1

BAB I PENDAHULUAN 1.1.Latar Belakang Meningioma adalah neoplasma jinak intracranial yang paling sering terjadi. Kejadiannya kurang lebih 18% dari keseluruhan neoplasma intrakranial. Meningioma berhubungan dengan tidak seimbangnya hormone progesterone dan estrogen. Di sini kadar estrogen sangat tinggi, padahal di sel-sel meningoendothelial terdapat reseptor hormon tersebut sehingga sel-sel cenderung berproliferasi secara berlebihan. Tumor ini dapat menyebabkan kelainan lapangan pandang dan gangguan fungsi otot-otot ekstraokular. Tumor ini mempunyai kecenderungan tumbuh ke belakang, masuk rongga otak dan banyak dijumpai pada wanita paruh baya. Apabila dibandingkan dengan neoplasma lain, meningioma tumbuh lebih lambat dan potensial dapat sembuh sempurna dengan pembedahan. Meningioma dapat tummbuh dimana saja sepanjang meningen dan dapat menimbulkan manifestasi klinis yang sangat bervariasi sesuai dengan bagian otak yang terganggu. Sekitar 40% meningioma berlokasi di lobus frontalis dan 20% menimbulkan gejala sindroma lobus frontalis. Sindroma lobus frontalis sendiri merupakan gejala ketidakmampuan mengatur prilaku seperti impulsive, apati, disorganisasi, defisit memori, atensi, ketidakmampuan mengatur mood.

1.2.Tujuan 1. Penulisan refarat ini untuk meningkatkan pemahaman penulis maupun pembaca mengenai Meningioma 2. memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Senior Departemen Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara-RSUP H. Adam Malik Medan

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi Meningioma adalah tumor pada meninges yang merupakan selaput pelindung yang melindungi otak dan medulla spinalis. 1 Tempat predileksi di ruang kranium supratentorial ialah daerah parasagital. Yang terletak di krista sphenoid, parasellar, dan baso-frontal biasanya gepeng atau kecil bundar. Bilamana meningioma terletak infratentorial, kebanyakan didapati di samping medial os petrosum di dekat sudut serebelopontin. Meningioma spinalis mempunyai kecenderungan untuk memilih tempat di bagian T.4 sampai T.8. Meningioma yang bulat sering menimbulkan penipisan pada tulang tengkorak sedangkan yang gepeng justru menimbulkan hyperostosis. 2

2.2.

Epidemiologi Tumor ini mewakili 20% dari semua neoplasma intracranial dan 12 % dari

semua tumor medulla spinalis. Meningioma biasanya jinak, tetapi bisa kambuh setelah diangkat. Tumor ini lebih sering ditemukan pada wanita dan biasanya muncul pada usia 40-60 tahun, tetapi tidak tertutup kemungkinan muncul pada masa kanakkanak atau pada usia yang lebih lanjut.Paling banyak meningioma tergolong jinak (benign) dan 10 % malignan. Meningioma malignant dapat terjadi pada wanita dan laki-laki, meningioma benign lebih banyak terjadi pada wanita. 3 Meningioma merupakan neoplasma intrakranial nomor 2 dalam urutan frekuensinya yaitu mencapai angka 20%. Meningioma lebih sering dijumpai pada wanita daripada pria terutama pada golongan umur antara 50-60 tahun dan memperlihatkan kecenderungan untuk ditemukan pada beberapa anggota di satu keluarga. Korelasi dengan trauma kapitis kurang meyakinkan. Pada umumnya meningioma dianggap sebagai neoplasma yang berasal dari glioblas di sekitar vili arachnoid. Sel di medulla spinalis yang sebanding dengan sel tersebut ialah sel yang terletak pada tempat pertemuan antara arachnoid dengan dura yang menutupi radiks. 3

Meningioma dapat timbul pada tempat manapun di bagian otak maupun medulla spinalis, tetapi, umumnya terjadi di hemisphere otak di semua lobusnya. Kebanyakan meningioma bersifat jinak (benign). Meningioma malignant jarang terjadi. 3

2.3. Klasifikasi WHO mengembangkan sistem klasifikasi untuk beberapa tumor yang telah diketahui, termasuk meningioma. Tumor diklasifikasikan melalui tipe sel dan derajat pada hasil biopsi yang dilihat di bawah mikroskop. Penatalaksanaannya pun berbedabeda di tiap derajatnya.4 a. Grade I Meningioma tumbuh dengan lambat, jika tumor tidak menimbulkan gejala, mungkin pertumbuhannya sangat baik jika diobservasi dengan MRI secara periodik. Jika tumor semakin berkembang, maka pada akhirnya dapat menimbulkan gejala, kemudian penatalaksanaan bedah dapat direkomendasikan. Kebanyakan meningioma grade I diterapi dengan tindakan bedah dan observasi yang berkelanjutan. 4 b. Grade II Meningioma grade II disebut juga meningioma atypical. Jenis ini tumbuh lebih cepat dibandingkan dengan grade I dan juga mempunyai angka kekambuhan yang lebih tinggi. Pembedahan adalah penatalaksanaan awal pada tipe ini. Meningioma grade II biasanya membutuhkan terapi radiasi setelah pembedahan.4 c. Grade III Meningioma berkembang dengan sangat agresif dan disebut meningioma malignan atau meningioma anaplastik. Meningioma malignan terhitung kurang dari 1 % dari seluruh kejadian meningioma. Pembedahan adalah penatalaksanaan yang pertama untuk grade III diikuti dengan terapi radiasi. Jika terjadi rekurensi tumor, dapat dilakukan kemoterapi. 4

Meningioma juga diklasifikasikan ke dalam subtipe berdasarkan lokasi dari tumor:

5

a. Meningioma falx dan parasagital (25% dari kasus meningioma). Falx adalah selaput yang terletak antara dua sisi otak yang memisahkan hemisfer kiri dan kanan. Falx cerebri mengandung pembuluh darah besar. Parasagital meningioma terdapat di sekitar falx. b. Meningioma Convexitas (20%). Tipe meningioma ini terdapat pada permukaan atas otak. c. Meningioma Sphenoid (20%). Daerah Sphenoidalis berlokasi pada daerah belakang mata. Banyak terjadi pada wanita. d. Meningioma Olfactorius (10%). Tipe ini terjadi di sepanjang nervus yang menghubungkan otak dengan hidung. e. Meningioma fossa posterior (10%). Tipe ini berkembang di permukaan bawah bagian belakang otak. f. Meningioma suprasellar (10%). Terjadi di bagian atas sella tursica, sebuah kotak pada dasar tengkorak dimana terdapat kelenjar pituitari. g. Spinal meningioma (kurang dari 10%). Banyak terjadi pada wanita yang berumur antara 40 dan 70 tahun. Akan selalu terjadi pada medulla spinalis setingkat thorax dan dapat menekan spinal cord. h. Meningioma Intraorbital (kurang dari 10%). Tipe ini berkembang pada atau di sekitar mata. i. Meningioma Intraventrikular (2%). Terjadi pada ruangan yang berisi cairan di seluruh bagian otak. 2.4.Gambaran Klinis Gejala spesifik tumor otak yang berhubungan dengan lokasi: 6 1. Lobus frontal a. Menimbulkan gejala perubahan kepribadian b. Bila tumor menekan jaras motorik menimbulkan hemiparese kontra lateral,

kejang fokal c. Bila menekan permukaan media dapat menyebabkan inkontinentia d. Bila tumor terletak pada basis frontal menimbulkan sindrom foster kennedy e. Pada lobus dominan menimbulkan gejala afasia 2. Lobus parietal a. Dapat menimbulkan gejala modalitas sensori kortikal hemianopsi homonym b. Bila terletak dekat area motorik dapat timbul kejang fokal dan pada girus angularis menimbulkan gejala sindrom gerstmanns 3. Lobus temporal a. Akan menimbulkan gejala hemianopsi, bangkitan psikomotor, yang didahului dengan aura atau halusinasi b. Bila letak tumor lebih dalam menimbulkan gejala afasia dan hemiparese c. Pada tumor yang terletak sekitar basal ganglia dapat diketemukan gejala choreoathetosis, parkinsonism. 4. Lobus oksipital Menimbulkan bangkitan kejang yang dahului dengan gangguan penglihatan. Gangguan penglihatan yang permulaan bersifat quadranopia berkembang menjadi hemianopsia. 5. Tumor di ventrikel ke III Tumor biasanya bertangkai sehingga pada pergerakan kepala menimbulkan obstruksi dari cairan serebrospinal dan terjadi peninggian tekanan intrakranial mendadak, pasen tiba-tiba nyeri kepala, penglihatan kabur, dan penurunan kesadaran 6. Tumor di cerebello pontin angie Tersering berasal dari N VIII yaitu acustic neurinoma. Dapat dibedakan dengan tumor jenis lain karena gejala awalnya berupa gangguan fungsi pendengaran. Gejala lain timbul bila tumor telah membesar dan keluar dari daerah pontin angel

7 Tumor di hipotalamus Menyebabkan gejala TIK akibat oklusi dari foramen Monroe. Gangguan fungsi hipotalamus menyebabkan gejala: gangguan perkembangan seksuil pada anak-anak, amenorrhoe, dwarfism, gangguan cairan dan elektrolit. 8. Tumor di serebelum Umumnya didapat gangguan berjalan dan gejala TIK akan cepat erjadi disertai dengan papil udem. Nyeri kepala khas didaerah oksipital yang menjalar keleher dan spasme dari otot-otot servikal 9. Tumor di fossa posterior Ditemukan gangguan berjalan, nyeri kepala dan muntah disertai dengan nystagmus, biasanya merupakan gejala awal dari medulloblastoma.

2.5.Diagnosa Gejala meningioma dapat bersifat umum (disebabkan oleh tekanan tumor pada otak dan medulla spinalis) atau bisa bersifat khusus (disebabkan oleh terganggunya fungsi normal dari bagian khusus dari otak atau tekanan pada nervus atau pembuluh darah). Secara umum, meningioma tidak bisa didiagnosa pada gejala awal.6 Gejala umumnya seperti: 6,7 Sakit kepala, dapat berat atau bertambah buruk saat beraktifitas atau pada pagi hari. Perubahan mental Kejang Mual muntah Perubahan visus, misalnya pandangan kabur.
6,7

Gejala dapat pula spesifik terhadap lokasi tumor:

Meningioma falx dan parasagittal; nyeri tungkai Meningioma Convexitas; kejang, sakit kepala, deficit neurologis fokal, perubahan status mental Meningioma Sphenoid; kurangnya sensibilitas wajah, gangguan lapangan pandang, kebutaan, dan penglihatan ganda. Meningioma Olfactorius; kurangnya kepekaan penciuman, masalah visus. Meningioma fossa posterior; nyeri tajam pada wajah, mati rasa, dan spasme otot-otot wajah, berkurangnya pendengaran, gangguan menelan, gangguan gaya berjalan,

Meningioma suprasellar; pembengkakan diskus optikus, masalah visus Spinal meningioma ; nyeri punggung, nyeri dada dan lengan Meningioma Intraorbital ; penurunan visus, penonjolan bola mata Meningioma Intraventrikular ; perubahan mental, sakit kepala, pusing

Pemeriksaan Radiologi Foto polos Hiperostosis adalah salahsatu gambaran mayor dari meningioma pada foto polos. Dinidikasikan untuk tumor pada meningen. Tampak erosi tulang dan dekstruksi sinus sphenoidales, kalsifikasi dan lesi litik pada tulang tengkorak. Pembesaran pembuluh darah meninx menggambarkan dilatasi arteri meninx yang mensuplai darah ke tumor. Kalsifikasi terdapat pada 20-25% kasus dapat bersifat fokal maupun difus. 8 CT-Scan CT-scan kontras dan CT-scan tanpa kontras memperlihatkan paling banyak meningioma. Tampak gambran isodense hingga hiperdense pada foto sebelum kontras, dan gambaran peningkatan densitas yang homogeny pada foto kontras. Tumor juga memberikan gambaran komponen cystic dan kalsifikasi pada beberapa

kasus. Udem peritumoral dapat terlihat dengan jelas. Perdarahan dan cairan intratumoral sampai akumulasi cairan dapat terlihat. 8,9 MRI MRI merupakan pencitraan yang sangat baik digunakan untuk mengevaluasi meningioma. MRI memperlihatkan lesi berupa massa, dengan gejala tergantung pada lokasi tumor berada. 8,9 Angiografi Umumnya meningioma merupakan tumor vascular. Dan dapat menimbulkan gambaran spoke wheel appearance. Selanjutnya arteri dan kapiler memperlihatkan gambaran vascular yang homogen dan prominen yang disebut dengan mother and law phenomenom. 8

2.6.Penatalaksanaan Penatalaksanaan meningioma tergantung darilokasi dan ukuran tumor itu sendiri. Terapi meningioma masih menempatkan reseksi operatif sebagai pilihan pertama. Beberapa faktor yang mempengaruhi operasi pengangkatan massa tumor ini antara lain lokasi tumor, ukuran dan konsistensi, vaskularisasi dan pengaruh terhadap sel saraf, dan pada kasus rekurensi, riwayat operasi sebelumnya dan atau radioterapi. Lebih jauh lagi, rencana operasi dan tujuannya berubah berdasarkan faktor resiko, pola, dan rekurensi tumor. Tindakan operasi tidak hanya mengangkat seluruh tumor tetapi juga termasuk dura, jaringan lunak, dan tulang untuk menurunkan kejadian rekurensi. 10

Rencana preoperatif Pada pasien dengan meningioma supratentorial, pemberian antikonvulsan dapat segera diberikan, deksametason diberikan dan dilindungi pemberian H2 antagonis beberapa hari sebelum operasi dilaksanakan. Pemberian antibiotik

perioperatif digunakan sebagai profilaksis pada semua pasien untuk organisme stafilokokkus, dan pemberian cephalosporin generasi III yang memiliki aktifitas terhadap organisem pseudomonas, serta pemberian metronidazol (untuk organisme anaerob) ditambahkan apabila operasi direncanakan dengan pendekatan melalui mulut, sinus paranasal, telinga, atau mastoid. 10 Radioterapi Penggunaan external beam irradiation pada meningioma semakin banyak dipakai untuk terapi. External beam irradiation dengan 4500-6000 cGy dilaporkan efektif untuk melanjutkan terapi operasi meningioma reseksi subtotal, kasus-kasus rekurensi baik yang didahului dengan operasi sebelumnya ataupun tidak. Pada kasus meningioma yang tidak dapat dioperasi karena lokasi yang sulit, keadaan pasien yang buruk, atau pada pasien yang menolak dilakukan operasi, external beam irradiation masih belum menunjukkan keefektifitasannya. Teori terakhir menyatakan terapi external beam irradiation tampaknya akan efektif pada kasus meningioma yang agresif (atyppical, malignan), tetapi informasi yang mendukung teori ini belum banyak dikemukakan . Efektifitas dosis yang lebih tinggi dari radioterapi harus dengan pertimbangan komplikasi yang ditimbulkan terutama pada meningioma. Saraf optikus sangat rentan mengalami kerusakan akibat radioterapi. Komplikasi lain yang dapat ditimbulkan berupa insufisiensi pituitari ataupun nekrosis akibat radioterapi. 10 Radiasi Stereotaktik Terapi radiasi tumor menggunakan stereotaktik pertama kali diperkenalkan pada tahun 1960an menggunakan alat Harvard proton beam. Setelah itu penggunaan stereotaktik radioterapi ini semakin banyak dilakukan untuk meningioma. Sumber energi yang digunakan didapat melalui teknik yang bervariasi, yang paling sering digunakan adalah sinar foton yang berasal dari Co gamma (gamma knife) atau linear accelerators (LINAC) dan partikel berat (proton, ion helium) dari cyclotrons. Semua

10

teknik radioterapi dengan stereotaktik ini dapat mengurangi komplikasi, terutama pada lesi dengan diameter kurang dari 2,5 cm. 10 Kemoterapi Modalitas kemoterapi dengan regimen antineoplasma masih belum banyak diketahui efikasinya untuk terapi meningioma jinak maupun maligna. Kemoterapi sebagai terapi ajuvan untuk rekuren meningioma atipikal atau jinak baru sedikit sekali diaplikasikan pada pasien, tetapi terapi menggunakan regimen kemoterapi (baik intravena atau intraarterial cis-platinum, decarbazine (DTIC) dan adriamycin) menunjukkan hasil yang kurang memuaskan (DeMonte dan Yung), walaupun regimen tersebut efektifitasnya sangat baik pada tumor jaringan lunak. Laporan dari Chamberlin pemberian terapi kombinasi menggunakan cyclophosphamide,

adriamycin, dan vincristine dapat memperbaiki angka harapan hidup dengan rata-rata sekitar 5,3 tahun. Pemberian obat kemoterapi lain seperti hydroxyurea sedang dalam penelitian. Pertumbuhan sel pada meningioma dihambat pada fase S dari siklus sel dan menginduksi apoptosis dari beberapa sel dengan pemberian hydroxyurea. Dan dilaporkan pada satu kasus pemberian hydroxyurea ini memberikan efek pada pasienpasien dengan rekurensi dan meningioma yang tidak dapat direseksi. Pemberian alfa interferon dilaporkan dapat memperpanjang waktu terjadinya rekurensi pada kasus meningioma yang agresif. Dilaporkan juga terapi ini kurang menimbulkon toksisitas dibanding pemberian dengan kemoterapi . 10 Pemberian hormon antogonis mitogen telah juga dilakukan pada kasus dengan meningioma. Preparat yang dipakai biasanya tamoxifen (anti estrogen) dan mifepristone (anti progesteron). Tamoxifen (40 mg/m2 2 kali/hari selama 4 hari dan dilanjutkan 10 mg 2 kali/hari) telah digunakan oleh kelompok onkolologi Southwest pada 19 pasien dengan meningioma yang sulit dilakukan reseksi dan refrakter. Terdapat pertumbuhan tumor pada 10 pasien, stabilisasi sementara pertumbuhan tumor pada 6 pasien, dan respon minimal atau parsial pada tiga pasien.

11

Pada dua studi terpisah dilakukan pemberian mifepristone (RU486) 200 mg perhari selama 2 hingga 31 bulan. Pada studi yang pertama didapatkan 5 dari 14 pasien menunjukkan perbaikan secara objektif yaitu sedikit pengurangan massa tumor pada empat pasien dan satu pasien gangguan lapang pandangnya membaik walaupun tidak terdapat pengurangan massa tumor; terdapat pertumbuhan ulang pada salah satu pasien tersebut. Pada studi yang kedua dari kelompok Netherlands dengan jumlah pasien 10 orang menunjukkan pertumbuhan tumor berlanjut pada empat pasien, stabil pada tiga pasien, dan pengurangan ukuran yang minimal pada tiga pasien. Tiga jenis obat tersebut sedang dilakukan penelitian dengan jumlah sampel yang lebih besar pada meningioma tetapi sampai sekarang belum ada terapi yang menjadi prosedur tetap untuk terapi pada tumor ini. 10

2.7.Prognosis Pada umumnya prognosa meningioma adalah baik, karena pengangkatan tumor yang sempurna akan memberikan penyembuhan yang permanen. Pada orang dewasa snrvivalnya relatif lebih tinggi dibandingkan pada anak-anak, dilaporkan survival rate lima tahun adalah 75%. Pada anak-anak lebih agresif, perubahan menjadi keganasan lebih besar dan tumor dapat menjadi sangat besar. Pada penelitian lebih dari 10% meningioma akan mengalami keganasan dan kekambuhannya tinggi. 6

12

DAFTAR PUSTAKA
1. Newman, Dorland. 2003. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29. EGC, Jakarta 2. Kanski, J., 2000. Clinical Opthalmology, edisi 3. Butterworth Heinemann, Oxford 3. Focusing on tumor meningioma. [cited 2012 Desember 19]. Availble from: http://www.abta.org/meningioma.pdf 4. Meningiomas. [cited 2012 Desember 20]. Available from: www.

Mayfieldclinic.com 5. Meningioma. [cited 2012 Desember 20]. Available from:. http://www.cancer.net 6. Focusing on tumor meningioma. [cited 2012 November 20]. Availble from: http://www.abta.org/meningioma.pdf 7. Meningiomas. [cited 2012 Desember 20]. Available from: www.

Mayfieldclinic.com 8. Neuroradiology Imaging Teaching Files Case Thirty Six-Meningioma. [cited 2012 Desember 19]. Available from: http://www.uhrad.com/mriarc/mri036.htm 9. Fyann E, Khan N, Ojo A. Meningioma. In: SA Journal of Article Radiology. SA: Medical University of Southern Africa; 2004. p. 3-5. 10. Meningioma. [cited 2012 Desember 20]. Available from:

http://www.meddean.luc.edu.org.