Kuesioner Kepatuhan Obat
Kuesioner Kepatuhan Obat
BANTUL PERIODE OKTOBER-NOVEMBER 2011 No. Responden Kasus Nama Responden Kasus Hari / Tanggal Wawancara Nama Pewawancara Waktu wawancara : : : : : s/d .
ISIAN KODE A.1 2. Perempuan Desa Kec ... Kab .............. 5. Pendidikan : 1. Tidak Sekolah 2. Tamat SD 3. Tamat SMP 4. Tamat SMA 5. Diploma/Akademi 6. S1/S2/S3 7. Lain-lain ISIAN KODE A.5 A.2 A.3 A.4
A. IDENTITAS RESPONDEN
: : 1. Laki-laki : :
B. LATAR BELAKANG KELUARGA & SOSIAL EKONOMI B1. Sebutkan pekerjaan Anda:
1. PNS 2. Pegawai Swasta Multinasional 3. Pegawai BUMN 4. Pegawai Swasta Nasional 5. Wiraswasta Besar 6. Wiraswasta Kecil
Mellitus (Kencing Manis)? 1. Ya
7. 8. 9.
2. Tidak B.3
B3. Apakah dikeluarga juga ada yang menderita penyakit Hipertensi (Tekanan darah Tinggi)? 1. Ya 2. Tidak
B4. Apa hubungan kekerabatan keluarga yang mengalami Diabetes Mellitus dengan Anda? B.4
C. RIWAYAT PENYAKIT
ISIAN
KODE
1. Diabetes Mellitus/Gula 2. Hipertensi 3. Hiperkolesterolemia 4. Hipertrigliseridemi 5. Jantung koroner 6. Infeksi Saluran kencing 7. Batu saluran kencing 8. Asma/saluran nafas 9. Penyakit ginjal bawaan 10. Rematik/nyeri kepala/ nyeri sehingga membutuhkan obat anti nyeri 11. Kanker
D. DIABETES MELITUS
1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak C
1. Ya
2. Tidak
ISIAN KODE D1
D1. Apakah anda memiliki penyakit Diabetes Melitus sudah lama? 1. Ya 2. Tidak
D2. Kapan dan berapa kadar gula darah terakhir kali anda cek? 1. 2. Catatan: D3. Berapa tekanan darah terakhir kali anda cek? 1. Pre hipertensi 120-139/80-90 mmHg 2. Hipertensi stage I 140-159/90 mmHg 3.Hipertensi stage II 160/100 mmHg D4. Apakah anda mengkonsumsi Obat Antidiabetes Oral untuk mengontrol kadar gula darah Anda? 1. Ya 2. Tidak
D5 D4 D3 D2
D5. Bagaimana anda mendapatkan obat tersebut? Tulis : D6. Apakah anda teratur minum obat tersebut? 1. Ya 2. Tidak
D6
D7. Apakah anda mengenal nama Obat Antidiabetes Oral yang anda konsumsi? 1. Ya 2. Tidak D8
D7
D8.Berapa macam Obat Antidiabetes Oral yang anda konsumsi tiap hari? 1.Satu 2.Dua 3.Tiga 4.Empat 5.Lebih dari empat
DIABETES MELITUS
ISIAN
KODE
D9. Apakah anda memahami aturan pakai/minum obat tersebut dan melakukannya dengan tepat? 1. Ya 2. Tidak D9
D10. Berapa hari dibutuhkan untuk menghabiskan seluruh obat jika sesuai dengan ketentuan dari dokter? 1. Tiga (3) hari 2. Lima (5) hari D11 D10
D11. Apakah anda segera datang kembali ke rumah sakit ketika anda tahu obat anda habis? 1. Ya 2. Tidak
D12
D13.Bila ya,apakah yang menyebabkan anda tidak minum obat? 1.Lupa 2.Kesibukan 3.Bosan
D13
D14. Bila Lupa, apakah anda mempunyai kerabat yang dapat mengingatkan anda untuk minum obat dengan teratur? 1. Ya 2. Tidak
D14
D15. Apakah kerabat anda menghitung sisa obat untuk mengetahui anda minum obat dengan teratur? 1. Ya 2. Tidak
D15
D16. Bila Bosan, apakah karena merasa sudah sembuh / gejala penyakit sudah berkurang? 1. Ya 2. Tidak
D16
D17. Pernahkah anda merasa malas minum obat karena merasa obat yang anda konsumsi terlalu banyak? 1. Ya D18.Sebutkan factor 2. Tidak lain yang menyebabkan anda
D17
Yogyakarta,
2011
Pewawancara