POMR (Problem Oriented Medical Record)

DATA BASE CLUE AND CUE PROBLEM LIST INITIAL DX Dx

Nama : Ni Komang Sri Wersita Dewi NIM : 85

PLANNING THERAPY
MONITORING EDUCATION

IDENTITAS Nama : Ny. S. Umur : 48 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Karyawan Alamat : Gringging Grogol Agama : Islam Suku : Jawa Status pernikahan : menikah Tanggal periksa : 25 juli 2012 Keluhan utama: Gatal pada telinga kiri dan kanan RPS: Pasien datang ke Poli dengan keluhan gatal pada telinga kiri dan kanan sudah 2 minggu Gatal terus menerus. Pasien juga mengeluh jika pendengarannya sedikit menurun beberapa bulan ini. Gatal dirasakan terlebih dahulu sebelum pendengaran yang menurun. Saat mengobrol pasien harus dengan suara yg lebih keras. Rasa gatal tidak dipengaruhi oleh cuaca, pasien mengatakan jika gatalnya dirasakan terus menerus. Pasien memiliki hoby berenang, setelah berenang telinga terasa gatal dan biasanya pasien membersihkannya dengan cotton bud dan jari tangan. Keluhan telinga grebek-grebek disangkal, bunyi mendengung atau mendenging disangkal, keluar cairan dsangkal, rasa nyeri pada telinga disangkal, kebiasaan mengkorek telinga ada, terutama jika teliga terasa gatal, pasien juga tidak merasa demam, pusing (-). . Pasien sebelumnya tidak pernah merasa sakit apapun, pilek lama (-), batuk lama (-), nyeri menelan (-). RPD : Keluhan pertama dirasakan 5 bulan, dan sudah berobat kemudian ada perbaikan.

Laki-laki 48 th Itching (+/+) 2 minggu Pendengara n menurun (+/+) Nyeri (-) Berdenging (-) Febris (-) Rhinore (-) Vomiting (-) Vertigo (-) Alergi (-) RPD : keluhan yang sama MAE hiperemi (+/+) Sekret serous (+/+) Serumen (+/+) MT dbn Perenang (+) Korek-korek (+)

- Itching - Hiperemi - Sekret - Serumen

1.1 otitis eksterna difusa 1.2 Otitis media akut 1.3 Otomikosis

Tes pendeng aran Weber, Swabac h, Rinne

Pembersihan Keluhan sekret Telinga subyektif Tampon Pemeriks Sol.Burowi aan fisik Filtrata Hiperemi Tampon pada setiap 2-3 jam MAE sekali ditetesi dengan larutan Burowi agar tetap basah. Tampon diganti setiap hari. Dexametason e 0,1 % krim/salep Amoxiciline 3 x 500mg -

Menjelaskan tentang penyakit ini pada pasien Obat harus diminum teratur Menghindar i kebiasaan korek korek telinga terlalu sering Pasien dilarang untuk menggaruk, menggores atau menyucuk liang telinga dan liang telinga dibiarkan kering sampai infeksi dapat diatasi. Untuk sementara hobi berenang

Keluhan kedua Satu bulan yang lalu mengalami keluhan yang sama dan dibawa berobat. Pilek (-), Trauma (-). Benda asing (-) alergi debu(-), alergi dingin(-), Maag(-, DM (-), HT (-)

berhenti dulu

RPK : Keluarga mempunyai keluhan yang sama dengan pasien (-). Riw. Alergi pada keluarga (-) DM (-) RPSos : Pasien bekerja sebagai karyawan toko Merokok (+) Tidak suka makan makanan pedas Jarang minum es Mempunyai hoby berenang Mempunyai kebiasaan mengorek-ngorek telinga dengan cotton bud, jari tangan dan kadang pulpen. Pemeriksaan Fisik KU : baik Kesadaran : Composmentis Status Lokalis A. Telinga Aurikula: A.D A.S Fistula (-) (-) Inflamasi (-) (-) Tragus pain : (-/-)
MAE : Bau Sekret Granulasi furunkel serumen Hiperemi (-) (-) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (+) sedikit (+) sedikit

MT
Utuh Perforasi Retraksi Bombans (+) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-)

- Hiperemi (-) - Cone of light(+)

(-) (+)menurun

B. Hidung Inspeksi : Sekret encer (-)(-) Tidak tampak deviasi septum Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dorsum dan ala nasi Tidak ada krepitasi Rhinoskopi anterior : Mukosa hidung oedem -/Konka oedem - /Hiperemi (-) (-) septum: deviasi (-) (-) Sekret (-) Massa (-) (-) C. Tenggorokan Mukosa faring : hiperemis (-),oedem (-) Tonsil : tidak tampak membesar, T1-T1, tidak hiperemis Detritus : (-)