DAFTAR PERTANYAAN SURVEY CEPAT TINGKAT KEPUASAN KONSUMEN DI BAGIAN RAWAT JALAN DI PUSKESMAS PETUNJUK UMUM 1.

Responden diutamakan pasien dewasa. Apabila pasien anak-anak, responden diwakili oleh penunggu/ pengantar 2. Sebelum melaksanakan wawancara dengan responden, petugas survey memberikan penjelasan maksud dan tujuan survey kepada Responden 3. Beri tanda chek list () pada jawaban kolom telah disediakan. Tanggal pengisian : .

IDENTITAS PASIEN - Nama Responden : . Puskesmas - Usia Responden : . Kecamatan - Pekerjaan : . Kabupaten - Identitas Masyarakat : Askes/ Jamkesmas/ Umum - Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan - Berapa kali Saudara berkunjung ke puskesmas (Sebutkan) : .

: : :

. . .

NILAI 1. 2. 3. 4. 5. TANGIBLE (Penampilan) Menurut Saudara, bagaimana kebersihan di puskesmas? A. Kotor B. Kurang bersih C. Bersih D. Sangat bersih Menurut Saudara, bagaimana alur pelayanan di puskesmas mulai dari pendaftaran sampai penerimaan obat? A. Sulit B. Cukup jelas C. Jelas D. Sangat jelas Menurut Saudara, bagaimana kebersihan Kamar mandi/ WC? A. Kotor B. Kurang bersih C. Bersih D. Sangat bersih Menurut Saudara, bagaimana kenyamanan di puskesmas (penataan ruangan fentilasi & ruang tunggu)? A. Tidak nyaman B. Kurang nyaman C. Nyaman D. Sangat nyaman Menurut Saudara, bagaimana penampilan petugas (kerapihan dan kebersihan pakaian)? A. Tidak rapih B. Kurang rapih C. Bersih D. Sangat rapih/ bersih REALIBILITY (Kehandalan) Apakah petugas memberitahukan diagnose penyakit secara lengkap dan kemungkinan kesembuhan? A. Tidak jelas B. Kurang jelas C. Jelas D. Sangat jelas Apakah petugas menerangkan tindakan pengobatan yang akan dilakukan? A. Tidak jelas B. Kurang jelas C. Jelas D. Sangat jelas Menurut Saudara, bagaimana Prosedur Pelayanan Kesehatan yang dirasakan selama ini? A. Sangat sulit B. Sulit C. Mudah D. Sangat mudah Menurut Saudara, apakah jadwal kunjungan dokter/ petugas tepat waktu? A. Sangat lambat B. Lambat C. Tepat waktu D. Sangat tepat Menurut Saudara, apakah selama ini telah diperiksa oleh petuas yang tepat? A. Sangat tidak sesuai B. Kurang sesuai C. Sesuai D. Sangat sesuai RESPONSIVENESS (Ketanggapan) Menurut Saudara, bagaimana waktu tunggu yang dirasakan pasien mulai dari loket karcis sampai penerimaan obat? A. Sangat lama B. Lama C. Cepat D. Sangat cepat Menurut Saudara, apakah petugas memberi pelayanan yang cepat terutama pada saat pasien membutuhkan? A. Lambat B. Kurang cepat C. Cepat D. Sangat cepat Menurut Saudara, apakah petugas cepat tanggap dalam menanggapi keluhan pasien/ keluarga? A. Tidak tanggap B. Kurang tanggap C. Tanggap D. Sangat tanggap ASSURANCE (Keyakinan/ Jaminan) Apakah petugas memberikan informasi yang jelas tentang cara penggunaan obat? A. Tidak jelas B. Kurang jelas C. Jelas D. Sangat jelas Apakah pendapat Saudara tentang obat-obatan yang diterima selama ini? A. Tidak cocok B. Kurang cocok C. Bagus/ cocok D. Sangat cocok/ bagus Menurut Saudara, bagaimana alat-alat kesehatan untuk pelayanan di puskesmas ini? A. Tidak lengkap B. Kurang lengkap C. Lengkap D. Sangat lengkap Pada saat Saudara diperiksa, apakah ada orang lain yang tidak berkepentingan masuk di ruang periksa? A. Selalu B. Sering C. Kadang-kadang D. Tidak pernah EMPHATY (Empat) Menurut Saudara, apakah petugas ramah dalam memberikan pelayanan? (mulai dari loket, ruang periksa & apotik) A. Kurang ramah B. Cukup ramah C. Ramah D. Sangat ramah Menurut Saudara, apakah petugas memberikan perhatian yang sama terhadap pasien (tdk membedakan status pasien)? A. Kurang perhatian B. Cukup perhatian C. Perhatian D. Sangat perhatian Kesimpulan : Secara umum menurut Saudara bagaimana tingkat pelayanan di puskesmas? A. Tidak memuaskan B. Kurang memuaskan C. Memuaskan D. Sangat memuaskan JUMLAH NILAI

1. 2. 3. 4. 5.

1. 2. 3.

1. 2. 3. 4.

1. 2. 3.