisis B C<- PMN B @-- dengan predominan PMN non/neutrositik ? C<- PMN +satu organisme1 +polimikroba1 "itung sel asitesAmm ? C<- PMN B C<- PMN B C<- PMN
G

Kultur asites / +satu organisme1 /

Epidemiologi 7 ter4adi pada @K. sirosisE #aktor risiko 7 AF9P ? @!- gAdl! serum bilirubin B C!< mgAdl Mani#estasi klinis 7 demam! n%eri abdomen! n%eri tekan dan n%eri lepas! peruba(an status mental! tanda klinis mungkin kurang diper&a%a! karena memiliki ambang %ang renda( dalam parasentesis diagnostik Patogen 7 H-. batang gram negati# +E. (oli' !lebsiella1! G-. kokus gram positi# +&. Penumococus' golongan strepto&o&&i lainn%a'Enterococcus1 Pengobatan 7 se#alosporin generasi III +pemberiann%a berdasarkan kultur dan sensiti*itas data1 selama < (ari pro#ilaksis +apabila ada ri6a%at SBP! 2IB! atau albumin asites ? @!- gAdl1 7 nor#loksasin ,-- mg PO , T @ 'NNA 7 *arian dari peritonitis bakterial spontan dengan per4alanan pen%akit %ang serupa! 4uga diterapi dengan se#alosporin generasi III selama < (ari NNBA 7 simtomatik obati (an%a 4ika

Sekunder +abses intraabdominal atau *iskus %ang mengalami per#orasi1

Polimikroba Biasan%a AF9P B @!- gAdl! glukosa &airan asites ? <- mgAdl! atau )D" &airan asites B CC< UA) Penatalaksanaan 7 se#alosporin generasi III 3 metronida$ol Xang ber(ubungan dengan dialisis peritoneum Patogen 7 H-. kokus gram positi#! G-. batang gram negati# Penatalaksanaan 7 *ankomisin 3 gentamisin +bolus I5 kemudian berikan saat dialisis peritoneum1

PENXAKI9 9IAK9US BI)IAIIS KO)E)I9IASIS +aBA9I EMPEDI81 Epidemiologi B @-. orang de6asa menderita batu empedu! pre*alensi dengan penamba(an usia! obesitas! dan ke(amilan Patogenesis Empedu W gram empedu! #os#olipid! kolesterol! pembentukan batu empedu Venis batu empedu saturasi kolesterol dalam empedu pada perempuan dan se4alan

'ampuran +;-.1 7 batu multipel! keban%akan kolesterol! dapat berkalsi#ikasi +@</ C-.1 Kolesterol +@-.1 7 biasan%a batu tunggal! besar! tidak mengalami kalsi#ikasi Pigmen +@-.1 7 bilirubin tak terkon4ugasi +karena itu terli(at pada (emolisis kronis1 dan kalsium Mani#estasi klinis Anamnesis 7 mungkin asimtomatik +ge4ala pada C. ta(un1 akolik8 biliaris serangan di kuadran kanan atas atau n%eri di epigastrium %ang mulain%a mendadak! terus/ menerus! meng(ilang perla(an! dan berlangsung selama G- menit (ingga G 4am Ber(ubungan dengan nausea Bisa di&etuskan ole( makanan berlemak Pemeriksaan #isik 7 tidak demam! n%eri tekan pada abdomen kuadran kanan atas Pemeriksaan diagnostik US2 abdomen kuadran kanan atas 7 sensiti*itas dan spesi#isitas B K-/K<.E dapat memperli(atkan komplikasi +kolesistitis dan kolangitis1 Penatalaksanaan Kolesistektomi simtomatik +biasan%a laparoskopi1 4ika

9erapi disolusi oral +ursodiol1 pada pasien %ang menolak atau %ang tidak memenu(i s%arat untuk dilakukann%a tindakan pembeda(an Komplikasi Kolesistitis +G-. kolik biliaris simtomatik Kolangitis pankreatitis KO)ESIS9I9IS De#inisi Peradangan pada kandung empedu +*esika #elea1 Patogenesis Obstruksi empedu duktus sistikus ole( batu kolesistitis dalam C ta(un1

Mani#estasi klinis Anamnesis 7 mual! munta(! demam! n%eri di abdomen kuadran kanan atas dan mid/ epigastrium %ang berat dan menetap Pemeriksaan #isik 7 n%eri tekan di abdomen kuadra( kanan atas! tanda Murp(% W rasa n%eri di kuadran kanan atas pada saat inspirasi! palpasi *esika #elea bisa 3 E*aluasi laboratorium 7 4umla( leukosit ! bilirubin dan AP adan%a pankreatitis1 Pemeriksaan diagnostik US2 abdomen kuadran kanan atas 7 sensiti*itas dan spesi#isitas tinggi untuk batu empeduE tanda spesi#ik kolesistitis meliputi &airan perikolesistik! edema dinding *esika #elea! dan tanda Murp(% pada sonogra#i Koleskintigra#i +"IDA/s&an1 7 u4i paling sensiti# ter(adap kolesistitis akut Prosedurn%a meliputi in4eksi "ID intra*ena %ang berlabel radioakti#! %ang se&ara selekti# melakukan sekresi ke dalam per&abangan biliaris Pada kolesistitis akut! "IDA memasuki duktus kolekodus +'BD1! tapi tidak ke *esika #elea Penatalaksanaan NPO! &airan I5! antibiotik +E. (oli' !lebsiela' enterokokus! dan Enterobacter adala( kuman patogen %ang sering1 Kolesistektomi semidarurat +biasan%a dalam HC 4am1 Kolesistostomi dan drainase perkutaneus pada pasien %ang keadaan umumn%a sangat lema( se(ingga belum bisa dilakukan tindakan pembeda(an EI'P atau eksplorasi duktus koledokus untuk meli(at koledokolitiasis pada pasien %ang ikterik atau terli(at batu di duktus koledokusn%a pada US2 Komplikasi Per#orasi Empiema 5esika #elea em#isematosa karena in#eksi ole( organisme %ang membentuk gas 3! amilase 3 +ba(kan tanpa

Fistula kolesisenterik +ke duodenum! kolon! atau gaster1 7 dapat terli(at udara pada per&abangan biliaris Ileus batu empedu 7 obstruksi usus +biasan%a pada ileum terminalis1 karena batu dalam usus %ang mele6ati suatu #istula KO)EDOKO)I9IASIS De#inisi Batu empedu bersarang di duktus koledokus +'BD1

Epidemiologi 9er4adi pada @<. pasien dengan batu empedu Mani#estasi klinis Asimtomatik +<-.1 Kolik biliaris Ikterik Pemeriksaan diagnostik US2 abdomen kuadran kanan atas 7 tampak dilatasi duktus +namun sensiti*itas (an%a GG. untuk mendeteksi batu di duktus koledokus1 Kolangiogram +EI'P! perkutaneus atau operasi#1 Penatalaksanaan EI'P dan papilotomi dengan ekstraksi batu Komplikasi Kolangitis Pankreatitis Kolesistitis Striktur

KO)AN2I9IS De#inisi Obstruksi duktus koledokus +'BD1 tekanan81 Etiologi Batu duktus koledokus Striktur Neoplasma +biliaris atau pankreatik1 In#iltrasi dengan parasit +&a&ing1 +(lonorchis sinensis' 0pisthorchis 1i1errini1 Mani#estasi klinis 9rias '(ar&ot 7 N%eri kuadran kanan atas! ikterik! demam A menggigil Pan&a Ie%nold 7 9rias '(ar&ot 3 s%ok dan peruba(an status mental Pemeriksaan diagnostik US2 abdomen kuadran kanan atas EI'P Penatalaksanaan Antibiotik Dekompresi &abang biliaris dengan EI'P atau tindakan pembeda(an in#eksi proksimal dari lokasi obstruksi +apus di ba6a(

a E)EK9IOKAIDIO2IAFI +EK21 a Pendekatan +pendekatan %ang sistematis merupakan (al %ang *ital1 Ke&epatan dan irama Inter*al += BBB1 dan aksis += )AD A IAD1 Pembesaran ruang 4antung += )AE A IAE! = )5" A I5"1

Peruba(an kompleks LIS9 += 2elombang L! progresi gelombang I buruk! ele*asi atau depresi segmen S9! atau in*ersi gelombang 91 Aksis Mengidenti#ikasi sadapan ekstremitas dengan kompleks isoelektrik > pertenga(an +mean1 aksis LIS tegak lurus dengann%a Periksa sadapan %ang tegak lurus untuk menentukan apaka( pertenga(an aksis LIS adala( 3K- atau /K- dari sadapan isoelektrik 2ambar @ U @ Determinasi aksis LIS
(

De*iasi aksis ke kiri +)AD1 De#inisi 7 aksis B /G-

9-*(

#%& (

9-1(

9/(

93(

95(
(

#%:(

Determinasi 7 S B I pada sadapan II Etiologi

(

"emiblok anterior kiri +)A"B1 )e#t bundle bran&( blo&k +)BBB1 "ipertro#i *entrikel kiri +)5"1 In#ark miokardium +IM1 in#erior Dia#ragma %ang mengalami ele*asi

;-0(

-(
(

;-*(

;5(
<< <<<
(

;-1(

;/(

#%P

;3(

De*iasi aksis ke kanan +IAD1 De#inisi 7 aksis B 3KEtiologi "ipertro#i *entrikel kanan +I5"1 "emiblok posterior kiri +)P"B1 IM lateral Pen%akit paru obstrukti# mena(un A PPOM +biasan%a tidak pada B 3 @@- 1 )e#t Kriteria bundle bran&( blo&k Iig(t bundle +IBBB1 @ LIS S @C- mdet bran&( blo&k
-

Determinasi 7 S B I pada sadapan I

+)BBB1 @ LIS S @C- mdet

C 2elombang I meng(ilang +N G

mono#asik! C 9erdapat pola rsI` pada sadapan prekordial kanan sadapan I! 5< dan 50

danmelebar apabila

pada sadapan I! 5< _ 5, G 2elombang S melebar pada gelombang S kardiomegali1 9idak ada L pada sadapan I! 5< _ 50 , Kelainan gelombang posisi 9 S9 dan %ang

berla6anan dengan de#leksi ma%or kompleks LIS < N Progresi gelombang I buruk in#erior Kompleks LIS EK2 Etiologi Pen%akit 4antung koroner +PVK1! PVK! (ipertensi! 'MP! sistem konduksi (ipertensi! kor U degenerasi pulmonale! 'MP! sistem konduksi )e#t +)PB"1
%%3

+PI:P1!

)AD!

gelombang L` pada sadapan

%%3

degenerasi

)e#t anterior (emiblo&k +)A"B1

-

posterior

(emiblo&k

Kriteria @ )AD +aksis B /G- dan biasan%a @ IAD +aksis B 3@-- 1 B/ 0- 1 C Kompleks ]I pada sadapan I! kompleks rS pada sadapan III G LIS ? @C- mdet
-

C Kompleks rS pada sadapan I E kompleks ]I pada sadapan III G LIS ? @C- mdet

Etiologi 5arian normal! PVK! (ipertensi! Varang normal E PVK! (ipertensi!

'MP! stenosis aorta +AS1

'MP! AS

Inter*al L9 %ang meman4ang 'AD! mitral kardiomiopati! prolapsus katup

Bradikardia berat atau blok A5 dera4at tinggi Obat U obatan 4antung 7 antiaritmia kelas IA +&onto( 7 kuinidin atau prokainamid1! kelas I' +LIS meman4ang 7 L9 meman4ang! namun S9 tidak meman4ang1 ! dan kelas III +&onto( 7 sotasol! amiodaron1 Obat U obatan trisiklik psikotropik 7 #enotia$in! antidepresan

Obat U obat lain 7 anti(istamin non/sedati#! makrolid! anti4amur deri*at a$ol 2angguan elektrolit (ipomagnesemia 7 (ipolaksemia! = (ipokalemia! =

Dis#ungsi sistem sara# otonom 7 perdara(an intrakranial +biasan%a disertai gelombang 9 terbalik %ang dalam1! stroke! diseksi le(er radikal! endarterektomi karotis )ain U lain (ipotermia 7 (ipotiroidisme!

Kongenital +Sindrom Ver*ell/)ange/Nielson dan Iomano/ :ard1 Pembesaran atrium kiri +)AE1 Kriteria 2elombang P EK2
<< 7 -1( mdet
7 6( mdet

Pembesaran atrium kanan +IAE1

%atau

7 - mm

7 1* mm <<

%atau

7 -* mm

Sistem penilaian )5" Iom(ilt U Estes Kriteria Nilai

Amplitudo +adan%a (al U (al berikut1 2elombang I atau S terbesar pada sedapan ekstremitas S C- mm S pada 5@ atau 5C S G- mm I pada 5< atau 50 S G- mm Peruba(an S9/9 ds +kelainan posisi berla6anan dengan de#leksi ma%or kompleks LIS1

9anpa digoskin Dengan digoskin Pembesaran atrium kiri De*iasi aksis ke kiri +S /G- 1 Durasi LIS S K- mdet De#leksi intrinsik pada 5< atau 50 S <- mdet Nilai , W kemungkinan )5" Nilai < W )5" de#initi# +Am e "eart H< 7 H<C! @K0;1 Sensiti#itas G- U <, . Spesi#isitas ;G / KH .
-

G @ G C @ @

Kriteria I5" Penurunan prekordium De*iasi aksis ke kanan +S 3 @-- 1 Iasio IAS pada 5@ B @ I pada 5@ S H mm
-

Sensiti*itas rasio IAS di C; U H- . @C U << . 0 U ,C . C U CG .

t(

Spesi#ikasi pada PPOM C< . ;H U K< . ;K . K, .

Spesi#ikasi tanpa PPOM 0H U H0 . S K0. K; . S K,.

+Am e 'ardiol H 7 ,;@! @K0@ 7 '(est 0< 7 0CC! @KH, E dan '(au! Elektro&ardiograp(% in 'lini&al Pra&ti&e , ed! @KK01 2elombang O patologis De#inisi 7 tinggi gelombang I S ,- mdet atau B C< . tinggi pada kompleks LIS %ang bersangkutan 2elombang ] ke&il +septum1 pada sadapan I! a5)! 5< dan 50 normal 2elombang L tersendiri pada sadapan III! a5I! dan 5@ bisa 4uga normal Progresi gelombang I buruk +PI:P1 +Ar&( Intern Med @,C 7 @@,<! @K;C1 De#inisi 7 "ilangn%a ga%a anterior tanpa gelombang L %ang 4elas E gelombang I pada sadapan 5G J Gmm Etiologi

In#ark miokardium anteroseptal lama +biasan%a gelombang I pada sadapan 5G J @!< mm! N S9 R persisten atau in*ersi gelombang 9 +9:I1 pada sadapan 5C dan 5G1 Kardiomiopati )5" +I:P %ang terlambat dalam *oltase prekordial kiri prominen1 I5" A PPOM +gelombang I ke&il dan gelombang S prominen pada sadapan I1 )BBB Iotasi 4antung seara( 4arum 4am Pemasangan sadapan di tempat %ang sala( Ele*asi S9 In#ark miokardium akut +IMA1 7 ke&embungan bertamba(! N in*ersi gelombang 9 A 9:I1 atau ri6a%at IM dengan ele*asi S9 persisten Spasme koroner +angina Prin$metal1 Perikarditis +di#us! ke&ekungan bertamba( segmen S9 R E ber(ubungan dengan PI Z E gelombang 9 biasan%a tegak lurus sementara segmen S9 R 1! miokarditis! kontusio 4antung Iepolarisasi a6al %ang normal 7 paling sering terli(at pada sadapan 5C / 5G dan pada de6asa muda 9itik e R @ / , mm! takik pada penurunan ta4am gelombang I ke&ekungan bertamba( pada segmen S9E 2elombang 9 %ang besar! perbandingan ele*asi S9 A amplitudo gelombang 9 ? C<. Pola mungkin (ilang dengan ola(raga Iepolarisasi abnormal %ang ber(ubungan dengan )BBB atau )5" +biasan%a (an%a pada sadapan 5@ / 5C1

Depresi S9 Iskemia miokardiu m +N abnormalis gelombang 91 E#ek digitalis +bukan tanda intoksida digoksin E ken%ataan%a! sangat kurang berkorelasi dengan kadar digoksin1 "ipokalemia +N gelombang U1 Iepolarisasi abnormal %ang ber(ubungan dengan )BBB atau )5" +biasan%a (an%a pada sadapan 5<! 50! I! a5)1

In*ersi gelombang 9 +9:I1 Iskemik atau in#ark miokardium Perikarditis Kardiomiopati Iepolarisasi abnormal %ang ber(ubungan dengan )BBB atau )5" Pas&a takikardia atau pas&a pa&u 4antung Elektrolit PaOC! Pa'OC! p"! atau gangguan su(u tubu( inti Perdara(an intrakranial +biasan%a dengan R L91 5arian normal pada sadapan %ang kompleks LIS/n%a predominan negati# +&onto( 7 sadapan III! a5F! 5@! a5)! a5I1 Sindrom gelombang 9 Vu*enil +9:I persisten pada sadapan prekordial di atas dan meliputi 5,1

a NXEII DADA a PENXEBAB XAN2 BEIASA) DAII VAN9UN2 2angguan Angina Karakteristik tipikal 9ekanan dipsun! Pemeriksaan diagnostik substermal le(er! EK2 s +S9 ! S9 ! dan atau dia#oresis! NA5

ra(ang! lengan! durasi ?G- menit 9:I1 diperberat ole( ker4a keras! (ilang dengan nitrogliserinAistira(at In#ark miokardium Sama dengan angina namum intensitasn%a! durasi BG- menit Perikarditis EK2 s +S9 ! S9 dan atau

9:I 'PK/MB atau troponin gesekan peri&ardium

N%eri ta4am men%ekam keba(u Suara bila duduk keara( depan s +S9

diperberat ole( respirasi (ilang +pericardial friction rub1 EK2 %ang &ekung dan

di#usi1 e#usi peri&ardium Diseksi aorta N%eri mendadak! seperti teriris 9ekanan atau tersa%at pisau! dipertenga(an asimetris! skapula posterior atau anterior dara( Al atau kasus nadi baru

pelebaran mediastinum pada rontgen toraks lumen palsu pada tomogra#i komputer +'91! ekotransesopagus +9EE1! angiogra#i! atau MII

PENXEBAB XAN2 BEIASA) DAII PAIU 2angguan Pneumonia Pleuritis Karakteristik tipikal Pleuritik! Pemeriksaan diagnostik takipnu! krepitasi dan dispnu! Demam!

demam! batuk! sputum konsolidasi! in#iltrat pada rontgen toraks N%eri ta4am! pleuritik Suara gesekan pleura +pleural friction rub1

Pneumotoraks

Unilateral pleuritik mendadak

ta4am! "ipersonol unilateral!

bun%i na#as!

onset pneumotoraks pada rontgen toraks onset 9akipnu! takikardia! (ipoksemia! S&an *entilasiAper#usi atau angiogram paru

Edema paru "ipertensi pulmonal

Pleiritik! mendadak #isik

Dipsnu! beban lati(an "ipoksemia! PC `d!SG_S, di sisi kanan

PENXEBAB XAN2 BEIASA) DAII SA)UIAN 'EINA 2angguan Ie#luks eso#agus Karakteristik tipikal asam dimulut E Pemeriksaan diagnostik kombinasi u4i per#usi asam bemstein Iasa terbakar substemal! rasa Pemeriksaan p" eso#agus! (ipersali*a dan regurgitasi asam E2D diperberat ole( makan! posisi berbaring antasida Spasme eso#agus N%eri substermal %ang (ebat Pemeriksaan serial saluran diperberat saat menelan (ilang &erna atas manometri dengan nitrogliserin atau ''B Iuptur Mallor%/:eiss Pen%akit peptikum Pen%akit empedu 9er&etus karena munta( dengan antasida menelan N%eri perut kuadran kanan atas! US2 kuadran kanan atas! mualAmunta( diperberat makanan berlemak Pankreatitis Iasa tidak n%aman amilase dan lipase! '9 abdomen %ang abnormal dipunggungAepigastrium ole( u4i #ungsi (ati (ematemesis! E2D ulkus N%eri epigastrik %ang (ilang E2D! u4i H. pylori (ilang dengan

PENXEBAB XAN2 BEIASA) DAII MUSKU)OSKE)E9A) DAN XAN2 )AINNXA 2angguan Kostokondritis Pen%akit ser*ikalAOA "erpes $oster Ansietas Karakteristik tipikal terlokalisir 9er&etus (ingga 4am N%eri unilateral %ang (ebat arasa sesak8 Iuam dematomal / dan temuan sensorik karena gerakan! Iontgen #oto berlangsung dalam (itungan detik Pemeriksaan diagnostik N%eri tumpul atau ta4am %ang N%eri tekan ketika dipalpasi

a E5A)UASI NON/IN5ASIF PADA PVK a Kemungkinan Pra U4i PVK N%eri nonangina W - atau @dari G ge4ala Usia G-/GK ,-/,K <-/<K 0-/0K Pria <. @, . CC . C; . :anita @. G. ;. @K . Pria CC . ,0 . <K . 0H . Angina atipikal W C dari G ge4ala :anita ,. @G . GC . <, . Angina tipilak W G dari G ge4ala Pria H- . ;H . KC . K, . :aniat C0 . << . ;- . K@ .

+e<ala4 (72 nyrti pada substernal' (#2 tercetus karena pengerahan tenaga' (62 hilang dengan istirahat atau nitrogliserin +N Engl J Med G--7@G<-! @KHK1 U4i toleransi lati(an Indikasi 7 mendiagnosis PVK! menge*aluasi pasien %ang diketa(ui PVK dan menguba( status klinisn%a! resiko peningkatan pasien ter(adap sindrom koroner akut! melokalisasi iskemia +diperlukan pen&itraan radionuklir1 Kontraindikasi 7 IMA dalam ,; 4am! angina tak stabil %ang tidak berespon dengan terapi! diketa4ui terdapat stenosis koroner &abang utama! stenosis aorta berat! gagal 4antung kongesti# simtomatik! artimia %ang tak erkontrol Pili(an lati(an 7 protokol baku Bru&e atau modi#ikasin%a! subaksimal! atau terbatas/ ge4ala Pili(an obat 7 lati(an1 bronkospasme1 KronotropilAinotropik takiaritmia1 Pili(an 7 dobutamin +mungkin men&etuskan +untuk pasien %ang tidak bisa melakukan

5asodilatasi koroner 7 dipiridamol atau adenosin +mungkin men&etuskan bradikardia dan

pen&itraan 7 +untuk pasien %ang pemeriksaan EK2! u4i #armakologi! atau

lokalisasi iskemian%a tidak dapat dinilai EK2 tak dapat dinilai W terpa&u! )BBB! S9 saat istira(at B@mm! digoksin= )5"+W sensiti*itas! spesi#isitas1! radionuklir :P: +t(allium/C-@ atau
KKm

9&/sestaMIB1

atau ekokardiogra#i

U4i E99 E99/9(al atau MIBI

Sensiti*itas /0;-/K-

Spesi#isitas /;H-/K-

Keterangann Sensiti*itas UK- . untuk G5D! namun ?<- . untuk ID5 sensiti# dan spesi#ik! namun bia%a ! melokalisasi iskemia

AdenosinAdobutamin MIBI )ati(anAdobutamin E'"O

;-/K;-/K-

H-/KH-/K-

E#ek samping obat seperti %ang ter&antum diatas Melokalisasi iskemia! menilai )5EFEtergantung operator

+,A(( C<7<C@ dan G-7C0-! @KKH! Am Heart J @G-7GHG! @KK<! ,AMA C;-7K@G! @KK;1 "asil U4i Den%ut nadi +(arus men&apai ;<. den%ut nadi maksimal %ang diperkirakan selama u4i lati(an supa%a bernilai diagnnostik1 dan respon tekanan dara( Kapasitas lati(an maksimal %ang di&apai +ME9S atau menit1 Peruba(an EK2 7 kemungkinan S9 ! menurun atau (ori$ontal pada PVKE kemungkinan besar S9 Pen&itraan 7 De#ek radionuklir +re*ersibel iskemikEtetap in#arrk1 atau abnormalitas gerakan dinding dengan ekokardiogra#i +re*ersibel iskemiaEtetap in#ark1 Prognosis dan Skor 9readmil Duke W 6aktu lati(an +menit1 U+< de*iasi S9 pada sadapan manapun1 /+, T indeks angina1 Indeks angina adala( - bila tidak ada anginaE @ 4ika angina non=limitingE C 4ika angina men4adi alasan diber(entikann%a lati(an Pasien ra6at inap Kategori Skor . Pasien Mortalitas @ta(un Ienda( Sedang S< /@G, . <H . ?@. C/G . Kelangsung an (idup , t(n K; . KC . 0C . G, . Pasien ra6at 4alan . pasien Kelangsunga n (idup , t(n KK . K< .

(ingga 3 , 9inggi J@@ K. S< . H@. ,. HK . +Ann ,ntern Med @-07HKG! @K;H dan N Engl J Med GC<7;,K! @KK@1 "asil u4i beresiko tinggi Kriteria +Am J (ardiol ,07C@! @K;-_Braun6ald! Heatr disease' ed <! @KKH1 EK2 7 Cmm S9 ! @mm S9 selama stadium @! S9 0 menit pada masa

pen%embu(an! S9 pada

< sadapan! S9 ! 59

Implikasi 7 perkiraan nilai positi# +PP51 <-. untuk &abang utama kiri arteri koronaria atau G5D! karena itu pikirkan angiogra#i dan re*askularisasi 4ika sesuai

a AN2INA PEK9OIIS 9IDAK S9ABI) a +UAP! UNS9AB)E AN2INA PE'9OIS1 Klasi#ikasi Braun6ald +'ir&ulation ;- 7 ,@-! @K;K1

Dera4at kepara(ann%a I W Onset baru dari angina berat atau angina %ang bertamba( E tanpa n%eri Saat istira(at II W Angina saat istira(at dalam bulan terak(ir namun tidak dalam ,; 4am sebelumn%a III W Angina saat istira(at ,; 4am sebelumn%a Keadaan Klinis A W Angina pektoris tidak stabil sekunder karena keadaan ekstrakardiak %ang R kebutu(an OC miokardium atau Z asupan OC B W UAP primer ' W UAP pas&ain#ark +dalam C minggu setela( ri6a%at in#ark miokardium sebelumn%a1 Spektrum sind rom koroner akut +A'S1 2ambar @/C Spektrum sindrom koroner akut

Pla' ateros'lerosis 'oroner

8etap

& pt r pla'

8rombosis 'oroner

='l si seba.ian

='l si

S8 Depresi dan / ata <nversi .elomban. 8

>levasi S8

8roponin dan CP? 9 $" 9

8roponin ; dan CP? 9 $" 9 8roponin and CP? 9 $" ;

#n.ina Stabil

#n.ina tida' stabil @!#PA

!#P berat ata mi'roinfar'

<$ non.elomban. B

<$ .elomban. B

Strati#ikasi risiko dan triase UAP Faktor Anamnesis Iisiko tinggi Angina istira(at berlan4ut menit Pemeriksaan Iegurgiatsi mitral +MI1 baru A perburukan Edema paru! bising paru! atau SG "ipotensi EK2 d S9 S @ mm 2elombang 9 ds Normal atau tidak E gelombang L ada d` d atau Petanda 9riase 9roponin 4antung 3 I'U tidur A ''U monitor di tempat di tempat tidur S9 saat 9roponin 4antung / pasien ra6at 4alan dalam HC 4am istira(at Z A Monitor 4antung E*aluasi B Iisiko sedang %ang atau saat istira(at C- Onset baru angina Onset baru angina berat Usia B 0< ta(un ringan Iisiko renda( saat Angina noktumal Angina kresendo

+ eA'' @@ 7 C-! @K;;E eA'' @0 7 G-,! @KK-EAm e Med K@ 7 ,KG! @KK@E'lini&al 'ardiolog% @0 7 GKH! @KKGEBraun6ald etal Unstable Angina 7 Diagnosis and Management A"'PI Pub No K,/-0-C! @KK,EN Engl e Med GG< 7 @GGG dan @G,C! @KK0E'ir&ulation KG 7 @0<@! @KK0 dan KH 7 @@K<! @KK;1

Penatalaksanaan Obat Aspirin Dosis GC< mg Po ]d atau dikun%a( Keterangan <- / H- . Z kematian +N Engl e Med G@K 7 @@-<! @KK;EIIS'! )an&et GG0 7 ;CH! @KK-1 "eparin I5 +tanpa #raksi1 ;- UA kg I5B +maksimal C, . Z kematian atau <--- U1 > @, UA kg A in#ark miokard +eAMA 4am +maksimal @--- U A CH0 7 ;@@! @KK01 4am1 Nitrogliserin I5 Pen%ekat beta titrasi untuk men&apai aP99 <- / H@- / @--- mikrogram A Z ge4ala angina! tanpa Z menit mortalitas Metoprolol < mg I5 tiap Z ge4ala angina < T G 4am! kemudian C< Kontraindikasi ter(adap mg per oral +PO1 tiap 0 gagal 4antung kongesti# 4am! titrasi (ingga den%ut 4antung << / 0):M" EnoTaparin @ mg A kg S' @< / C- . Z kematian! CT se(ari selama C/; (ari IM! iskemia selain berisiko N pemberian a6al G- mg Pertimbangkan I5 bolus dalteparin @C- penggunaan selama </0 (ari pasien tinggi +ESSEN'E! N Engl e Med GGH 7 ,,H! )an&et @KKHE'ir&ulation K0 7 0@! @KKHEFIIS'/II! G<, 7 H-@! @KKKE9IMI/ %ang IU A kg S' CT se(ari (eparin tanpa #raksi pada

Dosis pertama digerus atau in#ark miokardium

IIB! 'ir&ulation @-- 7 @<KG! @KKK1 Peng(ambat 2P IIb A IIIa Ab&iTimab Epti#ibatide 9iro#iban mikrogram A @- / C- . Z kematian -!C< mg A kg I5B > @- atau MI menit Pertimbangkan pasien %ang pada berisiko selama @;/C, 4am

@;- mikrogram A kg I5B tinggi! men4alani P9'A! > C mikrogram A kg A atau sulit disembu(kan menit selama HC 4am menit selam G- menit > menit selama ,;/@-; 4am +PUISUI9! N Engl e PIISM U P)US N Engl e -!, mikrogram A kg A Med GGK 7 ,G0! @KK; -!@ mikrogram A kg A Med GG; 7 @,;;! @KK;1

In*asi# Dini *s Pendekatan Konser*ati# Pendekatan in*asi# dini 7 angiogra#i dalam C, U ,; 4am > re*askularisasi +P9'A atau 'AB21 apabila anatomin%a sesuai Pendekatan konser*ati# 7 angiogra#i N re*askularisasi (an%a 4ika ter4adi iskemia rekurens atau E99 submaksimal positi# atau suatu E99 tingkat penu( positi# %ang bermakna 9idak ada konsensus %ang 4elas pendekatan mana %ang paling penting E terdapat G per&obaan utama se&ara a&ak 7 9IMI IIIB +'ir&ulation ;K 7 @<,<! @KK,1 7 perbedaan ke&il dalam (al ke&epatan inter*ensi antara kelompok in*asi# dan konser*ati# selama 0 minggu +0@ . *s ,K .1! tidak ada perbedaan pada angka kematian maupun %ang terkena IM 5ANL:IS" +N Engl e Med GG; 7 @H;<! @KK;1 7 pada populasi 4umla( penderita PVK/n%a lebi( ban%ak +<- . dengan G5D atau pen%akit &abang utama kiri1! terdapat angka kematian atau terkena IM %ang lebi( tinggi pada kelompok in*asi#! namun ini dibatasi pada pasien %ang men4alani 'AB2 a6al

FIIS' U II +)an&et G<, 7 H-;! @KKK1 7 dengan perbedaan %ang besar dalam (al ke&epatan inter*ensi antar kelompok in*asi# dan konser*ati# selama G- (ari +D H< . *s D C- .1 dan penggunaan stent intrakoroner! terdapat CC . Z kematian atau IM pada kelompok in*asi# Keuntungan terbesar tampak pada pasien berisiko tinggi dengan Z S9 pada entri atau suatu troponin 3 2ambar @ U G Penatalaksanaan pendekatan ter(adap angina tak stabil
Penatala'sanaan !#P

Stabilisasi medis awal

8ida' m enstabil'an

#n.io.rafi ; inter vensi

$enstabil'an

Pende'atan ?onservatif 8erapi medis selama 60 9 21 4am #n.ina " 'an an.ina

#ta

Pende'atan <nvasif C Pertimban.'an pada risi'o tin..i) pasca infar') dan troponin ; an.ina

>88 s bma'simal ,e.atif

Positif #n.io.rafi ; intervensi

=bat pilihan di r mah " 'an an.ina

#n.ina

>88 tin.'at pen h dalam 6 9 3 min.. ,e.atif ata positif rin.an

Positif berma'na

8erapi medis dilan4 t'an

Prognosis )ebi( dari G- U <- . pasien %ang dira6at dengan UAP memiliki prognosis %ang sama dengan pasien IM D @- . kemungkinan meninggal atau rein#ark non#atal dalam G- (ari berurutan Perkiraan R mortalitas 7 UAP pas&ain#ark! tampak S9 Z! troponin 4antung 3! usia B 0< ta(un

a INFAIK MIOKAIDIUM AKU9 +IMA1 a Etiolog%

Aterosklerosis > ruptur plak > trombosis arteri koronia Spasme arteri koronaria +termasuk %ang terinduksi kokain1 Diseksi aorta %ang meluas ke dalam arteri koronaria +biasan%a I'A > IMI1 Emboli pada arteri koronaria +seperti 7 pada pasien dengan endokarditis! katup 4antung prostetik! trombus muralis! miksoma1 5askulitis +seperti Ka6asaki1 7 pen%akit 9aka%asu! sindrom

Miokarditis +nekrosis miokardium! 6alaupun tidak disebabkan ole( pen%akit arteri koronaria1 Mani#estasi Klinis Angina +se&ara tipikal adan%a tekanan di retrosternal N men%ebar ke le(er! mandibula! ba(u atau lengan 1 T B G- menit 2e4ala %ang ber(ubungan 7 dispnu! dia#oresis! nausea! munta(! palpitasi! kepala pusing D CG . dari IM a6aln%a tidak dikenal karena bisa tanpa ge4ala atau mun&ul dengan n%eri dada %ang atipikal atau ge4ala %ang tidak spesi#ik seperti malaise atau seperti a#lu8 +Am e 'ardiol GC 7 @! @KHG1 Pemeriksaan Fisik 9anda iskemik 7 S,! murmur Mr baru dera4at C! dis#ungsi muskulus papilaris sekunder! paradoksikal SC 9anda gagal 4antung 7 e 5P R ! krepitasi di lapangan paru! SG 3 9anda di daera( lain dari pen%akit aterosklerosis 7 bruit karotis atau #emoralis! den%ut distal Z

Pemeriksaan Diagnostik EK2

Petanda Serum 7 R 'PK/MB ER troponin 4antung menun4ukan nekrosis miokardium dera4at ke&il se(ingga berguna untuk mendiagnosis mikroin#ark bila 'PK U MB negati# pada pasien

dengan UAP +li(at diatas1! untuk mendiagnosis ke&urigaan IM %ang tela( berlangsung lebi( kurang C / @- (ari %ang lalu! dan apabila &uriga ter4adi R 'PK/MB positi# palsu Ekokardiogram 7 gerakan abnormal dinding %ang baru ter4adi +namun sangat tergantung operator dan ke&ermatan pemba&aan1 2ambar @ / , Peruba(an EK2 pada IMA
,ormal Dipera' t #' t "eberapa 4am ?em dian "eberapa Dari "eberapa $in..

2ambar @ U < Pelepasan petanda 4antung ke dalam dara( %ang mengikuti IM akut

+Diadapatsi atas i$i$n dari :u! A! "! B Introdu&tion to &oronar% arter% disiase +'AD1 dan bio&(emi&al markers In 7 :u! A! "! B! ed 'ardia& Markers 9oto6a 7 "umana Press! @KK; 7 @C1

Sensiti*itas 'PK U MB dan troponin dalam mendeteksi IM tanpa ele*asi S9 Petanda serum 'PK U MB B ,!H ng A ml ml 9roponin I S -!@ ng A ml 00 . @-- . Saat tiba <G . S 0 4am setela( onset n%eri K@ . K, .

9roponin 9 S -!@; ng A <@ .

+N Engl e Med GGH 7 @0,;! @KKH1 9rombolis Indikasi 2e4ala IM selama S G- menit dan ? @C 4am Dan 4uga S9 R S @ mm dalam S C sadapan Xang berdekatan Atau )BBB %ang suda( lama tetapi tidak diketa(ui Kontraindikasi Absolut Ii6a%at Neoplasma aneurisma! atau I'" sebelumn%a! intrakranial! mal#ormasi stroke (emoragik dalam @ ta(un

arteri U *ena +A5M1 Perdara(an internal akti# Ke&urigaan diseksi aorta

Batasan usia 7 mengalami

Pasien B Z

H<

ta(un Ielati# pada 9ekanan sistolik B @;- mm"g saat datang INI B C atau diketa(ui adan%a gangguan perdara(an 9rauma atau beda( ma%or dalam C U , minggu IVP %ang lama +B @- menit1 Perdara(an internal %ang ter4adi dalam C U , minggu terak(ir Fungsi *askular dapat dikompresi Pa4anan streptokinase +apabila +SK1 ada sebelumn%a Ke(amilan Dosis %ang tidak

sedikit

relati#

mortalitasn%a! tapi karena sangat tinggin%a mortalitas pada usia ini! dalam pengalaman lebi( ban%ak Z absolut pada moralitasn%a se(ingga namun R risiko perdara(an intra kranial R Batasan 6aktu 7 semakin a6al trombolitik dimulai! semakin baik (asiln%a Man#aat setela( @C 4am kurang 4elas namun trombolisis sebaikn%a dipertimbangkan masuk akal bila dilakukan trombolisis pada pasien B H< ta(un!

pada pasien %ang datang pada @C U C, 4am setela( onset n%eri dan masi( terdapat ele*asi S9R 9rombolitik

pertimbangan SK1

Alteplase +9PA1

@< mg I5 bolus! kemudian -!H< mg A kg +maks <- mg1 selama Gmenit! kemudian -!< mg A kg +maks G< mg1 selama 0menit

Streptokinase +SK1 Ieteplase +IPA1 Angioplasti primer Man#aat angioplasti primer perdebatan *s

@!< MU I5 selama G- U 0- menit @- U I5! ulangi dalam G- menit T @

trombolisis

masi(

men4adi

Meta U analisis men%atakan D C- . Z kematian atau IM dan 0< . Z stroke apabila dapat dilakukan ole( operator %ang ma(ir dalam 0- U @C- menit se4ak kedatangan pasien +eAMA CH; 7 C-KG! @KKH1 Dapat dipertimbangkan sebagai suatu alternati# apabila terdapat seorang a(li dan tersedia laboratorium kateterisasi 4antung terutama apabila ada kontraindikasi ter(adap trombolisis! s%ok kardiogenik! IM! anterior %ang luas! atau 'AB2 sebelumn%a Namun demikian! 4angan biarkan keputusan %ang berkenaan dengan metode re*askularisasi menunda 6aktu untuk melakukan re*askularisasi 9erapi antitrombotik Obat Asam asetil salisilat +aspirin A ASA1 @0C (ingga GC< mg PO ,T@ Dosis pertama digerus atau dikun%a( "eparin I5 0- U A kg +maks ,--- U1 4am1 9itrasi aP99 <- U H- detik Keterangan CG . Z mortalitas *askular ,K . Z re U in#ark non#atal +ISIS U C! )an&et C 7 G,K! @K;;1 9idak menun4ukan perbaikan pada mortalitas R in#ark %ang dengan alteplase Se(ingga diindikasikan bersamaan dengan alteplase +BMe G@G 7 0<C! @KK0 dan Ae' HH 7 <<@! (an%a

@C U A kg A 4am in#us +maks @--- U A ber(ubungan dengan patensi arteri

@KK01 Peng(ambat 2P II b A III a Data menun4ukan keuntungan saat angioplasti primer data a6al %ang ber(ubungan dengan menurunn%a dosis trombolisis +9IMI U @,! 'ir&ulation KK 7 CHC-! @KKK1 men4an4ikan 9erapi Ad4u*an Obat Pen%ekat beta Metoprolol < mg I5 tiap GT< menit Kemudian toleransi Keterangan @< . Z mortalitas *askular +ISIS U @! )an&et C 7 <H! @K;01 Kontraindikasi apabila den%ut 4antung 4antung kongesti# sedang atau berat! blok A5 dera4at C atau G! pen%akit bronkospatik berat Nitrat I5 9N2 @- U @--- mikrogram A menit Penggunaan 9N2 I5 dalam C, U ,; 4am pertama berdasarkan pada meta U analisis %ang mengara(kan G< . Z mortalitas +lan&et @ 7 @-;;! @K;;1 Kontraindikasi pada in#ark *entrikel kanan dan (ipo*olemia Peng(ambat A'E Kaptopril 0!C< mg GT@ atau lisinopril < mg ,T@ Kemudia titrasi sesuai toleransi D @- . Z mortalitas pada , U 0 minggu! @K . Z pada , ta(un +SA5E! N Engl e Med GCH 7 00K! @KKC E 2ISSI U G! )an&et G,G 7 @@@<! @KK, E ISIS U ,! )an&et G,< 7 00K! @KK<1 Keuntungan terbesar pada pasien dengan IM anterior! EF ? ,- .! atau perna( IM sebelumn%a

C< mg PO tiap 0 4am! titrasi sesuai ? 0-! sistolik ? @-- mm"g! gagal

Kontraindikasi pada gagal gin4al berat Oksigen Mor#in

(ipotensi atau

Meng(ilangkan n%eri Z ke&emasan! 5enosilitasi > Z preload Komplikasi Mekanik pas&a IM

Komplikasi S%ok kardiogenik

2ambaran klinis ? ,; 4am pas&a U MI

Penatalaksanaan PA! obat inotropik! pressor! IABP! re*askularisasi

Insiden ? < .! tipikaln%a Kateter

Iuptur dinding bebas

Insiden ? 0 .! tipikaln%a Iesusitasi &airan! obat dalam C U G (ari pas&a / inotropik! MI! Z tekanan dara( dan perikardiosentesis! den%ut sesaat+robekan epikardium1 tamponade atau U , mendadak +EMD1 > mati . E Obat inotropik! pompa diuretik! 4antung pembeda(an

5SD

Insiden C

tipikaln%a dalam < (ari balon intra aorta +IABP1! pas&a U MI K- . dengan *asodilator! mumur baru %ang kasar N pembeda(an t(rill Iuptur papilaris muskulus Insiden @ . E tipikaln%a 5asodilator! <- . dengan murmur baru! 4arang ter4adi t(rill Antiaritmia Pas&a U MI diuretik! dalam < (ari pas&a U MI IABP! pembeda(an

Aritmia Fibrilasi atrium +Insiden @- U @0 .1

Penatalaksanaan Kardio*ersi tidak apabila (emodinamik

stabil atau iskemik pen%ekat U b dan A atau digoksin! prokainamid N atau 9akikardi A #ibrilasi 5entrikel +59 A 5F1 MI1 bukan berarti prognosis buruk amiodaron (eparin Antiaritmia dan kardio*ersi A de#ibrilasi menurut A')S in#us lidokain selama 0 dosis pen%ekat U b sesuai toleransi! penggantian ion K dan M2! nilai iskemikn%a Sinus bradikardi Vika sistomatik > atropin! 4ika sistomatik dan menetap > pasang pa&u 4antung Asistol Blok A5 dera4at @ Blok A5 dera4at C tipe I Atropin dan epine#rin > pasang pa&u 4antung 9idak ada Vika sistomatik > atropin! 4ika sistomatik dan menetap > pasang pa&u 4antung Blok A5 dera4at C tipe II atau dera4at G Blok bi#asikular )A"B1 Alternating BBB atau blok tri#asikular Pasang pa&u 4antung +bi#asikular dengan blok A5 dera4at @1 +Apabila ada indikasi pemasangan pa&u 4antung! pa&u 4antung transkutaneus sebaikn%a di&oba terlebi( da(ulu sebagai suatu peng(ubung pa&u 4antung trans*enosa Apabila menggunakan pa&u 4antung transkutanesus sebagai a&adangan8 pada 4enis %ang siap pakai! Anda (arus memastikan ba(6a pa&u tersebut se&ara elektris menangkap dan menimbulkan den%utan seperti (aln%a Pasang pa&u 4antung Pertimbangkan pemasangan pa&u

Monomor#ik dini +? ,; 4am pas&a U U C, 4am! kemudian nilai kembali R

+)BBB! IBBB 3 baik )PB" atau 4antung

akti*itas otot rangka %ang menimbulkan depolarisasi *entrikular pada monitor Pa&u 4antung trans*enosa paling baik dipasang dengan panduan #luoroskopi1 Komplikasi pas&a U MI lainn%a Komplikasi 9rombus )5 2ambaran Klinis Insiden C- U ,- . Faktor Aneurisma 5entrikular Iisisko 7 anteroapikal luas 9on4olan dari nonkontraktil Pembeda(an kiri apabila *entrikel E gagal 4antung kongesti# Penatalaksanaan Antikoagulan selama G U IM 0 bulan

insiden ; U @< . ele*asi berulang! tromboemboli! S9 %ang menetap tidak aritmia selalu aneurisma Pseudoaneurisma 5entrikular Perikarditis Iuptur > ditambal ole( Pembeda(an trombus dan perikardium Insiden @- U C- . E Aspirin (ari pas&a U Mi 2esekan perikardium 3 Peruba(an EK2 4arang Sindrom Dressler +NSAID1! Antikoagulan diminimalkan dosis tinggi! dosis tinggi! tipikaln%a ter4adi @ U , antiin#lamasi nonsteroid menun4ukan

Insiden ? , . E tipikaln%a Aspirin ter4adi C U , minggu NSAID pas&a U MI Mun&ul berupa demam! malaise! pleuritis perikarditis!

Prognosis Se&ara umum! dalam G- (ari angka kematian 0! - U H! < .

Kelas killip Kelas I II III I5 De#inisi 9anpa gagal 4antung kongesti# S! 3 dan A atau bising basilaris Edema paru S%ok kardiogenik Mortalitas 0. @H . G- U ,- . 0- U ;- .

+N Engl e 'ardiol C- 7 ,<H! @K0H1 Kelas Forrester Kelas 'I +) A menit A m 1

G

9ekanan

ba4i Mortalitas

kapiler pulmonal A P':P +mm"g1 I II III I5 B C! C B C! C ? C! C ? C! C ? @; B @; ? @; B @; G. K. CG . <@ .

+N Engl e Med CK< 7 @G<0! @KH01

a KA9E9EI AI9EII PU)MONA)IS +S:AN U 2AN^1 a Pertimbangan 9eoretis Prinsip Frank Starling 7 isi sekun&up 4antung bergantung sebagai bagian dari preload atau *olume ak(ir diastolik *entrikel kiri +)5E5D1 Se(ingga optimalisasi &ura( 4antung +isi sekun&up T #rekuensi den%ut 4antung1 dan minimalisasi edema paru dapat di&apai dengan memanipulasi )5ED5

Ketika balon dari u4ung kateter diin#lasikan +digembungkan1! balon tersebut akan mengambang ke dalam posisi aba4i8! sekumpulan dara( akan men%ebar dari u4ung kateter! melalui arteri pulmonalis! kapiler dan *ena! dan ke suatu titik tepat di proksimal dari atrium kiri Pada keadaan tanpa aliran! seluru( tekanan akan sama dan untuk itu P':P sebanding dengan tekanan di atrium kiri dan sebanding dengan )5EDP! dengan )5ED5 Situasi %ang mengagalkan asumsi dasar di atas 7 @1 U4ung kateter tidak berada pada $ona paru bagian barat G +seperti 7 P':P setara dengan tekanan al*eolar namun tidak setara dengan tekanan atrium kiri1 C1 P':P B tekanan atrium kiri +seperti pada #ibrosis mediastinum! pen%akit *eno U oklusi# paru1 G1 Iata U rata tekanan atrium kiri B )5EDP +seperti 7 stenosis katup mitral! regurgitasi katup mitral1 ,1 Peruba(an (ubungan )5EDP U )5ED5 +seperti 7 komplians abnormal1 Indikasi +eA'' GC 7 ;,-! @KK;1 Diagnosis Diagnosis banding s%ok Diagnosis banding edema paru E*aluasi #ungsi *entrikel kiri dan &ura( 4antung +melalui termodilusi atau metode Fi&k1 9amponade 4antung! 5SD! MI "ipertesi pulmonal 9erapeutik 7 terapi %ang disesuaikan untuk mengoptimalkan :P! isi sekun&up +S51! S*OC Penggunaan suatu kateter arteri pulmonalis belum menun4ukan perbaikan (asil ak(ir dan ba(kan = R mortalits pada satu studi +e AMA CH0 7 ;;K! @KK01 Namun demikian! beberapa literatur menun4ukan ba(6a kurang lebi( <- . penilaian klinis &ura( 4antung dan P':P tern%ata tidak benar pada 6aktu dilakukann%a penelitian tersebut! se(ingga mesuk akal menggunakan kateter arteri pulmonal untuk men4a6ab pertan%aan spesi#ik %ang tidak dapat di 4a6ab dengan metode non U in*asi# dan kemudian &abut dengan segera untuk meminimalkan komplikasi %ang proporsional

Kontraindikasi Absolut 7 endikarditis pada sisi kanan! trombus! atau katup 4antung mekanik Ielati# 7 koagulopati +berla6anan1! PPM atau implantasi de#ibrilator 4antung +I'D1 %ang baru sa4a dipasang +ditempatkan dengan bantuan #luoroskopi1! )BBB +lebi( kurang G . risiko blok 4antung komplet! tempatkan dengan bantuan #luoroskopi1! katup bioprostetik pada sisi kanan Penempatan Sebaikn%a (an%a berpengalaman dilakukan ole( seorang %ang

9empat pemasagan pili(an bole( di *ena 4ugularis inerna kanan atau di *ena subkla*ia kiri! karena posisi ini adala( posisi termuda( sebagai pegangan kateter ke dalam arteri pulmonalis Kembangkan balon bila suda( 4au( atau 4ika mengukur P':P "indari in#lasi %ang berlebi(an dengan menggunakan ta(anan ter(adap in#lasi dan pengatur tekanan guna memandu ban%akn%a in#lasi Kempeskan balon pada saat menarik dan melakukan setiap tindakan lainn%a Foto rontge toraks se(arusn%a diperiksa setela( penempatan untuk menilai posisi kateter dan adan%a pneumotoraks Apabila kateter tidak ber(asil di pasang +tipikaln%a pada pasien dengan regurgitasi trikuspid %ang berat atau dilatasi atrium kanan1 atau apabila pasien mengalami )BBB! pertimbangkan untuk menggunakan bantuan #luoroskopi Bentuk 2elombang Kateter Arteri Pulmonalis )okasi 9ekanan +mm"g1 Atrium kanan 5entrikel kanan Iata U rata J 0 Sistolik @< U Sistolik @< U Iata U rata J Gdiastolik @ / ; GIata U rata K U @; Diastolik 0 / @C @C PA P':P

Bentuk gelombang

>? G S im lta n

5( 1* $mD. 1( -* -( * ( E F # C %

Keterangan

a W Kontraksi atrium! ter4adi pada inter*al PI 95 dalam atrium kanan * W Masukn%a dara( atrium kanan! mun&ul pun&ak gelombang 9 +mid 9 6a*e1 T W Ielaksasi atrium dan penurunan basis 4antung

9ekanan ak(ir Bentuk diastolik *entrikel kanan +I5EDP1 ter4adi gelombang se(arusn%a memuat takik Pun&ak tepat selama

Sama seperti bentuk gelombang atrium kanan ke&uali tertinggal dan

& W Penon4olan sebelum garis gelombang 9 terlambat naik dan lebi( sistolik arteri gelombang a setela( LIS! berbeda N! tekanan ke&uali terdapat regurgitasi atau 9I1 setara dengan gelombang & *entrikel gelombang * kembali ke dari rata U rata pulmonal atrium kanan sistolik

kanan ke&uali setela( gradien dan biasan%a B gelombang a

ke stenosis atau terdapat suatu gelombang 9 trikuspid +9S +seperti PS1

% W Dara( %ang keluar atrium kanan setela( 95 membuka pada a6al diastolik

"ubungan dengan siklus perna#asan 9ekanan intratorakal +biasan%a sediki ngati#1 dilan4utkan ke pembulu( dara( dan ke 4antung 9ekanan transmural +W preload1 sama dengan tekanan intrakardiak terukur U tekanan intratorakal Selalu mengukur pada ak(ir ekspirasi sebab tekanan intratorakal paling dekat ke nol +aangka tertinggi8 pada pasien dengan *entilator1 Apabila tekanan intratorakal R +pen%akit paru! tekanan positi# ak(ir U ekspirasi A PEEP! auto U PEEP1 P':P terukur akan meninggikan tekanan transmural %ang sebenarn%a Dapat men&oba untuk memperkirakan tekanan transmural dengan &ara mengurangi f PEEP 'ura( 4antung 9ermodilusi 7 tetapkan 4umla( Na'l %ang disuntikan pada proksimal tempat masuk suntikan +biasan%a atrium kanan1 Peruba(an su(u melebi(i 6aktu terukur pada termistor +di dalam arteri pulmonalis1 digunakan untuk meng(itung &ura( 4antung Mungkin tidak akurat 4ika keadaan outputn%a renda(! 9I berat atau ada pirau intrakardiak Metode Fi&k 7 konsumsi OC +) A menit1 setara dengan &ura( 4antung +) A menit1 T perbedaan oksigen arteri U *ena dengan mengukur konsumsi OC dan meng(itung perbedaan A5 OC +arteri U *ena &ampuran1! dapat memperole( &ura( 4antung %ang berna#as spontan dan aangka terenda(8 pada pasien

Pe6arnaan (i4au indosianin 7 tetapkan 4umla( $at 6arna %ang disutikan ke dalam 4alur sentral Konsentrasi $at 6arna (i4au di dalam sebua( 4alur arteri diambil sebagai sampel! setela( se4angka 6aktu dan &ura( 4antung di(itung dari data ini Mungkin tidak akurat apabila keadaan output renda(! regurgitasi katup %ang berat! atau ada pirau intrakardiak Komplikasi Kanulasi *ena sentralis 7 pneumo dan (emotoraks +@ U G .1! punksi arteri! emboli udara 9erlalu 4au(n%a kateter 7 aritmia atrium atau *entrikel! blok 4antung komplet +D G . pada pasien %ang suda( ada )BBB sebelumn%a1! lubang kateter! per#orasi dan tamponade 4antung! ruptur arteri pulmonalis Pemeli(araan kateter 7 in#eksi +terutama apabila kateter dibiarkan selama B G (ari 1! trombus! in#ark paru +J @!G .1! ruptur PA! ruptur balon

a 2A2A) VAN9UN2 a De#inisi +Braun6ald! "eart Disease! < ed ! @KKH1 Kegagalan 4antung memompa dara( pada suatu ke&epatan %ang &ukup untuk memenu(i kebutu(an metabolik 4aringan peri#er atau kemampuan untuk memenu(i kebutu(an (an%a pada tekanan pengisian 4antung %ang abnormal aOutput renda(8 +&ura( 4antung Z1 *s aOutput tinggi8 +&ura( 4antung R1 a2agal 4antung kiri8 +edema paru1 *s a2agal 4antung kanan8 +e 5P R (epatomegali kongesti# edema pori#er1 aBa&k6ard8 +R tekanan pengisian dan kongesti#1 *s aFor6ard8 +kegagalan untuk melakukan per#usi 4aringan sistemik1 aSistolik8 +kegagalan memompa dara( dalam 4umla( %ang &ukup1 *s +kegagalan untuk berelaksasi dan mengisi se&ara normal1 aDiastolik8
t(

Etiolog% Pen%akit 4antung iskemik Pen%akit 4antung (ipertensi# +sistemik > gagal 4antung kiri! paru > gagal 4antung kanan1 Kardiomiopati +dilatasi! (ipertro#i dan restrikti#1 Pen%akit katup 4antung Pen%akit perikardium +tamponade! konstriksi! e#usi/ konstrikti#1 Kegagalan output tinggi 7 in#usiensi aorta +AI1! regurgitasi mitral +MI1! de#ek septum *entrikel +5SD1! #istula A5! anemia berat! sepsis! tirotoksikosis! beri U beri Pendekatan pada gagal 4antung kiri Petun4uk ter(adap dis#ungsi sistolik 7 ri6a%at IM sebelumn%a! peruba(an 6aktu iktus kordis! SG 3! gelombang L pada EK2! kardiomegali pada rontgen toraks

2ambar @ U 0 Pendekatan pada gagal 4antung sisi kiri

Ga.al 4ant n. 'iri

Penin.'atan :%>DP

Penin.'atan :%>DP

:%>DP ,ormal

Penin.'atan S%

Penin.'atan >S%

Disf n.si Diastoli'

Penya'it Peri'ardi m

?e.a.alan = tp t tin..i

Disf n.si sistoli' @?e.a.alan = tp t rendahA

:%D Dipertensi Stenosis aorta ?ardiomiopati

<s'emi'

?ardiomiopati restri'tif

Penin.'atan afterload Stenosis aorta ?risis hipertensi ?oartasio

Pen r nan 'ontra'tilitas <s'emi' / infa's Dilatasi 'ardiomiopati #< / $& 'roni' Sepsis

+Diadaptasi dari :ilkins! ed Emergen&% Medi&ine! Gt( ed! @K;K1 Fa&tor Pen&etus

Iskemia atau in#ark miokardium "pertensi! kelebi(an *olume! emboli paru Ketidak patu(an dalam mengonsumsi obat atau diet Obat +pen%ekat U b! ''B1 atau toksin +EtO"! kemoterapi1 Miokarditis! endokarditis Aritmia Anemia! in#eksi! ke(amilan! tiroksikosis Mani#estasi klinis Output renda( 7 #atigue! lema(! peruba(an status mental! a$otemia prerenal Kongesti# 2agal 4antung kiri 7 dispnu! ortopnu! dispnu noktural paroksimal 2agal 4antung kanan 7 edema peri#er! rasa tidak n%aman di kuadran kanan atas

Pemeriksaan #isik 2agal 4antung akut 7 (ipo atau (ipertensi! takikardi! dia#oresis! sianosis! dingin dan pu&at pada ekstremitas 2agal 4antung kiri Ionki paru! pekak pada basalis +e#usi pleura sekunder1 takipnu! perna#asan '(e%ne U Stokes N iktus kordis abnormal +di#us! menetap! atau bertamba( bergantung pada pen%ebab gagal 4antung tersebut1 SG N +dis#ungsi sistolik1! S, N +dis#ungsi diastolik1 Murmur 4antung N +karena pen%akit katup 4antung! distorsi anulus katup mitral! atau pergeseran muskulus papilaris1 2agal 4antung kanan 7R e5P! e#usi pleura! (epatomegali kongesti# N asites dan ikterus! edema peri#er Pemeriksaan Diagnostik Foto rontgen toraks 7 edema paru! e#usi pleura bilateral +biasan%a kanan B kiri1! kardiomegali N

Ekokardiogram EF Z dan ukuran ruang 4antung R > dis#ungsi sistolik "ipertro#i dan A atau aliran abnormal %ang mele6ati katup mitral > dis#ungsi diastolik Kateterisasi arteri pulmonalis 7 P':P R! 'O Z! dan resistensi *askular sistemik A S5I R +gagal 4antung output renda(1 9anda penurunan per#usi ter(adap organ *ital dari pemeriksaan laboratorium 7 UOP Z! ureanitrogen dara( +BUN1 R! kreatinin R! Na Z! u4i #ungsi (ati abnormal Klasi#ikasi #ungsiona l Kelas I 7 sistomatik (an%a pada akti*itas %ang lebi( dari biasan%a Kelas II 7 sistomatik dengan akti*itas seperti biasa Kelas III 7 sistomatik dengan akti*itas %ang minimal Kelas I5 7 sistomatik pada saat beristira(at Penatalaksanaan 2agal Vantung Obat A inter*ensi Diet Diuretik A'EI Keterangan Na ? C gr A (ari Diuretik loop N tia$id N diuretik (emat kalium ,- . Z mortalitas pada NX"A kelas I5 +'ONSENSUS! N Engl e Med G@0 7 @,CK! @K;H1 @0 . Z mortalitas pada NX"A kelas II atau III +SO)5D! N Engl e Med GC< 7 CKG! @KK@1 GH . Z gagal 4antung kongesti# pada pasien asimtomatik dengan EF J G< . +SO)5D! N Engl e Med GCH 7 0;<! Digoksin @KKC1 CG . Z gagal 4antung kongesti# di Iuma( Sakit tidak ada peruba(an mortalitas +DI2 trial! N Engl e Med GG0 7 <C<! @KKH1 Pen%ekat U b D ,- . Z motralitas! Z ge4ala! EF R +MD'! )an&et G,C 7 @,,@! @KKG E U S 'ar*edilol ! N Engl e Med CC, 7 @G,! @KK0 E 'IBIS U II! lan&et G<G 7 K! @KKK E MEII9! )an&et

G<G 7 C--@! @KKK1 "arus dititrasi sangat (ati U (ati dan kontraindikasi ter(adap gagal 4antung kongesti# dekompensata Spironolakton Pen%ekat G- . Z mortalitas pada NX"A kelas III atau I5 +IA)ES! Engl e Med G,@ 7 H-K! @KKK1 reseptor Studi ke&il menun4uk obat ini sama man4urn%a dengan A'EI! menunggu u4i klinis %ang lebi( besar Pertimbangkan apabila tidak dapat menoleransi A'EI atau mengalami (ipertensi meskipun dosis A'EI "idra$alin 3 nitrat maksimal C< . Z motalitas +5 U "eF9 I! N Engl e Med G@, 7 @<,H! @K;01 9idak sebaik seperti A'EI +5 U "eF9 U II! N Engl e Med GC< 7 G-G! @KK@1 Amiodaron atau I'D Pertimbangkan I'D untuk 5 atau 5F simtomatik atau rekuren Keuntungan amiodaron pro#ilakti# +2ESI'A! lan&et GG, 7 ,KG! @KK, dan S9A9 U '"F! N Engl e Med GGH 7 HC! @KK<1 atau I'D masi( belum 4elas Antikoagulan Pertimbangkan apabila terdapat #ibrilasi atrium +AF1! trombus mural! atau reksi e4eksi +EF1 ? G- . Peri(al penatalaksanaan spesi#ik Edema paru kardiogenik akut 7 a)MNOP8 W )asiks! Mor#in! Nitrat! Oksigen! Posisi 2agal 4antung re#rakter A berat 9erapi pen%esuain dengan kateter arteri pulmonalis +PA1 dengan tu4uan tekanan arteri rata U rata MAP B 0-! 'I B C!C! S5I ? ;--! P':P ? @; 5asolidator dan inotropik intra*ena +seperti 7 nitroprusid dan dobutamin1 Bantuan sirkulasi mekanik 7 pompa balon intraaorta +IABP1! alat bantu *entrikel +5AD1 9ransplantasi 4antung 7 da%a ta(an (idup @ ta(un ;< . E < ta(un 0< U H- . Dis#ungsi diastolik 7 per(atikan diuresis! kendalikan (ipertensi dan takikardia dengan pen%ekat b atau pen%ekat kanal kalsium +''B1 A9II +AIBs1

a KAIDIOMIOPA9I 8 -isfungsi miokardium yang bukan karena iskemia katup' hipertensi' atau penyakit <antung kongersif KAIDIOMIOPA9I DI)A9ASI De#inisi dan Epidemiologi Dilatasi *entrikel! ketebalan dinding normal (ingga menurun! dan kontraktilitas Insiden 7 </; kasusA@-- --- populasi tiap ta(unE pre*alensi 7 G0 kasusA@-- --- populasi Etiologi Iskemia! pen%akit kelainan katup +MI atau Al kronis1! (ipertensi +stadium terminal tak diobati17 Se&ara teknis bukan merupakan kardiomiopati karena tidak se&ara primer mengenai otot 4antung! tetapi merupakam pen%ebab umum 9oksik 7 alko(ol! adriamisin In#eksius +&ampuran D'M 3 I'M17 (emokromatosis! sarkoidosis! amiloidosis!+biasan%a I'M1 Idiopatik += In#eksi subklinis1 dan #amilial EF dan dilatasi 5)

9erinduksi takikardi + #rekuensi den%ut 4antung B @,-/@0- selama berminggu/ minggu1 9erinduksi katekolamin 7 kokain! #eokromositoma Peripartum +usia ke(amilan bulan terak(ir G/, bulan pas&a mela(irkan1

EndokrinAmetabolik 7 (ipotiroidisme! akromegali! de#isiensi tiaminAselenium Pen%akit kalogen/*askular +4arang1 7 skleroderma! S)E Mani#estasi klinis 2agal 4antung 7 baik ge4ala kongesti# atau #atigue Ke4adian emboli + @-.1 Aritmia N%eri dada pada saat berakti*itas! terdapat sampai pada sepertiga kasus +ba(kan tanpa PVK1 Pemeriksaan #isik 9anda gagal 4antung kongesti# kiri +ronki paru1 dan kanan+ V5P! edema peri#er1 +ali(at gagal 4antung81 dan #atingue tergantung pada dera4at kardiomiopati Vantung 7 di#usi! iktus kordis bergeser ke lateral! S, muskulus papilaris1 Pemeriksaan diagnostik Iontgen #oto toraks 7 kardiomegali! edema paru! e#usi pleura EK2 7 dapat menun4ukan PI:P! gelombang L atau bundle bran1h' *oltase renda(! #ibrilasi atrium Ekokardiogram 7 dilatasi *entrikel kiri! EF! )5K" regional atau global' dis#ungsi *entrikel kanan ! trombus mural )angka( untuk diagnostik dan penatalaksanaan Anamnesis 7 #aktor resiko ter(ada PVK! (ipertensi! pa4anan obat atau toksin! *irus %ang tersembun%i! tanda atau ge4ala pen%akit autoimun U4i stres 7 U4i negati# lengkap berguna untuk menentukan etiolagi iskemik +4umla( positi# palsu tinggi1 Kateterisasi 4antung untuk mengeta(ui PVK apabila terdapat #aktor resiko angina! gelombang L pada gambaran EK2 E*aluasi laboratorium 7 u4i #ungsi (ati! pemeriksaan Fe! "I5! u4i lain sesuai indikasi dan ke&urigaan klinis E SG ! MI dan I9 +pergeseran

= Biopsi endomiokardium 7 +(irculation HK7KH@! @K;K1 (asil @-. +dari @-. ini! H<. menun4ukan miokarditis! C<. menun4ukan pen%akit sistemik1 Penatalaksanaan 9erapi gagal 4antung standar 7 A'EI! diuretik! digoksin! pen%ekat/ +4ika tidak dalam keadaan gagal 4antung kongesti# dekompensata1 Antikoagulan +pertimbangkan apabila EF G-.1E antiaritmiaA'D Vika perluE terapi (emodinamik %ang disesuaikan! bantuan sirkulasi mekanik! transplantasi 4antung Imunosupresan untuk miokarditis E belum terbukti berman#aatE pertimbangkan pada miokarditis #ulminan atau progresi# KAIDIOMIOPA9I "IPEI9ENSI +"'M1 De#inisi dan epidemiolagi "ipertro#i *entrikel kanan danA *entrikel kiri %ang tidak se(arusn%a Pre*alensi 7 @ kasusA<-- sporadis! <-. #amilial Patologi Mutasi %ang diketa(ui pada gen %ang mengkodekan protein sarkomer 4antung Bisan%a berupa (ipertro#i septum asimetris dan gangguan miokardium Pato#isiolagi Obstruksi aliran keluar subaorta 7 pen%empitan aliran sekunder karena (ipertro#i septum 3! gerakan anterior sistolik +SAM1 daun anterior pada katup mitral! skunder akibat ga%a/ ga%a 5enturi +mungkin tetap! beruba(/uba( atau tidak ada1 dan pergeseran muskulus palpitasiE se4alan dengan atau a#terload kontraksi +digoksin! agonis/ 1! preolad pada susunan serat

Iegurgitasi mitral SAM +mid=to=late! aliran regurgitasi %ang langsung keposterior1! daun katup mitral dan mukulus palpilaris %ang abnormal +pansistolik! pan&aran regurgitasi %ang langsung ke anterio Dis#ungsi diastolik 7 kekakuan rongga 3 gangguan relaksasi

Iskemia 7 pen%akit pembulu( dara( ke&il! kompresi arteri per#orans! penurunan per#usi koroner Sinkop 7 beban bergantung &ura( 4antung! aritmia Mani#estasi klinis Dipsnu 7 karena Angina Sinkop atau pra/sinkop atau palpitasi Pemeriksaan #isik Vantung 7 iktus kardis tetap! spilt paradoksikal SCE S, ! murmur kresendo/dekresendo sistolik + dengan 5alsa*a dan berdiri! to= late akibat MI Den%ut karotis 7 bis#eris Pemeriksaan diagnostik Foto rontgen toraks 7 kardiomegali +*entrikel dan atrium kiri1 EK2 7 )5"! gelombang pseudo/L di anterorateral dan in#eriorE gelombang 9 besar diapeks +*arian apeks1 Ekokardiogram 7 septum dindingAposterior B @!GE septum B @<mm! obstruksi aliran keluar dinamik! SAM! MI Kateterisasi 4antung 7 tekanan subaorta pas&aekstrasistol Penatalaksanaan +N Engl J Med GG0 7 HH<! @KKH1 2agal 4antung 9erapi obat W pen%ekat beta! ''B +perapamil atau diltia$em1! disopiramid hindari digoksin! diuretik! *asodilator Vika sulit disembu(kan dengan terapi obat dan ada pato#isiologin%a obstrukti# Ablasi septal alko(ol +:anncet G,07C@@! @KK< dan JA(( G@7C<C! @KK;1 Pembeda(an +seperti 7 miotomi/miektomiE irculation <C7;;! @KH<1 = Pa&u 4antung! namun perbaikan simtomatik mungkin e#ek dari plasebo +:ancet GGK7@G@;! @KKCE (irculation K-7CHG@! @KK,E JA(( CK7,G<! @KKHE (irculation KK7CKCH! @KKK1 ! .anda rockenbrought W tekanan nadi saat 4ongkok1! murmur (olosistolik atau mid= )5EDP! MI! dan dis#ungsi diastolik

Vika sulit disembu(kan dengan terapi obat dan patologinn%a tanpa obstrruksi transplantasi Fibrilasi atrium 7 kendalikan la4u nadi dengan pen%ekat/ ! perta(ankan SI dengan disopiramid! amiodaron atau satolol Kematian akibat (enti 4antung mendadak 7 amiodaron *s M'I Faktor resiko 7 mutasi spesi#ik! ri6a%at 59A5F atau sinkop! ri6a%at keluarga %ang mati mendadak! "olter ! )5" berat! usia %ang lebi( muda

KAIDIO IES9IIUK9IF De#inisi 2angguan pengisian *entrikel karena komplians Etiologi Pen%akit in#iltrati# 7 amiloidosis! (emokromatosis! sarkoidosis Fibrosis endomiokardial! sindrrom (ipereosino#ilik Pen%akit metastatik! terapi radiasi Idiopattik Skleroderma Patologi Ketebalan dinding normal atau Pato#isiologi Komplians miokardium +EDP1 *olume ak(ir diastolik +ED51 normal namun tekanan ak(ir tekanan *ena pulmonaris dan sistemik isi sekun&up dan &ura( 4antung in#iltrasi atau deposisi %ang abnormal

Ukuran kapasitas *entrikel Mani#estasi klinis

2agal 4antung kanan B kiri dengan edema peri#er B dipsnu Diuretik are#raktorius8 9er4adin%a tromboembolik 9akiaritmia %ang toleransin%a buruk Pemeriksaan #isik V5P! tanda kusmual +se&ara klasik terli(at pada Perikarditis konstruktif 1

Vantung 7 SG dan S, murmur MI dan 9I "epatomegali kongesti#! asiter dan ikterus peri#er Pemeriksaan diagnostik Foto rontgen toraks 7 ukuran ruang *entrikular normal! pembesaran atrium! kongesti paru EK2 7 atritmia *oltase renda(! ! edema

Ekokardoigram 7 penebalan dinding simetrrik! diastolik a6al +E1 dan pengisian atrium +A1 lambat! EAA! 6aktu deselerasi +peng(entian mendadak pengisian 1! *entrikel tekstur kanan granular

karena komplians berkilauan pada amiloidosis Kateterisasi 4antung Atrium 7 M atau : +penurunan T dan % %ang prominen1 5entrikel 7 dip dan plateau atau tanda akar kuadrat +tekanan diastolik! dengan &epat pada a6al plateau1 Kardiomiopati Perikardium8 Penatalaksanaan 9angani pen%akit mendasarin%a Diuresis dengan (ati/(ati Pen%ekat kanal kalsium +''B1 = Perta(ankan irama sinus +penting untuk pengisian1 Antikoagula %ang restrikti# *s perikarditis konstrikti#E li(at

dengan &epat pada onset

aPen%akit

a PENXAKI9 KA9UP VAN9UN2 a S9ENOSIS AOI9A Etiologi Pen%akit 4antung kongetinal +seperti7 kelainan katup aorta biskuspid1 7 merupakan pen%ebab pada <-. pasien usia ?H- ta(un Pen%akit 4antung degenerati# +seperti7 stenosis kalsi#ikans17 merupakan pen%ebab pada <-. pasien %ang berusia BH- ta(un Pen%akit 4antung rematik +PVI1 +AS biasan%a disertai dengan AI1 Men%erupai W kardiomiopati (ipertonik Pato#isiologi 9ekanan %ang berlebi(an )5" !onsentrik Mani#estasi klinis +biasan%a menun4ukan daera( katup aorta ?@!- &m 1 Angina 7 kebutu(an OC +(ipertro#i13 suplai OC +kompresi subendokardium1 PVK Sinkop +saat berakti1itas17 *asodilatasi peri#er +seperti7 pada suplai *askular ter(adap otot1 pada keadaan 'O tetap insu#isiensi per#usi serebral 2agal 4antung 7 dipsnu atau edema paru 4ika berat Pemeriksaan #isik Murmur sistolik kresendo/dekresendo nada tinggi pada batas atas kanan strenum +IUSB1 pen%ebab ke insisura 4ugularis stemi! karotis! dan apeks +akan terdapat bun%i (olosistolik W e#ek 2alla*ardin1 bila tungkai dinaikkan se&ara pasi# +,-.1 dan dengan berdiri +H-.1 dan 5alsal*a +@--.1! tetapi tidak spesi#ik +N Engl J Med G@;7@<HC! @K;;1 Kebalikann%a! dinamika obstruksi aliran keluar bila berdiri dan 5alsal*a Klik e4eksi terdengar pada katup aorta bikuspid 9anda beratn%a pen%akit 7 murmur dengan pemun&akan dibagian ak(ir! split paradoksikal SC atau AC %ang tidak tedengar! den%ut karotis terlambat dan ke&il +apulsus par*us et tardus81! hea1e pada *entrikel kiri! S, +kadang/kadang terdapat palpasi1 dengan menaikan tungkai se&ara pasi# dan

Pemeriksaan diagnosis EK2 7 )5"! )AE! )BBB Foto rontgen toraks 7 dikatasi aorta! kalsi#ikasi katup aorta! kongesti paru Ekokardiogram 7 mor#ologi katup! perkiraan gardien tekanan! per(itungan daera( katup Kateterisasi 4antung 7 gardien dari )5 %ang simultan dan tekanan aorta! per(itungan daera( katup! sekaligus meli(at PVK %ang mungkin ada se&ara bersamaan Klasi#ikasi Stenosis Aorta Stadium Normal Iingan Sedang Berat! terkompensasi Berat! dekompensata Penatalaksanaan "indari akti*itas #isik berba(a%aE pro#ilaksis! endokarditis 9erapi medis 7 berikan diuretik dengan (ati/(ati pada untuk gagal 4antung kongesti#! kontrol (ipertensi! digoksin Hindari 1asodilator (seperti4nitrat2 dan inotropik negatif (seperti4 penyekat= dan (( 2 pada A& berat Pembeda(an +aortic 1al1e replacement% A5I17 AS simtomatik atau AS asimtomatik dengan dekompensasi *entrikel kiri 5al*uloplasti katup aorta perkutan +PA517 biasan%a meng(asilkan <-. aorta +A5A1 dan <-. seban%ak <-. pada 0/@C bulan +N Engl J Med G@K7@C<!@K;;1 se(ingga dipergunakan sebagai peng(ubung pada A5I atau apabila pasien bukan kandidat untuk tindakan pembeda(an IAPB7 stabilitasi! 4embatan untuk pembeda(an Per4alanan pen%akit +(irculation G; +Suppl 517 0@!@K0;1 Biasan%a ber<alan lambat sampai ge4ala berkembang Angina '"F da%a ta(an (idup rata/rata < ta(unE sinkop da%a ta(an (idup rata/rata C ta(un da%a ta(an (idup rata/rata G ta((unE pada area katup 2radien rata/raat +mm"g1 ?CC-/,B,ber*ariasi A5A +&m 1 G!-/,!@!C/C!-!H/@!C ?-!H ?-!H )5EF nl nl nl nl

pun&ak gradien katup aorta! namun 4umla( re/stenosis

ISUFISIENSI AOI9A +AI1 Etiologi Pen%akit katup Pen%akit 4antung rematik +biasan%a ber&ampur dengan ASAAl dan biasan%a disertai pen%akit katup mitral1 Katup aorta bikuspidalis7 per4alanan pen%akit7 @AG endokarditis Pen%akit aorta Al normal! @AG AS! @A0 Al! @A0

Miokarditis in#ekti# utama7 IA! S)E! sindrom Mar#an! si#ilis! (ipertensi! diseksi

Mani#estasi klinis Edema paru akut (ipotensi dekompensasi )5 gagal 4antung Kronik 7 se&ara klinis tenang )5 berdilatasi kongesti# Pemeriksaan #isik Murmur dekresendo diastolik pada batas kiri atas sternum +)USB1 +paling baik di dengar pada IUSB 4ika disebabkan ole( pen%akit %ang bersumber di oarta1 pada dosis duduk &ondong ke depan! ekspirasi! tangan men&engkram Beratn%a Al sebanding dengan durasi murmur +ke&uali pada Al %ang akut dan kasus lan4ut %ang berat1 Murmur Austin Flint7 rumble diastolik diapeks +pan&aran regurgitasi aorta %ang mengganggu aliran %ang masuk ke katup mitral1 Apeks lain dari pemeriksaan 4antung7 tekanan nadi %ang melebar +men%empit pada Al kasus lan4ut dengan kasus )5 %ang 1 dengan dilatasi )5 dan dekompensasi di#us dan pergeseran ke lateral! SG 9anda Klasik eponima pada Al 9anda Den%ut 'orrigan 9anda "ill Deskripsi Den%ut g/ater hammer` +seperti7 &epat naik dan turun1 +tekanan dara( sistolik poplitea/tekanan dara( sistolik iktus kordis

brak(ialis1B09anda Duro$ie$ Bun%i 9raube 9anda de Musset 9anda Muller Den%ut Luin&ke 9ekanan gradual diatas arteri #emoralis briut sistolik dan diastoli& Bun%i ganda %ang terdengar pada arteri #emoralis apabila distaln%a ditekan A6al %ang memendek pada tiap den%utan +sensiti*itas renda(1 Pulsasi sistolik u*ula Pulsasi kapiler subungal

+&outhern Medical ,ournal H,7 ,<K! @K;@1 Pemeriksaan diagnostik EK2E )5"! )AD Foto rontgen toraksE kariomegali dilatasi aorta Ekokardiogram7 menentukan beratn%a Al +berdasarkan pada ukuran pan&aran regurgitasi dan adann%a aliran balik pada aorta des&endens1! dan menilai ukuran dan #ungsi )5 Penatalaksanaan 9erapi medis7 reduksi a#terload +ni#edipin! A'EI! (idrala$in1 diuretik dan digoksin untuk gagal 4antung kongesti# Dekompensasi akut +pertimbangkan iskemia dan endokarditis sebagai #aktor pen&etus %ang mungkin1 reduksi a#terload I5 +nitroprusid1 dan pen%okong inotropik +dobutamin1! pen%okong konnotropik +"I Pembeda(an aortic 1al1e replacement +A5I1 Al simtomatik atau akut Al asimtomatik dengan dekompensasi )5 dengan EF ? <<. ataau )5 B <<mm +(irculation 0@7,H! @K;-1 Pro#ilaksis endokarditis Per4alanan pen%akit Per4alanan pen%akit %ang berubah=ubah +berbeda dengan AS! dapat men4adi &epat atau lambat1 2agal 4antung kongesti# da%a ta(an (idup rata/rata C ta(un diastolik 6aktu untuk regurgitasi 1! 1asikonstriktor dan ,A P adalah kontraindikasi

S9IENOSIS MI9IA) Etiologi Pen%akit 4antung rematik +PVI17 penyatuan komisura Kongenital! miksoma! trombus 5al*ulitis +sepe6rti7 S)E! amiloid! karsinoid1 atau in#iltrasi +seperti7 mukopolisakarida1 MS sekunder #ungsional (ingga klasi#ikasi mitral anular +MA'1 berat kuspid +daun katup1 Mani#estasi klinis Dispnu dan edema paru +apabila karena PVI! ge4ala biasan%a mulai selama dekade ke G/,1 pen&etusn%a7 takikardi! kelebi(an &airan! #ibrilasi atrium Fibrilasi atrium Ke4adian emboli +terutama pada #ibrilasi atrium atau endokarditis1 2e4ala paru 7 (emoptisis! bronkitis #rekuens +karena kongesti#1! (ipertensi pulmonal Pemeriksaan #isik >umble diastolk dengan nada renda( pada apeks dengan aksentuasi pre/sistolik +apabila tidak dalam AF1 9erbaik dinilai saat pasien dengan posisi lateral kiri dekubitus! dengan ola(raga Beratn%a MS sebanding dengan durasi murmur 0pening &nap +suara 4antung pada a6al diastolik %ang ber nada tinggi paling baik didengar pada batas kiri sternum dan apeks1 Daera( M5 sebanding dengan inter*al SC/OS +seperti7 katup %ang lebi( kental inter*aln%a labi( pendek1 S@ keras +ke&uali M5 mengalami klasi#ikasi1 :a4a( mitral 7 pipi %ang ber6arna kemera(an Pemeriksaan diagnostik EK27 )AE +aP mitral81! #ibrilasi atrium ! I5" Foto rontgen toraks7 dilatasi atrium kiri +batas kiri 4antung men4adi lurus! densitas ganda pada sebela( kanan! &abang utama kiri bronkus mengalami ele*asi1 gangguan pada katup amulut ikan8

Ekokardiogram 7 perkiraan gradien tekanan! planimetri langsung dan peng(itungan daera( katup aorta! skor echo katup +berdasarkan mobilitas dan pelebaran daun katup +kuspid1! penebalan sub*al*ular! klasi#ikasi1 Kateterisasi 4antung 7 gradien P':P simultan dan tekanan )5! peng(itungan area katup aorta Klasi#ikasi Stenosis Mitral Stadium Normal Iingan Sedang Berat 2radien rata/rata +mm"g1 @/0 0/@C B@C Area M5+&m 1 ,!-/0!@!</C!@!-/@!< ?@!-

Penatalaksanaan Medis 7 retrikasi Na! pengukuran diuresis %ang &ermat! pen%ekat/ ! antikoagulan +apabila sedang mengalami AF atau 4ika ter4adi emboli sebelumn%a1 Pro#ilaksis endokarditis +dan 4ika PVI! pro#ilaksis demam rematok 4uga1 Pembeda(an mitral 1al1e replacment +M5I17 SM simtomatik! (ipertensi paru! = onseat AF 5al*uloplasti mitral perkutan +PM517 M5I 4ika skor katup ? ;! trombus )A +N Engl Med GG@7K0@! @KK,1 MI ringan! AF atau

IE2UI2I9ASI MI9IA) Etiologi Degenerasi mikromatosa

Abnormalitas anulus dan katup 7 endokarditis! PVI! *al*ulitis +pen%akit *askular/ kalogen1! kingenital Dilatasi anulus 7 apapun %ang men%ebabka dilatasi )5 Iuptur korda tendinea kalogen 7 spontan! endokarditis! pen%akit *askular/

Dis#ungsi muskulus palpitasi 7 iskemiaAin#ark +biasan%a muskulus palpitasi posterior karena (an%a diperdara(i ole( arteri koronaria posterior pars desendens +PDA1 sementara muskulus palpitasi anterolateral deperdara(i ole( diagonal dan obstuse marginal arteri koronarius! peruba(an posisi akibat kardiomiopati! in#iltrasi Mani#estasi klinis Akut 7 edema paru! (ipotensi Kronik 7 dispnu %ang progresi# saat berakti*itas! #atigue! #ibrilasi atrium! (ipertensi paru Pemeriksaan #isik Murmur (olosistolik nada tinggi seperti suara tipuan! pada apeks! %ang men%ebar ke aksila pada saat tangan men&engkram +sensiti# 0;.! spesi#ik KC.1E dengan 5alsal*a +sensiti# KG.- +N Engl J Med G@;7 @<HC! @K;;1 Iktus kordis (iperdinamik %ang bergeser ke lateral! S@ tidak 4elas! thirll SG Pemeriksaan diagnostik EK2 7 atrium )AE! )5"! #ibrialasi !

Foto rontgen toraks 7 )A berdilatasi! )5 berdilaaatasi! kongesti paru Ekokardiogram 7 dera4at MI +bergantung pada ukuran pan&araan regurgitasi1 dan #ungsi )5 +EF %ang supernormal pada keadaan kompensasi! se(ingga EF ? 0-. dengan MI berat gangguan )51 Kateterisasi 4antung 7 gelombang * P':P prominen! *entrikulogra#i sinistra untuk dera4at MI atau EF )5 Penatalaksanaan Medis al#eroad 7 A'EI ! (idrala$inAnitrat +man#aatn%a belum terbukti1 preload +mengobati kongesti paru dan 4unla( MI dengan lubang M51E diuretik! nitrat

inotropik 7 digoksin Pro#ilaksis endokarditis

Pembeda(an +perbaikan lebi( disukai dari pada penggantian1 MI akut atau sistomatik MI asimtomatik dengan dekompensasi )5 +EF ? <</0-. atau sistolik ak(ir )5SD B ,< mm1 +(irculation ;@7@@HG! @KK-1 IABP 7 stabilitas! 4embatan pada pembeda(an Prognosis Asimtomatik 7 da%a ta(an (idup < ta(un dengan terapi medis W ;-. Simtomatik 7 da%a ta(an (idup < ta(un dengan terapi medis W ,<. PIO)APS KA9UP MI9IA) De#inisi Pergeseran bagaian balik daun katup +kuspid1 mitral maupun titik temun%a diatas bidang katup mitral! dili(at pada sumbu pan<ang parasternal Pada sala( diagnosis pada gambaran ke empat ruang 4antung Klasik 7 daun katup %ang berlebi(an ! tidak klasik 7 tanpa kelebi(an kuspid Epidemiologi Pre*alensi C/,. dari keseluru(an populasi Etiologi Keterlibatan miksomatosa pada apparatus katup mitral Ber(ubung dengan pen%akit 4aringan pen%ambung +se6perti 7 Mar#an! E(lers/Danlos1 Mani#estasi klinis Asimtomatik N%eri dada! AF! sinkop atau stoke +tapi tidak didukung ole( data terkini N Engl J Med G,7@! @KKK1 Pemeriksaan #isik Klik midsistolik murmur sistolik mid=to=late Penatalaksanaan Pro#ilaksis endoksrditis apabila terdengar murmur atau penebalan pada kuspid Aspirin atau antikoagulan apabila terdapat kelu(an neurulogis sebelumn%a

Pen%ekat/ pada pasien simtomatik KA9UP VAN9UN2 PIOS9E9IK Katup mekanik 'aged/ball +Starr/Ed6ards1 Single/tilting disk +B4ork/S(ile%! Medtroni&/"all1 Bilea#let/tilting/disk +st 4ude Medi&al1 Karakteristik 7 berta(an lama! ori#isiumn%a besar! namun bersi#at trombogenik Bioprostetik "eterogra#t +'arpentier/Ed6ards1 Perikardial Karakteristik 7 kurang ta(an lama! ori#isiumn%a ke&il! namun ke4adian trombogenik minimal Pemeriksaan #isik Normal 7 (>,&P' murmur (alus selama aliran ke depan +normal memilki gradien ke&il %ang melintasi katup1 Abnormal 7 murmur regurgitasi! bun%i penutupan katup mekanik tidak terdengar Antikoagulan dengan katup prostetik Katup Katup (aged=ball Katup &ingle=tilting disk Katup blileaflet=tilting disk +katup multipel! sebelumn%a perna( emboli! EF Katup bioprostetik ! AF! ukuran )A = INI C!-/G!- T C/G bulan +ke&uali resiko tinggi pada gigi1 Prosedur pembeda(an1 ma%or +seperti7 Pili(an obat ear#arin sebelum pembeda(an dan dimulai kembali setela(n%a inde#initi#1 9u4uan antikoagulan INI ,!-/,!K INI G!-/G!K INI C!</C!K

Keadaan mekanik beresiko tinggi INI G!-/,!<

Prosedur minor +seperti7 tindaakan Biasan%a dapat melan4utkan antikoagulan

Prosedur ma%or namun eresiko tinggi

Praoperati# 7 pili(an obat 6ar#arin dimulai terhadap pemberian (aparin

tromboemboli +seperti7 katup (aged= C/, 4am sebelum operasi7 pili(an obat (eparin ball' prostesis mitral! AF! perna( pas&aoperasi 7 mulai lagi (eparin dan 6al#arin emboli sebelumn%a1 sesegera mungkin + N engl J Med GG<7,-H! @KK0E Mayo (lin proc HG700<! @KK;1 Komplikasi 9rombosis katup +terutama dengan katup caged=ball 1 Embolisasi +endokarditis1 Kegagalan struktural Katup mekanik 7 4arang sekali pada B4org/S(lie% Katup bioprostetik 7 rata/rata G-. gagal dalam @-/@< ta(un "emolisis +terutama dengan katup caged=ball1 Kebo&oran pra*al*ular +endokarditis1 Endokarditis

a PENXAKI9 PEIIKAIDIUM a PEIIKAIDI9IS DAN EFUSI PEIIKAIDIUM Etiologi In#eksi 5irus 7 'oTsa&kie B! e&(o*irus! adeno*irus! EB5! 5^5! "I5 Bakteri 7 +dari endokarditis! pneumonia! atau pas&a beda( 4antung17 &. pneumokokus' &. aureus tuberkulosis +pen%ebaran dari paru atau (ematogenik1 Non in#eksi

Idiopatik Uremia Ml transmural akut +@-/@<.1! pas&a Ml %ang terlambat +sindrom Dessrel1! neoplasitk pas&a/ perikardiotomi +paru! pa%udara! lim#oma! sel gin4al1! terinduksi radiasi +B ,--- &2%1 Pen%akit *askular/kolagen! terinduksi obat +sindrom %ang men%erupai S)E karena prokainamid atau (idrala$in1 9rauma +trauma toraks! pas&a prosedur beda( 4antung1 E#usi perikardial tanpa perikarditis 7 gagal 4antung kongesti#! sirosis! dan sindrom ne#rtik Mani#estasi klini k pada perikarditis N%eri dada 7 pleuritik! posisional +berkurang dengan duduk keara( depan1! men4alar ke tra*e$ius Demam Pemeriksaan #isik Pericardial friction rub +lebi( dari G komponen7 kontraksi atrium! kontraksi *entrikel! relaksasi *entrikel1 %ang dikenal beruba(/ruba( dan bersi#at sementara Apabila kontraksi perkardium 7 suara 4antung 4au( +dan gesekan mungkin lebi( redup1E pekak diatas lapangan paru posterior sinistra +tanda E6art1 karena atelektasi kompersi# Pemeriksaan diagnostik EK2 7 ele*asi S9 di#usi +konkaf1! depresi PI! gelombang 9 terbalikE , staduim %ang berkembang dalam (itungan 4am (ingga mingguE *oltase renda( dan peruba(an elektris mungkin terli(at pada e#usi %ang ter4adi luas 'PK/MB atau troponin apabila mioperikarditis

Foto rontgen toraks7 4ika mun&ul e#usi! akan tampak kardiomegali atau 4antung aseperti botol/air8 +B C<&&&airan1E tanda seperti abiskuit Oreo8 +rediolusen antara 4antung

dengan perikardium anterior pada #oto toraks posisi lateral1 Ekokardiogram 7 mungkin normal atau terli(at e#usi perikardium tumor1 terpisa( +#ibrin atau

Perikardiosentesis 7 lakukan pemeriksaan (itung sel! protein total +9P1! )D"! glukosa! pe6arnaan gram! kultur! sitologi Kriteria untuk aeksudat8 adala( 9P BG gAdl! 9P e##A9P serum B-!< atau )D" B-!0 atau glukosa ?0- mgAdl memiliki sensiti*itas %ang sangat tinggi + spesi#itasi sangat renda( + C-.1 +(hest @@@7@C@G! @KKH1 Stadium Pertama Kedua Ketiga Keempat Isolekritis Isolekritis Isolekritis Isolekritis Isolekritis Isolekritis PI S9 2elombang 9 Keatas Datar In*ersiAterbalik Ke atas
e##A)D" serum

K-.1 namun

)angka( penanganan 9entukan etiologi in#eksi7 basan%a tampak dari anamnesis dan rontgen #oto toraksE serologi akut dan masa pen%embu(an 9entuka etiologi non/in#eksi 7 BUN! kreatinin! ANA! IF! penapisan pada keganasan %ang sering ter4adi Perikardiotensis bila &uriga e#usi karena in#eksi atau keganasan Penatalaksanaan Obat anti/in#lamasi 7 ASA atau NSAIDE kolkisin atau stroid pada pen%akit idiopatik re#rakter "indari antikoagulan

Vika e#usi karena in#eksi

drainase perikardium 3 antibiotik pertimbangkan perbuatan a4endela8 peri&ardial

Vika e#usi mungkin rekurens

9AMPONADE PEIIKAIDIUM Etiologi Segala pen%ebab perikarditis namun k(ususn%a keganasan! uremia! aorta proksimal dengan ruptur! ruptur miokardium! dan idiopatik Pati#isiologi tekanan intra perikardium! menekan 4antung sepan4ang siklus 4antung membatasi aliran balik *ena Karena tekanan diastolik meningkat dan sebanding pada saat katup trikuspid membuka pada #ase a6al diastolik! tekanan di *entrikel kanan sama dengan tekanan pada atrium kanan se(ingga tidak ada pengeluaran dara( se&ara &epat dari atrium kana dan ter4adi gambaran penurunan gelombang y yang tumpul Pulkus paradokus 7 inspirasi *ena ukuran *entrikel kanan tekanan intraperikardium atrium kanan pergeseran septrum keara( kiri aliran balik isi sekun&up diseksi

*entrikel kiri dan output menurun +temponade men%ebabkan peningkatan interdependensi *entrikel1 Mani#estasi klinis Dipsnu dan #atigue Pemeriksaan #isik 9rias Be&k 7 bun%i den%ut 4antung ter4au(! V5P ! (ipotensi "ipotensi takipnu +<-.1! re#leks takikardi! tekanan dara( sistolik @- mm"g setiap kali inspirasi

Pulsus paradokus +H<.1 W

V5P dengan penurunan gelombang % %ang tumpul Bun%i den%ut 4antung %ang terdengar 4au(! perikardial friction rub +G-.1

Pemeriksaan diagnostik EK2 7 elektris *oltase renda(! peruba(an

Ekokardiogram 7 E#usi

! pergeseran septum saat inspirasi! kolops diastolik *entrikel

dan atrium kanan! peruba(an resipro#asik pada ke&epatan trans*askular + mele6ati 95 dan mele6ati M5 saat insipari1

Kateterisasi 4antung +4antung kanan dan perikardium17 peningkatan dan pen%etaraan tekanan intraperiskardial dengan tekanan diastolik +IA! I5! P':P1 penurunan gelombang % %ang tumpul pada penelusuran atrium kanan1 Penatalaksanaan Iesusitasi diuresis1 &airan +4angan 4ika disebabkan ruptur aorta atau

Perikardiosentesis miokardium1

+ke&uali

PEIIKAIDI9IS KONS9IUK9IF Etiologi Semua pen%ebab perikarditis namun k(ususn%a pas&ain#eksi pas&abeda( 4antung! dan idiopatik Pato#isiologi Perikardium %ang kaku membatasi pengisian diastolik tekanan *ena sistolik Aliran balik *ena dibatasi (an%a setela( a6al #ase pengisian %ang &epat se(ingga ter4adi penurunan &epat pada tekanan atrium kanan dengan relaksasi atrioum dan pembukaan katup trikuspidalis serta gelombang ? dan y yang menon<ol 9anda Kussmaul 7 Inspirasi alira balik *ena namun tekanan intratorakal negati# %ang V5P *irus! radiasi! uremia!

tidak di(antarkan pada 4antung karena perikardium %ang kaku Mani#estasi klinis 2agal 4antung sisi kanan B sisi kiri

Pemeriksaan #isik V5P dengan penurunan gelombang % %ang menon4ol! tanda Kussmaul banding W 9S kor pulmonale akut! in#ark *entrikel kanan! I'M1 "epatomegali! asites! edema peri#er Iktus kordis biasan%a tidak dapat dipalpasi! terdapat pericardial knock! biasan%a tidak ada pulpus paradokus Pemeriksaan diagnosis Foto rontgen toraks7 klasi#ikasi! terutama pada tampilan lateral +6alaupun tidak perlu W konstriksi se&ara #isiologis1 EK27 tidak spesi#ik Ekokardiogram7 penebalan perikardium ! aseptum mengembang8 W pergeseran mendadak septum selama #ase pengisian &epat pada a6al diastolik Kateterisasi 4antung Artium 7 gelombang M atau : +penurunan gelombang ? dan y %ang menon4ol1 5entrikel 7 peruba(an dan plateau atau tanda akar kuadrat +penurunan %ang &epat tekanan pada onset diastolik! &epat pada a6al plateau1 +diagnosis

'9 atau MII 7 penebalaan perikardium dngan tambatan Penatalaksanaan Perikardiektomi Perikarditis Konstrukti# *s Kardiomiopati Iestrukti# E*aluasi Perikarditis konstrukti# Kardiomiopati restrikti# 9anda Kussmaul Murmur regurgitasi Pemeriksaan #isik 9anda Kussmaul knock

Iktus kordis tidak ada! pericardial Iktus kordis 4elas! SG dan S,

karena MI dan I9 EK2 Ekokardiogram 5oltase renda( Ketebalan dinding normal Septum diastolik mengembang saat 5oltase renda( Abnormalitas (antaran Penebalan dinding a6al Pembesaran kedua atrium Inspirasi aliran melalui

Inspirasi

aliran melalui 95 dan

trikuspid ke&epatan maksimal %ang ke&epatan maksimal

dan lambat

mitral pengisia 6aktu pada

aliran melalui M5

meman4ang

pengisian

Perikarditis Konstrukti# *s Kariomiopati Iestrukti# E*aluasi '9AMII Kateterisasi 4antung Perikarditis konstrikti# Perikardium menebal % %ang menon4ol 9anda penuruan dan plateau )5EDP W I5EDP I5SP ? <- mm"g I5EDP B @AG I5SP Biopsi endomiolardium Biasan%a normal Etiologi kardiomiopati +I'M1 spesi#ik restrikti# Kardiomiopati restrukti# Perikardium normal %ang menon4ol 9anda penurunan dan plateau )5EDP B I5EDP +k(ususn%a pada *olume1 I5SP B 0- m"g I5EDP ? @AG I5SP

Penurunan gelombang T dan Penurunan gelombang T dan %

DIABE9ES ME)I9US PEN2EI9IAN Diabetes melitus merupakan suatu kelompok pen%akit metabolik %ang ditandai ole( (iperglikemia %ang ditandai ole( de#ek pada 7 @ ker4a insulin + resistensi insulin 1 di (ati +peningkatan produksi glukosa (epatik 1 dan 4aringan peri#er +otot dan lemak1 C sekresi insulin ole( sel beta pankreas G atau keduan%a

klasi#ikasi diabetes melitus +DM1 @ DM tipe @ + destruksi sel \! umumn%a di ikuti de#esiensi insulin absolut 17 ,mmune=mediated Idiopatik II DM tipe C + ber*ariasi mulai dari predominan resistensi insulin dengan de#esiensi insulin relati# sampai predominan de#ek sekrotik dengan resistensi insulin 1 III 9ipe spesi#ik lain 7 De#ek genetik pada #ungsi sel \ De#ek genetik pad aker4a insulin Pen%akit eksokrin pankreas Endokrinopati Diinduksi obat atau $at kimia In#eksi Bentuk tidak la4im dari immune mediated DM Sindrom genetik lain! %ang kadang berkaitan dengan Dm I5 DM gestosional DIA2NOSIS 9erdiri dari 7 Diagnosis DM Diagnosis komplikasi DM Diagnosis pen%akit pen%erta Pemantauan pengendalian DM Anamnesis Kelu(an k(as DM 7 poliuria! polidipsia! poli#agia! penurunan berat badan %ang tidak dapat dilelaskan pen%ebabn%a Kelu(an tidak k(as Dm 7 lema(! keemutan! gatal! mata kabur! dis#ungsi ereksi pada pria! pruritus *ul*ae pada 6anita Faktor risiko DM tipe C 7 Usia B,< ta(un Berat badan lebi(7 B @@-. berat badan idaman atau indeks massa tubu( +IM91 B CG kgAmh "ipertensi + 9D B @,-AK- mm"g1 Ii6a%at Dm dalam garis keturunan Ii6a%at abortus berulang! mela(irkan ba%i &a&at! atau BB la(ir ba%iB , --- gram Ii6a%at Dm gestasinal Ii6a%at toleransi gula terganggu +9291 atau glukosa dara( glokosa terganggu +2DP91 Penderita pen%alit 4antung koroner! tuberkolosis! (ipertiroidisme Kolesterol "D) ! G< mgAd) dan atau trigliserida C<- mgAd) Pemerikasaan #isik lengkap!termasuk7 9inggi badan! berat badan! tekanan dara(! lingkar pinggang 9anda neuropati

Mata + *isus! lensa mata dan retina 1 2igi mulut Keadaan kaki + termasuk rabaan nadi kaki 1! kulit dan kuku Kriteria diagnostik DM dan gangguan toleransi glukosa @ kadar glukosa dara( se6aktu + plasma *ena 1B C-- mgAd)! atau C kadar glukosa dara( puasa + plasma *ena 1 B @C0 mgAd)! atau G kadar glukosa plasma C-- mgAd) pada C 4am setela( beban glukosa H< gram pada 992O DIA2NOSIS BANDIN2 "iperglikemia reakti#! toleransi glukosa terganggu +929 1! glukosa dara( puasaterganggu 992O PEMEIIKSAAN DAIA" PENUNVAN2 Pemerikasaan laboratorium "b! leukosit! (iting 4enis leukosit! la4u endap dara( 2lukosa dara( puasa dan C 4am sesuda( makan Urinalisis rutin! protenuria C, 4am! ''9 ukur! kreatinin S2P9! albuminAglobulin Kolesterol total! kolesterol )D)! kolesterol "D)! trigliserida! A!' Albuminuri mikro Pemeriksaan penun4ang lain7 EK2! #oto toraks! #unduskopi 9EIAPI Edukasi peliputi pema(aman tentang7 Pen%akit DM! makna dan perlun%a pengendalian dan pemantauan Dm! pen%ulit Dm! inter*ensi #armakologis dan non/ #armakologis! (ipoglikemia! dan masala( k(usus %ang di (adapi! &ara mengembangkan sistem pendukung dan menga4arkan keterampilan! &ara menggunakan #asilitas pera6atan kese(atan Peren&anaan makan Standar %ang dian4urkan adala( makana dengan komposisi 7 Karbo(idrat 0- U H-.! protein @-/@<.! dan lemak C-/ C< . Vumla( kandungan kolesterol disarankan ! G-- mgA(ari Diusa(akan lemak berasal dari sumber asam lemak tidak 4enu( +MUFAW mono unsaturated fatyi acid 2dan mambatasi PUFA +poly unsaturated fatty acid 2 dan asam lemak tak 4enu( Vumla( kandungan serat 3 C< grA(ari! diutamakan serat larut Vumla( kalori basal per(ari7 )aki U laki7 G- kalAkg BB idaman

:anita 7 C< kalAkg BB idaman Pen%esuaian + ter(adap kalori basal A (ari 17 Status gi$i7

/ BB gemuk / BB lebi( / BB kurang Umur ,- ta(um Stres metabolik + in#eksi! operasi!dll 1 Akti*itas / Iingan / Sedang / Berat "amil7 / 9rimester I! II / 9rimester III

/C-. /@-. / 3C-. /<. 3 + @- sAd G- . 1 3 @-. 3 C-. 3 G-. 3G--kal 3<--kal

Iumus Bros&a7 Berat badan idaman W + tinggi Badan/ @-- 1 /@-. Pria ? 75$ cm dan @anita A 7;$ cm' tidak dikurangi 7$B lagi BB kurang 7 ? K-. BB idaman BB normal 7 K- U @@- . BB idaman BB lebi( 7 @@-/@C-. BB idaman 2emuk 7 B @C- . BB idaman )ati(an Vasmani )ati(an 4asmani se(ari U (ari dan lati(an teratur + G/, kali seminggu selama kurang lebi( Gmenit1! prnsip 7 continuous= >ythmical=inter1al=proggressi1e=Endurance Inter*ensi Farmakologis Obat "ipoglikemia oral +O"O17 pemi&u sekresi insulin + insulin se&kretagogue17 sul#onilurea! glinid penamba( sensiti#itas ter(adap insulin ter(adap insulin 7 metromin! tia$olindindiaon peng(ambat absorpsi glukosa E peng(ambat glukosidase al#a insulin indikasi penurunan berat badan %ang &epat (iperglikemia berat %ang disertai ketosis ketoasidosis diabetik (iperglikemia (iperosmolar non ketotik gagal dengan kombinasi O"O dosis (ampir maksimal sters berat +in#eki sistemik!operasi besar!IMA!strok1 ke(amilan dengan Dm gestasional %ang tidak terkendali dengan peren&anaan makan gangguan #ungsi gin4al atau (ati %ang berat kontraindikasi dan atau alergi ter(adap O"O terapi kombinasi pemberian O"O maupun insulin selalu dimulai dengan dosis renda( !untuk kemudian dinaikkan se&ara berta(ap sesuai dengan respons kadar glukosa dara( !kalau dengan O"O tunggal sasaran

kadar glukosa dara( belum ter&apai !perlu kombinasi dua kelompok obat (ipoglikemik oral %ang berbeda mekanisme ker4an%a pengelola DM tipe C gemuk E non/#armakologis e*aluasi C/, minggu + sesuai keadaan klinis 1E sasaran tidak ter&apai penekanan kembali tata laksana non/#amakologis n e*aluasi C/, minggu + sesuai keadaan klinis 1 sasaran tidak ter&apai E 3 @ ma&am O"O biguanid A peng(ambat glukosidaseAglita$on e*aluasi C U , minggu + sesuai keadaan klinis 17 sasaran tidak ter&apai7 kombinasi C ma&am O"O! antara7 biguanid 3 peng(ambat glukosidase A glita$on e*aluasi C U , minggu + sesuai keadaan klinis 1 sasaran tidak ter&apai7 kombinasi G ma&am O"O7 biguanid 3 peng(ambat glukosidase Aglita$on atau terapi kombinasi O"O siang (ari 3 insulin malam e*aluasi C U , minggu + sesuai keadaan klinis 1 sasaran terapi kombinasi G O"O tidak ter&apai 7 kombinasi , ma&am O"O7 biguanid 3 peng(ambat glukosidase 3 glita$on 3 se&retagugoe atau terapi kombinasi O"O siang (ari 3 insulin malam e*aluasi C U minggu + sesuai keadaan klinis 17 sasaran kombinasi , O"O tidak ter&apai7 insulin atau terapi kombinasi O"O siang (ari 3 insulin malam sasaran terapi kombinasi O"O 3 insulin tidak ter&apai7 insulin bila sasaran ter&api 7 teruskan terapi terak(ir Pengelolaan DM tipe C tidak gemuk7 Non/ #armakologis e*aluasi C U , minggu +sesuai keadaan klinis1 Sasaran tidak ter&apai7 sasaran tidak ter&apai7 non/#armakologis 3 se&retagugoe e*aluasi C U , minggu + sesuai kaeadaan klinis 1 kombinasi C ma&am O"O!antara7 se&retatogugoe 3 peng(ambat glukosidase 3 biguanidA glita$on e*aluasi C U , minggu +sesuai keadaan klinis1 kombinasi G ma&am O"O7

sasaran tidak ter&apai7

se&retagogue3 peng(ambat glukosidase 3 biguanidA glita$on! atau terapi kombinasi O"O siang (ari 3 insulin malam e*aluasi C U , minggu +sesuia keadaan klinis1 sasaran terapi kombinasi G O"O tidak ter&apai7 kombinasi , ma&am O"O7 se&retagogue 3 peng(ambat glokosidase 3 biguanid 3 glita$on! atau terapi kombinasi O"O siang (ari 3 insulin malam e*aluasi C U , minggu +sesuai keadaan klinis1 sasaran terapi kombinasi , O"O tidak ter&apai7 insulin! atau7 terapi kombinasi O"O siang (ari 3 insulin malam sasaran terapi kombinasi O"O 3 insulin tidak ter&apai7 insulin bila sasaran ter&apai7 teruskan terapi terak(ir penilaian (asil terapi7 @ pemerikasaan glukosa dara( C pemerikasaan A@' G pemeriksaan glukosa mandiri , pemeriksaan glukosa urin < penmentuan benda kriteria keton pengendalian DM +li(at tabel1 9abel7 Kriteria Pengendalian DM Baik 2D puasa +mgAd)1 2D C 4am pp +mgAd)1 A!' +.1 Kolesterol total + mgAd) 1 Kolesterol )D) + mgAd) 1 Kolesterol "D) + mgAd) 1 9rigliserida + mgAd) 1 IM9 + KgAmh 1 9ekanan dara( tinggi + mm"g 1 ;-/@-K ;-/@,, ? 0!< ? C-? @-B ,< ? @<@;</CC!K ? @G- A ;-

Sedang @@-/@C< @,</@HK 0!</; C--/CGK @--/@CK @<- U @KK CG U C< @G-/@,-A;-/K-

Buruk @C0 @;B; C,@GC-B C< B @,- AK-

KOMP)IKASI A Akut 7 ketoasidosis diabetik "iperosmolar non kitetik "iperglikemia B Kronik7

Makroangiopati 7 / pembulu( koroner / 5askilar peri#er / 5askular otak Mikroangiopati 7 / Kapiler retina / Kapiler renal Neoropati 2abungan7 / Kardiopati7 pen%akit 4antung koroner! kardiomiopati Ientan in#eksi Kaki diabetik Dis#ungsi ereksi PIO2NOSIS Dubia :E:ENAN2 IS pendidikan 7 dokter spesialis Pen%akit Dalam dan PPDS Pen%akit Dalam IS non pendidikan 7 Dokter Spesialis Pen%akit Dalam UNI9 XAN2 MENAN2ANI IS pendidikan 7 Departemen Ilmu Pen%akit Dalam U Di*isi Metabolik Endokologi IS non Pendidikan7 Bagian Ilmu Pen%akit Dalam UNI9 9EIKAI9 IS Pendidikan 7 Departemen Ilmu Pen%akit Dalam Di*isi 2in4al U "ipertensi!Di*isi kardiologi! dan bagian Neorologi! Patologi klinik! Mata dan 2i$i IS Non Pendidiakan 7 Bagian Neorologi! patologi klinik! Mata Dan 2i$i

9IIO9OKSI9OSIS

PEN2EI9IAN 9iroktosikosis merupakan suatu keadaan di mana didapatkan kelebi(an (ormon tiroid karena ini ber(ubungan dengan suatu kompleks #isiologis dan biokimi6i %ang ditemukan bila suatu 4aringan memberikan (ormon tiroid berlebi(an 9irotoksikosis di bagi dalam C Kategori7 @ Kelainan %ang ber(ubungan dengan "ipertiroidisme C kelainan %ang tidak ber(ubungan dengan "ipertiroidisme (ipertiroidisme adala( keadaan tirotoksikosis sebagai akibat dari produksitiroid! %ang merupakan akibat dari #ungsi tiroid %ang berlebi(an Etiologi tersering dari tirotoksikosis iala( (ipertiroidisme karena pen%akit 2ra*es! struma multinodosa toksik + plumer 1 dan adenoma toksik Pen%ebab lain adala( tiroiditis! pen%akit tropoblastis! pemakaian %odium %ang berlebi(an! obat (ormon tiroid!dll Krisis tiroid merupakan suatu keadaan klinis (ipertiroidisme %tang paling berat mengan&am 4i6a! umumn%a keadaan ini timbul pada pasien dengan dasar pen%akit 2ra*es atau Struma multinodular toksik! dan ber(ubungan dengan #aktor pen&etus7 in#eksi! operasi! trauma! $at kontras beriodium! (ipoglikemia! partus! stress emosi! peng(entian obat anti tiroid! terapi I !ketoasidosis diabetikum! tromboemboli paru! pen%akit serebro*askularAstrok! palpasi tiroid terlalu kuat DIA2NOSIS 2e4ala dan tanda tirotoksikosis7 (iperakti*itas!palpatasi! berat badan turun! na#su makan meningkat! tidak ta(an panas! ban%ak karingat! muda( lela(! sering buang air besar! oligomenore Aaminore dan libido turun! takikardia!#ibrilasi atrial! tremor (alus repleksi meningkat! kulit (angat dan basa(! rambut rontok dan bruit 2ambaran klinis pen%akit 2ra*es7 Struma di#us! tirotoksikosis! o#talmopatiA ekso #talmus! dermopati lokal! akropaki )aboratorim7 9S"s renda(! 9, atau #9, tinggi pada 9G toksikosis7 9G atau #9G meningkat Penderita %ang di&urigai krisis tiroid Anamnesis7 ri6a%at pen%akit (ipertiroidisme dengan ge4al k(as! berat badan turun! peruba(an suasana (ati! bingung! diare! amenorea Pemeriksaan #isik7 / 2e4ala dan tanda k(as (ipertiroidisme! karena pen%akit 2ra*es tu pen%akit lain / Sistem s%arap pusat terganggu7 delirium koma / Demam tinggi sampai ,-i'

/ 9akikardia sampai @G-/C-- TAmenit / Dapat ter4adi gagal 4antung kongesti#! ikterus )aboratorium7 9S"s sangat renda(! 9, A #9,A9G tinggi! anemia tormositik normokrom! lim#ositosis! (iperglikemia! en$im transaminase (ati meningkat! a$otemia prerenal EK27 sinus takikardia atau #ibrilasi! atrial dengan respon *entrikuler &epat

DIA2NOSIS BANDIN2 "ipertiroidisme primer7 pen%akir 2ra*es! struma multinudosa toksik! adenoma toksik! metastasisi karsinoma tiroid #ungsional! struma o*ari!mutasi reseptor 9S"! obat7 kelebi(an iodium! + #enomena Vod Basedo6 1 9irotoksikosis tanpa tiroidisme7 tiroiditis sub akut! tiroiditis silent! destruksi tiroid! +karena aminoidarone!radiasi! in#ark adenoma 1asupan (ormon tiroid berlebi(an +tiritoksikosis #a&titia 1 "ipertiroidisme sekunder7 adenoma (ipo#isis %ang mensekresi 9S"! sindrom resistensi (ormon tiroid! tumor %ang emnsekresi "'2! tirotoksikosis gestasional PEMEIIKSAAN MENUNVAN2 )aboratorium 7 9S"s! 9, atau #9,! 9G! atau #9G! 9S" Iab! kadar leukosit +bila timbul in#eksi pada a6al pemakaian obat antitiroid1 Sidik tiroidA thyroid scan 7 terutama membedakan pen%akit plummer dari pen%akit 2ra*es dengan komponen nodosa EK2 Foto toraks 9EIAPI 9ata laksana pen%akit 2ra*es7 Obat anti tiroid Propiltiourasil P9U1 dosis a6al G-- U 0-- mgA(ari! dosis maksimal C --mgA(ari Metima$ol dosis a6al C- /G- mgA(ari Indikasi7 / mendapat remisi %ang menetap atau memperpan4ang remisi pada pasien muda dengan struma ringan Usedang dan tiroktosikosis / untuk mengendalikan tiroktosikosis pada #ase sebelum pengobatan atau sesuda( pengobatan %odium radioakti# / persiapan tiroidektomi / pasien (amil! usia lan4ut / krisis tiroid pen%ekat adinergik \ pada a6al terapi diberikan! sementaramenunggu pasien men4adi eutiroid setela( 0/@C minggu pemberian anti tiroid Propanolol dosis ,-/C-- mg dalam , dosis pada a6al pengobatan! pasien konrol setela( ,/; minggu Setela( eutiroid! pemantauan setiap G/ 0 bulan sekali7 memantau ge4ala dan tanda klinis! serta )ab F9,A9,A9G dan 9S"s Setela( ter&apai eutiroid! obat anti tiroid! obat anti tiroid dikurangi dosisn%a dan di perta(ankan dosis terke&il %ang masi( memberikan keadaan eutiroid selama @C/C, bulan Kemudian pengobatan di(entikan ! dan di nilai apaka( te4adi remisi Dikatakan remisi apabila setela( @ ta(un obat antitiroid di (entikan! pasien masi( dalam keadaan eutiroid! 6alaupun kemidian (ari dapat tetap eutiroid atau ter4adi kolaps 9indakan Beda( Indikasi7 pasien usia muda dengan struma besar dan tidak respons dengan antitiroid 6anita (amil trimester kedua %ang memerlikan obat dosis tinggi

alergi ter(adap obat antitiroid! dan tidak dapat menerima %odium radio akti# adenoma toksik! struma multinodosa toksik gra*es %ang ber(ubungan dengan satu atau lebi( nodul Iadioablasi Indikasi 7 pasien usia G< ta(un (ipertiroidisme %ang kambu( setela( dioprasi gagal men&apai remisi setala( pemberian antitiroid tidak mamopu at<au tidak mau terapi obat antitiroid adenoma toksik! struma multinodosa toksik 9ata laksana krisis tiroid7 + terapi segela mulai bila di &urigai krisis tiroid1 @ pera6atan suporti#7 kompres dingin! antipiretik +asetamino#en 1 memperbaiki gangguan keseimbangan &airan dan elektrolit7 in#us deTtros <. dan Na'l -!K. mengataasi gagal 4antung7 OC!diuretik!digitalis C Antagonis akti*itas (ormon tiroid7 Blokade produksi (ormon tiroid7 P9U dosis G-- mg tiap ,/0 4am PO Alternati# 7 metima$ol C-/G- mg tiap , 4am PO Pada keadaan sangat berat 7 dapat diberikan melalui pipa nasogastrik +N291 P9U 0-- U @ --- mg atau metina$ole 0-/@-- mg Blokade ekskresi (ormon tiroid7 soluti lugol + saturated solustion o# potasium iodida 1 ; tetes tiap 0 4am Pen%ekat \ 7 propanoolol 0- mg tiap 0 4am PO! dosis disesuaikan respons + target7 #rekuensi 4antung ? K- TAm1 2lukokortikoid7 "idrokortison @--/<-- mg I5 tiap @C 4am Bila re#rakter ter(adap reaksi di atas7 plasma#eresis! dialisis peritoneal G pengobatan ter(adap #aktor presipitasi7 antibiotik! dll KOMP)IKASI Pen%akit 2ra*es7 pen%akit 4antung "ipertiroid! o#talmopati 2ra*es! dermopati 2ra*es! in#eksi karena agranulositosis pada pengobatan denan obat antitiroid Krisis tiroid7 mortalitas

KE9O/ASIDISIS DIABE9IKUM PEN2EI9IAN Ketoasidosis diabetikum adala( dekompensasi metabolik akibat de#esiensi insulin absolut atau relati# dan merupakan komplikasi akut diabetes melitus %ang serius 2ambaran klinis utama ketoasidosis diabetikum + KAD1 adala( (iperglikemia! ketosis! dan asidosis metabolik! #aktor pen&etus7 in#eksi! in#ark miokard akut! pankrealitis akut! penggunaan obat golingan steroid! peng(entian atau pengurangan dosis insulin DIA2NOSIS Klinis E Kelu(an poliuri!polidipsi Ii6a%at ber(enti men%untik insulin Demam Ain#eksi Munta( N%eri perut Kesadaran Ekompos mentis!delirium !koma Pernapasan &epat dan dalam +kussnaul1 De(idrasi +turgor kulit menurun !lida( dan bibir kering1 Dapat disertai s%ok (ipo*olemik kriteria diagnosis 7

kadar glukosa p" "'O G/ Anion gap Keton serum

7 BC<- mg A dl 7 ? H!G< Erenda( 7tinggi 7 posit# dan atau ketonuria

DIA2NOSIS BANDIN2 Ketosis diabeti&!(iperglikemi (iperosmolar non ketotik A(%pergl%&emi&!(%perosmolar state!ense#alopati uremikum!asidosis uremikum !minum al&o(ol!ketosis alko(olik !ketosis (ipoglikemia !ketosis star*asi !asidosis laktat!asidosis (iperkloremik!kelebi(an asisilat !drug U indu&ed a&idosis !ensepalopati karena in#eksi!trauma kapatis! Pemeriksaan penun4ang Pemeriksaan &ito E gula dara( !elektrolit!ureum !kreatinin !aseton dara( urin rutin!analisis gas dara( !EK2 Pemantauan 7 2ula dara( E tiap 4am Na3!K3!'I/ E tiap 0 4am selama C, 4am !selan4utn%a sesuai keadaan Analisis gas dara( 7 bila p" ?H saat masuk Udiperiksa selama 0 4am s!d!p"BH!@ selan4utn%a setiap (ari sampai setabil Pemeriksaan lain + sesuai indikasi 1Ekultur dara( !kultur urin !kultur pus 9EIAPI Akses intra*ena +i*1C 4alur !sala( satun%a di&abang dengan G 6a% E I &airan E G Na'I -!K. diberikan kr!lb(@/C pada 4am pertama !lalu @ ) pada 4am kedua !lalu -!< ) pada 4am ketiga dan keempat !dan -!C< ) pada 4am kelima dan keenam !selan4utn%a sesuai kebutu(an G Vumla( &airan %ang diberikan dalam @< 4am sekitar < ) G Vika Na3B@<< mE]A) U ganti &airan dengan Na'I -!,< . G Vika 2D ?C-- mg A dl U ganti &airan dengan deTtrose < . II insulin +regular insulin W II 17 Diberikan setela( C 4am re(idrasi &airan II bolus @;- mUAKgBB I5 !dilan4utkan E II drip K- mUAKgBBA4am dalam Na'I -!K . Vika 2D ?C-- mgAd)Eke&epatan dikurangi UII drip ,< mUAkgBBA4am dalam Na'I -!K . Vika 2D stabil C--/G-- mgAd) selama @C 4am UII drip @/C U A 4am I5 !disertai slinding s&ale setiap 0 4amE 2D +MgAdl1 ?C-C--jC<// II + unit !subkutan 1 <

C<-jG-G--jG<BG<-

@@< C-

4ika kadar 2D ada %ang ? @-- mgAd)Edrip II di(entikan setela( sliding s&ale tiap 0 4am !dapat diper(itungkan kebutu(an insulin se(ari /// dibagi G dosis se(ari subkutan !sebelum makan + bila pasien suda( makan 1 III kalium kalium + K'I 1 drip dimulai bersaman dengan drip II !dengan dosis <- mE]A 0 4am !s%arat Etidak ada gagal gin4al !tidak ditemukan gelombang 9 %ang lan&ip dan tinggi pada EK2 !dan 4umla( urine &ukup adekuat Bila kadar K3 pada pemeriksaan elektrolit kedua 7 ?G!< ///// drip K'I H< mE]A0 4am G!- // ,!< ///// drip K'I <- mE]A0 4am ,!< // 0!- ///// drip K'I C< mE]A0 4am B0!- ////// drip di(entikan Bila suda( sadar !diberikan K3 oral selama seminggu I5 Natrium bikarbonat Drip @-- mE] bila p" ? H!-! disertai K'I C0 mE] drip <- mE] bila p" H!- U H!@ ! disertai K'I @G mE] drip Vuga diberikan pada asidosis laktat dan (iperkalemi %ang mengan&am 5 9ata laksana umum 7 Oksigen bila PO ? ;- mm "g Antibiotika adekuat "eparin Ebila ada KID satau (iperosmolar + B G;- mOsmA)1terapi disesuaikan dengan pemantauan klinis 9ekanan dara( !#rekuensi nadi !#rekuensi pernapasan !temperatur setiap 4am Kesadaran setiap 4am Keadaan (idrasi + turgor !lida( 1 setiap 4am Produksi urine setiap 4am !balans &airan 'airan in#us %ang masuk setiap 4am Dan pemantauan labolatorik + li(at pemeriksaan penun4ang 1 KOMP)IKASI S%ok (ipo*olemik !edema paru !(ipertrgliseridemia!in#ark miokard akut !(ipoglikemia (ipokalemia !(iperkloremia !edema otak!(ipokalsemia PIO2NOSIS Dubia ad malam !tergantung pada usia !komorbid!adan%a in#ark miokard akut !sepsis !s%ok :E:ENAN2 IS! pendidikan EDokter spesialis pen%akit dalam dan ppds pen%akit dalam dengan konsultasi pada konsulen pen%akit dalam

IS! non pendidikan E Dokter spesialis pen%akit dalam "IPO2)IKEMIA PEN2EI9IAN "ipoglikemia adala( keadaan dimana kadar glukosa dara( ? 0- mgAd) !atau kadar glukosa dara( !?;- mgAd)!dengan ge4ala klinis !(ipoglikemia pada DM ter4asi karenaE Kelebi(an obat A dosis obat E terutama insulin !atau obat (ipoglikemia oral Kebutu(an tubu( akan insulin %ang relati# menurun E gagal gin4al kronik pas&a persalinan Asupan makan tidak adekuat E 4umla( kalori atau 6aktu makan tidak tepat Kegiatan 4asmani berlebi(an DIA2NOSIS 2EVA)A DAN 9ANDA K)INIS E Stadium parasimpatik E lapar!mual!tekanan dara( turun Stadium gangguan otak ringan E lema( lesu !sulit bi&ara !kesulitan meng(itung sementara Stadium simpatikE keringat dingin pada muka !bibir atau tangan gemetar Stadium gangguan otak berat Etidak sadar!dengan atau tanpa ke4ang ANAMNESIA E Penggunan preparat insulin atau obat (ipoglemik oral E dosis terak(ir !6aktu pemakaian terak(ir !peruba(an dosis :aktu makan terak(ir !4umla( asupan gi$i Ii6a%at 4enis pengobatan dan dosis sebelumn%a )ama menderita DM !komplikasi DM Pen%akit pen%erta 7gin4al !(ati! dll Penggunaan obat sistematik lainn%a Epeng(ambat adrenergikB !dll Pemeriksaan #isik E pu&at!diap(oresis!tekanan dara( !#rekuensi den%ut 4antung !penurunan kesadaran !de#i&it neurologik #okal transient 9rias 6(ipple untuk (ipoglikemia se&ara umumE @!ge4ala %ang konsisten dengan (ipoglikemia C!kadar glukosa plasma renda( G!2e4ala mereda setela( kadar glukosa plasma meningkat DIA2NOSIS BANDIN2 "ipoglikemia karena 7 Obat E o + sering 1E insulin !sul#onlurea!al&o(ol! o + kadang1 E kinin !pentamidine o +4arang 1 E salisilat !sul#onamide "iperinsulinisme endogen E insulinoma !kelainan sel B 4enis lain !sekretagogue + sul#on%lurea 1!autoimun!sekresi insulin ektopik Pen%akit kritis7 gagal (ati !gagal gin4al !sepsis !star*asi dan inasasi

De#isiensi endokrinE kortisol!gro6t( (ormone !glukagon !epne#rin 9umor non/sel B Esarkoma !tumor adrenokortikal!(epatoma !leukemia !lim#oma !melanoma Pas&a U prandialE reakti# + setela( operasi gaster1 !diinduksi al&o(ol PEMEIIKSAAN PENUNVAN2 Kadar glukosa dara( +2D1 !tes #ungsi gin4al !tes #ungsi (ati !'/ peptide 9EIAPI Stadium permulaan + sadar 1 Berikan gula murni G- gram + C sendok makan 1 atau sirop Apermen atau gula murni + bukan pemanis pengganti gula atau gula diit Agula diabetes 1 dan makanan %ang mengandung karbo(idrat "entikan obat (ipoglikemik sementara Pantau glukosa dara( se6aktu tiap @/C 4am Perta(ankan 2D sekitar C-- mgAd) + bila sebelumn%a tidak sadar1 'ari pen%ebab Stadium lan4ut +koma (ipoglikemia atau tidak sadar dan &uriga (ipoglikemia 1E @1 Diberikan larutan destrosa ,-. seban%ak C #lakon +W<- m)1bolus intra *ena ! C1 Diberikan &airan dekstrosa @- . per in#use !0 4am perkol# G1 Periksa 2D se6aktu +2Ds1 !kalau memungkinkan dengan glukometer E Bila 2Ds ? <- mg Ad)// 3 bolus dekstrosa ,-. <- . ml I5 Bila 2Ds ? @-- mg Ad) //3 bolus dekstrosa ,- . C< . m) I5 ,1 periksa 2Ds setiap satu 4am setela( pemberian dekstrosa ,-. bila 2Ds ? <- mgAd) // 3 bolus dekstrosa ,- . <- m) I5 bila 2Ds ?@-- mgAd) // 3bolus dekstrosa ,- . C< m) I5 bila 2Ds @-- U C-- mg Ad) // tanpa bolus dekstrosa ,- . bila 2Ds B C-- mgAd) U pertimbangan menurunkan ke&epatam drip dekstrosa @- . <1 Bila 2Ds B @-- mgAd) seban%ak G berturut Uturut !pemantauan 2Ds setiap C 4am !dengan proto&ol sesuai diatas !bila 2Ds BC-- mgAd) U pertimbangkan mengganti in#use dengan dekstrosa < . atau Na'I -!K . 01 Bila 2Ds B@-- mgAd) seban%ak G kali berturut/ turut !pemantauan 2Ds setiap , 4am !dengan proto&ol sesuai diatas bila 2Ds B C-- mgAd) U pertimbangkan mengganti in#use dengan dekstrosa < . atau Na'I - K . H1 Bila 2Ds B @-- mgAd) seban%ak G kali berturut/turut !slinding s&ale setiap 0 4am 7 2D + mgAd) 1 ?C-//// II +unit! subkutan 1 -

C--/C<C<-/G--

< @-

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For eval ation only. Buku Saku Klinis

INFEKSI @< C-

G--/G<BG<-

;1 bila (ipoglikemia belum teratasi !dipertimbangkan pemberian antagonis insulin seperti E adrenalin !kortison dosis tinggi !atau glikagon -!</@ mg I5 A IM + bila pen%ebabn%a insulin 1 K1 bila pasien belum sadar !2Ds sekitar C-- mg A d) (idrokortison @-- mgper , 4am selama @C 4am atau deksametason @- mg I5 bolus dilan4utkan C mg tiap 0 4am dan manitol @!< / C gAkgBB I5 setiap 0/; 4am !&ari pen%ebab lain penurunan kesadaran KOMP)IKASI Kerusakan otak !koma !kematian PIO2NOSIS Dubia DIS)IPIDEMIA PEN2EI9IAN Dislipidemia merupakan kelaianan metabolisme lipid %ang ditandai ole( kelainan + peningkatan atau penurunan 1 Fraksi lipid dalam plasma !kelaianan #raksi lipid %ang utama adala( kenaikan kadar kolesterol total!kenaikan kadar trigliserid serta penurunan kadar kolsterol "D) dalam proses ter4adin%a aterosklerosis ketigan%a mempun%ai peran penting dan berkaitan !se(ingga dikenal sebagai triad lipid !se&ara klinis dislipidemia diklasi#ikasikan men4adi G %aitu7 (iperkolesteromia !(ipertrigliseridemia !dan &ampuran (iperkolesteromia dan (ipertrigliseridemia DIA2NOSIS Klasi#ikasi kadar kolesterol 7 klasi#ikasi Kolesterol )D) ?@--mgAd) optimal @-- U @CK mgAd) (ampir optimal @G- U @<K mgAd) borderline tinggi @0- U @;K mgAd) tinggi /B@K- mgAd) sangat tinggi Kolesterol total ?C-- mgAd) idaman C-- U CGK mgAd) borderline tinggi BC,- mgAdl tinggi Kolesterol "D) ?,- mgAd) renda( B 0- mgAd) tinggi Untuk menge*aluasi resiko pen%akit 4antung koroner +PVK1 !perlu diper(atikan #aktor/ #aktor risiko lainn%a 7 @! #aktor resiko #ositi# / merokok / umur +pria ,< t(n! 6anita << t(n 1 / kolesterol "D) renda( / (ipertensi +9D @,- AK- atau dalam terapi anti(ipertensi 1 / ri6a%at pen%akit 4antung koroner dini dalam keluarga + #ist degree 7pria ! << t

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For eval ation only. Buku Saku Klinis

INFEKSI

9a(un !6anita ? 0< t(n!1 C! #aktor resiko negati# / kolesterol "D) tinggi Emengurangi @ #aktor risiko dari per(itungan total A9P III menggunakan Framing(am Iisk S&ore +FIS1 untuk meng(itung besarn%a risiko pen%akit 4antung korpner +PVK1 pada pasien dengan C #aktor risiko !meliputi E umur!kadar kolesterol total !kolesterol "D) !kebiasaan merokok !dan (ipertensi pen4umla(an skor pada FIS akan meng(asilkan angka persentase risiko PVK dalam @- ta(un! Eki*alen risiko PVK mengandung risiko ke4adian koroner ma%or %ang sebanding dengan ke4adian PVK !%akni B C- . dalam @- ta(un !terdiri dari E bentuk klinis lain dari aterosklerosis Epen%akit arteri peri#er !aneurisma aorta abdominalis !pen%akit arteri karotis %ang simptomatis` diabetes Faktor risisko multiple %ang mempun%ai resiko PVK dalam @- ta(un B C-. Peningkatan kadar trigliserida 4uga merupakan #aktor resiko inde#enden ter4adin%a PVK!#aktor %ang mempengaru(i tinggin%a trigliseridaE Obesitas !berat badan lebi( Inakti*itas #isik Merokok Asupan al&o(ol berlebi(an Diet tinggi karbo(idrat + B0- . asupan energi1 Pen%akit DM tipe C ! gagal gin4al kronik !sindrom ne#rotik Obat!kortikosteroid!estrogen !retinoid !peng(ambatan adrenergi&/beta dosis tinggi Kelainan geneti&+ ri6a%at keluarga 1 untuk

Kalsi#ikasi dera4at (ipertrigliseridemia Normal E !@<- mgAd) Borderline Utinggi 7 @<- U @KK mgAd) 9inggi 7 C-- U ,KK mgAd) Sangat tinggi 7 <-- mgAd) DIA2NOSIS BANDIN2 "iperkolesterolemia sekunder!karena (ipotirodisme!pen%akit (ati obstruksi!sindrom ne#rotik!anoreksia ner*osa!por#iria intermiten akut !obat +progestin!siklosporin!t(ia$ide1 "ipertrgliseridemia sekunder!karena obesitas !DM!pen%akit gin4al kronik!lipodistro#i!gl%&ogen strorage disease!al&o(ol!beda( b%pass ileal!stress!sepsis!ke(amilan !obat + estrogen! isotretinoin! peng(ambat beta !glukokortikoid!resin pengikat bile/a&id!t(ia$ide1!(epatitis akut!lupuseritematosus sistemik!gammopali mono&lonal Em%eloma multiple !limpoma AIDS Ein(ibitor protease "D) renda( sekunder!karena malnutrisi!obesitas!merokok !peng(ambatan beta steroid anbolik PEMEIIKSAAN PENUNVAN2

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For eval ation only. Buku Saku Klinis

INFEKSI

Skirining dian4urkan pada semua( pasien berusia C- ta(un !setiap < ta(un sekali Ekadar kolesterol total! )D)! "D)! trigliserida ! glukosa dara( !tes #ungsi (ati !urin lengkap! tes #ungsi gin4al ! 9S" ? EK2 9EIAPI Untuk (iperkolesteromiaE Penatalaksanaan non/#armakologis +peruba(an ga%a (idup Diet! dengan komposis 7 o )emak 4enu( ?H . kalori total o PUFA (ingga @- . kalori total o MUFA (ingga @- . kalori total o )emak toal C< U G< . kalori total o Karbo(idrat <- U 0- . kalori total o Protein (ingga @< . kalori total o Serat C- U G- g A (ari o Kolesterol ?C-- mg A (ari )ati(an 4asmani Penurunan berat badan bagi %ang gemuk Men(intikan kebiasaan merokok !minuman al&o(ol Pemantauan pro#il lipid dilakukan setiap 0 minggu !bila target suda( ter&apai + li(at tabel target di ba6a( ini1!pemantauan setiap , U 0 bulan Bila setela( 0 minggu P2"! target belum ter&apaiE intensi#kan penurunan lemak 4enu( dan kolesterol !tamba(kan stanolAsteroid nabati!tingkatkan konsumsi serat!dan ker4asam dengan dietisian Bila setela( 0 minggu berikutn%a terapi non/#armakologis tidak ber(asil menirunkan kadar kolesterol )D)!maka terpi #armakologis mulai diberikan !dengan tetap meneruskan pengaturan makan dan lati(an 4asmani 9EIAPI FAIMAKO)O2IS 2olongan statin E o Sim*astatin <j,- mg o )o*astatin @-j;- mg o Pra*astatin @-j,- mg o Flu*astatin C-j;- mg o Ator*astatin @-j;- mg 2olongan bile a&id se]uestrant 7 o Kolestiramin ,j@0 g 2olongan ni&otini& a&idE o Ni&otini& a&id + immediate release 1 C k @-- mg s!d @!< U G g

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For eval ation only. Buku Saku Klinis

INFEKSI )D) kadar )D) untuk mulai P2" + mgAd)1 kadar )D) untuk milai terapi 7

9arget kolesterol kategori target Iisiko )D) #armakologis PVK atau ?@-Eki*alen PVK + FIS B C- . 1 Faktor risiko B C ?@G+ FIS ? C- . 1 Faktor risiko @ U@ ?@0-

B@-@G+ @--/ @CK1 Eopsional 1 ? @G-

B @G- +FIS @-/C- . + @0- U @;K E opsional 1 B @0B @K+ @0- U @;K E opsional 1 9erapi (iperkolestrolemia untuk pen&ega(an primer !dimulai dengan statin atau bile a&id se]uestrant atau ni&otini& a&id! Pemantauan pro#il lipid dilakukan setiap 0 minggu !bila target suda( ter&apai + li(at tabel diatas 1 !pemantauan setiap ,j0 bulan !bila setela( 0 minggu terapi !target belum ter&apai Eintensi#kan Anaikan dosis statin atau kombinasi dengan %ang lain!bila setela( 0 minggu berikutn%a terpi non #armakologis tidak ber(asil menurunkan kadar kolesterol )D) !maka terapi #amakologis diintensi#kan Pasien dengan PVK !ke4adian koroner ma%or atau dira6at untuk prosedur koroner!diberi terapi obat saat pulang dari IS 4ika kolesterol )D) B @-- mg A d) Pasien dengan (ipertrigliseridemia 7 Penatalaksanaan non/ #armakologis sesuai diatas Penatalaksanaan #armakologis o 9arget terapi 7 Pasien dengan trigliserida borderline tinggi atau tinggi Etu4uan utama terapi adala( men&apai target kolesterol )D) / / Pasien dengan trigliserida tinggi E target sekunder adala( kadar kolesterol non "D) !%akni sebesar G- mg Ad) lebi( tinggi dari target kadar kolesterol )D) Pendekatan terapi obat E Obat penurun kadar kolesterol )D) !atau Ditamba(kan dengan obat #ibrat atau ni&otini& a&id golongan #ibrat terdiri dari o 2em#ibro$il C T0-- mg @ T K-- mg! o Feno#ibrat @ T C-- mg dari dislipidemia sekunder !4uga (arus

Pen%ebab primer ditatalaksana

KOMP)IKASI Aterosklerosis!pen%akit 4antung koroner !strok !pankreatitis akut

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For eval ation only. Buku Saku Klinis

PIO2NOSIS Dubia ad bonam

INFEKSI

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For eval ation only. Buku Saku Klinis

INFEKSI

S9IUMA NODOSA NON 9OKSIK PEN2EI9IAN Struma nodosa non toksik merupakan pembesaran kelen4ar tiroid %ang teraba sebagai suatu nodul !tanpa disertai tanda U tanda (ipertiroidisme!berdasarkan 4umla( nodul !dibagi 7 Struma mononodosa non toksik Struma multinodosa nontoksik Berdasarkan kemampuan menangkap iodium radioakti#!nodul dibedakan men4adi 7 nodul dingin !nodul (angat!nodul panas! Sedangkan berdasarkan konsistensin%a !nodul dibedakan men4adi Enodul lunak !nodul kistik! nodul keras!nodul sangat keras!

DIA2NOSIS Anamnesis 7 Se4ak kapan ben4olan timbul Iasa n%eri spontan atau tidak spontan !berpinda( atau tetap 'ara membesarkan%a 7 &epat atau lambat Pada a6aln%a berupa satu ben4olan %ang membesar men4adi beberapa ben4olan atau (an%a pembesaran le(er sa4a Ii6a%at keluarga Ii6a%at pen%inaran daera( pada 6aktu ke&ilAmuda Peruba(an suara 2angguan menelan !sesak na#as Penurunan berat badan Kelu(an tirotoksikosis Pemeriksaan #isik E Umum )o&al E o Nodul tunggal atau ma4emuk!atau di#us o N%eri tekan o Konsistensi o Permukaan o Perlekatan pada 4aringan sekitarn%a o Pendesakan atau pendorongan trakea o Pembesaran kelen4ar geta( bening regional o PembertonCs sign Penilaian risiko keganasan 7 Anamnesis dan pemeriksaan #isik %ang mengara(kan diagnosti& pen%akit tiroid 4inak !tetapi tak sepenu(n%a men%ingkirkan kemungkinan kanker tiroid 7

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For eval ation only. Buku Saku Klinis

INFEKSI

Ii6a%at keluarga dengan struma nodosa atau di#usi 4inak Ii6a%at keluarga dengan tiroiditis (as(imoto atau pen%akit tiroid autoimun! 2e4ala (ipo atau (ipertiroidisme N%eri ber(ubungan dengan nodul Nodul lunak! muda( degerakan Multinodul tanpa nodul %ang dominant !dan konsistensi sama

Anamnesis dan pemeriksaan #isik %ang meningkatkan ke&urigaan keara( keganasan tiroid 7 Umur ? C- ta(un atau B H- ta(un 2ender laki/ laki Nodul disertai dis#agi !serak atau obstruksi 4lan napas Pertumbu(an nodul &epat + beberapa minggu U bulan 1 Ii6a%at radiasi daera( le(er 6aktu usia anak U anak atau de6asa + 4uga meningkatkan insiden pen%akit nodul tiroid 4inak 1 Ii6a%at keluarga kanker tiroid meduler Nodul %ang tunggal !berbatas tegas !keras!irregular dan sulit digerakan Paral%sis pita suara 9emuan limpadeno#ati ser*ikal Metastasis 4au( + paru/paru 1!D)) )angka( diagnosis I 79S"s F9, "asil 7 non Utoksis U langka( diagnosti& " 7BAVA" nodul tiroid "asil E A ganas B &uriga ' 4inak D tak &ukup Asediaan tak representati*e DIA2NOSIS BANDIN2 Struma nodosa %ang ter4adi pada peningkatan kebutu(an ter(adap tiroksin saat masa pertumbu(an !pubertas laktasi!menstruasi!ke(amilan menopause!in#eksi!stes lain 9iroiditis akut 9iroiditis subakut 9iroiditis kronis!limpositik +(as(imoto1!#ibrous/in*asi# + riedel 1 &imple goiter Struma endemi& Kista tiroid!kista degenerasi Adenoma Karsinoma tiroid primer!metastatik )im#oma

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For eval ation only. Buku Saku Klinis

INFEKSI

PEMEIKSAAN PENUNVAN2 )aboratorium 7 9, atau 9G! dan 9S"s Biosi aspirasi 4arum (alus + BAVA" 1 nodul tiroid o Bila (asil laboratoriumE non Utoksik o Bila (asil lab!+a6al 1 toksik!tetapi (asil s&an 7 &old nodule U s%rat suda( men4adi eutiroid! US2 tiroid o Pemantau kasus nodul %ang tidak diopersi o Pemendu pada BAVA" Sidik tiroid 7 o Bila klinis ganas!tetapi (asil sitologi dengan BAVA" + C P 1E4inakm ! o "asil sitologi dengan BAVA" 7 &uriga ganas Petanda keganasan tiroid + bila ada ri6a%at keluarga dengan karsinoma tiroid medular!diperiksakan kalsitonik1 Pemeriksaaan antitiroglobulin bila 9S"s meningkat!&uriga pen%akit (as(imoto 9EIAPI Sesuai (asil BAVA" !maka terapi 7 A! 2anas E/////// operasi tirodektomi near total E B! &uriga E//////// operasi dengan lebi( dulu melakukan potong beku +5'1 Bila (asil W ganas //// operasi tiroidektomi near total Bila (asil W 4inak ///// operasi lobektomi!atau tiroidektomi near 9otal /// alternati# E sidik tiroid!bila (asil W &old nodule /// operasi '! tak &ukup A sediaan tak representati# G Vika nodul solid + saat BAVA" 1E ulang BAVA" G Bila klinis &uriga ganas tinggi ///// operasi lobektomi G Bila klinis &uriga ganas renda( ///// obser*asi G Vika nodul kistik +saat BAVA" 1 Easpirasi G Bila kista regresi //// obser*asi G Bila kista rekurens!klinis &uriga ganas renda( //// obser*asi G Bila kista rekurens! klinis &uriga ganas tinggi ///// operasi lobektomi D!4inak k terapi dengan le*o/tiroksin + )9 ,1 dosis subtoksis Dosis dititrasi mulai C T C< ug + G (ari 1 Dilan4utkan G T C< ug + G U , (ari 1 Bila tidak ada e#ek samping atau tanda toksis E dosis / men4adi C T @-- ug sampai , /// 0 minggu ! kemudian e*aluasi 9S" + target -!@ / -!G ulU A)1 Supresi 9S" diperta(ankan selama 0 bulan E*aluasi dengan US2 7 apaka( nodul ber(asil menge&il atau tidak + ber(asil bila menge&il B <- . dari *olume a6al 1 o Bila nodul menge&il atau tetap /// ) U tiroksin di(entikan dan diobser*asiE o Bila setela( itu struma membesar lagi !maka )/tiroksin dimulsi lagi + target 9S" -!@ U -!G ul UA) 1 o Bila setela( @/ tiroksin di(entikan !struma tidak beruba( !diobser*asi sa4a

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For eval ation only. Buku Saku Klinis

INFEKSI

o Bila nodul membesar dalam 0 bulan atau saat terapi supresi /// obat di(entikan dan operasi tiroidektomi dan dilakukan pemeriksaan (istopatologi /// (asi PA 7 G Vinak teapi dengan )ltiroksin E target 9S" -!< U G!- uI UA) G 2anas terapi )/tiroksin Indi*idu dengan risiko ganas tinggi 7target 9S" ? -!-@ U -!-< uI UA) Indi*idu dengan risiko ganas renda( 7 target 9S" -!-< U -!@ uI U A) KOMP)IKASI Umumn%a tidak ada !ke&uali ada in#eksi seperti pada tiroiditis akut Asubakut PIO2NOSIS 9ergantung 4enis nodul !tipe (istologis KIS9A 9IIOID PEN2EI9IAN Kista tiroid adala( nodul kistik pada 4aringan tiroid !merupakan @- U C< . dari seluru( nodul tiroid!insidens keganasan pada nodul kistik kurang dibandingkan nodul solid!pada nodul kistik komplek masi( mungkin merupakan suatu keganasan !sebagian nodulkistik mempun%ai bagian %ang sulid DIA2NOSIS Anamnesis Se4ak kapan ben4olan timbul Iasa n%eri spontan atau tidak spontan !berpinda( atau tetap 'ara membesarn%a7&epat atau lambat Pada a6aln%a berupa satu ben4olan %ang membesar !men4adi beberapa ben4olan atau (an%a pembesaran le(er sa4a Ii6a%at keluarga Ii6a%at pen%inaran daera( le(erb pada 6aktu ke&ilAmuda Peruba(an suara 2angguan menelan Sesak napas Penurunan berat badan Kelu(an tirotoksikosis Pemeriksaan #isik 7 Umum )o&al o Nodus tungggal atau ma4emuk !atau di#us o N%eri tekan o Konsistensi 7kistik E o Permukaan o Perlekatan pada 4aringan sekitarn%a

o Pendesakan atau pendorongan trakea o Pembesaran kelen4ar geta( bening regional o PembertonCs sign Penilaian risiko keganasan 7 Anamnesis dan pemeriksaan #isik %ang mengara(kan diagnosti& pen%akit tiroid 4inak!tetapi tak sepenu(n%a men%ingkirkan kemungkinan kanker tiroid 7 Ii6a%at keluarga dengan struma nodosa atau di#usa 4inak Ii6a%at keluarga dengan tiroiditis (as(imoto atau pen%akit tiroid autoimun 2e4ala (ipotiroidisme atau (ipertiroidisme! N%eri ber(ubungan dengan nodul! Nodul lunak !muda( digerakan Multinodul tanpa nodul %ang dominan !dan konsistensi sama Anamnesis dan pemeriksaan #isik %ang meningkat ke&urigaan keara( keganasan tiroid 7 Umur ?C- ta(un atau B H- ta(un 2ender laki U laki Nodul disertai dis#agia!serak!atau obstruksi 4alan napas Pertumbu(an nodul &epat + beberpa minggu U bulan 1 Ii6a%at radiasi daea( le(er 6aktu usia anak U anak atau de6asa +4ga meningkatkan insiden pen%akit nodul tiroid 4inak 1 Ii6a%at keluarga kanker tiroid medular Nodul %ang tunggal !berbatas tegas!keras!irregular!dan sulit digerakan paral%sis pita suara 9emuan limpadenopati ser*ikal Metastasis 4au( + paru U paru ! d)) 1 )angka( diagnosis a6al 7 9S"s!F9, Bila (asil non E toksis /// lankang diagnosis II7 //// #ungsi aspirasi kista dan BAVA" bagian solid dari kista tiroid DIA2NOSIS BANDIN2 Kista tiroid !kista degenerasi!karsinoma tiroid PEMEIIKSAAN PENUNVAN2 v US2 tiroid E o Dapat membedakan bagian padat dan &air o Dapat untuk memandu BAVA"E menemukan bagian solid! o 2ambaran US2 kista Wkurang lebi( bulat!seluru(n%a sonolusen!dinding tipis! v Sitologi &airan kista dengan prosedur sitospin ! v Biops% aspirasi 4arum (alus +BAVA" 1 E pada bagian %ang solid 9EIAPI Pungsi aspirasi seluru( &airan kista E H Bila kista regresi /// obser*asi

(ipoekoik

H Bila kista rekurens ! klinis ke&urigaan ganas renda( ! //// #ungsi aspirasi dan obser*asi H Bila kista rekurens !klinis ke&urigaan ganas tinggi //// operasi lobektomi KOMP)IKASI 9idak ada PIO2NOSIS Dubia ad bonam ! tergantung tipe dan 4enis (istopatologin%a AI9II9IS/9INVAUAN 2ambar ;/@ pendekatan ter(adap artritis Artritis Monoartikular In#eksi 9raumaA(emartrosis Deposit kristal OligoApoliartikular dini oligoartikular in#eksi deposit kristal seronegati# oliartikular dini poliartikular osteoartritis artritis reumatoid

2ambaran Onset In#lamasi Patologi Vumla( sendi Venis sendi )okasi Peruba(an artikular k(usus Peruba(an tulang 2ambaran ekstra/artikular

Perbandingan Artritis Ma%or OA IA Kristal Berta(ap Berta(ap Akut / Degenerasi Pannus Mikroto#i Poli Poli Mono Besar Ke&il Ke&il atau besar DIP M'P pergelangan M9P kaki! pen%angga tangan pergelangan berat badan kaki Nodus De*iasi ulna Kristal Bou&(ard le(er angsa bountonniere Nodus "eberden Osteo#it Osteoporosis Erosi Erosi Nodul subakut 9o#i Paru Vantung Ne#rolitiasis Ne#ritis Splenomegali

Seronegati# Ber*ariasi Entesitis Oligo atau poli Besar Sakroiliaka Spina! peri#er Blok spina Entesopati Erosi Ankilosis U*eitis Kon4ungti*itis Vantung Paru

Data laboratorium U4i 9ampilan

Normal

IF !

ESI

asam urat

Psoriasis IBD ")A/BCH

Analisis 'airan Sendi Non/in#lamasi In#lamasi Septik Verni(! kuning Verni( (ingga buram Buram Puti(/kekuningan )eukositAmmG ? C-C--/G--B G--Biasan%a B <- --PMN ? C<. ? C<. <-. H<. Kultur / / / 2lukosa W serum W serum C< ? glukosa ? serum 2lukosa ? C< Kondisi OA! trauma IA In#eksi Kristal Seronegati# +diadaptasi dari 9ierne%! M&P(ee! dan Papadakis! eds! (urrent Medical -iagnosis and .reatment! ed G,! @KK<1 Normal Verni(

IEUMA9OID AI9II9IS +IA1 De#inisi dan Epidemiologi Poliartritis destrukti# %ang memburuk se&ara kronis Etiologi %ang mendasari tidak diketa(ui Faktor genetik berperan penting M"' DI@ dan DI, kelas II Pre*alensi W @. orang de6asaE predominan pada perempuan Kriteria +perlu , dari H kriteriaE sensiti*itas dan s#esi#isitas K-.E Arthritis >heum G@ 7 G@<! @K;;1 Kekakuan sendi pada pagi (ari @ 4am selama 0 minggu Artritis G sendi se&ara bersamaan selama 0 minggu Artritis sendi tangan selama 0 minggu 9erkenan%a sendi %ang simetris selama 0 minggu Nodul Ieumatoid +nodul subkutan diatas permukaan ekstensor1 Faktor Ieumatoid +IF! rheumatoid factor1 Peruba(an radiogra#ik %ang menetap disertai IA +sepertiE erosi dan dekalsi#ikasi periartikular1 Mani#estasi klinis Sino*itis sendi %ang kronis! simetris! steril! erosi# +k(ususn%a PIP! M'P! pergelangan tangan! lutut! pergelangan kaki! M9P! dan spina ser*ikalis1 Imobilisasi sendi! spasme dan pemendekan otot! destruksi tulang dan kartilago! serta de#ormitas sendi De*iasi ulna De#ormitas le(er angsa (s/an neck deformity2 +#leksi M'P! (iperekstensi PIP! #leksi DIP1

De#ormitas Boutonniere +#leksi PIP! (iperekstensi DIP1 -eformitas cock=up dan subluksasi bagian atas metatarsal Instabilitas '@/'CE dapat men%ebabkan mielopati se(ingga (arus dibuat #oto ser*ikal sebelum melakukan intubasi elekti# Nodul reumatoid +biasan%a pada pasien dengan IF 1E nodul subkutaneus sepan4ang selubung tendon dan didalam bursa! dan bisa 4uga terdapat di paru! pleura! perikardium! dan sklera Malaise! demam! penurunan berat badan Paru 7 pen%akit paru intersisialis +intersitial lung disease1! e#usi pleura +se&ara karakteristik ter4adi penurunan (ebat glukosa1 Vantung 7 perikarditis! e#usi perikardium! aortitis (arpal tunnel syndrome Fenomena Ia%naud! in#ark lipatan kuku ke&il! purpura %ang dapat dipalpasi! *askulitis leukositoklastik Amiloidisis sekunder +AA1 dengan IA akti# %ang ber4alan lama Sindrom Felt%7 IA akti#! splenomegali! dan neutropenia )aborato rium dan pemeriksaan radiologi IF +Ab IgM anti/Ig21 pada ;<. pasien IA! namun 4uga terli(at pada G. populasi se(at dan karena itu men4adi tidak spesi#ikE kadarn%a (an%a ber(ubungan se&ara kurang bermakna dengan akti*itas pen%akit ESI dan 'IPE globulin dan kadar komplemen selama masa pen%akit akti# Anemia karena pen%akit kronis Iadiogra#i tangan dan pergelangan tangan erosi! de#ormitas dan adekalsi#ikasi8 tulang 4uksta/artikular 9erapi +N Engl J Med GG-7@G0;! @KK,E Ann ,ntern Med @C,70KK! @KK0E Med (lin North Am @7<H! @KKH1 NSAIDAglukokortikoid 3 terapi #isik Obat anti/reumatik ker4a lambat +slo/=acting anti=rheumatic drugs! SAAID1 W obat anti/ reumatik %ang mampu memodi#ikasi pen%akit +disease=modifying anti rheumatic drugs! DMAID1 Pertimbangkan penggunaan a6al SAAID +Ann ,ntern Med @C,70KK! @KK01 dan pertimbangkan kombinasi SAAID pada pasien %ang gagal @ SAAID +N Engl J Med GG,7@C;H! @KK01 Obat lini pertama 7 (idroksiklorokuin +plakuenil1! sul#asala$in! metotreksat Obat lini kedua 7 peng(ambat 9NF +N Engl J Med GGH7@,@! @KKH dan G,-7C<G! @KKK1! preparat emas IM! a$atioprin! siklosporin Ingat ba(6a sendi reumatoid dapat mengalami superinfeksi

AI9II9IS DEPOSISI KIIS9A) De#inisi

Pen%akit metabolik %ang disebabkan deposisi urat %ang abnormal +monosodium urat mono(idrat1 aArtritis gout8 W serangan (ebat artritis artikular dan peri/artikular %ang akut atau rekuren karena amikroto#i8 ato#i8 W de#osit nodular kristal urat reaksi benda asingE k(ususn%a setela( @- ta(un mengalami artritis gout Patogenesis Akut 7 #agositosis kristal urat melepaskan mediator peradangan Kronis 7 granuloma benda asing %ang mengelilingi sebua( inti kristal uratE peradangan to#aseus kronis pada 4aringan artikular dan periartikular Epidemiologi )ebi( sering pada laki/laki dibandingakan perempuanE pun&ak insiden pada dekade ke/ < Pen%ebab artritis in#lamatorik paling sering pada laki/laki berusia lebi( dari Gta(un Varang pada perempuan pramenopause +estrogen meningkatkan eksresi asam urat di gin4al1! se(ingga untuk mengkon#irmasi diagnosis gout! tentukan pen%ebab (iperurisemia sekunder +li(at di ba6a(1 Faktor predisposisi 7 obesitas! (ipertrigliseridemia! diabetes melitus Etiologi Asam urat +uric acid! UA1 merupakan produk ak(ir katabolisme purin dan diksresi melalui gin4al Kadar serum menun4ukkan keseimbangan antara produksi dan eksresi asam urat Kelebi(an produksi "iperurisemia primer +kelainan metabolisme asam urat %ang diturunkan1 "iperurisemia sekunder + asam urat karena proses %ang didapati1 Idiopatik De#isiensi en$im %ang 4arang +"2PI9! PIPP1 Diet purin atau alko(ol %ang berlebi(an Kelainan mielo/dan lim#oproliterati# Karsinoma %ang meluas Anemia (emolotik kronis Obat sitotoksik! psoriasis Ker4a otot %ang berat Kekurangan produksi Idiopatik

De(idrasi atau diuretik #ungsi gin4al Obat 7 P^A! E9M! 'SA Keto/ atau asidosis laktat

Mani#estasi klinis Artritis akut 7 onset mendadak! sering pada malam (ari +nokturnal1! artritis monoartikular %ang n%eri lokasi 7 M9P ibu 4ari +apodagra81! kaki! pergelangan kaki! lutut Kadang/kadang poliartikular +pada perempuan lebi( sering daripada laki/laki1 kulit diatasn%a (angat! tegang! mera( ke(itaman! demam Pen&etus 7 peruba(an UA &epatE kelebi(an purin atau alko(olE in#eksiE diuretik! de(idrasi Pemuli(an 7 (ilang dalam G/@- (ari dengan deskuamasi dan pruritus menutupi daera( %ang terkena

2out interkritikal 7 inter*al diantara serangan selama kristal urat dapat diaspirasi dari sendi 9o#i 7 nodul subkutan pada nodus "eberden! sino*ium! tulang subkondral! atau tendon A&(illesE lebi( 4arang pada dinding aorta! katup 4antung! kelopak mata! kartilago nasal dan pinna aurikularis Bursitis 7 olekranon! patela Artritis kronis 7 de#ormitas n%ata! ke(ilangan #ungsi! ke&a&atan 2in4al 7 batu asam uratE ne#ritis gout +deposit interstisial1

Pemeriksaan diagnosis asam urat! namun bisa sala( dan tidak membuat diagnosis serangan akut Artrosentesis Mikroskop polarisasi kuning terang! berbentuk 4arum! kristal bire#ringent pada sisi negati# +negati*el% bire#ringent &r%stals1 +paralel ter(adap sumbu %ang ditandai pada polarisasin%a1! intra/ atau ekstraselular "itung leukosit C- ---/@-- ---AmmG! B <-. PMN In#eksi dapat ditemukan bersamaan dengan serangan akut! 4adi selalu periksa kultur dan pe6arnaan gram Iadiogra#i A6al menun4ukkan pembengkakan 4aringan lunakE berman#aat untuk men%ingkirkan kondrokalsinosis atau peruba(an septik )ambat erosi tulang dengan tepi %ang sklerotik! kalsi#ikasi Obat NSAID Kolkisin +PO atau I51 9erapi Akut untuk 2out Mekanisme Keterangan E#ek samping pada saluran peradangan pen&ernaanE dosis pada insu#isiensi gin4al Meng(ambat Mual! munta( dan diare pada dosis polimerisasi e#ekti# Dengan I5 dan dosis tinggi PO! mikrotubulus pen&ega(an kemotaksis ber(ubungan dengan toksisitas berat termasuk supresi sumsum tulang! dan #agositosis gagal gin4al! (ipokalsemia! kelema(an neuromuskular! DI'! miopati dan rabdomiolosis Dosis pada insu#isiensi gin4al Sangat e#ekti#! terutama ter(adap peradangan kasus rekalsi#ikasi Vangan dipergunakan se&ara intra/ artikular apabila di&urigai ada in#eksi sendi Kortikosteroid lebi( disukai daripada A'9"

Kortikosteroid +PO atau intra/ artikular1 atau A'9" +M1

+N Engl J Med GG,7,,<! @KK01 Penatalaksanaan kronis 2out interkritikal 7 produksi asam urat dengan meng(indari makanan %ang tinggi purin +seperti 7 daging! bun&is! ka&ang/ka&angan! ba%am! bir1E alko(olE (indari de(idrasiE (indari obat (iperurisemik +seperti 7 diuretik! ASA1 Pro#ilaksis 7 kolkisin atau NSAID apabila serangan sering ter4adi Menurunkan kadar serum asam urat dengan alopurinol +peng(ambat oksidase Tantin1 namun! 4angan memulai terapi (ingga C/, minggu setela( serangan akut karena peruba(an konsentrasi serum asam urat dapat memi&u ter4adin%a serangan Komplikasi Ne#rolitiasis urat 7 insiden terbentukn%a kembali batu renda( Insiden meningkat dengan peningkatan eksresi asam urat! P" urine menurun! ri6a%at keluarga atau diri sendiri perna( memiliki batu asam urat Pro#ilaksis dengan dilusi pada saluran kemi( dan alkalinisasi serta alopurinol 2agal gin4al akut 7 dapat ter4adi setela( pelepasan massi# asam urat %ang berlangsung pada pasien %ang tela( men4alani pengobatan karena kelainan mielo/ atau lim#oproli#erati# +seperti 7 sindrom lisis tumor1 Pro#ilaksis dengan dilusi pada saluran kemi( dan alkalinisasi serta allopurinol

PENXAKI9 DEPOSI9 KA)SIUM PIIOFOSFA9 DI"IDIA9 De#inisi Deposit kristal 'PPD +(alcium Pyrophosphate -ihydrate2 dalam tendon! ligamentum! kapsul sendi! sino*ium dan kartilago Kondrokalsinosis 7 tampilan radiologi kalsi#ikasi kartilago akibat deposit 'PPD Patogenesis kadar &airan sino*ial dan sendi piro#os#at inorganik! %ang di(asilkan ole( kondrosit artikular dari (idrolisis A9P sebagai respons ter(adap berbagai de#ek atau &a&at %ang diturunkan peradangan Epidemiologi )ebi( sering pada usia lan4utE ,. populasi orang de6asa pada usia HC mengalami deposit kristal 'PPD Etiologi Metabolik 7 (iperparatiroidisme! (ipotiroidisme! (iperkalsemia (ipokalsiurik #amilial! gout! DM Pen%akit deposit 7 (emokromatosis! amiloidosis 9rauma "erediter 7 autosomal dominan! me6ariskan de#ek produksi piro#os#at SporadikAidiopatik Mani#estasi klinis apseudogout8 7 akut! biasan%a simetris! artritis mono/ atau oligoartikular )okasi 7 lutut! pergelangan tangan! sendi M'PE dipi&u ole( pembeda(an atau pen%akit berat aPseudoIA8 7 artritis poliartikular kronis dengan kekakuan sendi pada pagi (ariE IF aPseudoOA8 7 destruksi kartilago artikular dan perkembangan tulang %ang berlebi(an degenerasi sendi Pemeriksaan diagnostik Artrosentesis Mikroskop polarisasi bentuk 4a4aran gen4ang! kristal bire#ringent pada sisi positif lemah (/eakly positi1ely birefringent crystals2 +tegak lurus ter(adap sumbu %ang ditandai pada polarisasin%a1 "itung leukosit C- ---/@-- ---AmmG! ? <-. PMN In#eksi dapat bersamaan dengan serangan akut! se(ingga selalu periksa pe6arnaan gram dan kultur Skrining pen%akit metabolik bila mendiagnosis kasus baru 7 'a! Mg! 9S"! pemeriksaan $at besi! glukosa! asam urat Iadiogra#i 7 densitas pungtata dan linear pada (ialin artikular! klasi#ikasi kartilago 9erapi

9erapi akut 7 sama dengan gout 9erapi kronis 7 tangani pen%akit %ang mendasarin%a

SPONDI)OAI9IOPA9I SEIONE2A9IF UMUM De#inisi Artritid peradangan multisistem %ang mengenai tulang belakang! sendi peri#er dan struktur periartikular Meliputi 7 spondilitis ankilosa! artritis reakti#! sindrom reiter! artritis psoriatik! artritis %ang ber(ubungan dengan pen%aikit peradangan usus! dan spondiloartropati %ang tak berdi#erensiasi 9erutama tidak adan%a #aktor reumatoid atau autoantibodiE ESI dan anemia karena pen%akit kronis pre*alensi ")A/BCH + pada <-/K-. *s 0/;. populasi umum1 'airan sino*ial sendi %ang terkena menun4ukkan suatu gambaran peradangan non/septik SPONDI)I9IS ANKI)OSA Epidemilogi Onset pada usia belasan atau pertenga(an C-/anE onset setela( usia ,- ta(un sangat 4arangE perbandingan laki/laki 7 perempuan W G 7 @E ")A/BCH pada K-. Mani#estasi klinis Onset kronis berta(ap! serangan n%eri pada punggung ba6a( dan kekeakuan %ang intermiten Kekakuan pada pagi (ari %ang membaik dengan mandi air panas dan ola(raga 2e4ala konstitusional ringan pada stadium dini Progresi*itas se#alik lambat akibat pergerakan punggung dan ekspansi dada %ang terbatas U4i :rig(t/S&(ober + ? , &m pada 4arak antara satu titik < &m diba6a( dan suatu titik @&m di atas pertemuan lumbosakral apabila berpinda( dari posisi berdiri (ingga #leksi maksimal ke depan 1 Entesitis + peradangan pada tempat insersio ligamentumke tulang 1 men%ebabkan rasa sakit pada pertemuan kostokondral! prosesus spinosus! skapula! krista iliaka! tumit Artritis akut sementara pada sendi peri#er +panggul! ba(u! lutut1! kadang/kadang menetap U*eitis anterior akut + C</G-. ter4adi beberapa 6aktu selama proses pen%akit17 ditandai dengan pandangan kabur unilateral! lakrimasi! dan #oto#obia Meng(ilang dalam ,/; minggu Pen%akit kardio*askular +G/<.17 aortitis asendes! insu#isiensi aorta! abnormalitas sistem (antaran 2e4ala neurologik 7 karena #raktur atau dislokasi spinal Iadiogra#i Pen%akit sendi sakroiliaka dengan erosi dan sklerosis Klasi#ikasi ligamentum spinal dengan 4embatan sindesmo#it (bridging syndesmophytes2 amboo spine W berbentuk persegi dan ter4adi demineralisasi umum &orpus *ertebra

9erapi 9erspi #isik! NSAID! sul#asalasin untuk artritis peri#er SINDIOM IEI9EI Epidemiologi Pen%ebaran di seluru( dunia! namun 4arang pada A#rika/AmerikaE perbandingan laki/laki 7 perempuan W < 7 @ Patogenesis Iespons pada pe4amu %ang rentan se&ara genetik ter(adap in#eksi genitourinarius atau gastrointestinal Dianggap sekunder ter(adap in#eski (hlamydia dan Dreaplasma urealyticum demikian pula dengan &higella' &almonella' *ersinia' (ampylobacter' !lebsiella' (. difficile' .rophyrema /hippelii' H,) Penampilan klinis Semula digambarkan sebagai trias artritis! uretritis! non/gonokokus! dan kon4ungti*itis Artritis 7 @-/G- (ari pas&a in#eksi %ang mengan&am ge4ala konstitusional ringan! n%eri punggung ba6a(! asimetris! artritis mono/ atau oligiartikular %ang terutama mengenai sendi besar + lutut! pergelangan kaki! kaki! pergelangan tangan1! entesopati! dan sakrolitis Dapat berkembang men4adi a4ari sosis8 pada ekstremitas Uretritis 7 biasan%a in#eksi klamida %ang menda(ului artritis! namun dapat 4uga terli(at uretritis streril pada pas&a/disentri sindrom reiter Kon4ungti*itis non/in#eksiosa 7 unilateral atau bilateral dan u*eitis! iritis dan keratitis Mani#estasi kutaneus Balantitis sirsinata 7 ulkus tanpa n%eri %ang dangkal pada glans penis dan meatus uretra Keratoderma blenoragika 7 lesi kulit (iperkeratosis pada telapak kaki! skrotum! telapak tangan! batang tubu(! kulit kepala! stomatitis dan ulkus oral super#isialis 9raktus gastrointestinal 7 diare dan n%eri abdomen baik dengan atau tanpa agen in#eksius Kardio*askular 7 Al dari peradangan dan 4aringan parut pada aorta dan katup aortaE de#ek konduksi Pen&itraan Sakroilitis ak(irn%a mengenai H-. pasien Pembengkakan 4aringan lunak sekitar sendi %ang terkena Pen%empitan rongga sendi pada sendi/sendi ke&il Pemeriksaan diagnostik Bukti adan%a in#eksi bakteri 7 !lamidia dengan E)ISA atau serat DNA atau kultur #eses 9erapi dan prognosis NSAID! steroid topikal dan suntikan untuk keratoderma blenoragika Antibiotik bila terbukti in#eksi Artritis mungkin menetap selama beberapa bulan (ingga ta(unan dan #rekuensi sering ter4adi

AI9II9IS PSOIIA9IK Epidemiologi @<. pasien psoriasis berkembang men4adi artritis dan bukan (an%a pada mereka %ang menderita pen%akit kulit %ang berat Artritis mungkin menda(ului onset pen%akit kulit ,-. pasien artritis psoriatik mengalami suatu spondiloartropati %ang berkaitan Perbandingan laki/laki dan perempuan %ang terkena sama dan sebagian besar pasien berusia G-/an dan ,-/an Mani#estasi klinis Beberapa pola klinis artritis 7 Oligo/ atau poliartritis asimetris + B H-. 17 terutama sendi/sendi ke&il + 4ari sosis 1 Kuku 4ari 4 pitting' depresi terbalik! onikolisis! (iperkeratosis subungual Poliartritis simetris + @<. 17 lebi( men%erupai artritis reumatoid seronegati#! mengenai sendi/ sendi besar Artritis mutilans + <. 17 berat! artritis resorpti# destrukti# Keterlibatan spinal dan sakroilitis + <. 17 serupa dengan spondilitis ankilosa artritis peri#er Peradangan mata + G-. 17 kon4ungti*itis! iritis! episkleritis! dan keratokon4ungti*itis sicca )esi kulit psoriatik Iadiogra#i De#ormitas apen&il/in/&up8 terli(at pada sendi DIP Keterlibatan spinal! sakroilitis 9erapi NSAID! terapi #isik! suntikan steroid intra artikuler Preparat emas IM! (idroksiklorokuin! metotreksat Supresi pen%akit kulit dengan &a(a%a mata(ari! PU5A! petroleum topikal! atau steroid mungkin mengakibatkan re*olusi peradangan sendi BEI"UBUN2AN DEN2AN IBD ( ,NF:AMMA.0>* 0@E: -,&EA&E 2 Epidemiologi C-. pasien IBD berkembang men4adi artritisE lebi( sering terli(at pada pen%akit 'ro(n daripada kolitis ulserati*a Mani#estasi klinis Oligoartritis non/de#orming! asimetris! peri#er 7 onset mendadak! sendi/sendi besar! ber4alan seiring pen%akit saluran &erna Spondilitis 7 di(ubungkan lebi( kuat dengan ")A/BCH! tidak ber4alan seiring pen%akit saluran &erna AI9II9IS INFEKSIOSA NON2ONOKOKUS

Epidemiologi Pe4amu abnormal atau mengalami imunosupresi +seperti pada diabetes! "I5! usia lan4ut1 Bakteremia sekunder karena I5DA! endokarditis! atau in#eksi kulitE 4uga dapat ter4adi karena inokulasi langsung atau pen%ebaran dari sebua( #okus %ang berdampingan +seperti pada selulitis! bursitis septik! osteomielitis1 Sendi %ang rusak akibat IA! OA! gout! atau trauma Mikrobiologi Kokus gram positi# 7 &. aureus +paling sering1! &. epidermidis +pas&a/tindakan! sendi/ sendi prostetik1! streptokokus Batang gram negati# 7 E. (oli' Pseudomonas dan &erratia +terutama pada I5DA1 Mani#estasi klinis Onset akut artritis monoartikular +B;-.1 dengan rasa n%eri! pembengkakan! dan (angat pada sendi )okasi 7 lutut +paling sering1! panggul! pergelangan tangan! ba(u! pergelangan kaki! pada I5DA! &enderung untuk melibatkan daera( lain seperti sendi sakroiliaka! sim#isis pubis! sternokla*ikular dan sendi manubrium sterni Pada lutut! bursitis pra/patela septik (arus dibedakan dengan e#usi lutut intra/artikular septik In#eksi intra/artikular n%eri ekstrem bila #leksi dan 4angkauan gerak Bursitis pra/patela pembengkakan berbentuk kuba( diatas patela! tanpa e#usi intra/artikular 2e4ala konstitusional 7 demam! menggigil! berkeringat! malaise! mialgia! n%eri In#eksi dapat dila&ak dari tempat a6al untuk membentuk #istula! abses! osteomielitis Pemeriksaan diagnostik )eukositosis dengan pergeseran ke kiri Artrosentesis sebaikn%a dilakukan se&epatn%a bila di&urigai "ati/(ati untuk tudak melakukan punksi melalui daera( %ang terin#eksi karena dapat memasukkan in#eksi ke dalam rongga sendi 'airan sino*ial7 (itung sel )eukosit biasan%a B<- ---! BK-. PMN +&atatan 7 kristal tidak men%ingkirkan artritis septik1 Pe6arnaan gram pada H<. in#eksi sta#ilokokus! <-. in#eksi batang gram negati# kultur BK-. kasus Kultur dara( 7 pada B<-. kasus Iadiogra#i kon*ensional seperti biasan%a 4arang membantu sampai C minggu setela( in#eksi! pada saat itu dapat meli(at erosi tulang! pen%empitan rongga sendi! osteomielitis! periositisis '9 dan MII berguna terutama ter(adap in#eksi panggul %ang di&urigai atau abses epidural

2ONOKOKUS Epidemiologi Pre*alensi -!</G. di Amerika Serikat 9ipe in#eksi artritis %ang paling sering pada orang muda Pe4amu normal dan pasien! dengan de#isiensi 4ika komplemen '</'; adala( komponen terminal

Perbandingan laki/laki 7 permpuan W, 7 @ insiden se6aktu mens! ke(amilan dan periode pas&a mela(irkan Insiden pada laki/laki (omoseksual! 4arang setela( usia ,- ta(un Mani#estasi klinis Dimulai dengan in#eksi mukosa +seperti 7 endoser*iks! uretra atau #aring1 %ang sering asimtomatik Prodormal 7 poliartralgia migrans @/, (ari +pergelangan tangan! lutut! pergelangan kaki! siku1 Onset akut tenosino*itis +0-.1 pada pergelangan tangan! 4ari tangan! pergelangan kaki! 4ari kaki Monoartritis purulenta +,-.1 biasan%a lutut! pergelangan tangan! atau pergelangan kaki Iuam kulit +B<-.17 papula nekrotik! makula dan pustula pada dasar %ang eritematosus di ekstremitas dan tubu( Demam +?<-.1 Mani#estasi %ang lebi( 4arang 7 perikarditis! meningitis! aortitis! endokarditis! miokarditis! osteomielitis! (epatitis Pemeriksaan diagnostik )eukositosis dengan pergeseran ke kiriE ESI Artrosentesis sebaikn%a dilakukan segera setela( ada ke&urigaan "ati/(ati untuk tidak melakukan punksi malalui daera( %ang terin#eksi karena dapat memasukkan in#eksi ke dalam rongga sendi 'airan sino*ial 7 (itung sel leukosit BG- ---! predominan PMN +&atatan 7 kristal tidak men%ingkirkan artritis septikF1 Pe6arnaan gram pada C<. kasus Kultur pada lebi( dari <-. kasus bila dilakukan kultur anaerobik pada media 9(a%er/Martin P'I ter(adap DNA gonokokus Kultur dara( 7 lebi( mungkin pada tenesino*itisE 4arang pada monoartritis Pe6arnaan gram dan kultur lesi kulit %ang kadang/kadang positi# Kultur ser*ikal! uretra! tenggorokan! dan rektum menggunakan P'I PENA9A)AKSANAAN 9erapi Antibiotik %ang sesuai dipandu berdasarkan pe6arnaan gram Pe6arnaan gram Iegimen Antibiotik Kokus gram positi# Na#silin C g I5 setiap , 4am atau 5ankomisin @ g I5 setiap @C 4am bila di&urigai MISA +seperti7 pasien %ang dira6at di Iuma( Sakit1 Kokus gram negati# Se#triakson @/C g I5 , T se(ari Batang gram negati# Se#triakson @/C g I5 , T se(ari 3 aminoglikosida anti/ pseudomonas bila &uriga I5DA 9idak tampak Na#silin 3 se#triakson 3 aminoglikosida anti pseudomonas organisme bila &uriga I5DA Iegimen antibiotik kemudian disesuaikan berdasarkan pada data kultur dan sensiti*itas serta respons klinis

Apirasi lokal atau drainasaAla*ase pembeda(an Bila artritis gonokokus u4i ter(adap "I5! si#ilis! dan klamidia Prognosis 7 bila sepsis poliartikular non/gonkokkus! mortalitas W G-.

SINDIOM MUSKU)OSKE)E9A) UMUM 9enosino*itis DeLuer*ain Sindrom 9angan dan Pergelangan 9angan 9enosino*itis pada pergelangan tangan sisi radial dengan rasa n%eri dan sakit di sekitar stiloideus radialis! U4i Finkelstein W de*iasi ulna pada pergelangan tangan dengan tangan terkapal dan ibu 4ari di dalam n%eri melalui tendon %ang meradang dan sino*ium 9er4epitn%a ner*us medianus pada pergelangan tangan dengan parestesia! baal dan rasa n%eri pada distribusi ner*us medianus di tangan U4i P(alen W #leksi maksimal pergelangan tangan selama ,< detik baal dan n%eri! tanda tinel Wperkusi ner*us medianus pada pergelangan tangan rasa kesemutan pada 4ari/4ari Sindrom Siku Dapat men4adi kronis dan steril atau akut serta terin#eksi + aspirasi dan kirim untuk dilakukan kultur 1 Iasa n%eri bila daera( di sekitar epikondilus medialis dipalpasi Iasa n%eri bila daera( di sekitar epikondilus lateralis dipalpasi

(arpal .unnel &yndrome

Bursitis olekranon Epikondilitis Medialis +siku pemain gol# golferCs elbo/ 1 Epikondilitis )ateralis + siku pemain tenis tennis elbo6 1 Bursitis subakromial 9endonitis bisipital 9endonitis pada tendon rotatur

Sindrom Ba(u Pergeseran akromion! ligamentum korakoakromial! sendi akromoikla*ikular! atau sendi korakoid pada bursa subakromial di ba6a(n%a! tendon biseps atau tendon rotator Onset rasa n%eri berta(ap pada ba(u lateral atau anterior! %ang memburuk dengan akti*itas dan ber(ubungan dengan krepitasi! atau perasaan seperti adi&engkeram8 9angani

Iuptur tendon rotator

Instabilitas gleno(umeral +dislokasi ba(u1

Polimialgia reumatika 9erpisa(n%a akromiokla*ikular Kapsulitis adesi*a (froEen shoulder2

dengan NSAID! istira(at! lati(an peregangan! atau suntikan kortikosteroid pada bursa subakromial 9endon rotator terdiri atas , otot 8SI9S8 +supraspinatus! in#raspinatus! teresminor! dan subskapularis1E biasan%a tendon supraspinatus robek Iasa n%eri bila mengangkat lengan mele6ati kepala! kelema(an! atropi otot MII untuk mengkon#irmasi Instabilitas gleno(umeral disebabkan kelema(an men%eluru( atau trauma %ang berulang Iasa n%eri bila abduksi dan rotasi eksternal +posisi melempar1 9ampilan radiogra#i AP lateral dan lateral aksilaris atau transkapular untuk mengkon#irmasi Penon4olan ba(u dan malgia panggul serta rasa n%eri! namun tanpa proses intraartikular %ang sebenarn%a Biasan%a akibat 4atu( pada akromion dengan lengan terselip ke bagian dalam Iasa n%eri pada sendi akromiokla*ikular %ang dipalpasi Adan%a pelebaran sendi akromiokla*ikular pada #ilm AP sebagai kon#irmasi Onset rasa n%eri tersembun%i danba(u 4angkauan gerakan ! biasan%a pada ba(u %ang tidak dominan Ber(ubungan dengan diabetes melitus dan (ipotiroidisme dan paling sering pada perempuan berusia ,-/0< ta(un Ditangani dengan NSAID dan terapi #isik

Sindrom sendi temporomandibularis Artritis temporalis Artritis ser*ikalis +spondilosis ser*ikalis1 Kostokondritis

Sindrom Kepala! )e(er dan Dada Artralgia dan n%eri mio#asial pada sendi %ang ber(ubungan dengan bruksisme! menggeretakkan gigi pada malam (ari Arteri temporalis %ang n%eri! dengan sakit kepala! ke(ilangan pengli(atan! dan klaudikasio mandibula Sering terli(at pada OA dan IA N%eri bila bergerak! kaku dan sering ter4adi spasme muskulus paraspinalis Dapat men%ebabkan sakit kepala dan pen%ebaran rasa n%eri ke lengan Sakit dan n%eri pada pertemuan kostokondral Sindrom Punggung

Spondilosistesis degenerati*a

Stenosis spinalis

Iadikulopati lumbalis +skiatika1

Sakroilitis

N%eri punggung oseosa

9erselipn%a suatu korpus *ertebra +sering ),/)< atau )</ S@1 ke dalam satu korpus diba6a(n%a %ang men%ebabkan pen%empitan dan degenerasi diskus tersbut N%eri punggung ba6a( dipi&u dengan membungkuk! memutar dan mengangkat beban! singkirkan de#ek neurologik dengan pemeriksaan dan kon#irmasi dengan #oto AP dan spina lumbosakralis Pen%empitan kanalis spinalis %ang men%ebabkan n%eri pada bokong! pa(a +klaudikasio neurogenik1 posterior dan betis! memburuk setela( berdiri atau ber4alan! dan n%eri (ilang dengan duduk atau ber(enti melakukan #leksi pada spina Ie#leks lutut dan pergelangan kaki pada pemeriksaan dengan den%ut arteri %ang masi( ada MII untuk mengkon#irmasi diagnosis Iritasi %ang sering pada radiks sara# )< atau S@ melalui suatu (emiasi nukleus pulposus! n%erin%a bersi#at dermatornal! men%ebar dari bokong ke posterior atau bagian posteolateral tungkai! pergelangan kaki atau kaki dan memburuk dengan #leksi Menaikkan tungkai lurus men%ebabkan ge4ala pada ;-/K-. Pun&ak insiden pada usia ,- ta(un MII mengkon#irmasi diagnosis Onset biasan%a sebelum usia G- ta(un Ber(ubungan dengan spondilo/artropati seronegati#! mun&ul bersamaan dengan pen%akit n%eri punggung ba6a( %ang rekuren dan kekakuan sepan4ang 6aktu %ang men%ebabkan osi#ikasi! sindesmo#it pe&a(! dan #usi komplet kolumna *ertebralis (Fbamboo spineG2 N%eri punggung oseosa dapat disebabkan ole( tumor metastatik! osteomielitis! bakterial atau tuberkulosis Mun&ul sebagai n%eri menetap %ang tidak ber(ubungan dengan posisi 9itik n%eri tekan meliputi daera( di sekeliling *ertebra De#isit neurologik mungkin menun4ukkan kompresi medula spinalis atau sindrom kauda ekuina Foto polos mungkin menun4ukkan destruksi! #raktur! massa dan se(arusn%a dinilai pada seluru( pasien %ang berusia lebi( dari <- ta(un %ang baru menderita n%eri punggung

Osteoartritis

Sindrom panggul Onset n%eri berta(ap %ang men4alar ke inguinal dan ter4adi pertama kali (an%a ketika melakukan akti*itas Ber(ubungan dengan obesitas! in#eksi sebelumn%a! trauma usia Xang pertama kali ter4adi iala( ke(ilangan posisi rotasi internal panggul! kemudian ke(ilangan kemampuan #leksi dan ekstensi serta &ara ber4alan men4adi antalgik

Bursitis trokanterika Nekrosis a*askular

Fraktur panggul

9itik n%eri diatas panggul lateral dengan ketidakn%amanan pada malam (ari dan setela( tidak berakti*itas Nekrosis tulang tuberkular pada kaput #emoralis Faktor resiko meliputi kortikosteroid! alko(ol! IA! S)E! trauma sebelumn%a! pen%akit mieloproli#erati#! dan pen%akit sel sabit! mun&ul dengan n%eri tumpul pada daera( inguinalis ataupun bokong Ketidakn%amanan pada posisi rotasi dan abduksi serta &ara ber4alan men4adi antalgik MII untuk mrngkon#irmasi osteonekrosis Mun&ul dengan rasa n%eri dan ketidakmampuan untuk ber4alan setela( ter4atu( 9ungkai berotasi ke eksternal! abduksi dan memendek Sindrom patela N%eri dan rasa penu( pada daera( poplitea Pada IA! kista mungkin ruptur dan &airan mendiseksi se&ara distal ke dalam otot betis Kronis dan steril! sekunder ter(adap trauma berulang seperti +lutut beker4a dengan lutut! atau akut dan septik terutama pada &edera tembus1 "arus dibedakan dengan bursilis prapatela +pembengkakan berbentuk kuba(di atas patela namun tanpa e#usi intra/artikular dan 4angkauan gerakn%a tetap1 dari in#eksi lutut intra/ artikular U4i dra/er anterior W pasien berbaring dengan posisi supinasi dan lutut #leksi pada posisi K- ! pemeriksa menduduki kaki pasien dan merai( tibia proksimal dan menarikn%a ke anterior Ke4adian akut %ang diikuti ole( onset pembengkakan dan dan kekakuan %ang tersembun%i dengan sensasi aterpukul8 atau aberbun%i8 saat digunakan N%eri lutut anterior dengan rasa n%eri pada satu titik Sindrom ter&etus karena penggunaan %ang berlebi(an seperti naik tangga! 4ongkok! melon&at N%eri lutut anterior %ang memburuk setela( duduk lama atau naik tangga )ebi( sering mengenai perempuan daripada laki/laki dan ber(ubungan dengan penamba(an berat badan Krepitasi dan sensasi tertusuk! 4uga rasa n%eri! disebabkan ole( kerusakan pada permukaan sendi patela

Kista Poplitea +Kista Baker1 Bursitis prapatela +lutut pembantu ruma( tangga1 +(ousemald`sknee1

Iuptur ligamentum krusiatum anterior

Iuptur meniskus Pen%akit Osgood/S&(latter +tendonitis patela1 Patela kondromalasia

9endonitis A&(illes

Sindrom Kaki dan Pergelangan Kaki 9er4adi baik pada perekatan tulang/tendon kalkaneus atau ,/< &m proksimal dan insersio Pasien mengelu( n%eri %ang tersembun%i pada daera( A&(illes %ang men4adi makin buruk bila berola(raga dan terasa sakit bila dipalpasi Kadang/kadang! tendon A&(illes

Fasitis plantaris Sendi '(ar&ot +kaki diabetikum1 Pergelangan kaki terkilir

dapat ruptur dengan stres akut N%eri pada daera( insersio #asia plantaris (ingga ke dalam tuberositas kalkaneus medialis Fasitis plantaris bilateral ber(ubungan dengan spondiloartropi seronegati# Polineuropati sensoris men%ebabkan kerusakan dan destruksi sendi dengan #raktur multipel %ang tidak bisa sembu(! kerusakan kulit! in#eksi dan de#ormitas ire*ersibel 'edera in*ersi akut %ang paling sering dengan kerusakan pada kolateralis lateral ligamentum oergelangan kaki disertai rasa n%eri! pembengkakan! ekimosis! dan ke(ilangan #ungsi

PENXAKI9 VAIIN2AN IKA9 2ambar ;/C Diagram 5enn pen%akit 4aringan ikat

PM/DM M'D9 Skleroderma

S)E

S4orgen`s

IA 'EIS9 Ia%naud`s

Autoantibodi pada Pen%akit Varingan Ikat +.1 Pen%akit ANA Pola IF dsDNA Sm Io )a S&l/ &entr HS)E K</ P!D!S!N C<-/HG- G< @< KK IA @</ D ;< ?< - @- < G< S4ogren BKD!S H< ?<- << ,Di# BKS!N!D C</GG < @ ,?< sklero )im BKS!N!D C</GG < @ ?@< 0-/ sklero ;PM/DM H</ GG @K< M9'D K</ S!D - ?< ?< -

Vo/@ C-/ G-

INP G-/ <@@< GG@--

KK +pola7 P7 peri#erE D7 di#usaE S7 berbintikE N7 nukleolarE Primer on .he >heumatic -iseases! ed ke/@-! @KKG1 :ihat F&istemik :upus EritomatosusG dan F>eumatoid ArtritisG untuk alasan penyakit tersebut.

SK)EIODEIMA +SK)EIOSIS SIS9EMIK1 De#inisi dan Epidemiologi Mun&ul pada pasien berusia C-/,- ta(unE lebi( sering pada perempuan dibandingkan laki/laki Skleroderma %ang terlokalisir +(an%a di kulit1 9erbatas pada kutaneus +;-.17 penebalan kulit (an%a pada ekstremitas distal dan 6a4a( Sindrom 'IES9 W kalsinosis +'alsinosis1! Sindrom Ia%naud! dismotilitas Eso#agus! Sklerodaktili! 9elangiektasis Mengenai *iseral 7 gastrointestinal! (ipertensi pulmonal! sirosis biliaris Kutanus di#usa +C-.17 penebalan kulit ekstremitas! 6a4a( dan trunkus 3 #ibrosis organ internal Mengenai *iseral 7 #ibrosis paru! (ipertensi reno*askular! gastrointestinal! 4antung

Mani#estsi Klinis Skleroderma 'akupan Kulit ekstremitas! 6a4a( dan trunkus %ang menebal dan ketat 9angan abengak8! carpal tunnel syndrome! sklerodaktill Dilatasi kapiler lipatan kuku + 3 lepas dalam bentuk di#us 1 :a4a( seperti topeng! kurus! tidak bergerak dan benutk mulut atali dompet (purse=string2G Kutis kalsinosis +kalsi#ikasi subkutaneus1! ruam kulit telangiektasis Arteri Fenomena Ia%naud +*asospasme %ang diinduksi dingin1E iskemia 4ari arau *iseral 2in4al akrisis renal skleroderma8 W onset mendadak "9N! IP2N! MA"A %ang berat Saluran &erna 2EID dan eso#agitis erosi*a Dismotilitas eso#agus dis#agia dan odino#agia Dismotilitas gaster &epat merasa ken%ang dan obstruksi 4alan keluar lambung Dismotilitas usus (alus kembung! kram dan diare Muskuloskeletal Poliartralgia dan kekakuan sendiE kelema(an otot Vantung Fibrosis miokardium! perikarditis dan 4arang ter4adi tamponadeE abnormalitas konduksi Paru Bentuk di#us #ibrosis paruE bentuk %ang terbatas (ipertensi paru Organ Kulit

Endokrin

Sering ter4adi amenore dan in#ertilitasE #ibrosis glanula tiroid (ipotiroidisme

Pemeriksaan diagnostik Autoantibodi Anti S&l/H- +anti/topoisomerase @1 7 ,-. di#us! @-/C-. terbatas Anti/sentromer 7 ?@<. di#us! 0-/;-. terbatas ANA +?K-.1! IF +C</GG.1 ESI ! globulin ! anemia karena pen%akit kronis atau anemia (emolotik BUN dan 'r ! proteinuria dengan terkenan%a gin4alE #oto rontgen toraks dan u4i #ungsi paru abnormal bila ter4adi #ibrosis dan retriksi Penatalaksanaan Fenomena Ia%naud pen%ekat saluran kalsium (calcium channel blockers2E tidak merokok Saluran &erna 7 pen%ekat "C (H# blockers2 atau PPI +2EID1E antibiotik +malabsorpsi1E &isapride atau eritromisis +(ipomotilitas1 Krisis (ipertensi peng(ambat A'E (A(E inhibitor2 + prognosis buruk dengan mortalitas <-.1 Pen%akit *iseral D/penisilaminE tidak ada peran untuk steroid Paru7 steroid +#ibrosis1E *asodilator dan antikoagulan + (ipertensi pulmonal1 PO)IMIOSI9IS/DEIMA9OMIOSI9IS De#inisi dan Epidemiologi Polimiositis +PM1 7 peradangan dan kelema(an muskuloskeletal proksimal Dermatomiositis +DM1 7 polimiositis 3 mani#estasi kulit +@AG pasien1 Pasien terutama berusia ,-/an dan <-/anE lebi( sering ada perempuan daripada laki/laki Insiden karsinoma +terutama o*arium1 pada @-. pasien dengan DM +insiden labi( renda( pada PM1 Dapat di(ubungkan dengan '9D ((utaneus .opikal -isease2 lainn%a seperti S)E dan skleroderma "arus dibedakan dari miopatiAmiositis lainn%a termasuk terinduksi obat! tanpa peradangan! badan inklusi dan in#eksius

Mani#estasi klinis Kelema(an otot 7 berta(ap! progresi#! bilateral! dan proksimal disertai n%eri pada daera( %ang terkenaE ditandai dengan kesulitan menaiki tangga dan bangun dari kursi Peradangan otot skeletal dan otot polos saluran &erna disertai dis#agia dan pengosongan lambung terlambat Iuam eritomatosa ke(itaman pada daera( %ang terpa4an sinar mata(ari! daera( berbentuk kupu/kupu pada 6a4a(! le(er! ba(u! ke(ilangan pigmen

Iuam (eliotrope +diskolorasi ungu1 disekitar kelopak mata atas Eritema subungal! telangiektasis kutikular! tanda 2ottron +ber&ak bersisik1 disekitar dorsum PIP! M'P! dan siku! tangan mekanik +pe&a(n%a kulit pada distal u4ung 4ari1 Poliartralgia atau poliartritis! malaise 5askulitis kulit! otot! traktus gastrointestinal dan mata! serta #enomena Ia%naud 9erkenan%a *iseral Paru 7 al*eolitis akut! pen%akit paru interstisialis kronis! dan kelema(an otot perna#asan Vantung +GG.1 7 miokarditis! perikarditis dan aritmia Pemeriksaan diagnostik 'PK ! aldolase! S2O9! dan )D" Autoantibodi Anti/Vo/@ +C-/G-.1! ber(ubungan dengan polimiositis 3 pembentukan poliartritis! sindrom Ia%naud! I)D Anti/MI/C +</@-.1! ber(ubungan dengan dermatomiositis ANA +BH<.1! IF +?<-.1 3 autoantibodi lainn%a bila pasien memiliki '9D lain ESI meningkat! anemia karena pen%akit kronis EM2 abnormal 7 akti*itas se&ara spontan dan amplitudo ! potensial poli#asik dengan kontraksi Biopsi otot menun4ukkan nekrosis dan peradangan sel disekitar pembulu( dara( Penatalaksanaan Steroid dosis/tinggiE imunosuspresan lain +seperti! metotreksat! a$atioprin! siklo#os#amid1 Periksa adan%a keganasan %ang tersembun%i SINDIOM SVOI2EN +SINDIOM SI''A1 De#inisi dan Epidemiologi Dis#ungsi kronis kelen4ar eksokrin karena in#iltrasi lim#oplasmasitik Dapat primer atau sekunder +ber(ubungan dengan IA! skleroderma! S)E! PM! "I51 Pre*alensi lebi( sering pada perempuan daripada laki/lakiE biasan%a mun&ul antara usia ,-/ 0- ta(un Mani#estasi klinis Mata kering keratokon4ungti*itis Mulut kering +Terostomia1 kesulitan berbi&ara dan menelanE karies dentis Pembesaran kelen4ar parotis Mani#estasi sistemik 7 artritis kronis! ne#ritis interstisialis +,-.1! tipe I9A tipe @ +C-.1E *askulitis +C<.1E pleuritisE pankreatitisE gangguan neuropsikiatrik Iisiko atau gangguan lim#oproliterati# + <-T risiko lim#oma dan :M pada s4orgen primer1 Pemeriksaan diagnostik Autoantibodi "an%a s4orgen 7 anti/Io +anti SS/A! <<.1 dan anti/)a +anti SS/B! ,-.1 ANA +K<.-! IF +H<.1 U4i S&(imer 7 kertas saring pada #isura palpebra untuk menilai produksi air mata

Pe6arnaan Iose/Bengal 7 pe6arnaan %ang menun4ukkan de*italisasi epitel korneaAkon4ungti*a Biopsi +kelen4ar liur minor! labialis! atau kelen4ar parotis1E menun4ukkan in#iltrasi lim#oplasmatik 9erapi Supporti# 7 air mata buatan! kebersi(an mulut! permen karet bebas gula dan tetesan lemon! kebersi(an gigi Mani#estasi sistemik 7 NSAID! steroid! agen anti/reumatik %ang memodi#ikasi pen%akit +seperti! (idroksiklorokuin! a$itioprin! metotreksat! siklosporin1

PENXAKI9 VAIIN2AN IKA9 'AMPUIAN De#inisi dan Epedemiologi )ebi( dari @<. pasien diru4uk dengan temuan a(li reumatologi %ang mengalami sindrom tumpang/tindi( dengan gambaran S)E! skleroderma! dan atau polimiositis Se4alan dengan 6aktu! sala( satu 4enis pen%akit tersebut akan lebi( dominan Pemeriksaan diagnostik Autoantibodi 7 anti/U@/INP mun&ul dengan de#inisi pada M'9D! namun tidak s#esi#ik (ingga pada lebi( dari <-. pasien S)E tidak ada gambaran tumpang tindi( ter(adap autoantibodi ini 9erapi Sesuai dengan pen%akit reumatik s#esi#ik seperti %ang diba(as di atas )UPUS EII9EMA9OSUS SIS9EMIK De#inisi Pen%akit autoimun peradangan multisistem dengan mani#estasi klinis %ang memiliki spektrum luas %ang ber(ubungan dengan produksi antibodi antinuklear +ANA1 Epidemiologi Pre*alensi @</<-A@-- ---E predominan mengenai perempuan muda dan 6anita paru( ba%a dekade ke/C (ingga ke/, Perbandingan laki/laki 7 perempuan W </; 7 @E perbandingan A#rika/Amerika 7 Kaukosia W ,7@ 9erkait ")A +DIG1 Sistem organ Konstitusional +;,.1 Kutaneus +;@.1 Mani#estasi Klinis S)E Kriteria Am! 'oll! I(eum 2ambaran lainn%a Demam! malaise! anoreksia! penurunan berat badan @ Iuam Malar Alopesia C Iuam diskoid +popula Fenomena Ia%naud 5askulitis eritematosa dengan

Muskuloskeletal +;<.1 Kardiopulmunal +GG.1

G , < 0

Pneumonitis! #ibrosis interstisial "ipertensi pulmonal Miokarditis Endokarditis :ibman=&ack 2in4al +HH.1 H Sindrom ne#rotik Ne#ritis )upus +klasi#ikasi :"O1 I W normalE II W peruba(an mesangial III W FS2SE I5 W 2N di#usa 5 W 2N membranosa 5I W sklerosis glomerular kronis Neurologik +<,.1 ; Ke4ang atau psikosis Sindrom otak organik Neuropati peri#er atau kranialis Serositis +pertonitis atau asites1 2astrointestinal + 5askulitis +perdara(an atau G-.1 per#orasi1 N%eri abdomen "epatitis atau pankreatitis "ematologi K Anemia "emolitik +'oombs Anemia karena pen%akit kronis Antikoagulan lupus! trombosit 1 atau leukopenia Splenomegali +?,---AmmG1! atau )im#adenopati lim#openia +?@<--AmmG1! atau trombositopenia +?@-- ---AmmG1 )ainn%a Sindrom Si&&a Kon4ungti*itis atau episkleritis Serologi @ANA IF ! ESI Komplemen +selama @@ Anti/ds/DNA perkembangan pen%akit1 +Apabila ditemukan , dari @@ kriteria! sensiti*itas dan spesi#isitas untuk S)E B K<. Namun! pasien dapat menderita S)E tetapi tidak mengalami , kriteria seperti %ang diberikan Arthritis >heum C< 7 @CH@! @K;CE N Engl J Med GG-7 @;H@! @KK,E Ann ,ntern Med @CC 7 K,- dan @CG 7 ,C! @KK<1

keratosis _ perlekatan1 Fotosensiti*itas Ulkus oralAnaso#aringeal Artritis non/erosi#7 episodik! oligoartikular! simetris! berpinda(/pinda( +0G.1 Serositis 7 pleuritis +GH.1 atau e#usi pleura! perikarditis +CK.1 atau e#usi perikardium Proteinuria +B<-- mgAdl atau sedimen selular pada urine

Artralgia dan Mialgia Suatu nekrosis a*askular tulang

9ampilan k(usus Pen%akit 4aringan penun4ang &ampuran 7 S)E 3 polimiositis 3 skleroderma +ANA dan anti/ U@ INP 1 Sindrom antibodi anti#os#olipid 7 antikoagulan lupus atau antibodi anti/kardiolipin kasus tromboembolik! trombositopenia! dan abortus trimester ketiga %ang berulang )upus %ang diinduksi obat 7 (idrala$in! prokainamid! IN"! metildopa! kuinidin! korproma$in Pen%akit %ang lebi( ringan dengan artritis dan serositis %ang lebi( dominanE biasan%a re*ersibel dalam ,/0 minggu Auto/antibodi S)E Autoantibodi ANA Frekuensi K</KK. apabila pen%akit akti# K-. apabila sedang remisi Biasan%a titer tinggi Pola (omogen atau ber&ak Sensiti# namum tidak spesi#ik karena @-/ @<. pasien dengan ANA tidak menderita S)E <-/H-.E sangat spesi#ik untuk S)E Akti*itas pen%akit paralel dengan titer G-.E sangat spesi#ik untuk S)E @</G<. Anti/Io pada S)E dengan ANA negati# G-/<-. Ber(ubungan dengan lupus %ang terinduksi obat "ubungan Klinis Beberapa atau ban%ak man#estasi klinis dengan rentang luas

Anti/ds/DNA Anti/Sm Anti/Io Anti/)a Anti/U@/INP Anti/(istone

Ne#ritis lupus 5askulitis Ne#ritis lupus Sindrom s4orgenAS)E %ang tumpang tindi( )upus neonatusE #otosensiti*itas M'9DE Ia%naud &enderung tidak mengalami ne#ritis lupus Artritis dan serositis ringan

Ien&ana penanganan Autoantibodi 7 ANA! bila periksa anti/ds/DNA! anti/Sm! anti/Io! anti/)a! anti/U@/ INP Kadar komplemen )%te! BUN! 'r! Urinalis! sedimen urine! urine C, 4am untuk klirens kreatinin dan protein "itung dara( lengkap! U4i 'oombs! P99! anti/kardiopilin dan antikoagulan lupus Penatalaksanaan S)E Obat Indikasi E#ek samping NSAID Artralgia! artritis! dan mialgia 2astritis dan 2IB 2agal gin4al Meningitis aseptik "idroksiklorokuin Pen%akit ringan %ang disertai Ietinopati +dengan o#talmoskop komplikasi serositis! artritis! dan dekat1

Kortikosteroid

A$atioprin Metotreksat

mani#estasi kulit Dosis renda( untuk pen%akit ringan %ang tidak berespons ter(adap (idrosiklorokuin Dosis tinggi untuk mani#estasi ma%or %ang meliputi gin4al dan (ematologi Pen%akit gin4al ringan Agen (emat/steroid Pen%akit sendi dan kulit Serositis Pengamanan ter(adap ne#ritis %ang berat! *askulitis atau pen%akit SSP

Siklo#os#amid

Iuam! sindrom Ste*en/Vo(nson Supresi adrenal ImunosupresiAin#eksi Osteopenia Nekrosis a*askular tulang Miopati 2e4ala neuropsikiatrik Supresi sumsum tulang U4i #ungsi (ati %ang abnormal Iisiko keganasan sekunder Supresi sumsum tulang U4i #ungsi (ati %ang abnormal Pneumonitis interstisialis Menginduksi abortus Supresi sumsum tulang Sistitis (emoragika! karsinoma buli/buli In#ertilitas Iisiko keganasan sekunder

Prognosis Iata/rata da%a ta(an (idup < ta(un B K-.! rata/rata da%a ta(an (idup @- ta(un B ;-. Pen%ebab utama morbiditas dan mortalitas 7 in#eksi! gagal gin4al! pen%akit neurologik! dan 4antung

5ASKU)I9IS 5ASKU)AI PEMBU)U"/BESAI Arteritis 9aka%asu +apen%akit (ilangn%a den%ut nadi8 pulseless disease 1 De#inisi 7 *askulitis granulomatosa sistemik %ang melibatkan aorta dan &abang/ &abangn%a Epidemiologi 7 paling sering di Asia dan pada perempuan muda usia reprodukti# Mani#estasi klinis Fase I 7 periode peradangan dengan demam! artralgia! penurunan berat badan Fase II 7 n%eri dan kaku pada pembulu( dara(! den%ut dan tidak sama pada ekstremitas! bising subkla*ia (bruits subcla1ian2 +KG.1! karotis +<;.1! aorta +<-.1! gin4al +G;.1! paru +@-/ ,-.1! koroner +-.1 Pioderma gangrenosa dan eritema nodosum kulit Fase III 7 seperti terbakar! periode #ibrotik Pemeriksaan diagnostik 7 ESI +H-/;-.1E arteriogra#i oklusi! stenosis! iregularitas dan aneurisma Pemeriksaan karotis DopplerE MIIAMIA Patologi 7 panarteritis #okal! in#iltrat selular dengan granuloma dan sel raksasa

Penatalaksanaan 7 steroid! obat imunosupresi#! siklo#os#amid Arte ritis 9emporalis De#inisi 7 *askulitis %ang mengenai per&abangan kranial arkus aorta! terutama arteri temporalis! namun dapat men4adi lebi( men%eluru( Epidemiologi 7 pasien biasan%a berusia lebi( tua dari <- ta(un +K-. lebi( dari 0- ta(un1E perbandingan perempuan 7 laki/laki W C 7 @ Mani#estasi Klinis 7 2e4ala konstitusional 7 demam dera4at renda(! #atigue! penurunan berat badan! mialgia! anoreksia Arteri o#talmikus neuritis optika! ke(ilangan pengli(atan intermiten! amaurosis #ugaks dan kebutaan N%eri kepalaE n%eri arteri temporalis dan kulit kepala serta tidak adan%a pulsasi arteri temporalis Arteri #asialis klaudikasio mandibula Fenomena Ia%naudE klaudikasio intermiten pada ekstremitas Polimialgia Ieumatika +<-.1 7 m%eri simetris proksimal otot %ang n%eri dan kaku terutama sendi ba(uE kekakuan sendi pada pagi (ari disertai pergeseran setela( tidak berakti*itas Pemeriksaan diagnostik 7 ESI ! biopsi arteri temporalis +*askulitis! granuloma1 Penatalaksanaan 7 steroid +bila pandangan terganggu <angan menunggu hasil sebelum memulai penatalaksanaan empiris1 ikuti ESI dan status klinis 5ASKU)I9IS PEMBU)U"/SEDAN2 Poliarteritis nodosa +PAN1 De#inisi 7 *askulitis nekrotikans sistemik akut atau kronis tanpa pembentukan granuloma Epidemiologi 7 lebi( sering pada laki/laki daripada perempuan! ber(ubungan kuat dengan in#eksi "B5 Mani#estasi Klinis 2e4ala konstitusional 7 penurunan berat badan! demam! #atigue! mialgia )esi kutaneus 7 li*edo retikularis! purpura Arteritis koronaria! n%eri abdomen dan perdara(anAin#ark saluran &erna 9erkenan%a gin4al disertai sedimen urine akti#! (ipertensi! dan FS2N Mononeuritis multipleks Paru/paru tidak terkena Pemeriksaan diagnostik 7 Angiogram +tipikal pada pembulu( dara( mesenterika1 aneurisma dan pen%empitan pembulu( #okal Biopsi +ner*us suralis atau kulit1 *askulitis dengan nekrosis #ibrinoid tanpa granuloma ESI ! :B' ! anemia! 4arang ditemukan eosino#ilia! serologi "B5 Penatalaksanaan 7 steroid! siklo#os#amid Pen%akit ka6asaki De#inisi 7 demam akut! *askulitis sistemik dan arteris koronaria %ang men%erang ba%i dan anak ke&il

Epidemiologi 7 di seluru( dunia! namun pre*alensi terban%ak di Vepang!E insiden pada ak(ir musim dingin dan musim semi Mani#estasi klinis 7 Stadium @ +H/@- (ari1 7 demam tinggi! in4eksi kon4ungti*a non/eksudati#! #isura labia eritematosa! lida( stroberi! lim#adenopati ser*ikal! ruam %ang bersi#at sementara! edema dan eritema pada telapak tangan dan kaki dengan deskuamasi! reaktan #ase akut Stadium C +@-/C< (ari1 7 *askulitis koronaria dengan trombosis dan aneurisma koroner pada @-/@<. pasien Stadium G +C< (ari dan berlan4ut1 7 *askulitis berkurang dengan #ibrosis dan stenosis pembulu( %ang terkena Pemeriksan diagnostik 7 ESI E ekokardiogram danAatau angiogra#i koronaria akan menun4ukkan aneurisma Penatalaksanaan 7 dosis tinggi I5I2 +C gramAkgA(ari1! aspirin! tanpa steroid 5ASKU)I9IS PEMBU)U" KE'I) XAN2 BEI"UBUN2AN DEN2AN AN'A Pen%akit 5askulitis 2ranuloma 2in4al Paru AsmaAEos AN'A 2ranulomatosis ;-. K-. / &/AN'A :egener +anti/PIG1 Poliangitis / K-. <-. / p/AN'A Mikroskopik +anti/MPO1 Sidrom '(rug/Strauss ,<. H-. p/AN'A +anti/MPO1 2ranu lomatosis :egener De#inisi 7 *askulitis sistemik nekrotikans! terutama melibatkan traktus respiratorius dan gin4al Epidemiologi 7 dapat ter4adi pada semua umur! namun insiden pada usia muda dan setenga( ba%a Mani#estsasi klinis Paru 7 batuk! pleuritas! perdara(an atau in#iltrasi paru! (emoptisis! rinitis! sinusitis 2in4al 7 (ematuria! IP2N Mata 7 episkleritis! u*eitis dan proptosis dari granuloma orbitalis Neurologik 7 neuropati peri#er dan kranialis Pemeriksaan diagnostik 7 &/AN'A! biopsi peradangan granulomatosa nekrotikans pada arteriol! kapiler! dan *ena BUN dan 'r ! (ematuria! sedimen urine akti# dengan bekuan IB' dan IB' dismor#ik Penatalaksanaan 7 siklo#os#amid dan metilprednisolon +Ann Intern Med @@07,;;! @KKC1E 9MP/ SMP akan berperan dalam menega( relaps %ang dipresipitasi ole( in#eksi saluran na#as Poliangitis mikroskopik De#inisi 7 *askulits pembulu(/ke&il %ang nekrosis glomerulone#ritis! *enulitis leukositoklastik dermal! dan al*eolitis paru Serupa dengan sindrom :egener namun tanpa granuloma Epidemilogi 7 tidak ber(ubungan dengan "B5 +bukan poliarteritis nodosa1 Mani#estasi klinis 2e4ala konstitusional 7 penurunan berat badan! demam! #atigue! mialgia

2in4al 7 (ematuria! IP2N Paru 7 batuk danAatau (emoptisis Pemeriksaan diagnostik 7 p/AN'A +;-.1! biopsi peradangan nekrotikans arteriol! kapiler! dan *ena tanpa granuloma atau in#iltrat eosino#ilik Sedimen urine dan temuan #oto rontgen toraks serupa dengan (asil pada penderita Sindrom :egener Penatalaksanaan 7 siklo#os#amid! metilprednisolonE plasma#eresis digunakan pada beberapa kasus Sindrom '(urg/Strauss De#inisi 7 peradangan granulomatosa! terkenan%a kulit! ner*us peri#er! paru dan gin4al Epidemiologi 7 kndisi tidak la$im %ang dapat mun&ul pada segala usia! namun tipikaln%a G-/ ,- ta(un Mani#estasi klinis Asma dan rinitis alergika Pen%akit in#iltrati# eosino#ilikApneumonia eosino#ilik 5askulitis pembulu(/ke&il sistemik dengan kompleksitas granulomatosa +dalam G ta(un setela( onset asma1 Neuropati! arteritis koroner! dan miokarditis sering ditemukan dan berat 2lomerulone#ritis dan serositis kurang sering ditemukan dan kurang berba(a%a Pemeriksaan diagnostik 7 p/AN'A +<-.1! eosino#ilia! biopsi mikrogranuloma! nekrosis Fibrinoid dan trombosis arteri ke&il dan *ena dengan in#iltrat eosino#ilikE #oto rontgen toraks akan menun4ukkan perpinda(an in#iltrat paru Penatalaksanaan 7 kortikosteroid dosis tinggi +3 siklo#os#amid bila perlu1 5ASKU)I9IS PEMBU)U" KE'I) XAN2 BEI"UBUN2AN DEN2AN KOMP)EKS IMUN Pu rpura "eno&(/S&(onlein Epidemilogi 7 *askulitis sistemik %ang paling sering pada anak/anak Pun&ak insiden pada usia < ta(un Mulai setela( suatu in#eksi saluran perna#asan atas atau terpa4an obat Diperantarai IgA Mani#estasi klinis 7 purpura pada permukaan ekstensor dan bokongE demamE poliartralgia tanpa de#ormitas terutama mengenai pinggul! lutut dan pergelangan kakiE n%eri abdomen kolik 2IB atau intususepsiE rentang ne#ritis mulai dari (ematuria mikroskopik dan proteinuria (ingga ESID Pemeriksaan diagnostik 7 (itung trombosit normal! serum IgA dan IgM ! (ematuria dan proteinuria biopsi kulit *askulitis leukositoklastik dengan penimbunan IgA dan 'G pada dinding pembulu( Penatalaksanaan 7 suporti#E steroid untuk n%eri abdomen 5askulitis Krioglobulinemik 7 li(at aKrioglobulinemia8 5askulitis %ang ber(ubungan dengan pen%akit 4aringan penun4ang De#inisi 7 *askulitis %ang ber(ubungan dengan IA! S)E! atau sindrom s4ogren Mani#estasi klinis Arteritis distal 7 Fenomena Ia%naud! li*edo retikularis! purpura palpebra! ulserasi kutaneus

Areritis *iseral 7 perikarditis dan iskemia mesenterika Neuropati peri#er Pemeriksaan diagnostik 7 biopsi ner*us suralis dan kulit! angiogra#i! EM2 Penatalaksanaan 7 steroid! siklo#os#amid Angitis )eukositoklastik Kutaneus +*aksulitis (ipersensiti#1 De#inisi 7 kelompok (eterogen sindrom klinis karena penimbunan kompleks imun di kapiler! *enula dan arteriol Epidemiologi 7 se&ara keseluru(an merupakan 4enis *askulitis %ang paling umum Etiologi Obat 7 penisilin! aspirin! am#etamin! tia$id! ba(an/ba(an kimia! imunisasi In#eksi 7 streptokokus #aring! endokarditis bakterialis! 9B! (epatitis! in#eksi stapilokokus Antigen tumor Protein asing +serum si&kness1 Mani#estasi klinis 7 onset mendadak setela( terpa4an dengan agen %ang men%erangn%a! pada purpura %ang dapat dipalpasi! ulserasi kutaneus! dan artralgia sementara Neuropati peri#er Pemeriksaan diagnostik 7 ESI ! kadar komplemen ! eosino#ilia! biopsi kulit *askulitis leukositoklastik dengan neutro#ilia! #ragmen nukleus sekunder ter(adap karioreksis! perdara(an peri*askular dan penimbunan #ibrinoid Penatalaksanaan 7 meng(entikan serangan agen penurunan prednison se&ara &epat Sindrom Be&(et Mani#estasi klinis Ulkus a#tosa oral berulang Ulkus genitalis berulang Pen%akit okular 7 kon4ungti*itis! u*eitis +dengan (ipopion1! skleritis! *askulitis retina! nuritis optika Artritis 7 ringan! kronis dan non/destrukti#! mengenai lutut dan pergelangan kaki Neurologik 7 de#isit #okal dan pleositosis %ang disertai *askulitis serebralis Kutaneus 7 pustula! papula! #olikulitis dan eritema nodosum Pemeriksaan diagnostik 7 angiogra#i serebral +namun 4arang diperlukan1E pemeriksaan dengan lampu &ela( (slit lamp2 dan #undukskopi Penatalaksanaan 7 steroid! dapson! kolkisin! a$atioprin! siklosporin! klorambusil! talidomid untuk kasus/kasus re#rakter KIIO2)OBU)INEMIA De#inisi 7 Protein %ang mengendap pada pa4anan ter(adap dingin 9ipe @ 7 Ig monoklonal +biasan%a IgM atau Ig21 9ipe C +&ampuran1 7 IgM monoklonal dengan akti*itas +&onto(! #aktor reumatoid1 ter(adap Ig2 poliklonial 9ipe G +&ampuran1 7 IgM poliklonial dengan akti*itas ter(adap Ig2 poliklonial Epidemiologi

Predominan pada perempuan Usia onset sekitar <- ta(un Etiologi 2angguan lim#oproliterati# 7 mieloma! multipel! makroglobulinemia :aldenstrom! ')) biasan%a di(ubungkan dengan krioglobulinemia tipe @ Pen%akit (ati kronis 7 "'5! "B5 = Biasan%a di(ubungkan dengan krioglobulinemia tipe C B;-. krioglobulinemia tipe C "'5 INA (N Engl J Med 6#347H8$' 788#2 Sindrom autoimun 7 S)E! IA! PAN! s4ogren! skleroderma! Be(&et Biasan%a di(ubungkan dengan krioglobulinemia tipe G In#eksi 7 *irus +EB5! 'M51! bakteri +endokarditis1! 4amur! parasit Esensial +idiopatik1 Pato#isiologi Deposit kompleks imun! akti*asi komplemen Agregasi trombosit! trombosit pembulu( ke&il! *askulitis

Mani#estasi klinis Umum 7 lemas! demam dera4at renda( Dermatologik 7 purpura pada ekstremitas in#erior! li*edo retikularis! ulkus di tungkai! #enomena Ia%naud Ieumatologik 7 artralgiamigratoris dan simetris pada ke&il atau sedang 2in4al 7 glomerulone#ritis +proteinuria! (ematuria! (ipertensi! edema1 "ematologik 7 anemia! trombositopenia Saluran &erna 7 n%eri abdomen! (epatosplenomegali! u4i #ungsi (ati %ang abnormal Neurologik 7 neuropati peri#er dan mononeuritis multipleks Pemeriksaan diagnostik Kriokrit +4umla( tidak perlu di(ubungkan dengan akti*itas pen%akit1! elektro#oresis krioglobulin Faktor reumatoid +IF1 Kadar ', ! kadar 'G normal! ESI Bila sampel dara( tidak disimpan pada su(u GH ' kriopresipitasi ke(ilangan dari IF dan komplemen Pada krioglobulinemia tipe C 7 "'5 INA ! Ab anti/"'5 negati#/palsu Penatalaksanaan 9angani pn%akit %ang mendasrin%a NSAID untuk pen%akit ringan Prednison 3 imunosupresan lainn%a +seperti 7 siklo#os#amid1

Plasma#eresis = IFN/ untuk "'5 INA

krioglobulinemia tipe C +N Engl V Med GG- 7 H<@! @KK,1

AMI)OIDOSIS Akumulasi protein fibrit yang tidak dapat larut yang membentuk lembaran =berlipat Klasi#ikasi Amiloidosis 9ipe Protein prekursor Pen%akit kausati# Sistem organ A) Ig monoklonial rantai MM! pen%akit rantai 2in4al! 4antung! ringan neurologik! ringan + B K1! kutaneus! M2US!:M gastrointestinal! (epar! paru AA Protein A In#eksi kronisE 2in4al! +reaktan #ase akut1 empiema! 9B! gastrointestinal! osteomielitis! (epar! neurogenik! bronklektasis! lepra kutaneus Vantung Keadaan meradang 7 4arang terkena IA! IBD! FMF Neoplasma 7 sel gin4al! "odgkin "eredites 9ransiretin +99I1 dll Protein mutan neurologik! 4antung! gin4al! gastrointestinal Ber(ubungan Protein %ang se&ara Neurologik! ! mikroglobulin dengan normal dieksresi ole( muskuloskeletal dialisis gin4al 9erlokalisasi 9irokalsitonin Karsinoma tiroid 9iroid ANP medularis 4antung Vantung senilis Otak Protein /amiloid Pen%akit Al$(eimer +N Engl V Med GGH 7 ;K;! @KKH1 Sistem 2in4al Vantung Man#estasi Klinis Amiloidosis Mani#estasi Proteinuria atau sindrom ne#rotik Amiloid A)! AA! (erediter A)! (erediter Varang pada AA A)! AA A)! AA Al! AA A)! AA!

Kardiomiopati! amplitudo LIS Abnormalitas (antaran "epar "epatomegali! biasan%a tanpa dis#ungsi )ien Splenomegali biasan%a tanpa leukopenia atau anemia Kutaneus Papila non/pruritus seperti lilin! ekimosis periorbital aPin&( purpura8 W kulit berdara( dengan trauma minimal 2astrointestinal Diare! malabsorpsi! ke(ilangan protein

Ulserasi! perdara(an! obstruksi Makroglosia dis#onia dan dis#agia Neurologik Neuropati peri#er dengan parestesia %ang n%eri Neuropati otonomik impotensi! dismolalitas! 9D (arpal .unnel &yndrome Endokrin Deposit dengan insu#isiensi (ormon %ang 4arang Muskuloskeletal Artralgia dan artritis Paru Obstruksi 4alan na#as

(erediter "erediter! A) 9erlokalisasi A)! dialisis A)! AA

Pemeriksaan diagnostik Biopsi bantalan lemak subkutan abdominal atau rektal pada pe6arnaan mera( kango tampak (i4au seperti 6arna apel SPEP! SIEP! UPEP! biopsi sumsum tulang Ekokardiogram 7 penebalan bi*entikular dengan tampilan agranular %ang berilau8 U4i genetik ter(adap bentuk (erediter Penatalaksanaan Amiloid A) 7 mel#alan 3 prednison +N Engl V Med G@,7@--@! @K;01E iododoksorubisin = Amiloid AA7 penanganan ter(adap pen%akit %ang mendasarin%a akan men%ebabkan remisi sementara Demam Mediterania Familial 7 kolkisin +N Engl V Med G@,7@--@! @K;01 )okal 7 eksisi pembeda(an Prognosis Amiloid A) 7 da%a ta(an (idup rata/rata @C/@; bulanE bila terkena 4antung! da%a ta(an (idup rata/rata sekitar 0 bulan 2A2A) 2INVA) AKU9 DEFINISI 2agal gin4al akut +22A1 adala( suatu sindrom klinis %ang di tandai dengan penurunan mendadak +dalam beberapa 4am sampai beberapa (ari1 la4u #iltrasi glomerulus +)F21! di sertai akumulasi nitrogen sisa metabolisme +ureum dan kreatinin1 2A2A) 2INVA) AKU9 PIAIENA) 22A prarenal atau a$otemia prarenal atau di sebut 4uga sebagai 22A #ungsional! di sebabkan ole( #er#usi glomerulus %ang abnormal se(ingga menurunkan )F2 E9IO)O2I "ipo*olemia di sebabkan ole(E Ke(ilangan dara( Aplasma 7 perdara(an! luka baker

Ke(ilangan &airan melalui gastrointestinal! kulit! gin4al +diuretik! pen%akit gin4al lain1! perna#asan! pembeda(an Iedistribusi dari intra*askuler ke ekstra*askuler +(ipoalbuminemia! sindrom kompartemen ketiga! pankreatitis! peritonitis! kerusakan otot %ang luas! sindrom distres perna#asan1 Kekurangan asupan &airan 5asodilatasi sistemikE Sepsis Sirosis (ati AnestesiAblokade ganglion Ieaksi ana#ilaksis 5asodilatasi ole( obat Penurunan &ura( 4antungAkegagalan pompa 4antungE Ien4atan kardiogenik!in#ark 4antung 2agal 4antung kongesti# +dis#ungsi miokard! katup 4antung1 9amponade 4antung Distrimia Emboli paru Kegagalan autoregulasi 5asokontriksi praglomerulus ole( karena sepsis! (iperkalsemia! sindrom (epatorenal! obat/ obat seperti in#lamasi non steroid +AINS1! adrenalin! noradrenalin! siklosporin! dan ampoterisin B 5asodilatasi pas&aglomerulus7 di sebabkan ole( obat/obat peng(ambat angiotensin= con1erting enEyme +A'E1! dan antagonis reseptor A9@ angiotensin PA9O2ENESIS Obat golongan AINS dapat men%ebabkan 22A pada sebagian orang %ang aliran dara( gin4al dan )F2 di perta(ankan atau memerlukan prostaglandin! keadaan ini sering di temukan pada (ipo*olemia! gagal 4antung! sirosis! dan sepsis! serta sebagian pasien sindrom ne#rotik

Peng(ambat A'E dapat menimbulkan 22A prarenal pada sebagian pasien %ang )F2/ n%a di perta(ankan melalui *asokontriksi *asoe#eren %ang dimediasi ole( angiotensin/II

2A2A) 2INVA) AKU9 IENA) Ban%ak pen%ebab gagal gin4al akut renal %ang di sebabkan langsung atau di eksaserbasi ole( berkurangn%a aliran dara( gin4al ke seluru( bagian atau sebagian gin4al Pen%ebab kerusakan iskemik ini di sebabkan keadaan prarenal %ang tidak teratasi Pen%ebab lain adala( pen%empitan atau stenosis arteri renalis se(ingga mengurangi aliran dara( ke seluru( gin4al Pen%akit lain %ang lebi( komplek seperti eklamsia! re4eksi alogra#! sepsis! sindrom (epatorenal 4uga merupakan pen%akit iskemia gin4al Nekrosis 9ubular Akut Keban%akan pasien dengan N9A tidak di biopsi! dan diagnosis di tegakkan atas dasar ge4ala dan per4alanan klinis sa4a Pada N9A ini tern%ata di dapatkan kontribusi perubu(an sel %ang subletal seperti ke(ilangan lapisan brush border! membran plasma! polaritas membran! dan terlepasn%a sel dari membran basalis! se(ingga men%ebabkan peruba(an #ungsional Nekrosis 9ubular Akut Akibat 9oksin Umumn%a kerusakan ter4adi akibat kerusakan tubulus! akan tetapi dapat 4uga di sertai dengan gangguan (emodinamik sistemik maupun mekanisme autoregulasi gin4al 9abel @ Ne#rotoksin %ang men%ebabkan Nekrosis 9ubular Akut E#ek (emodinamik ne#rotoksin AINS peng(ambat angitensin II! A'E! peng(ambat siklosporin! ta&rolimus!

kontras radiologi! (emoglobin antibiotik7 toksin ter(adap tubulus kemoterapi7 aminoglikosid! sisplatin! *ankomisin! i#os#amid!

#os&amet! am#oterisin B! pentamidin mitramisin! </FU! tioguanin! sitarabin litium! parasetamol

obat rekreasionalE (eroin dll kontras radiologis protein light chains pigmen7 (emoglobin toksin7 organikE mioglobin! karbon tetraklorid!

kloro#orm! (erbisid! ra&un %ang berasal dari tanaman! bisa ular atau insek urat! oksalat obat7 asiklo*ir! metotreksat! sul#onamid! triamteren! metoksi#luran! indina*ir kristaluria

9oksin Endogen7 Mioglobulinuria! "emoglobulinuria! Protein Mieloma Mioglobulin adala( protein %ang mengandung (emo +@HkDa1! di #iltrasi glomerulus Pada rabdomiolisis tubulus proksimal tak mampu meresorpsi protein ini se(ingga mioglobulin men%umbat tubulus %ang lebi( distal (obstructing tubular casts2 Selain itu mioglobulin mempro*okasi ter4adin%a *asokontriksi ole( karena dapat mengikat nitrik oksida dan ole( karena rabdomiolisis luas %ang men%ebabkan penggumpalan &airan +kompartemen ke/G1! se(ingga ter4adi (ipo*olemia "emoglobulinuria "emoglobulin tak setoksik mioglobulin! dan 4arang men%ebabkan 22A ke&uali apabila ter4adi (emolisis intra*askular %ang luas )ig(t &(ains

22A sering merupakan ge4ala mieloma! protein ini di #iltrasi melalui glomerulus dan pada kosentrasi tertentu men&apai tubulus distal dan di situ akan terbentuk silinder %ang men%umbat (cast nephrophaty2. Ne#rotoksik Kontras Prediktor dari 22A akibat kontras adala( usi lan4ut! gangguan #ungsi gin4al! diabetes dan miolema Penurunan #ungsi berlangsung selama G/< %ang di mulai saat terpa4an ^at kontras dapat langsung nmerusak sel tubulus melalui e#ek (iperosmolar! mempro*okasi produksi oksigen radikal bebas! dan 4uga menstimulasi *asokontriksi intrarenal Pengelolaan ke4adian ini (an%a dengan &ara pen&ega(an! @C 4am seelum tindakan di lakukan (idrasi dengan salin NEKIOSIS KOI9IKA) AKU9 Pada keadaan ini ter4adi nekrosis pada daera( korteks gin4al %ang ekstensi# dan gagal gin4al tak dapat puli( lagi 9er4adin%a NKA tidak ada (ubungann%a dengan lama beratn%a ren4atan akan tetapi lebi( berkaitan dengan tipe ren4atann%a Prediktor NKA antara lain adala( endotoksinemia! koagulasi intra*askular diseminata +KID1 Anak/anak lebi( sering kemungkinann%a di banding de6asa! seperti pad gastrointestinal berat! atau dengan peritonitis! sepsis 2A2A) 2INVA) AKU9 PAS'AIENA) Keadaan pas&arenal adala( suatu keadaa dimana pembentukan urin &ukup! namun alirann%a dalam saluran kemi( ter(ambat obstruksi aliran ini akan mengakibatkan kegagalan #iltrasi glomerulus dan trans#or tubulus se(ingga dapat mengakibatkan kerusakan %ang permanen! tergantung berat dan laman%a obstruksi Begatu ter4adi (ambatan aliran urin! ter4adi kenaikan %ang segara tekanan (idraulik tubulus proksimal! %ang kemmudian di kompensasi dengan *asodilatasi arteriol e#eren gin4al %ang di mediasi ole( produksi prostaglandinE prostaksiklin dan prostaglandin EC DIA2NOSIS 2A2A) 2INVA) AKU9

Diagnosis 22A pada ta(ap dini (an%a dapat di tegakkan apabila ada rasa &uriga ter(adap adan%a 22A (an%a sedikit psien %ang dapat men4elaskan adan%akelainan pada 4umlan urin! 6arna keru( atau tidak! dsb Untuk mendiagnosis 22A di perlukan pemeriksaan %ang berulang/ulang #ungsi %aitu kadar ureum! kreatinin atau la4u #iltrasi glomerulus DIA2NOSIS PENXEBAB 22A Anamnesis Pada 22A perlu di per(atikan betul ban%akn%a asupan &airan +input1! ke(ilangan &airan (output2 melalui7 urin! munta(! diare! keringat %ang berlebi(!dll! serta pen&atatan berat badan pasien Perlu di per(atikan kemungkinan ke(ilangan &airan ke ekstra*askular +redistribusi1 seperti pada peritonitis! asetis! ileus paralitik! edema anasarka! trauma luas +kerusakan otot atau crush syndrome1 selaludi tan%akan Pemeriksaan Fisis Ada G (al penting %ang (arus di dapatkan pada pemeriksaan #isis pasien dengan 22A @ penentuan status *olume sirkulasi C apaka( ada tanda/tanda obstruksi saluran kemi( G adaka( tanda/tanda pen%akit sistemik %ang mungkin men%ebabkan gagal gin4al 9abel C intra*askular @ C e*aluasi klinis Ii6a%at pen%akit 4antung! gangguan (emodinamik! adan%a pen%akit sirosis (ati! (ipoalbuminemia! alergi %ang mengakibatkan penurunan *olume e#ekti# perlu

9anda Klinis Deplesi 'airan tekanan *ena 4ugular renda( (ipotensiE tekanan dara( turun lebi( dari @- mm"g pada peruba(an posisi +baring/ duduk1 G *ena peri#er kolaps dan peri#er teraba dingin +(idung! 4ari/4ari tangan! kaki1 9anda Klinis Kelebi(an 'airan @ tekanan *ena 4ugularis tinggi C terdengar suara gallop

G (ipertensi! edema peri#er! pembengkakan (ati! ronki di paru

Pada pemeriksaan #isis perlu di lakukan palpasi! perkusidaera( suprasi#isis men&ari adan%a pembesaran kandung kemi(! %ang kemudian kon#irmasi dengan pemasangan kateter

Analisis Urin Berat 4enis urin %ang tinggi lebi( dari @ -C- menun4ukkan prarenal! 2N akut a6al! sindrom (epatorenal! dan keadaan lain %ang menurunkan per#usi gin4al Berat 4enis isosmolal +@ -@-1 terdapat pada N9A! pas&arenal dan pen%akit intertisial +tubulointertisial1 Pada keadaan ini BV urin dapat meningkat kalaudalam urin terdapat ban%ak protein! glukosa! manitol! atau kontras radiologik 2ambaran %angk(as pada N9A adala( urin %ang ber6arna ke&oklatan dengan silinder mengandung sel tubulus! dan silinder %ang besar (coarsely granulat broad casts2 Adan%a kristal urat pada 22A menun4ukkan adan%a ne#ropati asam urat %ang sering di dapat pada sindrom lisis tumor setela( pengobatan leukimia! lim#oma Kristal oksalat terli(at pada 22A akibat etilen glikol %ang umumn%a di akibatkan per&obaan bunu( diri Penentuan Indikator Urin Pada 22A prarenal aliran urin lambat se(ingga lebi( ban%ak ureum %ang di absorpsi(al ini men%ebabkan perbandingan ureumAkretinin dalam dara( meningkat Pemeriksaan Pen&itraan Pada 22A pemeriksaan US2 men4adi pili(an utama untuk memperli(atkan anatomigin4al! dapat di perole( in#ormasi mengenai besar gin4al! ada tau tidakn%a batu gin4al dan ada atau tidakn%a (idrone#rosis Pemeriksaan US2 4uga dapat menentukan apaka( gangguan #ungi gin4al ini suda( ter4adi lama +22K1! %aitu apabila di temukan gambaran gin4al %ang suda( ke&il Pemeriksaan Biopsi 2in4al dan Serologi

Indikasi %ang memerlukan biopsi adala( apabila pen%ebab 22A tak 4elas atau berlangsung lama! atau terdapat tanda glomerulone#rosis atau ne#ritis intertisisl PEN2E)O)AAN 22A Prinsip pengelolaann%a di mulai dengan mengidenti#ikasi pasien %ang berisiko 22A +sebagai tindak pen&ega(an1! mengatasi pen%akit pen%ebab 22A! memperta(ankan (emoestatisE memperta(ankan eu*olemia! keseimbangan &airandan elektrolit! men&ega( komplikasimetabolik seperti (iperkalemia! asidosis! (iper#os#atemia! menge*aluasi status nutrisi! kemudian men&ega( in#eksi dan selalu menge*aluasi obat Uobat %ang di pakai Pengelolaan medis 22A Pada 22A terdapat C masala( %ang sering di dapatkan %ang mengan&am 4i6a %aitu edema paru dan (iperkalemia Edema paru Keadaan ini ter4adi akibat gin4al tak dapat mensekresi urin! garam dalam 4umla( %ang &ukup Posisi pasien setenga( duduk agar &airan dalam paru dapat didistribusi ke *askular sistemik! di pasang oksigen! dan di berikan diuretik kuat +#urosemid in4 1 "iperkalemia Mula/mula di berikan kalsium intra*ena +'a glukonat1 @-. seban%ak @- ml %ang dapat di ulangi sampai ter4adi peruba(an gelombang 9 Belum 4elas &ara ker4an%a! kadar kalium tak beruba(! ker4a obat ini pada 4atung ber#ungsi untuk menstabilkan membran Pengaru( obat ini (an%a sekitar C-/0- menit Pemberian in#us glukosa dan insulin +<- ml glukosa <-. dengan @- U insulin ker4a &epat1 selama @< menit dapat menurunkan kalium @/CmE]A) dalam 6aktu G-/0- menit Insulin beker4a dengan menstimulasi pompa N/K/A9Pase pada otot skelet dan 4antung! (ati dan lemak! memasukkan kalium kedalam sel 2lukosa di tamba(kan guna men&ega( (ipoglikemia Obat golongan agonis beta seperti salbutamol intra*ena +-!<mg dalam @< menit1 atau in(alasi nebuliser +@- atau C-mg1 dapat menurunkan @mE]A) Obat ini beker4a dengan mengakti*asi menurukan pompa Na/K/A9Pase Pemberian sodium bikarbonat 6alaupun dapat

kalium tidak begitu di an4urkan ole( karena menamba( 4umla( natrium! dapat menimbulkan iritasi! menurunkan kadar kalsium se(ingga dapat memi&u ke4ang 9etapi berman#aatapbila ada asidosis atau (ipotensi Pemberian diuretik Pada 22A sering di berikan diuretik golongan loop %ang sering berman#aat pada keadaan tertentu Pemberian diuretik #urosemid men&ega( reabsorpsi Na se(ingga mengurangi metabolisme sel tubulus! selain itu 4uga di

(arapkan aliran urin dapat membersi(kan endapan! silinder se(ingga meng(asilkan obstruksi! selain itu #urosemid dapat mengurangi masa oliguri Dosis %ang di berikan amat ber*ariasi di mulai dengan dosis kon*ensional ,- mg intra*ena! kemudian apabila tidak ada respons kenaikan berta(ap dengan dosis tinggi C-- mg setiap 4am! selan4utn%a in#us @-/,- mgA4am Pada ta(ap lebi( lan4ut apabila belum ada respons dapat di berikan #urosemid dalam albumin %ang di berikan se&ara intra*ena selama Gmenit dengan dosis %ang sama atau bersama dengan "'9 Nutrisi Pada 22A kebutu(an nutrisi di sesuaikan dengan keadaan proses katabolikn%a 22A men%ebabkan abnormalitas metabolisme %ag amat kompleks! tidak (an%a mengatur air! asam/basa! elektrolit! tetapi 4uga asam aminoAprotein! karbo(idrat! dan lemak 9abel G klasi#ikasi pasien dan kebutu(an nutrisi pasien dengan 22A 9a(apan Katabolisme Iingan Keadaan klinis Mortalitas Pemberian makan Iekomendasi Energi +k&alAkgBBA(1 Substrat energi 2lukosa 2lukosa 3 )emak 2lukosa 3 )emak C< C</GC</G< 9oksik o k obat C-. Oral Sedang Pembeda(an in#eksi 0-. Apabila perlu EnteralA parenteral B;-. Sering EnteralA parenteral DialisisA(emo#iltrasi Varang Berat 3 In4uri beratA Sepsis

2lukosa gAkg )emak gAkg Asam protein Parenteral

G/< -!</@ EAA +3NEAA1

G/< -!;/@!< -!;/@!C EAA 3 NEAA Formula 2lukosa <-/H-.

G/< +maks H1 @!-/@!< EAA 3 NEAA Formula 2lukosa <-/H-.

aminoA -!0/-!;

Nutrien oralA enteral Makanan

3 emulsi lemak @-/C-. EAA 3 NEAA +basa atau k(usus untuk gin4al1 3 multi*itamin 3 multitrace element Dialisis atau Pengobatan Penggamti 2in4al Indikasi %ang mutlak untuk dialisis adala( terdapatn%a sindrom uremia dan terdapatn%a kega6atan %ang mengan&am 4i6a %aitu (iper*olemia +edema paru1! (iperkalemia! atau asidosis berat %ang resisten ter(adap pengobatan konser*ati# Pengobatan pengganti gin4al se&ara kontin%u dengan 'A5" +continous arteri1enous hemofiltration1 %ang tidak memerlukan mesin pompa seder(ana 'A5" dan '55" berdasarkan prinsip pengeluaran &airan bersama solutn%a melalui membran semipermeabel atau (emo#ilter ole( karena perbedaan tekanan +con1ecti1e clearance1

2AN22UAN "IPO9A)AMUS SINDIOM "IPOPI9UI9AII Pan(ipopituitarisme Etiologi 7 Primer 7 pembeda(an! radiasi! tumor +primer atau metastasis1! in#eksi! in#iltrasi +sarkoidosis! (emokromatosis! autoimun! iskemia +termasuk sindrom S(ee(an1! aneurisma karotis! trombosis sinus ka*emosus! trauma

Sekunder +dis#ungsi (ipotalamus atau gangguan pada tangkai (ipotalamus1 7 tumor +termasuk kranio#aringioma1! in#eksi! in#iltrasi! radiasi! pembeda(an! trauma Mani#estasi klinis 7 Kelema(an! muda( merasa #atigue! dis#ungsi seksual! kerontokan rambut ketiak dan pubis! (ipotensi! N peruba(an lapangan pandang dan sakit kepala +apabila disebabkan ole( tumor pituitari non #ungsional %ang besar1 Pemeriksaan diagnostik 7 "ormon kelen4ar target rendag 3 (ormon tropik normal atau renda( Z A'9" 7 insu#isiensi adrenal +li(at k2angguan Adrenalk1 Z 9S" 7 (ipotiroidisme sentralis +li(at k2angguan tiroidk1 Z PI) 7 tidak mampu men%usui +&at 7 dengan (ipopituitarisme hipotalamik I Z #aktor peng(ambat prolaktin +dopamin1 I P>:1 2" dengan

Z 2" 7 = risiko osteoporosis! = kardiomiopatiE didiagnosis dengan kegagalan rangsangan %ang sesuai +&ont 7 (ipoglikemia1 Z FS" _ )" Mani#estasi klinis 7 Z libido! impotensi! amenore! oligomenore! in#ertilitas Pemeriksaan #isik 7 kerontokan rambut ketiak! pubis dan tubu( Pemeriksaan diagnostik 7 Z testosteron atau estradiol Penatalaksanaan 7 pergantian testosteron atau estrogen *s %ang mendasarin%a Z AD" +pen%akit pada (ipotalamus atau tangkai (ipotalamus1 7 diabetes insipidus

koreksi pen%ebab

Mani#estasi klinis 7 poliuria berat! (ipernatremia ringan +ke&uali Z akses ter(adap "CO I (ipernatremia berat1 Pemeriksaan diagnostik 7 li(at k2angguan "omeostatis Natriumk SINDIOM "IPEIPI9U99AII 9umor Pituitari Pato#isiologi 7

Adenoma I kelebi(an @

+atau lebi(1

(ormon

tro#ik

+apabila tumor

bersi#at

#ungsional! namun G-/,- ./n%a bukan1 dan berpotensi ter4adi defisiensi pada (ormon/ (ormon tro#ik lainn%a karena kompresi ole( makroadenoma Mani#estasi klinis 7 Sindrom karena sekresi (ormon %ang berlebi(an +li(at di ba6a(1 Konsekuensi anatomik 7 sakit kepala! peruba(an pengli(atan! diplopia! neuropati kranialis Pemeriksaan lan4ut 7 MII! kadar (ormon Pen%akit 'us(ing + A'9"E @-/@< . adenomaE li(at k2angguan Adrenalk1 "ipertirodisme sentralis + 9S"E sangat 4arang! li(at k2angguan 9iroid1 "iperprolaktinemia + PI)E <- . adenoma1 Fisiologi 7 PI) menginduksi laktasi dan meng(ambat 2nI" I Z FS" _ )" Mani#estasi klinis 7 amenore! galaktore! in#ertilitas! Z libido! impotensi Pemeriksaan diagnostik 7 R PI) +pada ke(amilan! (ipotiroidisme! antipsikotik! gagal gin4al! dan sirosis1E MII tumor untuk menge*aluasi 7 +apabila simtomatik atau

Penatalaksanaan makroadenoma1

Medis 7 bromokriptin +angka keber(asilan H-/@-- .1! kabergolin +ditoleransi lebi( baik1 Beda( 7 pembeda(an trans#enoidal +apabila perkembangan tumor &epat atau terapi medis gagal1 Iadiasi gagal 7 apabila baik terapi medis maupun beda( tela(

Akromegali +R 2"E @-. adenoma1 Fisiologi 7 merangsang sekresi #aktor pertumbu(an serupa/insulin @ +I2F/ @1 Mani#estasi klinis 7 R 4aringan lunak! artralgia! pembesaran mandibula! sakit kepala! &arpal tunnel s%ndrome! makroglosia! suara parau! amenore! impotensi! diabetes melitus! kardiomiopati! polip pada kolon

Pemeriksaan diagnostik 7 pemeriksaan kadar 2" se&ara a&ak tidak berguna karena bersi#at pulsati# R somatomedin ' +I2F/@1E N R PI)! u4i toleransi glukosa oral I 2" tidak tersupresi

MII untuk menge*aluasi tumor Penatalaksanaan 7 pembeda(an! oktreotid +sediaan ker4a singkat dan lama1! agonis dopamin! radiasi Prognosis 7 R mortalitas tanpa pengobatan

m 2AN22UAN 9IIOID m

Pemeriksaan Diagnostik pada 2angguan 9iroid Pemeriksaan 9(%roid stimulating (ormone +9S"1 Imunoasai 9! dan 9 9(%roTine binding globulin +9B21 Keterangan U4i %ang paling sensiti# untuk mendeteksi (ipo dan (ipertiroidisme +ke&uali apabila pen%ebabn%a sekunder1 Konsentrasi serum total +dipengaru(i ole( konsentrasi 9B21 R 9B2 +se(ingga R 9,1E estrogen! O'P! ke(amilan! (epatitis akut Z 9B2 +se(ingga Z 9,1E androgen! glukokortikoid! sindrom ne#rotik! sirosis! akromegali! #enitoin 9G resin uptake +9GIU1 Pengukuran tidak langsung ter(adap 4umla( 9B2 Serum pasien +mengandung 9B21 3 9G berlabel 3 (ormon tiroid %ang mengikat resin Vumla( 9G bebas berlabel %ang mengikat resin tersebut +&ont 7 ambilan resin1 adala( perbandingan terbalik dengan 4umla( 9B2 serum pasien R 9GIU I Z 9B2 Z 9GIU I R 9B2 Indeks tiroksin bebas Imunoasai 9, bebas +9, T 9GIU1A@-9, bebas! tidak dipengaru(i ole( 9B2

Ie*erse 9G Antibodi tiroid

R pada si&k eut(%roid s%ndrome +namun tidak pada pasien pengidap AIDS1 Anti/tiroglobulin _ anti/mikrosomal +anti 9PL1 I pen%akit "as(imoto 9iroid %ang menstimulasi Ig +9SI! Ab reseptor anti/9S"1 I pen%akit 2ra*es R pada &edera atau peradangan tiroid! dan karsinoma tiroid 9anda %ang berguna dari rekurensi pada karsinoma tiroid +papilaris atau #olikular1

9iroglobulin

Iadioa&ti*e Iodine uptake +9AIU1 s&an

Berguna untuk mendiagnosis banding pen%ebab dari (ipertiroidisme R ambilan (uptake2 (omogen W pen%akit 2ra*es (eterogen W goiter multinodular satu tempat dengan penekanan sisa kelen4ar W nodul panas tanpa ambilan W rasa n%eri subakut atau tiroiditis tenang! (ormon tiroid eksogen! struma o*ani! pembebanan %odium %ang baru sa4a diberikan! atau obat/obatan antitiroid

2ambar @ Pendekatan ter(adap gangguan tiroid

9S" menurun 9, bebas +indeks atau imunoasai1 menurun normal meningkat meningkat 9, bebas +indeks atau imunoasai1 menurun normal meningkat

"ipotiroid 9irotoksikosis sekunder subklinis

9irotoksikosis

"ipotiroid primer

"ipotiroid subklinis

IAIU

"ipertiroid pituitari +tumor %ang menskresi 9S"1

di#us

#okal

tidak ada

9iroglobulin serum renda( tinggi

Pen%akit gra*es

Adenoma #ungsional

9irotoksikosis #a&titia pembebanan %odium (,odine load2

9iroditis

"IPO9IIOIDISME Etiologi Primer 2oiter 7 9iroiditis %odium "as(imoto! #ase pen%embu(an setela( tiroiditis! de#isiensi

Non/goiter 7 destruksi pembeda(an! kondisi setela( pemberian %odium radioakti# atau radiasi eksternal! agenesis! amiodaron Sekunder 7 kegagalan (ipotalamus +Z 9I"! 9S" %ang beruba(/uba(! Z 9, bebas1 atau kegagalan pituitari +Z 9S"! Z 9, bebas1 9iroiditis "as(imoto Destruksi autoimun dengan in#iltrasi lim#ositik %ang tidak sempurna Biasan%a terli(at pada perempuan! usia C-/0- ta(un Mungkin merupakan bagian dari sindrom autoimun poliglandular tipe II +(ipotiroidisme! pen%akit Addison! diabetes melitus1E 4uga mungkin di(ubungkan dengan R insiden sindrom S4ngren! anemia pernisiosa! dan sirosis biliaris primer Antibodi anti/tiroglobulin dan anti/mikrosom Mani#estasi Klinis Dini 7 kelema(an! #atigue! artralgia! mialgia! sakit kepala! depresi! intoleransi dingin! berat badan bertamba(! konstipasi! menoragi! kulit kering! rambut kasar %ang rapu(! kuku rapu(! carpal tunnel syndrome! (ipore#leksi (delayed -.>s' refleks Fhung upG2! (ipertensi diastolik

)ambat 7 bi&ara lambat! parau! (ilangn%a @AG luar alis mata! miksedema +edema non/ pitting1! edema periorbital! bradikardi! e#usi pada pleura! perikardium atau ruang peritoneal Koma miksedema 7 (ipotermi! (ipotensi! (ipo*entilasi Pemeriksaan diagnostik Indeks tiroksin bebas +_ F9,1E R 9S" pada (ipotirodisme primer! antibodi antitiroid pada tiroiditis "as(imoto Hiponatremia! (ipoglikemia! anemiaE R kolesterol! u4i #ungsi (epar! dan 'PK Penatalaksanaan Penggantian le*otiroksin +@!</@!H gAkgA(ari1! periksa kembali 9S" tiap ,/0 minggu sampai pasien eutiroid "IPEI9IIOIDISME Etiologi Pen%akit 2ra*es 9iroiditis 7 subakut +granulomatosa atau de Luer*ain! n%eri1! kronis +tanpa n%eri1! atau pas&a mela(irkan 9irotoksikosis sementara +bo&orn%a (ormon dari kelen4ar1 I (ipotiroidisme sementara I normal Adenoma 9oksik +goiter soliter atau multinodular1 atau! lebi( 4arang! karsinoma tiroid #ungsional 9umor %ang mensekresi 9S" dari pituitari +sangat 4arang1 )ain/lain 7 amiodaron! pen%akit %ang terinduksi %odium +pen%akit Jodbaseda/! terli(at adan%a 4aringan lunak tiroid otonom 3 asupan %odium1! tirotoksikosis factitia! struma o*arii +G . tumor dermoid o*arium dan teratoma1 Pen%akit 2ra*es Biasan%a terli(at pada perempuan! usia C-/,- ta(un Mani#estasi klinis sebagai tamba(an seperti pada (ipertiroidisme! di#us! goiter %ang tidak n%eri

O#talmopati +mun&ul pada C-/,- . dan lebi( dari K- . 4ika diperiksa1E lambatn%a kelopak mata menutup (lid lag2! retraksi kelopak mata! proptosis! kon4ungti*itis! kelema(an otot ekstraokular Miksedema pretibial +G .1 7 dermopati in#iltrati# gbruit` tiroid Antibodi tiroid Mani#estasi Klinis 2elisa(! intoleransi panas! penurunan berat rambut (alus! (iper/re#leksi! osteoporosis Subklinis + 9S"! F9G dan F9, normal1 7 R risiko #ibrilasi atrium dan osteoporosis "ipertiroidisme apetetik 7 terli(at pada usia lan4ut %ang dapat menun4ukkan ge4ala letargi .hyroid strom +terli(at pada stres atau pembeda(an tiroid1 7 delirium! takikardi! demam! (ipotensi )aborato rium R Indeks tiroksin bebas +_ F9,1 dan F9GE 9S" +ke&uali pada tumor %ang mensekresi 9S"1 IAIU Peningkatan (omogen W pen%akit 2ra*es Peningkatan (eterogen W goiter multinodular Nodul panas soliter W adenoma toksik 9anpa ambilan (uptake2 W tiroiditis! tiroksikosis factitia' pembebanan %odium Varang memerlukan pemeriksaan untuk auto/antibodi "iperkalsemia! #os#atase alkalin R! anemia Penatalaksanaan Pen%ekat/ untuk mengendalikan ge4ala! terlepas dari etiologin%a Pen%akit 2ra*es P9U atau metoma$ol 7 <- . kemungkinan rekurensi setela( @ ta(unE agranulositosis 4arang namun berat badan! R #rekuensi gerakan usus! R keringat! palpitasi! R "I! #ibrilasi atrium! iregularitas menstruasi! kulit (angat lembab! 7 9SI + pada ;- .1! anti/mikrosomal! anti/tiroglobulin! ANA

Iadioa&ti*e iodine +IAI1 7 (ipotiroidisme %ang pada ak(irn%a berkembang pada B H< . dari pasien %ang diobati Adenoma toksik atau goiter multinodular toksik 7 IAI atau pembeda(an +N P9U atau metima$ol1 .yroid strom 7 pen%ekat/ ! %odium! obat/obatan antitiroid! ipodat! steroid SI'K EU9"XIOID SXNDIOME Abnormalitas pada (ormon tiroid karena pen%akit non/tiroid Sakit sedang 7 in(ibisi deiododinasi peri#er I 9G! R r9G Sakit berat 7 9B2 I 9,! F9, normal 9S"

Sakit kritis 7 peng(ambat 9, I peminda(an dan R degradasi 9, I F9, tetapi 4uga +W (ipotiroid (ipotalamik1 NODE) 9IIOID 2ambar C Pendekatan ter(adap nodul tiroid
Nodul tiroid Aspirasi 4arum (alus

Vinak +H- .1

,ndeterminate (7; B2 atau atau atau

'uriga +@- .1 atau

2anas +? < .1

Obser*asi atau = reaksi supresi# Ieaksi supresi# IAIU U dingin I pembeda(an Panas

IAIU U dingin I pembeda(an Panas Penilaian

Sembu(

9idak sembu( Pembeda(an

(ipertiroidisme

Penilaian (ipertiroidisme

Obser*asi

N Engl J Med GC; 7 <<G! @KKG

m 2AN22UAN ADIENA) m De#inisi Sindrom kortisol 'us(ing W kelebi(an

Pen%akit 'us(ing W Sindrom 'us(ing sekunder karena (ipersekresi A'9" dari pituitari Etiologi Pen%akit pituitari 'us(ing +H-/;- .1 7 adenoma pituitari atau (iperplasia +@< .1 7 adenoma atau

9umor adrenal karsinoma

A'9" ektopik +< .1 7 karsinoma paru sel small! karsinoid! tumor sel langer(ans! karsinoma tiroid medularis! #eokromositoma Mani#estasi Klinis Intoleransi melitus glukosa atau diabetes

Obesitas sentral! berpunuk seperti kerbau +bu##alo (ump1! moon #a&ies! penge&ilan ekstremitas! kelema(an! muda( #atigue! muda( memar! strie ungu! (iperpigmentasi +4ika R A'9"1! pen%embu(an luka %ang buruk! psikosis! in#eksi "ipertensi Osteoporosis Penatalaksanaan Ieseksi pembeda(an adenoma pituitari atau tumor men%ekresi A'9" ektopik Apabila pembeda(an trans#enoidal tidak ber(asil! pertimbangkan iradiasi pituitari atau adrenalektomi bilateral 9erapi pengganti glukokortikoid selama 0/G0 bulan setela( adrenal atau tumor %ang

pembeda(an

Ketokona$ol atau peng(ambat metirapon ter(adap produksi kortisol apabila pembeda(an gagal atau dikontraindikasikan 2ambar G )angka( ker4a sindrom 'us(ing
Ke&urigaan Sindrom 'us(ing U4i supresi deksametason semalaman +@!- mg pada tenga( malam atau Urine C, 4am %ang bebaskortisol Kortisol serum 4am ; pagi ? < gAdl Kortisol urine ? @-- g Bukan sindrom 'us(ing Kortisol serum 4am ; pagi < gAdl Kortisol urine B @-- g Mungkin sindrom 'us(ing +positi# palsu karena stres depresi! etanol! pil kontrasepsi oral! obesitas1 Kortisol serum 4am ; pagi ? < gAdl U4i supresi deksametason dosis renda( ,; 4am +-!< mg setiap 0 4am T C (ari1 Kortisol serum 4am ; pagi < gAdl Sindrom 'us(ing Serum A'9" A'9" normal atau tinggi U4i supresi deksametason dosis tinggi ,; 4am +C!- mg setiap 0 4am T C (ari1 Steroid @H/O" pada urine C, 4am tersupresi Pen%akit 'us(ing Pemeriksaan kon#irmati# MII pituitari! pemeriksaan 'I" dengan *ena petrosal! sampling A'9" Steroid @H/O" pada urine C, 4am tidak tersupresi A'9" ektopik Pemeriksaan kon#irmati# '9 toraks! oktreotid berlabel +terkait pada tumor neuroendo1 A'9" renda( 9umor adrenal Pemakaian kon(rmati# '9 adrenal atau MII

"IPEIA)DOS9EIONISME Etiologi Primer 7 R aldosteron karena (iperplasia adrenal! adenoma +sindrom 'onn1! atau karsinoma Sekunder 7 stimulasi ekstra/adrenal dari aldosteron +&ont 7 per#usi gin4al! tumor pen%ekresi renin1 Mani#estasi Klinis "ipertensi diastolik ringan (ingga sedang! sakit kepala! kelema(an otot! poliuria! polidipsia 9anpa edema peri#er karena #enomena gmeloloskan diri` dari retensi Na "ipokalemia! (ipernatremia! alkalosis metabolik

2ambar , )angka( ker4a penanganan (iperaldosteronisme

"iperaldosteronisme Kadar aldosteron dan renin Ienin renda( Aldosteron renda(
Kelebi(an mineralokortikoid non/aldosteron

Ienin renda( Aldosteron renda(

"iperaldosteronisme primer

Ienin renda( Aldosteron renda(

"iperaldosteronisme sekunder

ingesti li&ori&e sindrom 'us(ing sindrom )iddle

'9 atau MII adrenal lesi 9idak ada lesi 5ena adrenal sampling aldosteron

(ipoper#usi gin4al stenosis arteri renalis tumor pensekresi renin primer

9erlokalisasi 9idak terlokalisasi Adenoma atau karsinoma "iperplasia

Penatalaksanaan Adenoma atau karsinoma I pembeda(an "iperplasia I spironolakton INSUFISIENSI ADIENA) Etiologi Primer W pen%akit adenokortikal W Penyakit Addison Autoimun +paling sering pada negara industri1 9erisolasi Sindrom autoimun poliglandular P2A I W kandidiasis mukokutaneus kronis 3 (ipoparatiroidisme 3 pen%akit Addison P2A II W pen%akit Addison 3 pen%akit tiroid 3 IDDM In#eksi +pen%ebab paling sering di seluru( dunia1E tuberkulosis! 'M5! (istoplasmosis Perdara(an! trombosis! dan trauma Pen%akit metastatik +K- . adrenal (arus di(an&urkan agar ter4adi insu#isiensi1 Pen%akit deposit 7 (emokromatosis! amiloid! sarkoid Obat 7 ketokona$ol! ri#ampin! antikon*ulsan Sekunder W kegagalan pituitari men%ekresi A'9" +sekresi aldosteron intak karena dikendalikan ole( sumbu renin/angiotensin1 Adan%a pen%ebab (ipopituitarisme primer atau sekunder +li(at k2angguan Pituitarik1 9erapi glukokortikoid +ter4adi setela( C minggu dosis supresi#E memerlukan untuk memperbaiki #ungsi1 Megestrol Mani#estasi Klinis (N Engl J Med 66; 4 7#$5' 78852 Primer atau sekunder 7 kelema(an dan muda( #atigue +KK .1! (ipotensi ortostatik +K.1! mual +;0 .1! munta( +H< .1! (iponatremia +;; .1! (ipoglikemia! eosino#ilia! lim#ositosis! N neutropenia ;/@C minggu

"an%a primer +tanda dan ge4ala tamba(an karena kekurangan aldosteron dan R A'9"1 7 (ipotensi! ortostatik %ang bermakna +karena deplesi &airan1! (iperpigmentasi +terli(at pada lipatan tubu(! daera( %ang tertekan! puting susu1! (iperkalemia "an%a sekunder 7 mani#estasi lain dari (ipopituitarisme +li(at bab Pituitari1 Pemeriksaan diagnostik U4i stimulasi dosis tinggi +C<- g1 kortikotropin 7 normal W sebelum atau 0-` setela( kortisol @; gAd) Abnormal pada primer karena kelen4ar adrenal terganggu dan tidak mampu memberikan output %ang adekuat Abnormal pada sekunder kronis karena adrenal %ang atro#i dan tidak mampu berespons U4i stimulasi dosis renda( +@ g1 kortikotropin 7 dapat mendeteksi insu#isiensi adrenal sekunder %ang ringan U4i diagnostik lainn%a 7 (ipoglikemia terinduksi insulinE gagal untuk R @@ U deoksikortisol setela( metirapon Abnormalitas laboratorium lainn%a 7 (ipoglikemia! eosino#ilia! lim#ositosis N neutropenia A'9" 7 R pada primer! Z pada sekunder Pen&itraan 7 '9 7 adrenal ke&il! tak berkalsi#ikasi pada autoimun! pembesaran pada pen%akit metastatik! perdara(an! in#eksi atau deposit +6alaupun mungkin tampakn%a normal1 MII 7 untuk mendeteksi abnormalitas pituitari Penatalaksanaan Insu#isiensi adrenal akut "idrokortison @-- mg I5 setiap ; 4am Iesusitasi &airan dengan larutan salin normal Kronis "idrokortison 7 biasan%a C-/G- mg PO empat kali se(ari +CAG pada pagi (ari! @AG pada malam (ari1 atau prednison </H!< mg PO empat kali se(ari Fludrokortison +tidak perlu pada insu#isiensi adrenal sekunder1 7 <-/@-- g PO empat kali se(ari pada pagi (ari

FEOKIOMOSI9OMA Mani#estasi Klinis +SP1 Pressure +(ipertensi1 Pain +sakit kepala! n%eri dada1 Palpitations Perspiration Pallor Pemeriksaan Diagnostik Urine C, 4am untuk metane#rin + memeriksa katekolamin! 5MA!

palsu pada pen%akit berat! gagal gin4al! labetalol! obat kontrasepsi oral %ang

mengandung simpatomimetik1 U4i klonidin +gagal untuk menekan katekolamin1 '9 atau MII adrenalE MIB2 s&an Penatalaksanaan Pen%ekat/ golongan pembeda(an pertama N pen%ekat/ I

INSIDEN9A)OMA ADIENA) Epidemiologi Pada dua persen pasien %ang men4alani '9 s&an dapat ditemukan massa di adrenal se&ara kebetulan Diagnosis Banding Adenoma karsinoma korteks adrenal! (iperplasia! atau

9umor medula adrenal +seperti 7 #eokromositoma! ganglioneuroma! dll1

Massa adrenal lainn%a 7 kista! abses! granuloma! perdara(an! lipoma! mielolipoma Metastasis 7 dari pa%udara! paru! gin4al! melanoma )angka( ker4a (N Engl J Med 6#6 4 7H$7' 788$2 Men%ingkirkan sindrom 'us(ing se&ara klinis +tidak ada (ipertensi atau obesitas memiliki nilai prediksi negati# KK .1 danAatau dengan u4i supresi deksametason +6alaupun (an%a memiliki nilai prediksi positi# kira/kira G . pada keadaan insidentaloma adrenal1 Men%ingkirkan #eokromositoma dengan pemeriksaan (ormon 7 tidak adan%a (ipertensi dan ge4ala klasik memiliki nilai prediksi negati# KK .! namun morbiditas %ang di(ubungkan dengan #eokromositoma %ang tak diobati men%ebabkan pen%ingkiran (ormonal melalui pemeriksaan kadar katekolamin di dalam urine (arus dilakukan dengan (ati/(ati +nilai prediksi positi# kira/kira <@.1 Men%ingkirkan karsinoma metastatik dan in#eksi melalui anamnesis Karakteristik '9 scan dan MII akan menun4ukkan adenoma *s karsinoma Apabila ukuran ? , &m! ukuran stabil! pen&itraan tidak menun4ukkan keganasan I kemungkinan adenoma! se(ingga dapat diikuti dengan pemeriksaan scan berkala Apabila ukuran B , &m! R ukuran! ri6a%at keganasan! pen&itraan menun4ukkan keganasan I reseksi setela( men%ingkirkan kemungkinan sindrom 'us(ing dan #eokromositoma

m 2AN22UAN KA)SIUM m 2ambar < Etiologi gangguan kalsium berdasarkan pada serum 'a dan kadar P9"

2agal gin4al (iperparatiroidisme sekunder pseudo(ipoparatiroidisme de#isiensi *itamin D

"iperparatiroidisme primer

P9"

Normal Keganasan kelebi(an *itamin D

"ipoparatiroidisme Kadar 'a di serum

9emuan )aboratorium pada 2angguan Kalsium %ang Beragam Keadaan sakit 'a PO, P9" @!C</+O"1CDG "iperparatiroidisme Keganasan Kelebi(an *itamin D "ipoparatiroidisme Pseudo(ipoparatiroidisme 2agal gin4al De#isiensi *itamin D R R R Z Z Z NormalAZ Z Ber*ariasi R R R R Z RR Z Z Z RR R R NormalAR Z RR Z Z Z Z

Kekurangan dalam pengukuran 'a 'a %ang se&ara #isiologis akti# adala( kalsium bebas atau terionisasi +I'A1 Kadar 'a di serum menggambarkan kalsium total +%ang terikat 3 %ang bebas1 dan karena itu dipengaru(i ole( konsentrasi albumin +protein pengikat 'a utama1 'a terkoreksi +mgAd)1 W 'a %ang terukur +mgAd)1 3 +-!; T +,!-/albumin +mgAd)11O Alkalosis akan men%ebabkan ban%ak 'a %ang terikat dengan albumin se(ingga 'a total mungkin bisa normal namun I'A Z "IPEIKA)SEMIA

Etiologi "iperkalsemia Kategori "iperparatiroidisme Etiologi Primer 7 adenoma +;- .! (iperplasia +@</C- .1! spontan *s

neoplasia multipel pada endokrin1! karsinoma +? @ .1 +'at ! (iperparatiroidisme sekunder adala( R P9" sebagai respons ter(adap hipokalsemia = 9ertier 7 setela( lama menderita (iperparatiroidisme sekunder I berkembang nodul Keganasan autonom "iperkalsemia osteolitik lokal +mis ! kanker paru! melanoma1 9umor solid %ang mensekresi P9"/%ang ber(ubungan dengan peptida +P9"rP1 +seperti 7 karsinoma paru sel skuamosa dan karsinoma sel renal1 Keganasan (ematologik melalui @!C< D dan sitokin %ang R Kelebi(an *itamin D +mis ! lim#oma sel/B1 R @!C</+O"1 +pen%akit granulomatosaE seperti 7 CDG sarkoidosis! 9B! (istoplasmosis1 intoksikasi *itamin D R pertukaran tulang )ain/lain "ipertiroidisme! imobilisasi! pen%akit Paget 9ia$id! litium! *itamin A! antasid %ang mengandung kalsium +sindrom milk=alkali2 Mani#estasi Klinis +atulang! batu! rinti(an abdomen! dan mengerang kesakitan8! biasan%a apabila 'A B @C1 Krisis "iperkalsemik +biasan%a bila 'a @G/@<1 7 poliuria! de(idrasi! peruba(an status mental Kalsium toksik ter(adap tubulus renal I meng(ambat AD"! men%ebabkan *asokonstriksi dan Z )F2 I poliuria namun reabsorbsi 'a R I kalsium serum R I ne#rotoksisitas R Osteopeniadan di4umpai (an%a osteitis #ibrosa kistik +%ang terak(ir ini pada (iperparatiroidisme1 I akti*itas osteoklas R I

degenerasi! kista! nodul #ibrosa! gambaran rontgen #oto! seperti garam dan lada Ne#rolitiasis! ne#rokalsinosis! diabetes insipidus ne#rogenik N%eri abdomen! anoreksia! mual! munta(! konstipasi! pankreatitis! pen%akit ulkus peptikum Fatigue! depresi! terli(at seperti orang bingung D9I menurun Inter*al L9 memendek

Pemeriksaan diagnostik Kalsium! albumin! I&a! P9"! PO,! #os#atase alkalin! N *itamin D dan @!C</+O"1C/DG

Penatalaksanaan "iperkalsemia Penatalaksanaan Salin normal +,/0 )A(ari1 Furosemid +I5 tiap 0 4am1 Vam Onset Vam Durasi Selama reaksi Selama reaksi Keterangan Pada gin4al! 'a mengikuti Na! se(ingga natriuresis I ekskresi 'a R Mulaila( (an%a setela( pasien diberikan &airan pengganti intra*askuler Membantu meningkatkan natriuresis dan men4adikan eksresi 'a R Bis#os#anat Kalsitonin 2lukokortikoid @/C (ari Vam "ari @-/@, (ari Meng(ambat osteoklas! berguna pada keganasan! Demam pada C- . kasus C/G (ari (ari Dengan &epat men%ebabkan taki#ilaksis = berguna pada beberapa keganasan _ intoksikasi *itamin (Endocrinology and Metabolism (linics of North America CC 7 G,G! @KKG1 "IPOKA)SEMIA Etiologi "ipokalsemia Kategori "ipoparatiroidisme Etiologi 9erisolasi P2A tipe I +mukokutan kronis! kandidiasis 3

(ipoparatiroid 3 pen%akit Addison Keadaan setela( tiroidektomi! hipomagnesemia +sekresi dan e#ek Z1 Pseudo(ipoparatiroidisme Iesistensi P9" pada end=organ +se(ingga serum P9" R1 3 abnormalitas skeletal _ retardasi +Pseudopseudo(ipoparatiroidisme W sindrom namun 'a normal1 De#isiensi *itamin D 2agal gin4al )ain/lain Z produksi @!C</+O"1CDG 3 R PO, I deposit kalsium pada 4aringan lunak R Pankreatitis! kelebi(an sitrat +seperti 7 setela( trans#usi dara( multipel1 Mani#estasi klinis Iritabilitas neuromuskular 7 parestesia perioral! kram! '(*ostek #asialis1 I kontraksi muskulus #asialis1! 9rousseau dara( I spasme karpal1! laringospasme Iritabilitas! depresi! psikosis! 9IK R! ke4ang L9 R Osteodistro#i renal +Z *itamin D dan R P9" pada gagal gin4al1 7 osteomalasia +Z mineralisasi tulang1! osteitis #ibrosa kistik! dan osteoporosis Pemeriksaan Diagnostik Kalsium dan albumin! I&a! P9"! *itamin D! @!C</+O"1CDG! BUN! 'r! Mg! PO,! #os#atase alkalin Penatalaksanaan Simtomatik intra*ena 7 'a glukonat +ketukan pada ne*us +in#lasi manset pengukur tekanan

Asimtomatik 7 suplementasi kalsium oral dan *itamin D Pada gagal gin4al perlu diberikan @!C</+O"1CDG +seperti! kalsitriol1 Pada (ipoparatiroidisme! bila suplementasi P9" tidak tersedia! berikan @!C</

+O"1CDG

m DIABE9ES ME)I9US m De#inisi (-iabetes (are C- 7 @@;G! @KKH1 2lukosa puasa B @C0 mgAd) atau glukosa se6aktu B C-- mgAd) atau glukosa C 4am B C-mgAd) setela( u4i toleransi glukosa oral seban%ak H< gram R "bA9' disepakati1 Kategori 9ipe @ +bergantung insulin atau DM9I1 7 &enderung ketosis! memerlukan insulin pre*alensi -!, .E onset umumn%a pada masa anak/anakE R risiko apabila terdapat ri6a%at dalam keluargaE diketa(ui adan%a (ubungan ")A pada de#isiensi insulin absolut dengan autoantibodi +anti/2AD _ anti/insulin1 dan atro#i sel langer(ans 9ipe C +tidak bergantung insulin atau DM99I1 7 resisten ketosis! insulin bisa diperlukan bisa tidak! pre*alensi H .E onset pada u4i %ang lebi( lan4utE RR risiko apabila terdapat ri6a%at dalam keluargaE tidak terdapat asosiasi ")A pada resistensi insulinE massa sel langer(ans normal! obesitas Pen%ebab sekunder 7 glukokortikoid eksogen! sindrom 'us(ing! akromegali! #eokromositoma! glukogonoma +GD 7 diabetes! D59! diare1! diabetes pankreatikus +pankreatitis! (emokromatosis1 Mani#estasi Klinis Poliuria! polidipsia! poli#agia dengan penurunan berat badan %ang tidak diketa(ui sebabn%a +kriteria %ang tidak

Pili(an Penatalaksanaan Diabetes Pili(an Diet Agen Oral Sul#onilurea Met#ormin 9ia$olidinedion Akarbose Insulin R sekresi insulin Z glukoneogenesis (epatik! R sensiti*itas insulinE kontraindikasi pada gagal (ati atau gin4al R sensiti*itas insulin pada otot! kontraindikasi pada pen%akit (ati! pantau #ungsi (epar meruba( absorpsi karbo(idrat di usus Se&ara umum gunakanla( kombinasi insulin ker4a/lama +seperti 7 NP"1 dan ker4a/singkat +seperti 7 reguler1 Kee#ekti#an regimen se(arusn%a dipantau ketat dengan terus mengikuti kadar glukosa dara( pasien )ain/lain Pompa insulin! transplantasi sel langer(ans atau pankreas Pasien sebaiknya memantau kadar glukosa darahnya. -okter seharusnya memeriksa HbA.( setiap 6=H bulan' tu<uannya adalah mempertahankan kadarnya dalam batasan normal Komplikasi +dapat dikurangi (ingga lebi( dari <- . melalui pengendalian kadar gula dara( se&ara ketat dan memperta(ankan kadar "bA9' dalam batas normal1 Ietinopati Non/proli#erati# 7 gber&ak dan noda` perdara(an! eksudat protein dan cotton /ool! perdara(an retina proliferatif 7 neo*askularisasi! perdara(an *itreus! 4aringan parut! ablasio retina! buta Penatalaksanaan 7 #otokoagulasi Ne#ropati 7 Mikroalbuminuria I proteinuria N sindrom ne#rotik I gagal gin4al Penebalan di#us pada membran basal glomerulus atau pola nodular +Kimmelstiel/:ilson1 biasan%a ter4adi bersamaan dengan retinopati! 4ika tidak ditemukan retinopati I &ari pen%ebab lain ne#ropati Keterangan 9ipe @ 7 diet ADAE 9ipe C 7 diet untuk menurunkan berat badan 3 ola(raga

Penatalaksanaan 7 kontrol tekanan dara( se&ara ketat! peng(ambat A'E (N Engl J Med GCK 7 @,<0! @KKG dan :ancet G,K 7 @H;H! @KKH1! diet renda( protein! dialisis! atau transplantasi Neuropati Polineuropati peri#er simetrik 7 ke(ilangan sensorik distal %ang simetris! parestesia! N ke(ilangan kekuatan motorik Neuropati autonomik 7 gastroparesis! kandung kemi( mengalami neurogenik! impotensi! (ipotensi ortostatik Mononeuropati 7 de#isit sara# kranial atau peri#er dengan onset &epat (/ristdrop' footdrop' ner*us kranialis III B 5I B I51 Akselerasi aterosklerosis In#eksi +termasuk mukormikosis1 DermatologiE diabetikorum lipoidika nekrobiosis! lipodistro#i1 KE9OASIDOSIS DIABE9IKUM Pen&etus +<@1 De#isiensi insulin (insulin deficiency2 +%aitu! kegagalan memperole( dalam 4umla( &ukup1 In#eksi atau in#lamasi (infection or inflammation2 Iskemia atau in#ark (,schemia or ,nfarction2 Proses intraabdominal 7 pankreatitis! kolesistitis! usus iskemik! dll (,ntra=abdominal process2 )atrogenik 7 pemberian glukokortikoid (latrogenesis2 Pato#isiologi 9er4adi pada diabetes tipe 7 +dan sangat 4arang pada diabetes tipe C %ang berat1 R glukagon dan Z insulin (iperglikemia karena 7 R glukoneogenesis! R glikogenolisis! Z ambilan glukosa ke dalam sel ketosis karena 7 ketidakmampuan menggunakan glukosa I mobilisasi dan oksidasi asam lemak! R substrat untuk ketogenesis! R keadaan ketogenik pada (epar! Z bersi(an keton Mani#estasi Klinis Poliuria dan polidipsia

De(idrasi I R den%ut 4antung! (ipotensi! membran mukosa kering! turgor kulit Z Mual! munta(! Ketoasidosis Diabetikum ileus Pernapasan metabolik1 itu n%eri sendiri1! W &epat dan dalam +untuk mengkompensasi asidosis abdomen +baik pada proses intra/abdominal atau

Kussmaul

dengan bau aseton Peruba(an status mental I somnolen! stuppor! koma Pemeriksaan Diagnostik R anion gap asidosis metabolik +dapat berkembang kemudian men4adi asidosis non/ anion gap karena (ilangn%a keton dalam urine W keseimbangan "'OG dan karena penatalaksanaan dengan larutan %ang mengandung 'I ketosis 7 urine dan keton serum +asetoaseton terukur! namun keton %ang pada indi*idu normal saat

predominan adala( /O"/butirat! keton urine mungkin berpuasa1 R glukosa serum

R BUN dan kreatinin +de(idrasi N arte#ak karena ketosis mengganggu beberapa pemeriksaan kreatinin1 pseudo(iponatremia 7 Na terkoreksi W Na terukur 3 M@!0 T +glukosa terukur/ @--O Z atau R K +ba(kan 6alaupun kadar kalium di dalam serum meningkat! biasan%a ! tubuh total mengalami deplesiI Z PO, leukositosis! pankreatitis1 R amilase +sekalipun tidak ada

Penatalaksanaan DKA Inter*ensi Keterangan Singkirkan kemungkinan In#eksi! proses intra/abdominal! in#ark miokardium! dll pen&etus "idrasi %ang agresi# A6ali dengan salin normal @-/@, mlAkgA4am! bergantung pada status de(idrasi dan kardio*askularn%a

Insulin

@- U I5 disuntikkan bolus I -!@ UAkgA4am teruskan drip insulin (ingga A2 normal Apabila glukosa ? C<- dan A2 masi( tinggi I

tamba(kan dekstrosa ke dalam &airan I5 dan teruskan insulin Apabila A2 suda( normal mulaila( pemberian insulin subkutan! lakukan pemberian I5 dan subkutan berselingan selama C/G 4am Penggantian elektrolit K 7 tamba( C-/,- mE]A) &airan I5 apabila serum K ? ,!< insulin akan meningkatkan masukn%a K ke dalam sel I Z K dalam serum Pemberian K (arus &ermat pada pasien gagal gin4al "'OG 7 ganti apabila p" ? H!- atau 4antung tidak stabil PO, 7 ganti apabila ? @!-

Susunan a)embar Pen&atatan8 9ipikal DKA :aktu 5S UOP p" "'OG A2 Keton 2lukosa K PO, I5F Insulin 'atatan 7 keton utama di(asilkan /O"/butirat + O"B1! namun keton %ang terukur adala( asetoasetat +A&/A&1 Apabila DKA ditangani! O"B I A&/A&! se(ingga A2 dapat menurun sementara keton %ang terukur dapat meningkat De#inisi "iperglikemia ekstrem tanpa ketoasidosis 3 (iperosmolalitas 3 peruba(an status mental Pen&etus Sama untuk DKA 3 de(idrasi dan gagal gin4al Pen&etus %ang mendasari ter4adin%a koma non/ketotik (iperosmolar mungkin lebi( berat dibanding DKA Pato#isiologi 9er4adi pada diabetes tipe C "iperglikemia I diuresis osmotik I de(idrasi I a$otemia prerenal I R glukosa! dll

Mani#estasi Klinis De(idrasi dan peruba(an status mental Pemeriksaan diagnostik R glukosa serum +biasan%a B 0-- mgAd)1 R Osmolalitas serum +biasan%a B G<- mOsmA)1 9anpa ketoasidosis R BUN dan kreatininE Na mungkin R! Z! atau normal bergantung pada dera4at (iperglikemia dan dera4at de(idrasi Penatalaksanaan "idrasi agresi# 7 baik salin normal atau f salin normal bergantung pada dera4at *olume dan deplesi "CO bebas Insulin dosis renda( +misal! -!-< UAkgA4am1 "IPO2)IKEMIA Etiologi pada diabetikum Kelebi(an insulin! obat per oral! lupa makan! gagal gin4al +Z bersi(an insulin1! (ipotiroidisme Etiologi pada non/diabetikum R insulin 7 insulin eksogen! sul#onilurea! insulinoma! antibodi reseptor insulin atau anti/ insulin Z produksi glukosa 7 (ipopituitarisme! insu#isiensi adrenal! de#isiensi glukagon! gagal (ati! alko(olisme Postprandial +setela( makan1 Mani#estasi Klinis +glukosa ? D << mgAdl1 SSP 7 sakit kepala! peruba(an pengli(atan dan status mental! kelema(an Otonom 7 dia#oresis! palpitasi! tremor

)angka( ker4a HC 4am puasa dan dengan glukosa dara( %ang terpantau BUN! kreatinin! u4i #ungsi (epar! u4i #ungsi tiroid Pada saat hipoglikemik 7 insulin! peptida ' +R pada insulinoma dan sul#onilurea! insulin eksogen1! kadar sul#onilurea! dan I2F/II Antibodi anti/insulin dengan

m 2AN22UAN )IPID m

"iperlipidemia Primer 2angguan "iperlipidemia gabungan #amilial "ipertrigliseridemia #amilia "iperkolesterolemia #amilial Disbetalipoproteinemia R 92 dan kolesterol karena apo E %ang rusak #amilial R kolesterol karena reseptor )D) %ang rusak Keterangan R 92 danAatau kolesterol karena R apo B dan R 5)D) %ang ber(ubungan dengan obesitas dan diabetes R sintesis 92! ber(ubungan dengan obesitas dan diabetes

"iperpilidemia Sekunder Kategori Endokrinopati 2angguan "ipotiroidisme +R )D)! R 921 Diabetes +R 92! Z "D)1 Sindrom 'us(ing +R )D)1 Pen%akit 2in4al Uremia +R 921 Sindrom Ne#rotik +R )D)1

Pen%akit "ati 2a%a "idup

"epatitis akut +R 921 Sirosis biliaris primer +R )D)1 Obesitas +R 92! Z "D)1 Alko(olisme +R 921 Merokok +Z "D)1 Pil kontrasepsi oral +R 921 2a%a (idup %ang menetap +Z "D)1

Iisiko klinis @ Faktor risiko ter(adap PVK C #aktor risiko ter(adap PVK

Pedoman N'EP Menga6ali Menga6ali terapi Diet obat B @0- mgAd) B @K- mgAd) B @G- mgAd) B @0- mgAd)

9u4uan terapi ? @0- mgAd) ? @G- mgAd)

B @-- mgAd) B @G- mgAd) ? @-- mgAd) PVK Pedoman diet! obat! dan tu4uan terapi berdasarkan pada )D) Faktor risiko 7 laki/ laki ,< atau perempuan <<! merokok! (ipertensi! diabetes! #ungsi (ati terganggu! "D) ? G< Apabila "D) B 0- kurangi @ #aktor risiko (JAMA C0K 7 G-@<! @KKG1

Penatalaksanaan Obat E#ek Samping "epatitis Statin C-/0- . R </@- . Z @-/C- . Miopati Iesin R<. R= Distres saluran &erna C- . Distres saluran &erna Fibrates Z<. R @-/C- . Z G- . Miopati +apabila dengan statin1 Faushing +kemera(an1! pruritus Asam Nikotinik Z @-/C- . R @</C- . Z ,- . Distres saluran &erna! R glukosa! gout! (epatitis )D) "D) 92

2EIIA9II DAN 2EIION9O)O2I DI INDONESIA

PENDA"U)UAN

Kata geriatri&s utuk pertama kali diberikan ole( seorang dokter Amerika! Igna$ )eo 5as&(ers pada ta(un @K-K geriatri& +geriatri&sW geriatri& medi&ine1 berasal dari kata U kata geros +usia lan4ut1 dan iateria +Wmengobati1 2eriatri merupakan &abang gerotologi 2erontolog% ini dibagi men4adi 7 A Biolog% o# aging B So&ial gerontolog% dan ' 2eriatri& medi&ine! %ang mengupas problem U problem klinis orang U orang usia lan4ut 7 De#inisi 2eriatri medi&ine %ang ban%ak dipakai adala( sebagai berikut 7 2eriatri&s is t(e bran&( o# general +internal1 medi&ine &on&erned 6it( t(e &lini&al! pre*erenti*e! remedial and so&ial aspe&ts o# illiness in t(e elderl% DEMO2IAFI Menurut laporan data penduduk internasional %ang dikeluarkan ole( Bureau o# t(e 'ensus USA +@KKG1 dilaporkan ba(6a Indonesia pada ta(un @KK- sampai C-C< akan mempun%ai kenaikan 4umla( usia lan4ut sebesar ,@,.! suatu angka paling tinggi diseluru( dunia Sebagai perbandingan Ken%a G,H.! brasil C<<.! India C,C.! &ina CC-.! 4epang @CK.! 4erman 00.! dan s6edia GG. Pertamba(an penduduk usila di Indonesia dan brasil dipro%eksikan naik masing U masing melebi(i C- 4uta orang! sedangkan kenaikan kira U kira setenga( 4umla( tersebut ter4adi masing U masing di Meksiko! Nigeria dan Pakistan Indonesia di(arapkan beran4ak dari urutan ke/< atau ke/0 pada ta(un C-C- sebagai Negara %ang ban%ak populasi usilan%a +:"O! @K;K1 Ba(kan dengan terpe&a(n%a USSI! indnesia akan menduduki urutan ke/, atau ke/< KESE"A9AN 2O)ON2AN USIA )ANVU9 2olongan usia lan4ut menggunakan dana pera6atan kese(atan lebi( ban%ak dibandingkan dengan orang U orang muda! se(ingga mengakibatakan kenaikan bia%a pela%anan kese(atan! baik berupa pera6atan kese(atan di ruma( sakit ataupun pera6atan mereka dip anti U panti ra6at usia lan4ut bagi %ang mengidap pen%akit kronik Kese(atan dana status #ungsional seorang usia lan4ut ditentukan ole( resultante #a&tor U #a&tor #isis! psikologis dan so&ial/ekonomis orang tersebut Penting kiran%a di&atat pula saeban%ak @G I %ang dikemukakan ole( Solomon dkk +U')A &on#eren&e! @K;;1 %aitu kemunduruan dan kelema(an %ang biasan%a diderita ole( kaum usila! seperti %ang terli(at pada table @ %ang ditulis menurut aslin%a dalam ba(asa inggris 9abel @ kemunduran dan kelema(an %ang diderta usila +@G i1 @ immobilit% C instabilit% +#alls1 G intelle&tual impaiment +dementia1 , isolation +depression1 < in&ontinen&e 0 impoten&e H immuno/de#e&ien&% ; in#e&tion K inanion +malnutrition1 @- impa&tion +&onstipation1 @@ latrogenesis

@C insomnia @G impairment o#7 *ision

(earing taste smell &ommuni&ation &on*ales&en&e skin integrit% DA9A PENXAKI9 PADA USIA )ANVU9 DI INDONESIA Pola pen%akit pada orang berusia S<< ta(un 7 Pen%akit Per @-- pasien / Pen%akit kardio*askular @<!H / Pen%akit muskuloskeletal @,!< / 9b paru @G!0 / Bronkitis! asma @C @ / In#eksi saluran napas akut @-!C / 2igi! mulut dan saluran &erna @-!C / Pen%akit s%ara# <!K / In#eksi kulit <!C / Malaria G!G / In#eksi lain C!, Dari penelitian bersama :"O/SEAI! laporan Indonesia men%atakan mengenai ma&am pen%akit dan kese(atan orang lan4ut usia +0- ta(un keatas1 seban%ak @C-G orang %ang dipili( se&ara random didesa dan kota "asil e*aluasi a&ti*it% o# dail% li*ing +AD)1 #isik menun4ukan ba(6a lebi( dari K< . responden dapat dan mampu menolong diri sendiri "al ini tak terbedakan antara pria dan 6anita! tetapi bertamba(n%a usia berpengaru( n%ata ter(adap kemampuan tersebut

2EIIA9II DAN 2EIION9O)O2I PEN'E2A"AN

2eriontologi adala( ilmu %ang mempela4ari proses menua %ang la(ir dari kesadarn manusia atas adan%a #enomen kela(iran! kemunduran dan kematian Upa%a pen&ega(an primer ditun4ukan pada timbuln%a risiko untuk mendrita sakit! misaln%a dengan 4alan imunisasiE pen&ega(an sekunder berupa upa%a deteksi dini %ang diikuti dengan terapi %ang sesuai misaln%a pada! (ipertensiE pen&ega(an tersier dimaksudkan untuk memperlambat 4alan pen%akit agar dapat mengurangi (enda%a +disabilit%1 %ang timbul! memerlukan u4i pen%aringan +s&reening test1 dan u4i pengka4ian +assesment test1 untuk identi#ikasi masala( u4i pen%aringan adala( suatu prosedur u4i pemeriksaan untuk identi#ikasi se&ara &epat resi&o U resi&o ke ara( kondisi kronik dari %ang ringan sampai kepada %ang berat Sebagai &onto(! pemeriksaan mamogra#i untuk mengta(ui apaka( diperlukan tindakan biopsi Pengka4ian adala( pemeriksaan %ang lebi( men%eluru( dan terin&i untuk pen%usnan diagnosis! ren&ana pengobatan %ang rasional dan saran U saran lain %anng diperluakan baik dibidang psikologi! sosial! ekonomi! maupun lingkungan serta pera6atan lan4utan Kondisi kronik Upa%a Pen&ega(an "ipertensi Kurangi konsumsi garam dan kurangi kelebi(an berat badan Pen%akit 4antung koroner dan strok Pengobatan (ipertensi "entikan merokok Kurangi kelebi(an berat badan Kurangi kosumsi lemak 4enu(Akolesterol )ati(an aerobi& Kanker "entikan merokok Kurangi konsumen lemak Kurangi konsumen makanan penga6et garamAasap "entikan merokok 9urunkan kelebi(an barat badan Kurangi konsumen lemak 4enu(Akolesterol Ikuti diet DM dengan teratur Ola( raga teratur "entikan merokok "indari konsumsi al&o(ol berlebi(an Makanan tinggi kalsium 9urunkan kelebi(an berat badan 9urunkan kelebi(an berat badan

Pen%akit paru U paru obstrukti# kronik Diabetes melitus tipe/C

Osteoporosis

Osteoartritis Kolelitiasis

Imunisasi

Imunisasi merupakan pen&ega(an primer dan sangat penting dalam menurunkan angka morbiditas usia lan4ut Bebrapa pen%akit %ang perlu *aksinasi antara lain tetanus dengan menggunakan toksoid tetanus! in#luen$a bagi mereka %ang mempun%ai kondisi kese(atan risikp tinggi seperti pasien pen%akit paru kronik! pen%akit 4antung! gin4al! dan pen%akit U pen%akit metabolik@ Pen&ega(an Beberapa Pen%akit a "ipertensi Pengobatan (ipertensi %ang terdapat pada usia lan4ut dapat menurunkan komplikasi (ipertensi se&ara n%ata! misaln%a strok Ba(kan penurunan tekanan dara( sampai @0-AK- mm"g suda( dapat menurunkan angka kematian sampai dengan CH. b Kanker pa%udara Deteksi ini adan%a kanker pa%udara dapat dilakukan dengan &ara %ang la$im dipergunakan %aitu mulai dengan perabaan sendri! pemeriksaan ole( tenga medis! ataupun melalui mamogra#i & Kanker le(er ra(im Diperkirakan sekitar ,-. kematian akibat kanker ke(er ra(im diderita ole( usia lan4ut 9inggin%a angka tersebut kemungkinan disebabkan ole( kebiasaan melakukan Pap Smear se&ara berkala pada usia %ang lebi( muda belum atau tidak perna( diker4akan d kanker kolon deteksi dini kanker 4enis ini termasuk tidak ma(al %aitu dengan pemeriksaan adan%a dara( pada tin4a An4uran pen&ega(an dapat melalui diet dengan konsumsi renda( lemak! ban%ak serat! bua( U bua(an &ukup! ada meng(indari rokok Kelema(an Organik Untuk mengeta(ui adan%a kelema(an organi& +impairment1 dilakukan pemeriksaan petugas medis dan se&ara sub%ekti# menurut pengalaman %ang bersangkutan sendiri Kelema(an pendengaran dapat men%ebabkan pasien berperilaku mirip demensia atau depresi Kelema(an umum pada usia lan4ut %ang tidak spesi#ik pada satu organ la$im disebabkan ole( kondisi malnutrisi %ang berlarut U larut! kemungkinan karena pen%akit kronik! keganasan atau pera6atan %ang tidak memadai Kebalikan dari kurang energi kronik adala( obesitas atau kegemukan %ang dapat mengundang #a&tor risiko %ang n%ata seperti (ipertensi! diabetes mellitus tipe C! kolelitiasis!dll Faktor U #a&tor risiko karena Pengaru( )ingkungan Sosial e Merokok 9ela( ban%ak diteliti akibat %ang merugikan kese(atan karena merokok! ter&atat bebrapa kondisi seperti pen%akit kanker paru kronik! pen%akit 4antung koroner! kanker paru ber(ubungan dengan kegiatan merokok # Alko(ol Ketergantungan pada minuman beralko(ol di kalangan usia lan4ut disebut kurang dari <. dari pada kelompok usia muda kampan%e untuk men(indari minuman tersebut perlu ditigkatkan karena adan%a problem #isis dan psikiatrik %ang ditimbulkan seperti antara lain malnutrisi! sirosis (ati! kardiomiopati! gastritis atro#ikatrikan dan dana untuk %ang berat dapat menurunkan kemampuan kogniti# g Vatu( +Falls1

Pen%ebab 4atu( sangat kompleks mulai dari gangguan s%stem *isual! auditi#/

*estibular! sara#! kardio*askular! metaboli&! psikologis! e#ek samping obat dan lain U lain

mus&uloskeletal!

gangguan

PIOSES MENUA! 9EOII DAN IMP)IKASI K)INISNXA

PENDA"U)UAN Proses menua adala( sebua( proses %ang menguba( orang de6asa se(at men4adi rapu( disertai dengan menurun%a &adangan (ampir semua sistem #isiologis dan disertai pula dengan meningkatn%a kerentanan ter(adap pen%akit dan kematian Proses menua normaln%a merupakan suatu proses %ang ringan +benign1! ditandai dengan turun%a #ungsi se&ara berta(ap tetapi tidak ada pen%akit sama sekali se(ingga kese(atan tetap ter4aga baik Sebalikn%a proses menua patologis ditandai dengan kemunduran #ungsi organ se4alan engan umur tetapi bukan akibat umur tua! melainkan akibat pen%akit %ang mun&ul pada umur tua 9iga (al #undamental %ang berkaitan dengan kesamaan dalam pola proses menua pada (ampir semua spesies mamalia Kedua! la4u +rate1 proses menua ditentukan ole( gen %ang ber*ariasi antarspesies Ketiga! la4u proses menua tersebut dapat diperlambat ole( restriksi kalori! paling tidak pada (e6an tikus Ban%ak (al dimasa lalu %ang diduga merupakan akibat proses menua tern%ata ber(ubungan dengan proses pen%akit %ang #aktor U #aktor risikon%a sebenarn%a dapat dimodi#ikasi seperti diet! merokok! alko(ol! dan pa4anan lingkungan 9EOII PIOSES MENUA Dari berbagai teori %ang dikemukakan untuk men4elaskan proses menua! sebagian besar dapat dikelompokan ke dalam C kelompok! %akni! teori genetik dan teori akumulasi kerusakan 9eori genetika mengasumsikan ba(6a rentang (idup +li#e span1 dan la4u proses menua dikontrol ole( in#ormasi di dalam meolekul DNA di dalam gen 9eori akumulasi kerusakan men%atakan ba(6a la4u proses menua ditentukan ole( kerusakan dalam molekul DNA! INA! dan sintesis protein spesi#ik! en$im! dan 4uga mutasi somatik akibat terpa4an ter(adap berbagai pengaru( %ang merusak seperti radiasi ion 9oeri proses menua dapat pula dikelompokan berdasarkan tingkat organisasi biologi didalam suatu organisme 9eori organ didasarkan pada #akta ba(6a peruba(an #ungsi organ se4alan dengan usia tua Ide dasar teori ini adala( sebua( organ tunggal bertanggung 4a6ab ter(adap proses menua organisme se&ara keseluru(an Diusulkan ba(6a sistem imun atau sara# sentral mungkin memainkan peran penting

PIOSES MENUA BIO)O2IS

Proses Menua Organisme

PEIUBA"AN BEIBA2AI OI2AN AKIBA9 PIOSES MENUA NOIMA) Peruba(an %ang ber(ubungan dengan proses menua normal sebagian besar merupakan akibat ke(ilangan atau penurunan se&ara berta(ap Ke(ilangan tersebut sebenarn%a suda( dimulai se4ak a6al usia muda! tetapi pad#a sebagian besar s%stem organ! ke(ilangan tersebut baru bermakna se&ara #ungsional setela( ter4adi ke(ilangan %ang besar Peruba(an #ungsi kardio*askular 4uga berkaitan dengan meningkatn%a usia Iespons ter(adap lati(an 4asmani beruba( bersamaan dengan usia! meliputi den%ut 4antung %ang menurun! *olume *entrikel kiri ak(ir sistolik menigkat! dan berkurangn%a e4e&tion #ra&tion *entrikel kiri Presbieso#agus adala( berkurangn%a

motilitas esop(agus akibat proses menua %ang men%ebabkan menurun%a peristalti& usus Namun! gangguan motilitas %ang berat (an%a terdapat pada pross %ang patologis IMP)IKASI K)INIS PIOSES MENUA Berbagai peruba(an #isiologis terkait usia tentu memberikan implikasi klinis %ang penting untuk dipa(ami Adan%a *ariasi antara indi*idu merupakan gambaran penting proses menua %ang perlu mendapat per(atian se&ara menua %ang perlu mendapat per(atian se&ara seksana Akibatn%a! pendekatan algoritma! teknik triase! dan strategi pemeriksaan diagnosti& tidak mungkin ditentukan (an%a berdasarkan usia semata Implikasi kedua proses menua adala( ba(6a s%stem biologi sangat sedikit dipengaru(i ole( usia semata! melainkan lebi( sering dipengaru(i ole( ga%a (idup seperti meokok! akti*itas #isis! asupan nutrisi! dan kondisi ekonomi Melalui pengka4ian %ang (olisti& akan dapat ditetapkan berbagai #a&tor predisposisi dan #a&tor pen&etus! serta (enda%a %ang dapat merupakan masala( utama atau pemberatan %ang (arus segera diselesaikan karena dapat menimbulkan berbagai komplikasi serius dan #atal pada pasien usia lan4ut Dalam pengelolaan pasien geriatri&! perlu diingat ba(6a kemampuan indi*idu usila untuk be#ungsi tergantung pada kombinasi karakteristik usila + misaln%a moti*asi! toleransi ter(adap n%eri 1 dan tempat di mana usila di(arapkan ber#ungsi 9idak kala( pentingn%a adala( berbagai upa%a pen&ega(an seperti ga%a (idup %ang baik dan benar! nutrisi %ang baik dan seimbang! tidak merokok! lingkungan %ang se(at! %ang se%og%an%a suda( dimulai sendiri mungkin sebelum seseorang memasuki usia lan4ut! ba(kan se4ak kanan U kanan agar proses menua dapat berlangsung dengan normal Bila kondisi tersebut dimungkinkan dapat di(arapkan seseorang dapat men4alani masa tuan%a dengan kualitas (idup %ang lebi( baik ( ,lmu Penyakit -alam D, 2

PSIKOMA9IS SA)UIAN PEINAPASAN KE)AINAN DIFUSI Sebab/sebab berkurangn%a kapasitas di#usi @ Blok kapiler/al*eolus7 / Edema paru / Fibrosis paru / )esi in#iltrtai# misaln%a sarkoidosis C Berkkurangn%a daera( tempat berdi#usi

/ Em#isema / Emboli paru multipel

Da%a pen%esuaian paru Merupakan ukuran ter(adap elastisitas paru Da%a pen%esuaian paru men4adi berkurang bila paru/paru men4adi kaku abnormal karena kongesti *ena paru atau terdapatn%a lesi in#iltrati# atau #ibrotik pada paru ANA)ISA 2AS DAIA" Nilai/nilan%a mesti disesuaikan dengan nilai normal %ang di(arapkan pada masing/ masing sub4ek misaln%a pada ba%i! orang tua! 6anita (amil Hipoksia! adala( de#isiensi oksigen pada suatu tempat tertentu Hipoksemia adala( de#isiensi oksigen dalam dara( Sebab/sebab (ipoksemia @ Kelainan paru/4antung / "ipo*entilasi / Iasio *entilasiAper#usi abnormal / 2angguan di#usi / S(unt *ena ke arteri C Berkurangn%a pOC dalam dara( udara %ang diinspirasikan misaln%a pada tempat %ang tinggi G Berkurangn%a (emoglobin akti# misaln%a pada kera&unan gas arang batu -ispnea adala( kesadran seseorang akan perlun%a pertamba(an usasa(a untk berna#as Hipo1entilasi adala( berkurangn%a *entilasi paru men%ebabkan (iperkapnia Pernapasan kussamaul +lapar akan udara17 9er4adi pada asidosis +uremia! diabetes militus1 karena rangsangan ter(adap pusat pernapasan DEFISIENSI/EFISIENSI PADA PENXAKI9 PAIU XAN2 SEIIN2 DIVUMPAI Bronk(itis kronis simpleks Pertamba(an *olume sekresi bronkial %ang bersi#at seperti lendir se&ara kronis atau berulang dan &ukup unutk men%ebabkan ekspektorasi

Bronkitis kronis obstrikti# Bronkitis %ang disertai pen%empitan ang luas dan menetap dari saluran napasintra/ pulmonar! paling tidak pada saat ekspirasi! %ang men%ebabkan bertamba(n%a (ambatan ter(adap alian udara Asma Ditandai ole( berbagai tingkat dispnea! sering mendadak! disebabkan ole( pen%empitan %ang luas dari bronkiolus Em#isema Ditandai ole( membesarn%a rongga udara distal dari bronkiolus terminal! dengan destruksi dinding al*eoli

SA)ESMA AKU9 +9"E 'OMMON 'O)D W A'U9E 'OIX^A1 In#eksi *irus akut ole( sala( satu dari G- r(ino*irus %ang berbeda maupun le( ban%ak tipe dari adeno*irus Karena itu imunitas sulit diperole( karena besarn%a *arian organisme Selain dari itu! *irus/*irus 4uga beruba( status antigenitasn%a se6aktu menular kepada pen4amu +(ost1 lain Ditandai ole(7 Pembengkakan mukosa (idung dan naso#arings Demam Sakit kepala Bersin/bersin

Pengeluaran ingus dan (iddung tersumabat Batuk Malaise Mata mera( dan berair In#eksi bakteri sekunder ter4adi setela( beberapa (ari! meruba( sekret %ang tadin%a bening men4adi muko/purulen Komplikasi %ang sering ter4adi adala( laringitis! trakeobronkitis dan otitis media Pengobatan 9ira( baring! minum/minuman (angat! antiseptik/analgesik +misaln%a aspirin1! dapat meringankan Anti(istamin denagn pseodoe#edrin +misaln%a Akti#ed1 ntuk meringankan sekresi (idng kadang/kadang berguna SINUSI9IS AKU9 Sering merupakan kelan4utan dari selesma Disebabkan karena in#eksi lapisan mukosa dari sinus paranasal Sekresi muko/purulen %ang kental memenu(i rongga/rongga itu %ang memang tidak memiliki saluran %ang baik 9imbul rasa n%eri pada sinus %ang terkena dan demam %ang tidak begitu tinggi Pada sinusitis maklsilaris! gigi molar maksilaris mungik mensderitaa periodontitis Pengobatan Antibiotik! untuk membrantas in#eksi sekundr Antipiretik/analgesik! sedotan (idung %ang mengandung obat! dan tetes (idung %ang mengandung e#edrin untuk mengkerutkan selaput lendir %ang bengakak dan untuk mempermuda( pembuangan lendir dari sinus Kadang/kadang diperlukan tindakan beda( SINUSI9IS KIONIS Biasan%a dida(ului ole( sinusitis akut 9errdapat pengeluaran lendir %ang muko/purulen terus menerus ke dalam (idung atau naso#arings +post/nasal drip1 dan sering disertai sakit kepala Pengobatan

Antibiotik e#edrin tetes (idng dan mugkin! tindakan operati# untuk mempermuda( pengeluaran sekret dari sinus/sinus DEMAM SEIBUK SAII +"a% Fe*er W Iinitis Alergik1 Iespon peradangan %ang bersi#at alergik pada mukosa (idng Biasan%a %ang men4adi antigen adala( serbuk/serbuk sari rumput! bunga/bungaan atau dari po(in/po(onan Vadi ke4adian pen%akit akan lebi( tinggi pada musim semi dan pada a6al musim panas Pengobatan Anti(istamin per oral atau sodium &romogl%&ate %ang di(isap Program desensitisasi denagn suntikan/suntikan intra/dermal dari ekstrak serbuk sari kadang/kadang berman#aat pada kasus/kasus tertentu 9ONSI)I9IS In#eksi pada tonsil +kumpulan 4aringan lim#oid %ang dilapisi epitel dalam tenggorokan1 9erdapat demam %ang ber*ariasi! sakit tenggorokan dengan rasa n%eri pada 6aktu menelan! mungkin sakit kepala dan munta(! terutama pada anak/anak 9onsil membesar dengan eksudat seperi krim dan kelen4ar getaso( bening le(er anterior membesar# Sering disbabkanole( *irus Pen%ebab in#eksi bakteri %ang penting adla( ole( streptokok beta/(emolitik grup A dari )an&e#ield! %ang 4uga dapat men%ebabkan skarlatina +s&arlet #e*er1! glomerulone#ritis akut dan demam rematik Diagnosis dibuat dengan biakan dan tes kepekaan anti biotik dari bakteri %ang diperole( dari sediaan apus tenggorokan Pengobatan Untuk in#eksi ole( sterptokok beta/(emolitik! suntikan intra muskular penisilin digunakann untuk sredikasi organisme dan untuk men&ega( komplikasi/komplikasi seperti ne#ritis dan demam rematik 9ira( baring! obat kumur/kumur! dan antipiretik analgesik dapat meringankan rasa sakit SAKI9 9EN22OIOKAN +Sore 9(roat1

Ini adala( ge4al umum dari in#eksi saluran napas bagian atas Pen%akit/pen%akit k(usus %ang penting adala(7 7. tonsilitis 1irus atau streptokok #. -emam keln<ar (+landular fe1er J Mononukleosis infektil2 Pen%akit *irus ini ditandai ole( demam %ang tidak terlalu tinggi! malaise! sakit tenggorokan dan lim#adenopati %ang n%ata 9erdapat sel/sel dara( puti( %ang abnormal %ang k(as pada sediaan apus dara( Fase akut berlangsung selama C/G minggu tetapi mungkin masa pen%embu(ann%a agak lama Pembesaran (ati dengan ikterus dapat ter4adi! demikian pula pembesaran limpa dan ruam kulit Pen%akit ini dapat memberikan reaksi serologi :I positip palsu 6. -iskrasia darah 9erdapat gangguan #ungsi atau kekurangan 4umla( sel/sel dara( puti( %ang men%ebabkan ter4adin%a in#eksi dimana/mana 9enggorokan sering men4adi sasaran pertama seperi misaln%a pada lekemia akut! anemia aplastik! dan agranulositosis H. Angina )incent Suatu bentuk %ang 4arang dari #aringitis ulserarti# %ang disebabkan ole( Borellia *in&ent dan Ba&illus #usi#ormis %ang terdapat diinti#ikasi dari sedian apus tenggorokan %ang di6arnai 9etapi %ang e#ekti# adla( dengan metronida$ole per oral Bila ter4adi obstruksi 4alan napas! perlu pera6atan segera diruma( sakit

;. -ifteria 9enggorokan dan tonsil terin#eksi ole( 'or%neba&terium dipt(eriae! %ang dapat diidenti#ikasi dari sediaan apus tenggorok %ang di6arnai 9erdapat selaput kelabu %ang lengket! menutupi tonsil +membran di#terik1 Vika menngenai laring! dapat ter4adi kematian akibat ter&ekik Pen%akit %ang serius ini sekarang 4arang terli(at di inggris ole( karena adan%a program imunisasi

)AIIN2I9IS )aringitis akut sering men%ertai in#eksi saluran napas bagian atas termasuk selsma Batuk kering %ang terasa n%eri dengan suara parau dan (ilangn%a suara :aringitis kronik4 In#eksi kronik pada laring misaln%a ole( tuberkulosis atau si#ilis 4arang ter4adi Pen%ebab suara %ang serak adala( karisnoma laring atau kelumpu(an pita suara Untuk menegakan diagnosism! diperlukan pemriksaan dengan laringoskop Pengobatan Mengistira(tkan pita suara dan dengan pemberian obat antin%eri biasan%a tela( men&ukupi Pada in#eksi bakteri! antibiotik %ang tepat (arus diberikan OBS9IUKSI )AIIN2 )ebi( sering pada anak/anak karean laringn%a sempit @ C In(alasi benda asing misaln%a gigi! permen! Spasme laringjkarena adan%a iritasi dari misaln%a gas %ang bersi#at merangsang Beberapa obat &enderung dapat men%ebabkan spasme laring misaln%a eter atau golongan barbiturat %ang disuntikan intra *ena G , edemajbaik oleG( peradangan atau alergi +angio edema1 Di#teria

Pengobatan Mengeluarkan benda asing 9indakan segera mungkin dibutu(kan untuk melan&arkan 4alan napas di sebela( ba6a( tempat ter4adin%a obstruksi +trakeostomi1 Untuk spasme laring! berikan oksigen dan 4ika mungkin meng(ilangkan pen%ebabn%a Pada peradangan! (ilangkan edeam dengan steroid dan terapi antibiotik 4ika perlu PENXAKI9/PENXAKI9 PADA BIONKUS

BA9UK 2e4ala %ang umum terapat pada pen%akit bronkus dan trakea Si#at/si#at dan k6alitas da(ak %ang di(asilkan! berguna untuk menegakan diagnosis atuk kering Mungkin karean gelisa( atau keban%akan m!erokok Vuga terdapat pada radang paru atau tuberkulosis dini! bronkitis akut karena *irus! misaln%a in#luen$a atau salesma atuk produktif Mungkin menun4ukan adan%a in#eksi 9erdapat &ampuran berbagai lendir dan nana( "al ini merupakan tanda bronkitis kronik atau #ase ak(ir dari bronkitis akut Bronkiektasis sering meng(asilkan sputum muko/purulen %ang berbau Pada semua keadaan radang ini! pembulu(/pembulu( dara( dapat men4adi rusak dan pada da(ak akan ada ber&ak/ber&ak dara(!+(emoptisis1 Pen%akit 4antung pada sebela( kiri +misaln%a stenisis mitral dan gagal 4antung1 sering pula men%ebabkan batuk Edema paru disebabkan ole( karena gagal 4antung kiri! di(ubungkan dengan ban%ak sputum berbusa dan ber6arna mera( 4ambu ole( adan%a dara( Bronkitis akut Merupakan pen%akit %ang umum dan dapat men%erang segala umur Sering setela( in#luen$a! selesma! &ampak atau batuk re4an Batuk mula/mula kering dan tidak produkti# lama kelamaan batuk men4adi produkti# disertai dengan sputum muko/purulen ber6arna kuning Obstruksi bronkus %ang ter4adi men%ebabkan suara napas seperti bun%i siulan Ionki kering atau basa( dapat terdengar denagn stetoskop Pada orang tua atau lema(! dapat berkembanng men4adi bronkopneumonia "al ini dapat men%ebabkan (ipertensi pulmonal dan selan4utn%a kegagalan 4antung kanan

Pengobatan 9ira( baring! obat %ang mengandung kodein untuk mengatasi batuk/batuk dan antibiotik seperti trimetoprimjsul#ametoksa$ol untuk membrantas in#eksi bakteri sekunder Bronkitis Kronik

Disebabkan ole( merokok! polusi udara! dan (a6a %ang dingin serta lembab Biasan%a %ang terkena adala( orang pada usia pertenga(an atau orang/orang tua 9erdapat ge4ala batuk! dan &epat lela( dengan dispne +sesak napas1 Sering ter4adi eksaserbasi akut Da(ak mungkin bersi#at mukoid pada ta(ap kronik tetapi pada #ase akut disertai nana( Velas terdapat p6(ee$ingp %ang disebabakan ole( obstruksi bronkus dan spasme bronkus +asma1 Ionki kering dan ronki basa( terdengar dengan stetoskop Bronkopneumonia dan pen%akit 4antung/paru merupakan komplikasi/komplikasi %ang paling sering ter4adi Pengobatan Ekspektoan ntuk meng(ilangkan sekret %ang kentalo! disertai dengan bronkodilator +misaln%a amino#ilin1 per oral atau melalui in(alasi untuk meng(ilangkan spasme bronkus Sputum %ang purulen merupakan indikasi untuk pemberian antibiotik +misalan%a ampisilin atau amoksisilin1 Fisioterapi untuk mempermuda( pengeluaran sekret dapat membantu Pen%akit kronik dan sepsis pada rongga mulut (arus di(ilangkan Asma Asma ditandai ole( serangan/serangan sesak napas +dispne1 (ebat %ang disertai p6(ee$ingp Spasme dari bronkus men%ebabkan ekspirasi men%ebabkan ekspirasi sukar tetapi inspirasi realti# tidak berpengaru( Vadi paru/paru penu( denagn udara! dan men%ebabkan dada berbentuk seperti tong +barel/s(aped1 Usa(a sekuat/kuatn%a %ang dilakukaan pasien untuk mengosongkan paru/paru! membuat pasien men4adi lela( Serangan/serangan timbul se&ara mendadak dan dapat berlangsung selama @4am atau lebi( Diantaa 6aktu serangan pasien mungkin merasa se(at! tetapi bila pen%akitn%a teal( lama mungkin ter4adi in#eksi atau em#isema Pen%akit ini sering tela( mulai se4ak masa anak/anak Faktor/#aktor %ang mungkin amat mempengaru(i7 @ C In#eksi &abang/&abang bronkus Alergi ter(adap debu! serbuk sari atau bulu binatang dapat merupakan #aktor pen&etus pada orang/orang %ang peka Suntikan desensitisasi mungkin ada gunan%a

Faktor psikologik seperti ansietas atau sters Serangan/serangan %ang (ebat dan berlangsung lama +satatus asmatikus1 dapat

men%ebabkan sianosis Mungkin ter4adi penurunan kesadaran ba(kan kematian Serangan/ serangan akut sema&am itu diobati denagn steroid atua bronkodilator intra *ena! seperti amino#ilin EMPISEMA Disini paru/paru ke(ilangan elastisitasn%a akiabt in#eksi %ang berulang dan ter4adin%a 4aringan #ibrotik dari epitel paru %ang mengalami kerusakan Dinding al*eoli mem&a( dan membentuk rongga udara %ang lebar Sering kali di(ubungkan dengan bronkitis kronis dan asma akibat dari #ibrosis dan (ilangn%a epitel al*eoli! maka masukn%a oksigen dari paru/paru kepembulu( dara( paru! terganggu Vadi terdapat pengurangan kapasitas paru dari pasien disertai dengan sesak napas Bronkopneumonia sering ter4adi pada paru/paru %ang rusak seperti itu Pengbatan Fisioterapi untuk memperbaiki *entilasi paru/paru dan mengeluarkan benda/benda mukoid In#eksi saluran napas akut memerlukan pengobatan denagn antibiotik sering men4adi progresi# dan rentan ter(adap pengobatan Pen%ebab em#isema &etempat @ C G Kongenital sebagai kompensasi akibat adan%a paru! 4aringan parut atau reseksi paru oklusi bronkus sebagian7 / benda asing / neolasma / lim#adenopati peribronkial menyeluruh Em#isema

@ C G ,

idiopatik +pprimerp1 sekunder dari bronkitis kronik//// asma kronik atau pneomokoniosis senil +#isiologis1 4arang/4arang bersi#at #anilial +kadang/kadang disebabkan ole( de#isiensi anti/tripsin1

SUMBA9AN PADA BIONKUS Dapat ter4adi melalui sala( satu dari G kemungkinan +seperti pada saluran obstruksi pada oragan berongga17 7. &umbatan pada lumen Dapat karena ter(irupn%a benda asing misaln%a gigi! permen! atua dara( Makanan atau munta(an dapat ter(irup ole( pasien %ang tidak sadar Benda asing seperti gigi biasan%a tersangkut pada bronkus sebela( kanan karena bronkus kanan lebi( *ertiakl posisin%a dibanding dengan %ang kiri #. Pembengkakan dinding bronkus Pen%ebab paling sering adala( kerisnoma bronkus G :esi desak ruang (space accupying lesion2 diluar bronkus misaln%a pembesaran kelan4ar geta( bening atau aneurisma aorta Komplikasi sumabtan pada bronkus 7. kolaps sebagian paru Udara pada bagian distal dari obstruksi diabsorpsi ke dalam dara(! dan bagian paru itu tidak terisi udara kembali pada 6aktu bernapas Viak bagian tersebut &ukup besar! maka akan ter4adi dispne dan sianosis Vika ke&il! mingkin tanpa ge4ala C G , ,nfeksi mungkin timbul pada bagian paru %ang tidak mendapat *entilasi Pembentuakan abses dapat ter4adi setela( ter4adin%a in#eksi! karena tidak memungkinkan drainase ronkietasis ter4adi sebagai akibat &ampuran dari obstruksi dengan in#eksi %ang men%ebabkan bronkus ke&il %ang men4adi lema(! berdilatasi membentuk ton4olan seperi kantung Pengobatan

Meng(ilangkan obstruksi dengan pembeda(an 9erapi dengan antibiotik diberikan dan apabila ada abses diperlukan drainase dengan tindakan beda( BIONKIEK9ASIS Dilatasi bronkus! biasn%a disertai dengan pernana(an bronkus %ang ter4adi berulang/ulang Patogenesis 9arikan %ang kuat keara( luar ter(adap bronkus dan melema(n%a dinding bronkus karena peradangan! merupakan sebab %ang terpenting Pen%ebab @ In#eksi /Bronkiolitis pada ba%i /'ampak atau batuk re4an pada anak/anak /Setela( kolaps bronko/pneumonik pada orang de6asa /Sering ter4adi pada 9B post/primer! tetapi di apeks! karena itu in#eksi sekunder 4arang ter4adi C Stenosis atau okulasi bronkus /Adenoma atau karisnoma /Benda asing atua serangan asma /)im#adenopati G Aspergilosis , Muko*isidosis < Ba6aan 0 Ban%ak kasus %ang idiopatik

2ambaran klinik @ 2e4ala kalsikjbatuk dengan ban%ak sputum %ang purulen! terutama pada peruba(an posisi

C G , < 0 H ; K

9anda kaliskjkrepitasi kasar setempat %ang menetap Mungkin asimotomatik Malaise! demam intermiten! (alitosis Ke(ilangna berat badan atua k egagalan pertumbu(an Dispne! sianosis atua p&lubbingp Batuk dara( +bronkiektasis keringp1 9anda/tanda kolaps atau #ibrosis Sering ter4di bersamaan dengan sinusitis

Komplikasi @ C G , < 0 Iadang par/paru %ang ter4adi berulang/ulang seteEa( in#eksi saluran napas bagian atas Iadang selaput paru +pleuritis1 kering %ang timbul berulang Batuk dara( berat Abses paru! empiema atua abses otak Kor pulmonale Amiloidosis

IADAN2 PAIU/PAIU +PNEUMONIA1 Klasi#ikasi anatomik 7. :obar (lobus2 Disebabkan ole( organisme *irulen seperti pneumokokus epidemik +misaln%a tipe G1 sta#ilokokus aureus atau #riedlander +klebsiela1 #. &egmental (pneumonia aspirasi benigna2 Disebabkan ole( organisme ber*irulensi renda( Sering ter4adi setela( in#eksi saluran napas bagian atas

6. :obullar (KbronkopneumoniaK <ika nilateral2

9er4adi pada ba%i/ba%i dan orang/orang tua atau penderita %ang lema( Disebakan oe( "aemop(ilus in#luen$ae! p&arrierp pneumokok! sterptokok! 9B' Klasi#ikasi etiologik 7. infeksi #. alergi 6. Eat kimia H. agen fisik -alam mencari penyebab radang paru=paru' harus diingat kemungkinan akan4 @ C G , Adan%a pen%akit paru/paru sebelumn%a misaln%a karsinoma bronkus! bronkiekatsis Iadang paru karena in(alasi Adan%a pen%akit sistemik %ang merupakan predisposisi seperti diabetes! sirosis atau agranulositosis Benda asing %ang tak tampak pada sinar tembus +isaln%a ka&ang1

9anda/tanda obstruksi dis#us saluran napas dan distensi paru 7. ,nspeksi /Bertamba(n%a diameter AP dada /Pen&ekungan #osa supra/kal*ikular selama inspirasi /5ena 4ugularis terisi selama ekspirasi #. Palpasi /9erpakain%a otot/otot tamba(an +selama bernapas1 /:aktu inspirasi trakea menurun /2erakan paradoks dari tepi tulang iga 6. Perkusi Keredupan 4antung dan (ati berkuang H. Auskultasi

Berkurangn%a suara napas dan 6aktu ekspirasi paksa melebi(i , detik 9UBEIKU)OSIS Bakteriologi Disebabkan ole(organisme berbentuk batang! M%&oba&terium tuberkulisis Bakteri itu dapat idup untuk 4angka 6aktu %ang lama dalam keadaan kering karena memiliki sarung sperti lilin Patologi Kontak pertama ddengan kuman ini men%ebabkan reaksi radangj#olikel tuberkular Ini terdiri dari kuman sel/sel retikulo/endotelial %ang diin#iltrasi dengan sel/sel raksasa dan dikelilingi ole( lim#osit Nekrosis +perki4uan1 ter4adi pada pusat #olikel Pen%atuan daari #olikel/#olikel seperti ben4olan ke&il! %ang merupakan gambaran k(as tuberkel! dari mana nam apen%akit ini di ambil 9UBEIKU)OSIS PIIMEI Ini adala( reaksi %ang terli(at pada seseorang %ang sebelumn%a tidak perna( kontak dengan kuman itu Di paru/paru! bentuk lesi primer terdapat tepat diba6a( pleura Pen%ebaran lim#atik membuat kelen4ar geta( bening regional terkena dan men%ebabkan perki4uan )esi asal tetap tidak tampak )esi primer %ang diusus! akan men%ebabkan (al %ang sama pada kelen4ar geta( bening regionaln%a! %ang akan mengalami perki4uan 2ambaran klinik Seringkali tidak berarti 6alau mungkin ter4adi ge4ala seperti p#lup atau menurunn%a berat badan Vuga! 9B' primer tidak tampak pada #oto sinar tembus abdomen ke&uali 4ika tela( ter4adi perkapuran E#usi pleura mungkin tela( ter4adi! dan pada anak/anak sering terdapat pembesaran %ang &ukup men%olok dari kelen4ar geta( bening mediastium %ang dapat men%ebabkan obstruksi bronkus

Nasib dari lesi primer @ &embuh! melalui proses #ibrosis dan perkapuran Di paru #okus 2(on ini +suatu parut dalam lapangan paru! tepat di ba6a( pleura1 dapat dili(at pada #oto sinar tembus Ini adala( paling sering ter4adi C .er<adi bronkopneumonia tuberkulosa! 4ika suatu #olikel meme&a( masuk ke dalam suatu bronkus! dan men%ebabkan in#eksi pada bagian lain dari paru 9imbul demam! keluar ban%ak keringat dan batuk Sebelum ada onat antituberkulosis %ang e#ekti#! keadaan ini biasn%a #atal Da(akn%a men%e*barluaskan pen%akit G .er<adi tuberkulosis miliar %ang disebabkan ole( isi sebua( #olikel masuk kedalam pembulu( dara( Dengan demikian kuman men%ebar keseluru( tubu( 9imbul turbekel/ turbekel ke&il %ang multipel! men%erupai bi4i 4a6a6ut Vika mengenai otak! ter4adila( miningitis tuberkulosis Da(ulu tuberkulosis miliar 4uga #atal , Men<adi tuberkulosis soliter %ang 4uga karena pen%ebarluasan ole( dara(! tetapi (an%a sedikit kuman %ang terlibat 9er4adi lesi soliter %ang 4au( letakn%a dan pembeda(n merupakan satu/satun%a pengobatan Misaln%a tuberkulosis tulang atua tuberkulosis gin4al 9UBEIKU)OSIS PAS'A PIIMEI Setela( perna( terin#eksi sekali! kontak berikutn%a dengan tuberkulosis! men%ebabkan reaksi %ang berbeda %ang disebabkan karena reaksi alergi maupaun reaksi imun Alergi ter(adap protein %ang terdapat didalam sarungkukan! berkembang kira/kira 0 minggu setela( in#eksi primer In#eksi dikemudian (ari dengan tuberkulosis atau pada pe&a(n%a suatu lesi primer %ang tela( men%embu( +misaln%a setela( suatu pengobatan 4angka lama dengan steroid1 akan meng(asilkan suatu lesi %ang berbeda 2ambaran klinik Bertamba(n%a #rekuensi den%et nadi! ke(ilangan berat badan dan demam +sering pasien berkringat pada malam (ari1 Kemudaian timbul batuk/batuk dan sesak napas Foto sinar tembus

dada memperli(atkan ba%angan pada apeks paru %ang disebabkan adan%a ka*itasi Vika ka*itasi merusak pembulu( dara(! maka timbula( batuk dara( Nasib dari lesi pas&a primer @ C G Dapat sembu( Dapat men%ebar se&ara lokal dengan menimbulkan ka*itasi dan pengki4uan Varang/4aang dapat merusak pembulu( dara( dan men%ebabkan tuberkulosis miliar

Pengobatan Ada kemoterapi ang e#ekti#! tetapi %ang men4adi masala( adala( bila pasien merasa gagal minum obat Obat/obat %ang berguna adala( PAS +para/amino/sali&%li& a&id1! isonia$id +isonoa&otini& a&id (%dra$ide1! ri#ampi&in! etambutol dan et(ionamide Sebab/sebab kolapsn%a paru @ Kolaps absorpsi +disebabkan obstruksi bronkial komplit1 /Intraluminal! misaln%a karena benda asing! mukus atau bekuan dara( /Mural! misaln%a karisnoma bronkial atau adenoma /Ekstamural! misaln%a karena lim#adenopati peribronkial atau aneurisma aorta C Pneumatoraks atau e#usi pleura Sebab/sebab e#usi pleura A .ransudat +&airan %ang mengandung protein kurang dari CgA@--ml17 @ C G gagal 4antung sindroma ne#rotik kegagalan #ungsi (ati

Eksudat (kadar protein lebih dari #g%7$$ml24 @ Iadang paru/paru C Kegansan +karisnoma bronkial! karisnoma sekunder atau "odgkin1 G 9uberkulosis

, In#rak paru/paru < Pen%akit kolagen/*askular +terutama S)E1 0 Abses subdia#ragma Sebab/sebab pneumotoraks @ C G 9rauma Iatrogenik misaln%a karena torakosentesis atau pembeda(an Spontan +bulla subpleura! Emi#isema! Asma! 9uberkulosis! Abses paru/ paru! Pneumokoniosis1 Sebab/sebab edema paru akut 7. +agal <antung kiri4 Artial! misaln%a karena stenosis katup mitral 5entrikular! misaln%a karena (ipertensi atau in#rak miokardium #. (airan intra 1ena yang berlebih (o1erload2 6. ,nhalasi gas yang bersifat iritan misalnya klorin H. >adang paru=paru karena 1irus atua bakteri yang ganas ;. Emboli lemak. Sebab/sebab %ang paling ban%ak dari batuk dara( Singkirkan kemungkinan (empMotisis +perdara(an (idng dan sebagain%a1 Pernapasan @ C G , < Karisnoma bronkus 9uiberkulosis paru Bronkitis Bronkitiektasis Abses paru/paru

!ardio1askular @ In#ark paru/paru

C G

Stenosis katup mitral Kegagalan *entrikel kiri akut

*ang lebih <arang @ C G Iadang paru/paru! terutama karena pneumokok Pen%akit kolagen/*askular! terutama poliarrteritis nodosa "emosiderosis paru idiopatik

FIBIOSIS PAIU/PAIU Disebabkan ole( in#eksi kronik %ang tela( berlangsung lama atau karena in(alasi debu/ debu tertentu In#eksi kronik men%ebabkan #ibrosis! %ang apabila&ukup luas! dapat menggantikan sebagian besar 4aringan paru normal Seringkali ber(ubungan dengan bronkiektasis Akibatn%a! #ibrosis itu men%ebabkan paru/paru! mediastinum! ba(kan dinding dada dapat mengalami distorsi In(alasi debu dapat men%ebabkan peradangan kronik dan #ibrosis Debu terpenting adala( silika! %ang men%ebabkan silikosis 9ukang batu dan mereka %ang menggunakan gerinda! paling sering terkena! 4uga penambang batu bara terutama %ang mengandung antrasit Peker4aan absestos mempun%ai resiko tamba(an ter(adap se4enis karisnoma +mesotelioma1 2ambaran klinik Sesak napas dan sianosis %ang makin lama makin bertamba( (ebat Ada ke&enderungan untuk sering terkena in#eksi saluran napas Pengobatan Pengobatan ter(adap keadaan %ang tela( te4adi! sulit Xang penting adala( tindakan pen&ega(an Apabila diperlukan beri antibiotik untuk mengatasi in#eksi sekunder 9UMOI/9UMOI PAIU 2ANAS @ Primer !arisinoma bronkus

Sala( satu bentuk kanker %ang paling sering )ebi( sering mengenai laki/laki 6alaupun insiden pada 6anita kini makin bertamba( Insiden terban%ak adala( pada kelompok umur <-/ 0- ta(un )ebi( sering lagi pada perokok Peruba(anmaligna pada sel/sel epitel bronkus menimbulkan tumor %ang berdi#erensiasi renda( Bronkus biasn%a tersumabt dan bagian paru distal dari tempat obstruksi men4adi kolaps 2ambaran klinis Bentuk %ang menetap dan sesak napas %ang makin bertamba( Bila ter4adi ada sebagian paru %ang kolaps! mungkin dapat men%ebabkan in#eksi! dan timbul rasa n%eri %ang berasal dari pleura +menusuk1 disertai radang dari paru kolaps Keadaan ini tidak akan perna( sembu(sempurna kembali Bentuk dara( adala( ge4ala %ang penting %ang disebabkan ole( ter4adin%a perdara(an dari permukaan tumor %ang luka Metastasis sekunder mungkin merupakan tanda pertama %ang di4umpai! dan mengenai tulang/tulang +termasuk mandibula1! (ati! kelen4ar geta( bening! otak atau dimana sa4a Pengobatan Adala( dengan 4alan pembeda(an! kemoterapi dan radioterapi! tetapi umumn%a prognosisn%a buruk C 9umor/tumor paru maligna sekunder Mungkin berasal dari 4aringan epitel +karisnoma1 atau 4aringan ikat +sarkoma1 Keadaan ini tidak 4arang terdapat diparu dan biasn%a lokasi primern%a adala( di bua( dada! gin4al! kelen4ar tiroid! ataudi paru sendiri Sarkoma! terutama dari tulang! paling sering bermetastasis ke paru/ paru Metastasis/metastasis itu membentuk deposit/seposit %ang dengan sinar tembus terli(at berbentuk seperti p&annonballp Pengobatan Pembeda(an %ang bersi#at paliati# Vuga denagn kemoterapi dan radioterapi

SINDIOM 5ENA KA5A SUPEIIOI Suatu tumor %ang besar di mediastinum %ang dapat menekan *ena &a*a superior Bendungan %ang ter4adi! dapat dili(at sebagai pelebaran *ena di le(er! sianosis dan edema pada separu( bagian atas tubu( 5ena/*ena super*isial pada dinding dada melebar dan dapat terli(at 4elas! karena mereka membentuk sirkulasi kolateral untuk mengatasi obstruksi pada *ena &a*a Masa desak ruang lainn%a dalam dada dapat pula men%ebabkan obstruksi *ena ka*a! seperti misaln%a pada pembesaran keln4ar geta( bening pada pen%akit "odgkin 9erapi oksigen Pada (ipoksia mena(un %ang disebabkan ole( (ipo*entilasi +misaln%a bronkitis kronik! asma1! p'OC arteri meningkat dan bila mengobati dalam keadaan ini dengan oksigen dengan konsentrasi tinggi! dapat men%ebabkan pusat pernapasan ke(ilangan kepekaan ter(adap keadaan anoksia! dan akan men%ebabkan narkosis dengan 'OC Ole( karena itu (arusla( digunakan oksigen %ang berkadar renda( dengan pmaskpmisaln%a 5enti/mask atau Edinburg( mask! disertai dengan analisis gas dara( %ang dilakukan berkali/kali +se&ara seri1 Pada (ipoksia karena gangguan pertukaran gas +misaln%a pada radang paru/paru atau edema paru1! diperlukan topeng +mask1 dengan oksigen berkadar tinggi seperti misaln%a Pol%mask kA)2OII9ME A')Sk Bagan K/@ Algoritme A')S 5F! 59 tanpa pulpus! PEA dan asistolik 59 A9AU 9ANPA PU)SE AK9I5I9AS E)EK9IIS ASIS9O)IK 9ANPA PU)SE AB' dan IVP (ingga tersedia IVP! intubasi! akses I5 9ermasuk7 EMD! irama de#ibrilator Idio*entriular dan Kon#irmasi pada lebi( bradiasistolik De#ribrilasi sampai G kali dari @ lead +C--V!GG-V!G0-V1 periksa irama IVP! intibasi! Akses I5 dan tanda *ital setiap selesai Pikiran pen%abab U dilakukan de#rilasi pen%ebab %ang Pikiran pen%ebab U re*esible7 pen%ebab %ang re*esible7 IVP! intubasi! akses I5 "ipoksia! (iperkalemia! "ipo*olemia! "ipoksia! (ipokalemia! asidosis! tamponade! tension

Epine#rin @ mg I5 setiap G/< menit De#ibrilasi G0- V dalam G-/0- detik Obat lini kedua li(at di ba6a( De#ibrilasi G0-V dalam G-/0detik Pola se(arusn%a drug/s(o&k! drug/s&(o&k

Pneumotoraks! MI masi#! PE! (iperkalemia! asidosis! o*erdosis obat! (iporemia Epine#rin @ mg I5 Setiap G/< menit pertimbangkan dosis %ang lebi( tinggi pada protokol 5FA59 lini kedua Atropin @ mg I5 Setiap G/ < menit untuk bradikardi (ingga men&apai dosis totaln%a -!-, mgAkg

o*erdosis obat! (ipotermia Pertimbangkan pa&u 9ranskutaneus segera Epine#rin @ mg I5 Setiap G/< menit untuk pertimbangkan dosis %ang lebi( tinggi pada protokol 5FA59 lini kedua Atropin @ mg Setiap G/ < menit untuk bradikardi (ingga men&apai dosis totaln%a -!-, mgAkg

OBA9 )INI KEDUA 5FA59 9ANPA PU)SE Urutan Standar7 )idokain @-/@<mgAkg +dosis rata U rata @-- mg1! ulangi dalam G/< menit Bretilium < mgAkg +dosis rata U rata G--/G<- mg1! ulangi dalam < menit dengan @-mgAkg +dosis rata U rata H-- mg1 Magnesium sul#at @/C gram I5 Prokainamid G- mgAmenit dengan dosis total @HmgAkg +dosis rata U rata @ gram1 Pada MI akut pertimbangkan pula7 Amiodaron @<- mg I5 sekitar @- menit Pili(an tamba(an epine#rin7 Dosis Epine#rin pada int%ermediat +C/< mg1! meningkat +@ mg! Gmg!<mg1 atau tinggi +-!@ mgAkg1 NA9IIUM BIKAIBONA9 Dosis7 Na('oG @ mgAkg Indikasi7 Asidosis %ang responsi*e/bikarbonat! o*erdosis 9'A! alkalinisasi urine! 6aktu (enti %ang pan4ang PENA9A)AKSANAAN XPENXEBAB XAN2 IE5ESIBE) "ipo*olemi7 in#use *olume MI massi#7 terapi reper#usi! IABP "ipoksia7 5entilasi PE masi#7 trombolisis 9amponade7Perikardiosentesis "iperkalime7NA"'OG! kalsium!insulin 9ension pneumotoraks7 dekompresi Asidosis7 NA"'OG 4arum +diadaptasi atas i$in dari Emergan&% 'ardia& 'are 'ommitee and Sub&ommitees! Ameri&an "eart Asso&iation! pedoman ter(adap pera6atan Vantung Darurat dan Iesusitasi Kardiopulmonal VAMA C0;7C@H@! @KKC!@KKC Ameri&a Medi&al Asso&iation

Bagan K/C Algoritme 9akikardia A')S

9AKIKAIDI

AB' akses I5! oksigen! tanda *ital! EK2 @C lead! "_P!'PI 9idak stabil dengan BP renda(! neri dada! AMI dispnua! '"F atau peruba(an pada setatus mental= /%a 9akikardi Sinus tersingkirkan Kardio*ersi +li(at diba6a(1 4aringan diperlukan selama "I @<9idak atau borderline

Diotia$em Pen%akit Beta (ingga +beta/blo&kers1 5rapamil Digoksin Prokainamid I5 se&ara &epat

Maneu*er 5egal

)idokain @/@!<mgAkg lidokain @/@!< mgAkg ulangi-!</-!H<mgAkg ulangi -!</-!H< mgAkg setiap </@-menit

Adenosin setiap </@- menit (ingga dosis maksimum 0mg!@Cmg!@Cmg dosis maksimum GmgAkg GmgAkg pemberian I5 se&ara &epat adenosin Kuinidin 0mg!@Cmg!@Cmg Antikoagulan pemberian Kompleks PLI melebar= men%empit melabar prokkan lidokain @/@!<mgAkg C-/GDosis beban prokalnamid C-/G-mgAmenit dosis beban maksimal @HmgAkg @H mgAkg Bretilium </@- mgAkg sekitar ;/@- mgAmenit dosis maksimal G- mgAkgA(ari

amid tekanan dara( mgAmnt renda( atau tak setabil= maksimal tidak *erapamil C!</<!- mg I5 Ulangi</@-mg I5 Dalam @</G- menit %a

digoksin pen%ekat beta +beta/blo&kers1 diltia$em

KAIDIO5EISI 9EISINKONISASI Apabila pasien terbangun dari 6aktu mengi$inkan! berikan sedasi AF7 @--!C--!G--!G0- V AF)7 <-!@--!C--!G--!G0- V PS597 <-!@--!C--!G--!G0- V 597 @--!C--!G--!G0- V +diadaptasi atas i$in dari Emergan&% 'ardia& 'are 'ommitee and Sub&ommitees! Ameri&an "eart Asso&iation! pedoman ter(adap pera6atan Vantung Darurat dan Iesusitasi Kardiopulmonal VAMA C0;7C@H@! @KKC!@KKC Ameri&a Medi&al Asso&iation1 Bagian K/ G Algoritme Bradikardia A')S BIADIKAIDI Pasien tidak dalam keadaan (enti 4antung AB'! akses I5! oksigen! tanda *ital! EK2 @C/lead! " _ P! roentgen toraks 9idak stabil dengan tekanan dara( renda(! n%eri dada! AMI! dispenu! '"F! atau peruba(an pada status mentalis= tidak blok A5 dera4at dua tipe II atau blok A5 dera4at tiga= total -!-, mgAkg tidak gAkgAmenit obser*asi gAmenit isoprotenol= +menggunakan pa&u transkutaneus sebagai stu (ubungan1 epine#rin C/@%a pa&u traskutaneus pa&u transkutaneus dopamin C/C%a atropine -!</@!-mg I5 setiap G/< menit "ingga men&apai dosis

+diadaptasi atas i$in dari Emergan&% 'ardia& 'are 'ommitee and Sub&ommitees! Ameri&an "eart Asso&iation! pedoman ter(adap pera6atan Vantung Darurat dan Iesusitasi Kardiopulmonal VAMA C0;7C@H@! @KKC!@KKC Ameri&a Medi&al Asso&iation1 Bagan K/, Algoritme A')S s%ok! edema paru atau (ipotensi EDEMA PAIU AKU9! "IPO9ENSI! A9AU SXOK AB'! akses I5! oksigen! tanda *ital! EK2 @C/lead! "_P! rontgen toraks Apa pen%ebab masala( tersebut=

'airan! trans#use dara( takikardi Pertimbangan 5asopresor

bagaimana tekanan dara(n%a= +setela( pemberian bolus emperis C<-/<jml NS ke&uali pada edema paru

)i(at algoritme atau bradikardi

+diadaptasi atas i$in dari Emergan&% 'ardia& 'are 'ommitee and Sub&ommitees! Ameri&an "eart Asso&iation! pedoman ter(adap pera6atan Vantung Darurat dan Iesusitasi Kardiopulmonal VAMA C0;7C@H@! @KKC!@KKC Ameri&a Medi&al Asso&iation1 k OBA9 U OBA9 DI I'U k Per kg Pressor! inotropik! dan kronotropik Dopamine D !D ! !D Norepine#rin @ @ Fenile#rin @ Dobutamin @ C Epine#rin @! C! @! Isoproterenol @! C Amrinon PDE Milrinon PDE DOSIS Dosis rata / rata

-!</C gAkgAmenit <-/@<- gAmenit C/@- gAkgAmenit C--/<-- gAmenit @- gAkgAmenit <--/@--- gAmenit @/,- gAmenit @-/G-- gAmenit C/C- gAkgAmenit <-/@--- gAmenit C/C- gAmenit -!@ U @- gAmenit -!H< mgAkg sekitar G ,-/<- mg sekitar G menit! lalu </@menit! lalu C<-/K-gAkgAmenit gAmenit G/, mg sekitar @<- g sekitar @menit! lalu C-/<menit! lalu -!GH</ gAmenit -!H< gAkgAmenit @/@!< mgAkg! lalu @/, H-/@-- mg lalu @/, mgAmenit mgAmenit @H mgAkg sekitar 0- @ gram sekitar @menit! lalu @/, menit lalu @/, mgAmenit mgAmenit @<- mg sekitar @- menit! lalu @ mgAmenit selama 0 4am! lalu -!< mgAmenit selama @; 4am </@- mgAkg! lalu @/, G<-/H-- mg lalu @/, mgAmenit mgAmenit @ mg selama @- meni! dapat diulang @ kali @-/@--- gAmenit -!@/@- gAkgAmenit </;-- gAmenit

Kardiak )idokain Prokainamid Amilodaron Bretilium Ibutilid Nitrogliserin Nitroprusid

Kanal Na +na &(annel1 +golongan IB1 Kanal Na +Na &(annel1 +golongan IA1 Na! K! pen%ekat ! ''B +golongan III1 Kanal K +K &(annel1 +golongan III1 Kanal K +K &(annel1 +golongan III1 NO NO

Epoprostenol Propranolol Esmolol )abetalol 5erapamil Diltia$em

5asodilator direk Pen%ekat Pen%ekat @ C Pen%ekat

@!

@!

''B ''B

Adenosin

Ieseptor Purinergik pada A5N

C/C- gAkgAmenit -!</@!- mg setiap < menit! lalu @/@- mgA4am C-/,- mg sekitar @ <-- gAkg! lalu C</ menit! lalu C/CG-- gAkgAmenit mgAmenit C- mg sekitar C menit! lalu C-/;- mg setiap < menit! lalu @/@- mgA4am C!</< mg sekitar @/C menit diulang </@- mg dalam @</G- menit prn </C- mgA4am -!C< mgAkg sekitar C C- mg sekitar C menit menit pemberian pemberian ulang C< ulang prn -!G< mgAkg mg satu kalli PIn lalu </@< mgA4am satu kali lalu </@< mgA4am Pemberian &epat 0 mg 4ika tak berespons @C mg @C/@; mg DOSIS Per kg Dosis rata U rata

Kardiak Enalaprilat "idrala$in Sedasi Mor#in Fentanil 9(iopental Etomidat Propo#ol Dia$epam Mid$olam Ketamin "aloperidol Paralitikum Suksinilkolin 9ubokurare Pankuronium 5akuronium

A'E 5asodilator direk Ieseptor opioid Ieseptor opioid Barbiturate Anesteti Anestetik Ben$odia$epine Ben$odia$epine Anestetik Antipsikotik Paral%sis! depolarisasi nA'( nA'( nA'(

-!0C</C< mg sekitar < menit! lalu -!0C</< mg setiap 0 4am </C- mg setiap C-/G- menit @ tak terbatas mgA4am <-/@-- g lalu <- tak terbatas gA4am G/< mgAkg sekitar C C--/,-- mg sekitar C menit menit -!C/-!< mgAkg @--/G-- mg @/G mgAkg lalu -!G/< <-/C-- mg lalu C-/,-mgAkgA4am mgA4am @/< mg setiap @/C 4am! lalu setiap 0 4am prn -!</C mg setiap < menit prn atau -!</, mg! lalu @/@- mgA4am @/C mgAkg 0-/@<- mg C/< mg setiap C-/G- menit -!0/@!@ mgAkg @H-/@-- mg @- mg! lalu 0/C- mgA4am -!-; mgAkg C/, mg setiap G-/Kmenit -!-; mgAkg lalu -!-</ </@- mg sekitar @/G -!@ mgAkgA4am menit! lalu C/; mgA4am

Kisatrakurium )ain U lain Amino#ilin Insulin 2lukagon 5asopressin Oktreotid Fenitoin Fos#enitain Fenobarbital Manitol

nA'( PDE

</@- gAkgAmenit <!< mgAkg sekitar CC<-/<-- mg alu @-/;menit!! lalu -!</@ mgA4am mgAkgA4am @-U! lalu -!@ UAkgA4am </@- mg! lalu @/< mgA4am -!@/-!, UA4am <- g lalu <- gA4am C- mgAkg pada <@/@!< gram sekitar C-/ mgAmenit G- menit C- mgAkg pada @<@/@!< gram sekitar @mgAmenit menit C- mgAkg pada <-/H< @/@!< gram sekitar CmgAmenit menit @!</C gramAkg sekitar G-/0- menit ulangi setiap 0/@C 4am untuk memper(atikan osmolaritas G@-/ GC-

Ieseptor 5@ Analog somatostatin Antiepilepsi Antiepilepsi Barbiturate

k AN9IBIO9IK k Dosis pada gagal 4antung )F2 B )F2 @-/<<N' @/C gram setiap @0/C, 4am @/C gram IMAI5 setiap @C 4am @!-/@!H mgAkg setiap ; 4am 0-/K-. Setiap ;/@C 4am G-/H-. C-/G-. setiap setiap C,/ @C/@; ,; 4am 4am Atau@!-/@!HmgAkg setiap+;Pserum'r14am 0-/K-. G-/H-. C-/G-. Setiap ;/@C 4am setiap @C/ setiap C,/ @; 4am ,; 4am Atau@!-/@!HmgAkg setiap+;Pserum'r14am 0-/K-. G-/H-. C-/G-. Setiap setiap setiap C,/,; ;/@C 4am @C/@; 4am 4am Atau@!-/@!HmgAkg setiap+;Pserum'r14am )F2 ? @@/C gram setiap C,/,; 4am

Se#alosporin generati# I5 Se#alim Aminoglikosida 2entamisin

9obramisin

@!-/@!H mgAkg setiap ; 4am

Amikasin

< mgAkg setiap ; 4am

Fluorokuinolon Sipro#lokasin 2repa#loksasin )e*o#lokasin Nor#loksasi O#loksasin Spar#loksasin 9ro*a#loksasin

<--/H<- mg PO setiap @C 4am C--/,-- mg I* setiap @C 4am ,--/0-- mg PO setiap C, 4am C<-/<-- mg POAI5 setiap C, 4am

N' = N' N'

C<-/<-- mg setiap @C 4am = C<-mg setiap C,4am ,--mg setiap@C/C,4am ,--mg setiap C, 4am C-- mg setiap ,; 4am N'

,-- mg PO setiap @C 4am N' C--/,-- mg POAI5 setiap @C 4am N' ,-- mg PO pada (ari @!lalu C-- mg PO setiap C, 4am @--/C-- mg PO setiap C, 4am N' C--/G-- mg I* setiap C, 4am

C<-/<-- mg setiap @C 4am = C<-mg setiap C,4am ,--mg setiap@C/ C,4am ,--mg setiap C, 4am C-- mg setiap ,; 4am N' N' = C<-/<-- mg I5setiap 0 4am! C<- mg PO setiap 0 4am "indari N' N' N' N'

Makrolid A$itromisin Klaritromisin Eritromisin

<-- mg PO pada (ari @! lalu C<- mg PO setiap C, 4am C<-/<-- mg PO setiap @C 4am -!</@ gram I5 setiap 0 4am C<-/<-- mg PO setiap 0 4am

N' = N'

N' = N'

9etrasiklin 9etrasikin Doksisiklin )ain U lain Kloram#enikol Klindamisin Metronida$ol

C<-/<-- mg PO setiap 0 4am @-- mg POAI5 setiap @C/C, 4am -!</@ gram I5APO setiap 0 4am 0-- mg IMAI5 setiap ; 4am @<-/G-- mg PO setiap 0 4am @< mgAkg I5! lalu H!< mgAkg +/<-- mg1 Setiap 0 4am <-- mg PO setiap 0 4am <-/@-- mg PO setiap 0 4am C/< mg 9MPAkg POAI5 setiap 0 4am <-- mg I5 setiap 0 4am @ gram I5 setiap @C 4am

C<-/<-setiap ;/ @C 4am N' N' N' N'

"indari N' N' N' N'

Nitro#urantoin 9MP/SMP 5ankomisin

N' N' @ gram setiap C,/HC

"indari "indari C/< mg 9MPAkg "indari Setiap @C 4am Ikuti kadar a&akn%a! pemberian dosis ulang dengan @ gram apabila kadarn%a ?@-

4am +k tablet keuatan tunggal U @ ampul U ;- 9MP 3 ,-- mg SMP1

k FOIMU)A _ IEFEIENSI 'EPA9 k KAIDIO)O2I Parameter "emodinamik 9ekanan arteri rata/ rata +MAP1 W +SBP P C1 3 DBP G Den%ut 4antung +"I1 9ekanan atrium dekstra +IA1 5entrikel dekstra +I51 Arteri pulmonalis +PA1 Nilai Normal H-/@-- mm "g 0-/@-- kali per detik 0 mm "g Sistolik @</G- mm "2 Distolik @/; mm "2 Sistolik @</G- mm "g Iata U rata K/@; mm "g Distolik 0/@C mm "g @C mm "2 ,/; )Amenit C C!0/,!C )Amenit=m

9ekanan 6edge kapiler pulmonal +P':P1 'ura( 4antung +'O1 Indeks 4antung +'I1 W 'O BSA Isi sekun&up +S51 W 'O 0-/@C- mlAkontraksi "I C Indeks isi sekun&up +S51 W 'I ,-/<- mlAkontraksiAm "I G Iesistensi *as&ular sistemik +S5I1 W +MAP/Iata U rata IA1 P ;;--/@C-- d%ne P detikA&m 'O G Iesistensi *askular paru+P5I1W+Mrata/rataPAO / Mrata/rataP':PO1 P ;@C-/C<-d%ne P detikA&m 'O +&atatankaturan 0+rule o# 01kuntuk tekanan %ang diukur kateter PA7 IA 0! I5 G-/A0! PA G-A@C! :P @C1 'ura( 4antung Fi&k Konsumsi oksigen +)Amenit1 W &ura( 4antung +)Amenit1 P selisi( oksigen artei*enosa 'ura( 4antung +)Amenit1 W konsumsi oksigen +)Amenit1A selisi(( oksigen arteri*enosa C Konsumsi oksigen (arus diukur +dapat diperkirakan sekitar @C< ml=menit=m ! tapi sangat tidak akurat1 Selisi( oksigen arteri*enosa W "b +gAd)1 P @- +d)A)1 P @!G0 +ml OCAg "b1 P +Sa-C / S*OC1 Sa-C Diukur dalam sempel arteri +biasan%a KG/K;.1 S*OC W OC *ena %ang ter&ampur dalam arteri pulmonalis +normal U H<.1 Vadi! 'ura( 4antung +)Amenit1 W konsumsi oksigen

"b +gAd)1 P @G!0 P +Sa-C / S*OC1 PAIU Iuang mati +dead spa&e1 W unit paru %ang mengalami *entilasi namun tidak mengalami per#usi Pirau intrapulmonalis +intrapulmonar% s(unt1 W unit paru %ang mengalami per#usi namun tidak mengalami *entilasi Persamaan gas Al*eolar 7 PAOC W M FiOC P +H0- U ,H1O U Pa'OC I MpW-!;O PAOC W @<- U Pa'OC -!; Mpada udara kamarO 2radien A/a W PAOC U PaOC M2radien A/a normal W +usia P -!,1O 5entilasi menit +5E1 W 5olume tidal +591 P la4u pernapasan +II1 MNormal ,/0 )AmenitO 5olume 9idal +591 W ruang al*eolar +5A1 3 ruang mati +5D1 Fraksi *olume tidal pada ruang mati +5D A 5@1 W Pa'1C U Pekspirasi'OC Pa'OC Pa'OC W -!;0G P Produksi 'OC + 5'OC 1 W -!;0G P 5 'OC 5entilasi al*eolar +5A1 5@P +@/5DA5@1 2INVA) 2angguan primer Asidosis metabolik Alkalosis metabolik Asidosis respiratori akut Asidosis respiratori kronis Alkalosis respiratorik akut Alkalosis respiratorik kronis Aturan Kompensasi Formula Pa'OC W @!C< P J "'OG +4uga! Pa'OC W dua angka p" terak(ir1 Pa'OC W -!H< P J "'OG "'OG W -!@ P J Pa'OC +4uga! p" W -!-; P JPa'OC1 "'OG K-!, P JPa'OC +4uga! p" W !--G P JPa'OC1 "'OG W -!C P JPa'OC "'OG W -!, P JPa'OC

Asam U basa Persamaan "enderson U "asselbal&(7 p" pKa 3 log MbasaO MasamO p" W 0!@- 3 log M "'OG O -!-G P Pa'OC 3 M" O W ;- / dua angka p" terak(ir Mbila p" antara H!C- dan H!0-O 3 M" O W C, P Pa'OC M"'OGO Anion gap +A21 W Na U +'l 3 "'OG1 Mnormal W @C N C mE]O J +adelta U delta81 W qA2+(asil per(itungan A2/@C1 J q"'OG+C,/serum "'OG(asil per(itungan1 Anion gap urine +UA21 W +UNa3UK1/U'l

Osmolalitas (asil per(itungan W +CPNa1 3 +gluk A @;1 3 +BUN A C!; 1 3 +EtO" A ,!01 'ela( osmolar +O21 W osmolaritas %ang terukur U osmolaritas (asil per(itungan Mnormal?@-O 'airan tubu( 9otal Bod% :ater +B9:1 W -!0- P berat badan ideal +P-!;< pada perempuan1 Fungsi gin4al Estimitas Klirens Kreatinin W M@,-/usia +ta(un1 P BB +kg1 +P -!;< pada perempuan1 Serum kreatinin+mgAd)1PHC Klirens Kreatinin (asil per(itungan +'r'l1 berdasarkan pada urine %ang terkumpul dalam C, 4am P'r +mgAd)1 P -!-@ +d)Aml1 P 'r'l +mlAmenit1 P @,-- +menitAC,4am1 W U'r+mgAml1 P U5ol+mlAC,4am1 'r'l W MU'r+mgAml1 P 5*ol+mlAC,4am1O MP'r+mgAdl1 P @,!,O Fraksi ekskresi Na +FENa.1 W UNa+mE]A)1 PNa+mE]A)1 U'r+mgAml1 P'r+mgAml1 Natrium da n air Na %ang terkoreksi pada (iperglikemia W Na %ang terukur 3 M @!0 P + glukosa %ang t erukur U @--1 @-De#isit Na pada (iponatremia W 9B: P +@,- U Na%ang terukur1 +P -!;< pada perempuan1 De#isit air bebas pada (ipernatremia W 9B: perempuan1 @,Estimasi de#isit air bebas pada (ipernatremia W + Na %ang terukur U @,- 1 G Koreksi &epat baik pada (ipo/maupun (ipernatremia dapat men%ebabkan peruba(an %ang &epat pada *olume serebral! Se(ingga ke&epatan la4u peruba(an pada Na sebaikn%a tidak lebi( dari -!< mE]A)A4am Penatalaksanaan "iperkalemia Na %ang terukur /@ +P-!;<pada P @-- +mlAdl1 P @--. W U'r P'r UNa PNa

Inter*ensi Kalsium glukonas Insulin Bikarbonat Ka%eksalat Diuretik "emodialisis

Dosis C ampul I5 Insulin reguler @- U I5 3 @/C ampul D< : @/G ampul I5 G-/K- gram POAPI Furasemid S ,- mg I5

Onset Beberapa menit @</G- menit @</G- menit @/C 4am G- menit

Keterangan E#ek sementara Menstabilkan membran sel E#ek sementara Memba6a K ke dalam sel E#ek sementara Memba6a K ke dalam sel untuk ditukar dengan " total K tubu( Pertukaran Na dengan K di dalam traktus gastrointestinal total K tubu( total K tubu(

"EMA9O)O2I U ONKO)O2I "eparin "eparin untuk 9romboembolisme Bolus ;- UAkg @; UAkgA4am Pengaturan P99 +detik ? ,Bolus G--- U! ke&epatan G-- UA4am ,-/,K Bolus C---U! ke&epatan C-- UA4am <-/<K ke&epatan @-- UA4am 0-/;, 9anpa peruba(an ;</@-ke&epatan @-- UA4am @--/@<C-- UA4am B @<9a(an @ 4am ! C-- UA4am "eparin untuk Sindrom Koronaria Akut Pada MI akut dengan alteplase bolus 0- UAkg +maksimum ,-- U1 @C UAkgA4am +maksimum @--- UA4am1 pada UAPANL:MI bolus U ;UAkg +maksimum <--- U1 U @, UAkgA4am +maksimum @--- UA4am1 P99 +detik1 Pengaturan ? ,Bolus G--- U! ke&epatan @-- UA4am ,-,K ke&epatan <- UA4am <-/H9anpa peruba(an

H@/;< ;0/@-@-@/@<B@<-

ke&epatan <- UA4am 9a(an G- menit! ke&epatan @-- UA4am 9a(an 0- menit! ke&epatan @<- UA4am 9a(an 0- menit! ke&epatan G-- UA4am

Periksa P99 0 4am setela( setiap kali ter4adi peruba(an +6aktu paru( (eparin adala( /Kmenit1 Periksa P99 empat kali atau dua kali se(ari bila P99 digunakan untuk tu4uan terapeutik Periksa 'B' empat kali se(ari +untuk memastikan(itung (ematokrit dan trombosit stabil1 Pemberian reaksi7 protamin @ mgA@-- U (eparin + tiak lebi( dari <- mg1 +untuk in#use! dipergunakan protamin seperlun%a untuk membalikan CP 4umla( (eparin %ang diberikan per 4am1 :ar#arin Normogram Pembebanan +loading1 :ar#arin1 "ari INI ? @!< @!< U @!K C!- U C!< C!0 U G!B G!@UG < mg +H!<! mg 4ikaB ;- kg1 C!</<!- mg -/C!< mg - mg ,U< @- mg < U @- mg -/< mg -/C!< mg 0 Dosis didasarkan pada kebutu(an pemberian < (ari sebelumn%a +Ann Intern Med @C07@GG!@KKH dan Ar&( Intern Med @<K7,0!@KKK1 9erapi tumpang U tindi( :ar#arin U "eparin G Indikasi7 bila kegagalan untuk antikoagulasi &epat men%ebabkan risiko morbidilitas dan mortalitas +&onto( 7 D59APE! t(rombus Intrakardiak1 , Iasional7 +@1 :aktu paru( kadar #a&tor 5II +G/0 4am1 lebi( pendek dibandingkan 6aktu paru( kadar #a&tor II +/HC 4am1 Se(ingga :ar#arin dapat meningkatkan P9 sebelum men&apai suatu keadaan antitrombotik %ang sebenarn%a +C1 Protein ' 4uga memiliki 6aktu paru( %ang lebi( pendek dari #aktor II se(ingga se&ara teoritis men&etuskan suatu keadaan (iperkoagulasi sebelum men&apai suatu keadan antitombotik %ang sebenarn%a @ Metode7 +@1 P99 terapeutik di&apai dengan menggunakan (eparin +C1 9erapi :ar#arin dimulai +G1 "eparin dilan4utkan sampai INI terapeutik selama S C (ari dan pasien tela( menerima sedikitn%a ,/< (ari 6ar#arin +se&ara kasar bersamaan dengan

6aktu paru( /C dari #aktor II atau pengurangan (ingga C<.1 Pili(an dA& 6ar#arin 5itamin K Pembalikan Ieaksi :ar#arin :aktu e#ek Indikasi "ari INI ? K dan tanpa pendara(an Beberapa 4am (ingga Dosis renda( +@/C!< mg1 POAS'7 INI B < dan beberapa (ari pada pasien risiko perdara(an dosis medium +G/< mg1 POAS'7 INI B K dosis tinggi + @- mg1 S'AIMAI57 INI BC- atau perdara(an %ang serius segera C/, U I5 setiap 0/; 4am INI BC-! perdara(anserius! atau kebutu(an untuk pembalikan %ang &eapt +pra/prosedural1

FFP +'(est @@,7,,<s!@KK;1

"ABI9US 9UBU" Berat badan ideal W M <-!- kg+laki U laki1atau ,<!< kg+perempuan1 3 C!G kgAin&i lebi( dari < kaki Area permukaan tubu( +dalam tubu( m 1 W Ltingi +&m1 P berat +kg1 G0-S9A9IS9IK Ada pen%akit a +positi# asli! 9P1 & +negati# palsu! FN1 9idak ada pen%akit b +positi# palsu! FP1 d +negati*e asli! 9N1
C

U4i positi# U4i negati#

Pre*alensi W seluru( pen%akit W a3& Seluru( pasien a 3 b 3 & 3 d Sensiti*itas W posit i# asli W a Seluru( pen%akit a3& Spesi#isitas W negati*e asli W Seluru( %ang se(at d b3d

Nilai predikti#positi# W posit i# asli W a Seluru( %ang positi# a 3 b Nilai predikti#negati# W negat i# asli W d Seluru( %ang negati*e &3d Ketepatan W posit i# asli 3 negat i*e asli W a3d Seluru( pasien a3b3&3d

ASSA)AMUA)AIKUM 6r 6b 9IDAK ADA 2ADIN2 XAN2 9AK IE9AK MO"ON MAAF BI)A ADA PENU)ISAN DAN KE9IKAN XAN2 SA)A" I)MU A))A" XAN2 AMA9 )UAS BE9APA PI'IKNXA BI)A 9IDAK KI9A AMA)KAN DAN DIKEMBAN2KAN! ba(an ini diambil untuk terima( kasi( :ASSA)AMUA)AIKUM :I :B dr li$a kulia( ilmu pen%akit dalam